Дентин.

Пульпа с дентином составляет единый морфофункциональный комплекс (рис. 3-7). Это имеет отношение к чувствительности дентина. Сформировалось три конкурирурющих между собой взгляда на механизм боли, возникающей при раздражении дентина (рис.3-11). Нервные элементы могут входить в предентин и даже проникать в дентин на несколько микрон^3,7,25, естественно, не достигая эмалево-дентинного соединения, болезненного при препарировании. Имеется немало других фактов, которые не укладываются в нервную теорию чувствительности дентина, например, зубная боль от сладкого.

Рис. 3-7. Пульпо-дентинный комплекс, Иннервация дентина. Нервные окончания располагаются в предентине, редко и неглубоко заходя в минерализованный дентин.(Walton RE et al.,1985.)³⁵

А- минерализованный дентин, Б- предентин,В –неврвное окончание, Г- одонтобласт, Д- ядро одонтобласта, Е –слой бедный клетками (Вейля), Ж-слой богатый клетками, З- субодонтобластический слойслой, И- сосуды, К- нервы

Весьма популярная теория одонтобластического преобразования заключается в том, что механическое раздражение, например, препарирование ведет к разрушению отростков одонтобластов и освобождению гистаминоподобных веществ, которые стимулируют нервные окончания вокруг тел одонтобластов. Или повреждение отростков одонтобластов вызывает электрические поверхностные изменения, распространяющиеся на нервные элементы пульпы (рис. 3-8, 3-11).

Рис. 3-8. Эффект раздражения пульпы холодом. А – холод, приложенный к зубу, вызывает сокращение жидкости в дентинной трубочке. В – давление капилляров пульпы возвращает жидкость в трубочку вдоль одонтобласта и чувствительного нерва. Вытягивание нерва вызывает интенсивную боль (Branström , 1982) ¹⁵

Чувствительность дентина от различных раздражителей и, в частности, от холода (рис. 3-8), представленного Бранстромом в гистологических исследованиях легли в основу наиболее популярной сейчас гидродинамической теории (рис.3-11).

Эмаль. Она представлена минерализованной тканью эктодермального происхождения, лишенной сосудов и нервов. Все вмешательства на ней безболезненны. Эмаль является пассивным проводником механических, химических, электрических раздражителей к дентину и пульпе. Поэтому понятие «гиперестезия эмали» является неверным.

Периодонт. Иннервация периодонтальной связки представлена преимущественно нервными волокнами большого диаметра с механорецепторами, которые имеют низкий порог чувствительности. Кроме них в периодонте находятся механорецепторы, иннервируемые тонкими миелиновыми А-волокнами, а также свободными нервными окончаниями. И те, и другие связаны с восприятием боли. Периодонт, таким образом, обладает помимо болевой, тактильной чувствительностью с тонкой пространственной дискриминацией.

Периост. Имеет много ноцицептивных нервов. Этим объясняется выраженная болезненность глубоких поднадкостничных инъекций.

Слизистая оболочка полости рта богато иннервируется и также содержит ноцицепторы с тонкими миелиновыми волокнами.

Рис. 3-9. Схема топографического строения верхнечелюстной ветви тройничного нерва: 1 – верхнечелюстной нерв, 2 – крылонебный ганглий, 3 – подглазничный нерв, 4 – задние ветви верхнего альвеолярного нерва, 5 – средняя ветвь верхнего альвеолярного нерва, 6 – передние ветви верхнего альвеолярного нерва, 7 – носонебный нерв, 8 – большой небный нерв, 9 – средний небный нерв, 10 – задний небный нерв, 11- глоточные ветви, 12 – парасимпатический корешок, 13 – симпатический корешок, 14 – скуловой нерв, 15 – средняя менингиальная ветвь, 16 – скулолицевые ветви.

2-я и 3-я ветвь V пары черепно-мозговых нервов. Анатомия этих нервов важна для понимания успеха или неудачи анестезии. Это главное звено периферической части болевого анализатора. Местная анестезия прямо связана с этим звеном. На рис. 3-9 и 3-10 представлены схемы каждой из двух ветвей тройничного нерва.

Рис. 3-10. Схема топографического строения нижнечелюстной ветви тройничного нерва: 1 – ушновисочный нерв, 2 – субмаксилярный узел, 3- мандибулярный нерв, 4 – длинный щечный нерв, 5 – язычный нерв, 6 – барабанная струна, 8 – нижнеальвеолярный нерв, 8 –ментальный нерв, 9 – челюстно-подъязычный (двигательный) нерв, 10 – жевательный нерв, 11 – височный нерв, 12 – наружный крыловидный нерв, 13 – внутренний крыловидный нерв, 14 – остистый нерв, 15 – подязычный нерв, 16 – крылонебный нерв.

Помимо топографии нервов большое значение имеют костные каналы и отверстия. Определенные трудности местной анестезии, связанные с анатомией нервов, заключаются в том, что многие зубы имеют дополнительные источники иннервации. То-есть, блокада одного нерва не означает потерю болевой чувствительности зубом. Данные разных авторов ^17,27 по этому вопросу систематизированы в таблице 3-1.

Таблица 3.1 Нервы, участвующие в иннервации нижних зубов, помимо нижнелуночкового нерва

Нервы	Нижние зубы
Нижнелуночковый нерв противоположной стороны Шейное сплетение через поперечный кожный нерв Челюстно-подъязычный нерв Задние луночковые нервы Щечный нерв Язычный нерв Ушноязычный нерв Большой ушной нерв Лицевой нерв Веточки нижнелуночкового нерва, входящие в ветвь челюсти впереди от мандибулярного отверстия	Передние Передние Передние Первый моляр Моляры Моляры Моляры Моляры Моляры Моляры

Центральная часть болевого анализатора, представленная на схеме (рис 3-1), к настоящему времени усложняется все новыми связями с ретикулярной формацией, гипоталамусом, передним гипофизом, лимбической системой, желатинозной субстанцией спинного мозга, перивентрикулярным и периакведуктальным серым веществом среднего мозга. Согласно теории «ворот» Мелзака объясняются такие явления, как противоболевой эффект акупунктуры, психотерапии, прикусывания губы при зубной боли для ее снижения, невралгические боли. Важным положением ее является возможность через центральные нисходящие ингибиторные системы оказывать модулирующее влияние на боль на уровне всех синапсов: ядер V пары черепно-мозговых нервов, задневентрального ядра таламуса, заднецентральной извилины коры головного мозга. Теория подчеркивает значение двойного механизма афферентной иннервации органа (разной скорости проведения ноцицептивного импульса по периферическим нервам) и роль желатинозной субстанции спинного мозга, модулирующей болевую информацию с периферии. Соловьев и Игнатов предполагают, что каудальное ядро тройничного нерва выполняет ее роль для зубочелюстной системы.¹⁰

Опиатные модуляторные системы мозга. Помимо модуляторных нисходящих систем, развиваемых теорией «ворот» Мелзака, в которых на уровне спинного мозга участвует нервный медиатор серотонин, открыты новые анальгетические механизмы. Это опиатоподобные эндогенные пептиды: энкефалины и эндорфины. Доказано их участие в эффекте иглоукалывания и популярной на Западе чрезкожной электрической нервной стимуляции (TENS) с помощью антагониста морфина налоксона.

Эндорфины вовлекаются в модуляцию боли в трех первичных областях: 1) нисходящих проводящих путях, 2) желатинозной субстанции спинного мозга и 3) переднего гипофиза. При определенном физическом и психическом стрессе эндорфины освобождаются из гипофиза и действуют системно на различные рецепторы, формируя общий анальгетический эффект. Например, иногда после тяжелой физической травмы может наблюдаться явление первоначальной нечувствительности к боли.