Галотан

Галотан (2-бромо-2-хлоро-1,1,1-трифторэтан) был ситезирован в 1951 г. и применен в клинической практике в Англии в 1956 г. Это бесцветная жидкость с относительно приятным запахом; на свету она разлагается. Добавление 0.01% тимола и хранение в бутылях янтарного цвета позволяет сохранить его в стабильном состоянии. Хотя галоган разлагается щелочным сорбентом углекислоты, он может безопасно использоваться в этой смеси. В испарителях и дыхательных системах он вызывает коррозию металлов. При наличии влаги коррозии подвергаются алюминий, магний, олово, свинец и сплавы. Хранят галотан в закрытых контейнерах, оберегая его от света и тепла.

Поступление и распределение: Галоган имеет относительно низкий коэффициент растворимости кровь/ газ около 2,5, поэтому индукция анестезии проходит относительно быстро. Однако для того чтобы альвеолярная вдыхаемая концентрация достигла 50% вдыхаемой концентрации, может потребоваться не менее 30 мин, это медленнее, чем у изофлюрана и энфлюрана. Как и при других летучих агентах, обычно применяется техника «избыточного давления» и индуцируется галотановая анестезия при концентрации, в 2 или 3 раза превышающей МАК (0,75%): вдыхаемая концентрация снижается при достижении стабильного уровня анестезии.

Метаболизм: Примерно 20% галотана метаболизируется в печени, обычно по оксидазному пути. Конечные продукты выделяются с мочой. Главными метаболитами являются бром, хлор, трифторуксусная кислота и трифторацетилэтаноловый амид.

Небольшое количество галотана может подвергаться восстановительному метаболизму, особенно при гипоксемии и стимуляции печеночных микросомных ферментов энзиминдуцирующими агентами, такими как фенобарбитал. Редуктивный метаболизм может привести к образованию реактивных метаболитов и соединений фтора, хотя обычно сывороточная концентрация ионов фтора бывает значительно ниже той, которая, вероятно, может вызвать нарушение почечной функции.

Дыхательная система: Галотан является нераздражающим агентом, приятным для вдыхания при индукции анестезии. Наблюдается быстрая потеря глоточных и гортанных рефлексов, а также угнетение слюноотделения и бронхиальной секреции. У больных без премедикации галотановая анестезия сопровождается повышением ЧД и снижением закрытого объема. Расо2 повышается по мере углубления галотановой анестезии.

Галотан вызывает дозозависимое снижение функции реснитчатого эпителия, которое может сохраняться в течение нескольких часов после анестезии. Это может способствовать послеоперационной задержке мокроты.

Галотан предотвращает бронхоспазм и снижает сопротивление дыхательных путей у пациентов с бронхоконстрикцией, возможно, посредством центрального угнетения рефлексов бронхоспазма и расслабления бронхиальных гладкомышечных волокон. Предполагается, что галотан оказывает влияние на β-миметический эффект в бронхиальных мышцах.

Сердечно-сосудистая система: Галотан является мощным депрессантом сократительной функции миокарда и метаболической активности сердечной мышцы вследствие угнетения потребления глюкозы клетками миокарда. Во время искусственной вентиляции галотановая анестезия сопровождается связанным с дозой угнетением сердечного минутного объема (при снижении миокардиальной сократимости) с некоторым влиянием на периферическое сопротивление. Таким образом, происходит снижение АД, а также повышение правопредсердного давления. У пациентов со спонтанным дыханием некоторые из этих эффектов могут компенсироваться небольшим увеличением Расо2, что приводит к снижению системного сосудистого сопротивления и смещению величины минутного объема сердца к начальному значению в результате непрямой симпатоадреналовой стимуляции.

Гипотензивный эффект галотана усиливается при снижении ЧСС, которая часто сопровождает галотановую анестезию. Антагонизм брадикардии при введении атропина часто приводит к повышению АД.

Снижение миокардиальной сократимости связано с уменьшением потребности миокарда в кислороде и сокращением коронарного кровотока. При условии отсутствия неуместного повышения левожелудочкового диастолического давления и гипертензии выбор галотана может быть предпочтительным у пациентов с заболеванием коронарных артерий из-за уменьшения потребности кислорода, которое обусловлено низкой ЧСС и снижением сократимости.

Депрессивное влияние галотана на минутный объем сердца усиливается при наличии β-блокады.

Во время галотановой анестезии очень часто возникают нарушения ритма сердца, гораздо чаще, чем при эфирной, энфлюрановой или изофлюрановой анестезии. Аритмии обусловлены следующим:

1) повышенной возбудимостью миокарда, которая усиливается в присутствии гиперкапнии, гипоксемии или повышенного количества циркулирующих катехоламинов;

2) брадикардией, вызванной центральной вагусной стимуляцией.

Во время локальной инфильтрации растворами местных анестетиков с адреналином наблюдаются мультифокальные желудочные экстрасистолы и синусовая тахикардия; сообщалось также о случаях остановки сердца. Следовательно, при применении таких растворов необходимо соблюдать особую осторожность. Рекомендуется следующее:

1) избегать гипоксемии и гиперкапнии;

2) избегать концентраций адреналина более 1 : 100000;

3) у взрослых избегать дозировок, превышающих 10 мл раствора адреналина 1 : 100000 за 10 мин, или 30 мл/ч.

Желудочно - кишечныи тракт: Угнетается моторика ЖКТ. После анестезии изредка бывают выраженная тошнота и рвота.

Матка: Галотан расслабляет мускулатуру матки и может вызывать послеродовые кровотечения. Считается, что концентрация меньше 0,5% не связана с увеличением кровопотери при анестезии, проводимой по поводу кесарева сечения, но такая концентрация вызывает повышение кровопотери во время терапевтического аборта.

Скелетные мышцы: Галотан вызывает релаксацию скелетных мышц и потенцирует недеполяризующие миорелаксанты. В послеоперационный период часто наблюдаются ознобы, это увеличивает потребность в кислороде и приводит к гипоксемии, если не применяется кислород.

Печеночная дисфункция, связанная с анестезией галотаном: После анестезии галотаном могут возникать функциональные расстройства двух типов. Расстройства первого типа выражены умеренно и связаны с печеночной дисфункцией, устанавливаемой по данным функциональных тестов. Эти изменения транзиторны и обычно исчезают через несколько дней. Сходные изменения функции печени выявляются также при тестировании после анестезии энфлюраном и (в меньшей степени) после анестезии изофлюраном.

Дисфункция печени этого субклинического типа выявляется при повышении концентрации глутатион-трансферазы и обусловлена, вероятно. особенностями метаболизма галотана в печени, где он реагирует с печеночными макромолекулами, что приводит к развитию некроза тканей, который усугубляется гипоксией.

Второй тип печеночной дисфункции чрезвычайно редок и проявляется тяжелой желтухой, прогрессирующей до быстротекущего некроза печени. Смертность в таких случаях весьма высока и составляет, по разным данным, от 30 до 70%. Вероятность возникновения дисфункции этого типа повышается при повторных воздействиях галотана Механизм развития указанных изменений связан, вероятно, с образованием комплекса гаптен- белок. Гаптен является, по-видимому, одним из метаболитов габотана, скорее всего трифторацетил (ТФА)-галогенидом, поскольку у больных желтухой, возникшей вследствие галотановой анестезии, в настоящее время выявлены антитела к ТФА - белкам.

Печеночная дисфункция второго типа после галотановой анестезии наблюдается чрезвычайно редко - столь редко, что проведение строго контролируемых исследований этого состояния представляется исключительно трудным, в связи с чем данная проблема в последние 10-15 лет стала предметом серьезных разногласий. Тем не менее как результат такого подхода в Комитете по безопасности в медицине были даны следующие рекомендации в отношении анестезии галотаном:

1) следует тщательно собрать анестезиологический анамнез для установления предыдущей экспозиции и реакции на галотан;

2) следует избегать повторного применения галотана в течение 3 мес после первой экспозиции, если только это не перевешивается клиническими соображениями;

3) указания в анамнезе на необъяснимую желтуху или пирексию после предыдущего использования галотана служат абсолютным противопоказанием для его последующего применения у данного пациента.

Частота галотановой гепатоин - токсикации в педиатрической практике чрезвычайно низка, хотя и появляются сообщения о подобных случаях у детей. Тем не менее галотан остается препаратом ,выбора в педиатрической анестезии, он предпочтительнее изофлюрана или энфлюрана.

И так, галотан является весьма ценным ингаляционным анестетиком. Его главные преимущества таковы:

1) быстрая и гладкая индукция анестезии;

2) минимальная стимуляция слюнных и бронхиальных желез; нет необходимости предварительного назначения атропина;

3) бронходилатация;

4) релаксация мышц:

5) относительно быстрое пробуждение.

Недостатки галогана:

1) плохая аналгезия;

2) возникновение аритмии;

3) послеоперационный озноб,

4) возможная интоксикация печени, особенно при повторном применении.