Возникновение асептики
В результате исследований Пастера было установлено, что кипячение и высокая температура убивают микробов. Эти факты знал Листер, но, создавая свой метод, он считал возможным использовать лишь химические способы предупреждения инфекции. Приведение в стерильное состояние с помощью кипячения белья и перевязочных материалов было сопряжено с такими большими неудобствами, что эти попытки были оставлены. Новые возможности открылись после предложения Р. Кохом (1881) стерилизации питательных сред и лабораторной посуды текучим паром. Идея Коха была использована при создании автоклавов.
В конце 80-х годов прошлого столетия многие хирурги в разных странах стали разрабатывать асептический метод. Большие заслуги в этом направлении были у Бергмана и его ученика Шиммельбуша (Германия). Пионерами асептики в России, работавшими одновременно и независимо от Бергмана, были Н. В. Склпфосовский (Москва), Ф. А. Рейн (Киев), Н. Н. Феноменов и Л. Л. Левшин (Казань), К. К. Рейер, В. А. Ратимов, М. С. Субботин (Петербург).
В истории асептики знаменательной датой является 1890 г., когда эта проблема была обсуждена на Международном конгрессе врачей. К этому времени в России, так же как и в других странах, многие клиники уже имели опыт сотен операций, выполненных с асептическими предосторожностями.
Значительные успехи, сделанные в период чистой антисептики (80-е годы прошлого столетия), были преумножены, и ряд заболеваний, исконно относившихся к внутренней медицине, стали лечить оперативно, так как удалось резко уменьшить риск хирургических операций. В число заболеваний, отошедших постепенно к области хирургии, были включены острый аппендицит, острый холецистит, некоторые формы панкреатита, осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, тиреотоксикозы и др.
В конце прошлого столетия, после повсеместного внедрения асептики, началось массовое оператпвпое лечение таких заболеваний, как грыжи, геморрой, варикозное расширение вен и многих других. Именно в эти годы на большом клиническом материале были определены преимущества ряда типических операций («коренные операции» грыж по Басснни, Жирару, А. А. Боброву, аппендэктомия по Мак-Бурнею — Волковпчу и Леннандеру, перевязка геморроидальных узлов по Склифосовскому и т. д.).
Хирургия желудка в период асептики получила широкое развитие. В частпости, нашла большое распространение гастроэнтеростомия как хирургический способ лечения язвенной болезни. Вопросы хирургического лечения язвы и рака желудка неоднократно обсуждались па хирургических съездах, причем многие докладчики приводили большой личный материал (С. И. Спасокукоцкий, И. И. Греков, В. В. Успенский, Я. О. Гальперн и др.). В области желудочной хирургии мировой известностью пользуются исследования Финстерера, Гофмейстера, Брауна, Гаккера, братьев Мейо, С. С. Юдина и др.
Быстро развивалась хирургия желчного пузыря и желчных путей. Крупнейшими авторитетами в этой области выступили в Германии Кер, в Америке Мейо, в России С. П. Федоров, А. В. Мартынов, И. И. Греков, А. В. Вишневский и др.
С введением асептики наметился значительный прогресс и в области неотложной хирургии. Например, такое тяжелое заболевание, как острая кишечная непроходимость, служило предметом обсуждения ряда съездов хирургов (программные доклады В. Г. Цеге-Мантейфеля и И. И. Грекова).
Также широкому обсуждению была подвергнута проблема острого аппендицита. В доантисептичеекие времена применяли лишь вскрытие аппендикулярных гнойников. Об удалении червеобразного отростка не было и речи. Даже после опубликования работ Н. И. Пирогова, П. К). Неммерта, П. С. Платонова (1853), Г. Шахтингера (1861) и др., доказавших этиологическую связь гнойников брюшной полости с деструктивными изменениями в червеобразном отростке, не поднимался вопрос об аппендэктомии, так как без антисептических и асептических предосторожностей эта операция была невыполнима.
Первые операции удаления червеобразного отростка при его воспалении были выполнены в период расцвета антисептики Кропленном (Кгоп-lein, 1884) в Германии и Мохомсдом (Mohomed, 1884) в Англии. Несколько большее распространение получила операция аппендэктомии на заре асептики (90-е годы прошлого столетия), но предпринималась главным образом у больных с разлитым или отграниченным перитонитом. Раннее оперативное лечение острого аппендицита началось лишь в начале текущего столетия, т. е. в период расцвета асептики.
Фитц (Fitz), Мак-Бурней (Mac Вигпеу), Тревс (Treves), Шпренгсль (Sprengel), Дьелафуа (Dielafoy), А. А. Троянов, А. А. Бобров, Г. Ф. Цейдлер, М. М. Ростовцев, И. И. Греков и др. разработали клинику и течение острого аппендицита и обосновали необходимость раннего удаления воспаленного червеобразного отростка для предупреждения смертельно опасных осложнений (разлитой перитонит, аппендикулярные гнойники, сепсис и др.).
В России исторической вехой в развитии оперативного лечения острого аппендицита стал IX съезд хирургов (1909). Выступивший на съезде Г. Ф. Цейдлер обосновал целесообразность удаления червеобразного отростка в ранние сроки (не позднее 48 часов от начала заболевания). Обсуждение этого вопроса в 1934 г. на специальной конференции, созванной по инициативе Ю. Ю. Джанелидзе, помогло выработать современную хирургическую тактику лечения острого аппендицита во все сроки от начала заболевания.
Практические результаты развития учения об остром аппендиците и усовершенствования хирургических методов лечения этого заболевания огромны. В те времена, когда больных острым аппендицитом но оперировали, летальность достигала 20—25%. В настоящее время общая летальность при остром аппендиците составляет около 0,1%; следовательно, благодаря оперативным методам лечения за последние 60—70 лет летальность при этом заболевании была снижена приблизительно в 200 раз.
В конце прошлого и в начале текущего столетия были сделаны настойчивые попытки оперативного лечения прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, закончившиеся, правда, неудачно. К 1892 г. Микулич (Miculicz) оперировал 30 больных с перфоративной язвой желудка и потерял всех больных. Столь же плачевны были результаты у других хирургов (Тейлор (Taylor, 1883), Черни (Czerny, 1887), Г. Ф. Цейдлер, 1899; О. А. Юцевич, 1899, и др.). Причина неуспеха заключалась в поздно предпринятом оперативном лечении, но предотвращавшем прогрессирования разлитого перитонита.
Впоследствии, хотя и стали появляться отдельные наблюдения успешного ушивания перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (Гейсиер, 1892, Гильфорд, 1893, Ру, 1893, P. X. Ванах, 1897, и др.), результаты оперативного лечения этого заболевания долго оставались неудовлетворительными. Так, Микулич на XXVI съезде немецких хирургов (1897) сообщил о 103 больных, которым было произведено ушивание перфоративной язвы, из них только 33 больных выздоровели. У других авторов результаты были еще хуже и летальность достигала 90 — 100%. Лишь в конце 20-х и начале 30-х годов текущего столетия в лечении перфоративной язвы желудка наметился коренной перелом. В нашей стране, главным образом С. С. Юдиным и 10. 10. Джанелидзе, возглавлявших институты скорой помощи в Москве и Ленинграде, были достигнуты крупные успехи в лечении перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки со снижением летальности до 8—10%. Причина успеха заключалась в раннем оперативном лечении больных, что можно было осуществить только при своевременной доставке их в лечебные учреждения и общем улучшении всего дела здравоохранения.
В период асептики были заложены научные и практические основы урологии. Быстрое развитие ее началось после изобретения цистоскопа (Нитце -(Nitze, 1877)] и дальнейшего усовершенствования этого инструмента (Каспер, Франк, Альбаран, Фенвик (Casper, Frank, Albarrhan, Fen-wik) и др.).
Введение цистоскопии и катетеризации мочеточников улучшило диагностику и лечение органов мочеполовой системы и составило эру в урологии.
В нашей стране одним из первых лечебных учреждений, в котором ввели инструментальное урологическое исследование, была факультетская хирургическая клиника Московского университета, возглавляемая А. А. Бобровым. Здесь в 90-х годах прошлого столетия С. П. Федоров, в то время ассистент проф. А. А. Боброва, стал заниматься урологией и выдвинулся как крупнейший представитель этой молодой науки. Возглавив в 1903 г. госпитальную хирургическую клинику Военно-медицинской академии в Петербурге, С. П. Федоров продолжал разрабатывать урологию и воспитал плеяду хирургов и урологов (Д. П. Кузнецкий, В. И. Добротворский, В. Н. Шамов, Н. Н. Еланский, А. И. Васильев и др). Оригинальные исследования в области урологии сделали Б. Н. Хольцов, В. А. Гораш, Р. М. Фронштейн, П. Д. Соловов, Я. Г. Готлиб, В. М. Мыш и др.
В антисептический период были возможны лишь немногие операции на костях и суставах, главным образом секвестротомии при хроническом остеомиелите, артротомии при гнойных артритах и резекции суставов при повреждениях. После введения в клиническую практику асептического метода был разработай ряд ортопедических и костно-суставных операций («русский замок» при ложных суставах, артродезы и артропластика, операции пересадок сухожилий при паралитических деформациях нижних конечностей и пр.). Всесторонняя разработка оперативных и консервативных методов лечения заболевания костей и суставов и разнообразных врожденных и приобретенных деформаций привела к быстрому развитию ортопедии, которая уже в начале текущего столетия выделилась в самостоятельную науку.
Основоположниками ортопедии в нашей стране были Р. Р. Вреден и Г. И. Турнер. В последующем в этой области работал М. И. Ситенко и его ученики.
В период асептики новое направление получило лечение костно-суставного туберкулеза. Применение иммобилизации и использование оперативных лечебных методов давало гораздо лучшие результаты. Крупным шагом вперед в лечении костно-суставного туберкулеза было курортное лечение в специальных санаториях, располагавших кадрами хирургов. В 1900 г. Н. А. Вельяминов при участии врача И. И. Чарномской создал первый постоянный приморский санаторий в Виндаве и в том же году по инициативе Р. Р. Вредена был организован в Сестрорецке детский костно-суставной санаторий. Наконец, в 1902 г. усилиями Л. А. Боброва был открыт в Алупке санаторий для больных костно-суставным туберкулезом, существующий по настоящее время.
Опыт работы санаториев доказал огромное значение правильно поставленного ортопедического и хирургического лечения (гипсовые повязки и гипсовые кроватки, устранение контрактур постепенным дозированным вытяжением, а также целебное действие климатических условий и закаливания организма).
Таким образом, основоположниками хирургического и климатического (санаторного) лечения костей и суставов у нас являются Н. А. Вельяминов, Р. Р. Вреден и А. А. Бобров. Однако их усилия не получили должной поддержки со стороны правящих кругов царской России и только при советской власти санаторное дело и борьба с костно-суставным туберкулезом получили широкую поддержку государства.
Асептический метод значительно расширил возможности радикального удаления злокачественных опухолей, хотя попытки удаления их делались давно. В русской литературе теоретическая сторона проблемы новообразований была исчерпывающе изложена в монографии Н. Н. Петрова «Общее учение об опухолях» (1910). По инициативе этого ученого позднее был создан онкологический институт в Ленинграде, ныне Институт онкологии АМН СССР, написаны основные руководства по онкологии и воспитано большое число советских онкологов.
В конце прошлого столетия крупнейший невропатолог В. М. Бехтерев высказал мысль о применении хирургического лечения некоторых нервных заболеваний. По его предложению в 90-х годах Н. И. Студенский в Казани первый в России произвел операцию на головном мозгу. В дальнейшем В. И. Разумовский и Л. А. Малиновский вместе с невропатологом Л. О. Даркшевичем стали изучать нейрохирургию. В Петербурге разработкой нейрохирургии занялись С. П. Федоров и Л. М. Пуссеп в содружестве с В. М. Бехтеревым, а затем А. Л. Поленов. По инициативе В. М. Бехтерева в клинике нервных болезней была открыта операционная, чего не было в других странах.
В конце 80-х годов прошлого столетия Н. А. Вельяминов стал изучать эндокринные заболевания и пользоваться для их лечения хирургическими приемами. В советский период это направление было продолжено В. А. Оппелем, Н. А. Богоразом, А. В. Мартыновым и другими хирургами.
Введение асептики определило не только небывалый расцвет хирургии и огромное распространение оперативных методов лечения ряда заболеваний, но и вызвало перестройку теоретических представлений о лечении ран. В период антисептики различные химические препараты (карболовая кислота, йодоформ, сулема и пр.) считались обязательными средствами лечения инфицированных ран. В начальный период асептики, напротив, при лечении ран почти отказались от антисептиков и применяли лишь асептическую повязку, полагая, что химические вещества повреждают ткани и препятствуют росту грануляции. Убежденным сторонником такого лечения ран был М. С. Субботин, почти полностью изъявший антисептические вещества и мази из обихода перевязочных. В русско-японскую войну 1904—1905 гг. асептический метод лечения ран был господствующим, и только опыт первой мировой войны вновь заставил обратиться к антисептическим средствам, которые сочетались, конечно, с асептикой.