9. Буллезные дерматозы: истинная, или акантолитическая пурырчатка, герпетиформный дерматит Дюринга. Этиология, патогенез, классификация, лабораторные методы диагностики, клиника, лечение.

По поводу этиологии и патогенеза этой группы дерматозов до сих пор происходят активные дискуссии. Из существующих концепций: инфекционная, вирусная, неврогенная, эндокринная, обменная, аутоиммунная — ни одна не получила достоверного подтверждения. ИСТИННАЯ ПУЗЫРЧАТКА. У детей пузырчатка — чрезвычайно редкий дерматоз, чаще наблюдающийся у девочек старше 5 лет. Отдельные случаи пузырчатки описаны у детей от 2 до 12 лет. Клиническая картина. Пузыри размером от горошины до грецкого ореха возникают внезапно на неизмененной коже или слизистой оболочке рта. Зуд и другие субъективные ощущения отсутствуют. Локализация пузырей разнообразная: кожа туловища, лицо, верхние и нижние конечности, слизистая оболочка рта и гениталий. Пузыри быстро вскрываются и образуют вялые, плохо эпителизирующиеся эрозии. При доброкачественной вульгарной пузырчатке общее состояние почти не изменяется, и под влиянием рационального лечения быстро наступает ремиссия. Злокачественная разновидность вульгарной пузырчатки у детей, как правило, не наблюдается. При ней отмечаются астенизация, потеря массы тела, быстрое присоединение вторичной инфекции. Высыпания на коже нередко сопровождаются септической лихорадкой, осложнениями со стороны почек, сердца, легких, эозинофилией, задержкой в тканях хлоридов, натрия и потерей белка. Снижение концентрации белковых фракций и сывороточных иммуноглобулинов, общее истощение организма, интеркуррентные заболевания приводят к смерти. При трении видимо здоровой кожи или при потягивании за покрышку пузыря происходит отслоение верхних слоев эпидермиса (симптом Никольского). Это симптом можно наблюдать не вскрывая пузырей. Осторожно нажимая на покрышку пузыря, можно видеть, как жидкость легко отслаивает прилегающие видимо здоровые участки эпидермиса, и размеры пузыря на глазах увеличиваются. Если рядом располагаются два пузыря, они сливаются. Такой способ подтверждения наличия акантолизиса называется симптомом Асбо-Хансена. ВЕГЕТИРУЮЩАЯ ПУЗЫРЧАТКА. Первичный элемент — вялый пузырь, возникающий на видимо здоровой коже. При вскрытии пузырей на эрозированной, покрытой сероватым налетом поверхности появляются папилломатозные, вегетирующие разрастания. Элементы располагаются преимущественно в складках (подмышечные, паховые, за ушными раковинами) и проявляют наклонность к слиянию. При локализации в области рта, анального отверстия и вульвы вегетации приобретают фунгоидный, кондиломатозный характер с гнойно-некротическим распадом. Симптом Никольского положительный в стадии прогрессирования болезни. Очаги эрозивных и вегетирующих поверхностей нередко кровоточат, сопровождаются болью и жжением. ЛИСТОВИДНАЯ ПУЗЫРЧАТКА. По сравнению с другими разновидностями вульгарной пузырчатки листовидная пузырчатка наиболее часто встречается у детей. Внезапно появившиеся дряблые пузыри на эритематозной коже не вскрываются, а спадаются, ссыхаясь в корки. Под ними образуются полости новых спавшихся пузырей. Возникают наслоения, пропитанные серозно-гнойным отделяемым и напоминающие слоеное тесто. Наряду с ними на эритематозной коже могут образовываться мокнущие, длительно не заживающие эрозии от быстро вскрывающихся пузырей. Процесс прогрессирует, распространяясь по периферии, и часто протекает в виде эритродермии, поражая волосистую часть головы и ногти. Симптом Никольского резко выражен. Субъективно отмечаются зуд, жжение, болезненность. В детском возрасте пузырчатка отличается тяжелым течением и худшим, чем у взрослых, прогнозом. При нерациональном лечении могут присоединяться явления мышечной атрофии, ригидность суставов, онихогрифоз, изъязвления на ладонях и подошвах. Слизистые оболочки рта поражаются редко. Процесс сопровождается температурной реакцией, прогрессирующей астенизацией. СЕБОРЕЙНАЯ ПУЗЫРЧАТКА (синдром Сенира-Ашера, или эритематозная пузырчатка) обычно начинается без каких-либо продромальных явлений с возникновения эритематозно-сквамозных очагов на лице или псориазоподобных папул на волосистой части головы, на груди и в межлопаточной области. После удаления корок или чешуек обнажаются влажные эрозированные поверхности, в мазках-отпечатках с которых выявляются акантолитические клетки. Обращает внимание наличие себорейного фона на лице, волосистой части головы и на груди. Поэтому очаги поражения напоминают себорейный дерматит, особенно в области лица и волосистой части головы. Иногда эритематозно-сквамозные высыпания на лице сходны с дискоидным эритематозом, если располагаются в области носа и щек по типу «бабочки». Симптом Никольского вблизи пузырей или эрозивных участков, как правило, положительный. Высыпания на слизистых оболочках рта и гениталий наблюдаются редко. Появление их у детей является плохим прогностическим симптомом. Диагноз. Обыкновенная пузырчатка со всеми ее разновидностями диагностируется на основании наличия пузырей, возникающих на неизмененной коже, характеризующихся акантолизом с положительным симптомом Никольского и обнаружением с помощью РИФ фиксированных отложений иммуноглобулина G на межклеточной субстанции шиповатого слоя. Симптом Никольского может быть истинным и ложным. Так, например, у больных пузырчаткой истинный симптом Никольского обусловлен акантолизом межклеточных субстанций шиловидного слоя и поэтому он бывает положительным только в период прогрессирования болезни. Ложный симптом Никольского наблюдается у больных токсикодермиями, врожденным буллезным эпидермолизом, синдромом Лайелла. В этих случаях отслоение происходит субэпидермально и называется симптомом перифокальной субэпидермальной отслойки. Ложный симптом Никольского никогда не будет проявляться при потирании видимо здоровой кожи. Он вызывается только по периферии эрозий. Диагноз пузырчатки подтвержается наличием акантолитических клеток в мазках - отпечатках. Акантолиз - растворение, разрыв межклеточных субстанций шиповатых клеток и поэтому возникающие при этом пузыри располагаются внутриэпидермально. Клетки шиповатого слоя, утратившие связь, претерпевают дистрофические изменения. Они несколько суживаются и становятся меньших размеров с гиперхроматичными ядрами. Цитоплазма вокруг ядра имеет светло-голубую зону, а на периферии окрашена в интенсивно-синий цвет. Некоторые из акантолитических клеток имеют большие размеры, содержат 3—4 ядра и называются «чудовищными» клетками. Это так называемые акантолитические клетки Павлова — Тцанка, определяющие диагноз пузырчатки. Лечение. С введением в арсенал терапевтических средств глюкокортикоидов изменился прогноз болезни, так как ни одно из ранее существовавших средств и ни один из методов лечения не только не оказывали достаточного терапевтического воздействия, но обычно не вызывали даже сколько-нибудь длительной ремиссии. Ввиду более тяжелого течения заболевания и худшего прогноза при вульгарной пузырчатке в детском возрасте особое значение приобретают возможно ранний диагноз пузырчатки у детей и в связи с этим раннее начало лечения кортикостероидами. Назначаются кортикостероиды индивидуализированно, с тщательным вытитровыванием как максимальной лечебной дозы, так и минимальной, поддерживающей. Обычно начальные суточные дозы преднизолона для детей от 5 до 15 лет не превышают 10—20 мг, триамцинолона — 5—10 мг и дексаметазона — 2—3 мг. Детям иногда назначают дополнительно АКТГ для стимуляции коры надпочечников (по 10—20 единиц в сутки). При отсутствии терапевтического эффекта дозу кортикостероидов постепенно повышают до получения необходимого терапевтического результата, а затем постепенно снижают. Гормональное лечение необходимо сочетать с введением препаратов кальция, калия, анаболических гормонов, средств, повышающих фагоцитоз (метилурацил, пентоксил), а также с назначением поливитаминов (особенно рибофлавина, пантотеновой и фолиевой кислот). Больным пузырчаткой показаны назначение препаратов печени (гепавит, гепарин), аутогемотерпия, введение гамма-глобулина, нативной плазмы и плазмозаменителей. Назначается диета с ограничением углеводов, поваренной соли, но с дополнением белков и витаминов. В случае присоединения инфекции применяются антибиотики широкого спектра действия: эритромицин, олететрин, метациклин и др. Наружно используют нежные дезинфицирующие средства: жидкость Кастеллани, 1—2% раствор синего метиленового, зеленого бриллиантового, кортикостероидные препараты с антибиотиками и без них (оксикорт, лоринден, дермозолон, гиоксизон, флюцинар и др.). БОЛЕЗНЬ ДЮРИНГА (герпетиформный дерматит). Заболевание представляет собой хронический рецидивирующий процесс поражения кожи, манифестирующий полиморфными, часто симметричными эффлоресценциями, сопровождающимися интенсив­ным зудом, чувством жжения или парестезиями. Этиология и патогенез. Точно не установлены. Имеет значение повышенная чувствительность к глютену (белку злаков), образуемому в кишечнике в процессе усвоения пищи, и галоидам. Возможно возникновение герпетиформного дерматита на фоне эн­докринных изменений (беременность, менопауза). Клиническая картина. Заболевание возникает преиму­щественно в возрасте от 20 до 60 лет, хотя изредка может начинаться у детей и лиц пожилого возраста. У мужчин процесс встречается чаще, чем у женщин. Заболевание обычно начинается остро, проявляясь полиморфной обильной сыпью. На коже очагов поражения одновременно образу­ются уртикарные, везикулезные, папулезные и эритематозные эле­менты, расположенные герпетиформно, но не сливаясь. Пузыри, пузырьки и узелки, как правило, возникают на эритематозно-отеч-ном фоне, но в ряде случаев они могут появляться и на клинически не измененной коже. Вторичные элементы в виде эрозий, корок, экскориаций и шелушения являются проявлением ложного полимор­физма, обусловленного эволюционным развитием истинного по­лиморфизма. Часто период высыпаний сопровождается мучительным зудом, фебрилитетом, ознобом, чувством жжения в области очагов поражения. Заболевание характеризуется приступами, рецидивируя через различные промежутки времени (от нескольких месяцев до нескольких лет). Высыпания локализуются на любом участке кож­ного покрова, за исключением ладоней и подошв. Излюбленная локализация — области лопаток, поясницы и разгибательные по­верхности конечностей. После исчезновения высыпаний в период ремиссии остается гиперпигментация или депигментация без рубцовых изменений. Иногда кожное поражение проявляется локали-зованно на ограниченном участке. В крови больных обнаруживается эозинофилия до 30% и более. Значительное количество эозинофилов обнаруживается и в содержимом пузырей. В крови также наблю­дается гипоальбуминемия с одновременным увеличением гамма-глобулиновой фракции. Повышенная чувствительность к йоду устанав­ливается с помощью кожной йодной пробы (проба Ядассона) путем наложения на кожу мази с 50% калия йодидом или приема внутрь 2—3% раствора калия или натрия йодида. При даче препарата внутрь в течение суток наблюдаются появление новых высыпаний и усиление зуда. При наружном применении мази на месте ее наложения через 24—48 ч возникают новые везикулезно-буллезные элементы. Слизистые оболочки полости рта поражаются редко (около 10% случаев) и никогда не служат первоначальными проявлениями болезни. Дети заболевают в редких случаях, но процесс может проявиться в первые месяцы жизни. Известны отдельные случаи герпетифор­много дерматита у новорожденных и грудных детей. У большинства детей болезнь Дюринга развивается после перенесенных инфекци­онных болезней, характеризуется преобладанием крупных эритема-тозно-отечных очагов с наличием везикулезно-буллезных элементов, сопровождающихся резким зудом. У детей отмечаются меньшая наклонность к группировке и преобладание генерализованных диссеминированных эффлоресценций уртикарного, пятнисто-папулез­ного характера, быстро превращающихся в везикулы, пузыри и пустулы. Следует учитывать частую локализацию высыпаний в области гениталий, крупных складок и присоединение вторичной пиококковой инфекции. Слизистые оболочки рта у детей поражаются везикулярно-буллезными элементами более часто. Лечение. Наиболее действенными препаратами являются диафенилсульфон (ДДС), дапсон, авлосульфон. В связи с возможностью наступления рецидива процесса рекомендуется одновременно или после прекращения приема ДДС проводить аутогемотерапию, переливание плазмы крови, гемотрансфузии, введение внутримышечно унитиола или проведение экстракорпоральной гемоперфузии. Эф­фективны сульфаниламидные препараты (сульфапиридазин, суль-фатон, бисептол и др.) и диуцифон. С целью предупреждения побочных явлений необходимо исследовать периферическую кровь и мочу каждые 7—10 дней и одновременно применять препараты, стимулирующие эритропоэз (инъекции витаминов В₁₂, гемостимулин). Нельзя применять одно­временно или даже последовательно (без перерыва) сульфанила­мидный препарат и ДДС или диуцифон. В связи со значительным снижением антиоксидантной защиты организма при болезни Дю­ринга применяются препараты, обладающие антиоксидантными свойствами: липоевая кислота, метионин, фолиевая кислота, ретаболил. Являясь антагонистом сульфонов, фолиевая кислота умень­шает их побочное действие. Лечение антиоксидантными препаратами ускоряет наступление ремиссии и способствует увеличению ее про­должительности. У больных тяжелыми торпидными формами при­менение ДДС, авлосульфона или диуцифона сочетают с глюкокортикоидными гормонами, назначаемыми в средних терапевтических дозах (12—20мг/сут в расчете на преднизолон). Из физиотерапев­тических воздействий используются рефлекторная диатермия и УФ-облучение в субэритемных дозах. Курортное лечение проводится в стадии ремиссии на курортах с сероводородными источниками. Местное лечение проводится с учетом клинических проявлений. Благоприятное влияние оказывают теплые ванны с перманганатом калия, отваром лечебных трав. Полостные элементы вскрываются и тушируются фукорцином или водным раствором анилиновых кра­сителей с последующим наложением 5% дерматоловой мази, экте-рицида, мази «Дермазин», «Фастин» или кортикостероидных мазей. При эритематозно-уртикарных высыпаниях используют спиртовые обтирания с включением в них противозудных средств или аэрозоля с глюкокортикоидами. Прогноз. У большинства больных благоприятный. У детей, несмотря на рецидивы, имеется выраженная тенденция к излечению в юношеском возрасте. Профилактика. Для предупреждения рецидивов важное значение имеет диета с исключением продуктов из пшеницы, ржи, овса, ячменя, а также продуктов, включающих йод (морская капуста, морская рыба и др.). Больным противопоказаны любые лекарствен­ные и диагностические препараты, содержащие йод.