1. Синдром Шихана.

2. Фракционное диагностическое выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала.

3. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища, бактериологический посев полученного результата.

4. Туберкулез женских половых органов.

Вариант XXIX.

1. Свежая острая гонорея.

2. Пункция заднего свода влагалища.

3. Синдром поликистозных яичников.

4. Заращение влагалища.

Вариант XXX.

1. Герпетический инфекция.

2. Полное выпадение матки, несостоятельность мышц тазового дна, элонгация шейки матки цистоцеле.

3. Фракционное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки.

4. Некроз фиброматозного узла

Модуль 3.

«Заболевание женской репродуктивной системы. Планирование семьи»

Клинические задачи.

Вариант № L Задача № 1.

Женщина 28 лет доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на приступообразные боли в низу живота, больше справа, которые возникли 2 суток назад, иррадиирует в задний проход, умопомрачение, темные кровянистые выделения с половых путей на протяжении 2 дней, задержка менструации 3 недели.

Объективно: бледность кожных покровов, ЧСС - 120 уд. в 1 минуту, АД - 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах, более справа, симптомы раздражения брюшины определены слабо.

В зеркалах: роспуск и цианоз слизистых оболочек, темные кровянистые выделения с цервикального канала.

Бимануальное исследование: матка увеличена до 4 недель беременности, болезненна при смещении; придатки справа увеличены, неопределенной формы, без четких контуров, болезненны, слева - не определяются. Правый свод уплощенный, болезненный.

Какое исследование является наиболее важным для тактики дальнейшего ведения больной?

Ответы

1. Пункция заднего свода влагалища.

Задача № 2

К гинекологу обратилась женщина 32 лет с жалобами на отсутствие менструации на протяжении 1,5 лет.

1,5 лет тому назад роды осложнились послеродовым кровотечением. Ребенка грудью не кормила.

При осмотре обращает на себя внимание гипертрофия желез, повышенная масса тела женщины.

При нажатии молочной железы отмечается выделение молока.

При бимануальном исследовании определяется атрофия половых органов.

Правильный диагноз?

Составьте план обследования и лечения больно.

Ответ

Синдром Шихана.

Задача № 3.

Больная К., 18 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на невозможность половой жизни, отсутствие менструаций. Родилась от 1-й беременности, протекавшей на фоне обострения хронического пиелонефрита и гриппа при сроке 10-11 нед. Роды в срок. Возраст матери - 22 года, отца ~ 24 года, работа отца связана с щелочами. Перенесенные заболевания: неоднократная пневмония (9 раз), экссудативный диатез, корь, скарлатина, врожденный порок сердца (пролапс митрального клапана), аплазия правой почки, шестипалость.

Пациентка правильного телосложения, вторичные половые признаки соответствуют возрасту. При осмотре: наружные половые органы развиты правильно, влагалище отсутствует. При ректоабдоминальном исследовании: матка не обнаруживается, на ее месте пальпируется поперечный тяж. Придатки матки не изменены. Кариотип - 46ХХ.

Какой предварительный диагноз?

Ответ Синдром Ракитского-Кюстера.

Задача № 4.

Больная С, 43 лет, явилась по вызову врача, так как цитологически найденный IV тип мазка (12 дней назад проведено диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала, а также биопсия шейки матки). Гитстологически: плоскоклеточный рак шейки матки. При обзоре: шейка матки цилиндрическая, деформированная послеродовыми разрывами, на задней губе есть папиллярные разрастания в виде "цветной капусты" размером 3x3 см, кровоточивые. Тело матки нормальных размеров, подвижное, безболезненное, гладкой поверхности. Правый свод укорочен, в нем определяется инфильтрат размером 2x3 см, который не доходит к стенке таза. Слева свод глубокий, придатки не определяются. Верхняя треть влагалища также инфильтрирована. При ректальном исследовании данные те же. Слизистая прямой кишки подвижная, складчатость ее сохранена. Сформулируйте клинически диагноз.

Ответ

Рак шейки матки III ст.

Вариант ІІ

Задача № 1.

Женщина 35 лет обратилась к гинекологу. При осмотре шейки матки в зеркалах выявлены отдельные участки слизистой белесоватого цвета. Взят мазок для цитологического исследования: дискариоз клеток поверхностного и парабазального слоев, гиперхромазия, полинуклеоз, перинуклеарная вакуолизация. Кольпоскопия: выявлены белые мономорфные участки, разделенные красными границами (поля, мозаика) с отдельными очагами капиллярной зоны атипичного эпителия. Границы патологического очага четкие, извилистые, хорошо подчеркиваются отрицательной пробой Шиллера.

Предварительный диагноз? Врачебная тактика.

Ответ Лейкоплакия шейки матки.

Задача № 2.

*Больная 20 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на зуд, жжение и боль в области наружных половых органов, повышение температуры тела, раздражительность, нарушение сна, головную боль. Больная не замужем, ведет беспорядочную половую жизнь. При осмотре наружных половых органов на фоне гиперемированной, отечной слизистой оболочки определяются везикулы, группа которых занимает до 2 см пораженной поверхности.

Предварительный диагноз.

Ответ Герпес наружных половых органов.

Задача № 3.

К гинекологу обратилась женщина 26 лет с жалобами на боль внизу живота с иррадиацией по внутренней поверхности бедер, в поясницу, которая появилась после физической нагрузки, повышение температуры до 38°С. При пальпации живот напряжен. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При бимануальном обследовании обращают на себя внимание увеличение до 5 см, болезненность, отечность правых придатков матки. Матка и левые придатки не увеличены. Выделения слизистые. В анамнезе: год назад был выставлен диагноз киста правого яичника.

Тактика ведения больной.

Ответ Оперативное лечение.

Задача № 4.

Женщина 25 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на бесплодие. В браке 2 года, контрацептивами не пользуется. Из анамнеза известно, что неоднократно лечилась в гинекологическом отделении по поводу обострений хронического аднексита после перенесенных 2 искусственных абортов.

Какой предварительный диагноз?

Ответ Бесплодие II трубно-перитониального генеза.

Вариант III.

Задача № 1.

Больная 35 лет обратилась с жалобами на обильные длительные менструации в последние 2 года. Менструации с 12 лет, умеренные, безболезненные, по 3-4 дня через28-30 дней. В анамнезе четыре беременности, два искусственных аборта и последний, 5лет назад, самопроизвольный выкидыш. Роды одни в 25 лет, неосложненные, в срок. По поводу настоящего заболевания к врачу не обращалась, лечилась сама. Гинекологическое исследование: рост волос по женскому типу. Влагалище рожавшей. Шейка матки цилиндрическая, эпителий цел, теломаткинесколько увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки без особенностей. Ультразвуковое исследование: размеры матки Т-60 мм, L-50 мм, в полости матки имеется округлой формы эхопозитивное образование диаметром 15 мм.

Предварительный диагноз?

Субмукозная миома матки.

Задача № 2.

В женскую консультацию обратилась женщина 26 лет с жалобами на отсутствие менструации на протяжении 1 года. Год назад перенесла психическую травму.

Из анамнеза: менструации с 12 лет, через 28 дней по 4 дня, безболезненные, родов - 2, искусственных абортов - 2, без осложнений.

При зеркальном и бимануальном исследовании патологии не выявлено.

Предварительный диагноз?

Вторичная анемия психогенного генеза.

Задача № 3.

Больная 18 лет обратилась к врачу с жалобами на отсутствие менструаций, ежемесячно отмечает боли внизу живота. Половой жизнью не живет. При осмотре: молочные железы и наружные половые органы развиты правильно, рост волос на лобке по женскому типу. Вход во влагалище закрыт слизистой оболочкой синюшного цвета, которая несколько выпячивается. При ректальном исследовании матка и придатки без патологии, в области влагалища пальпируется эластическое образование.

Наиболее вероятный диагноз? Кольпогемотометра.

Задача № 4.

Больная 48 лет страдает ожирением и нарушением менструального цикла. За последние 3 года с лечебной и диагностической целью 5 раз проводилось фракционное диагностическое выскабливание. Гормональное лечение без эффекта. Ответ последнего гистологического исследования аденоматоз эндометрия.

Какое необходимо провести лечение данной больной? Гистерэктомия с придатками.

Вариант № IV.

Задача № 1.

52 летняя женщина, страдающая ожирением, предъявила жалобы на кровянистые выделения из половых путей на протяжении 4 дней. Последняя нормальная менструация 2 года назад. Гистологическое исследование биоптата эндометрия выявило аденоматозную гиперплазию.

Тактика ведения больной. Оперативное лечение.

Задача № 2.

*К венерологу обратилась женщина 32 лет с целью профилактического обследования, поскольку половой партнер, с которым она имела контакт 1,5 месяца назад, сообщил ей, что он в данное время находится на стационарном лечении в дерматовенерологическом диспансере по поводу вторичного рецидивирующего сифилиса. Объективно у женщины признаков заболевания не выявлено, серологические реакции отрицательны.

Тактика ведения больной. Назначение курса привентильного лечения.

Задача № 3.

Женщина 26 лет доставлена в БСМП с жалобами на внезапно возникшую боль внизу живота, иррадиирующую в бедро и прямую кишку, тошноту, головокружение, темные кровянистые выделения из половых путей в течение недели, задержку менструации на 4 недели. Кожные покровы бледные. Симптомы раздражения брюшины определяются внизу живота, больше справа.

В зеркалах: цианоз слизистой влагалища и шейки матки. Бимануальное исследование: матка и придатки четко не определяются из-за резкой болезненности. Определяется симптом "плавающей матки", задний свод выпячен и резко болезненный.

Дальнейшая тактика врача? Оперативное лечение.

Задача № 4.

Бесплодие в семье 4 года. Муж здоров. У жены нарушение менструального цикла с 18 лет по типу задержки от 1 до 3-х месяцев. Воспалительными процессами не страдала. Объективно: ожирение 1 ст., умеренный гирсутизм на лице, молочных железах, брюшной стенке, бедрах. Наружные половые органы, влагалище и матка развиты нормально. В области придатков определяется увеличение яичников, плотные. Базальная температура - монофазная. 17-КТС мочи - 20 мг/сутки. После пробы с дексаметазоном - 15 мг/сутки. Рентгенография турецкого седла - норма.

Причина бесплодия? Гормонального генеза.

Вариант V.

Задача № 1.

Больная 52 лет поступила с жалобами на наличие «опухоли», которая появляется в области наружных половых органов при натуживании и небольшой физической работе. Отмечает периодическое появление небольших сукровичных выделений и нарушение мочеиспускания, которые заметила 5-6 месяцев назад. Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, с обычными возрастными изменениями. Промежность низкая, при натуживании значительно опускаются стенки влагалища и из половой щели появляется влагалищная часть шейки матки. При этом обнаруживается, что в области наружного зева шейки матки и некоторых участков стенки влагалища слизистая изъязвлена, язвы располагаются поверхностно, размером с 3-5 копеечную монету, ярко красного цвета, края неровные, утолщены, отделяемое сукровично-серозное, незначительное.

Диагноз? Опущение матки II ст. Дипубитального язва

Задача № 2.

У 34-хлетней женщины, имевшей 4 беременности, без указаний на наличие гинекологических заболеваний в анамнезе, на 17 день менструального цикла началось маточное кровотечение.

При обращении: кожа и видимые слизистые розовые, пульс 72 уд. в мин., АД 120/80 мм рт. ст., гемоглобин 110 г/л. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

При бимануальном исследовании со стороны половых органов патологии не выявлено.

Какой из методов лечения в данном случае является наиболее рациональным?

Фракционное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки.

Задача № 3.

Больная JL, 55 лет обратилась к гинекологу с жалобами на постоянные тянущие боли внизу живота, затруднение мочеиспускания. В анамнезе одни роды крупным плодом, осложнившиеся разрывом промежности III степени. Соматический анамнез не отягощен. Постменопауза 4 года. Гинекологический статус: имеется расхождение ножек мышц, поднимающих задний проход. Передняя и задняя стенки влагалища опущены.

Поставьте диагноз.

Оперативное лечение: передняя, задняя кольпорафия

Задача № 4.

Больная В., 42 лет, обратилась в консультацию с жалобами на ноющую боль внизу живота. Из анамнеза: менструальный цикл не затронут. Р-ОВ. В 40 лет прооперированная по поводу рака желудку. При обследовании: живот обычной конфигурации. При влагалищном исследовании матка пальпируется с трудом. В участке придатков с обеих сторон определяются бугристые опухоли, ограниченно подвижные. Поставьте диагноз.

Опухоли Крукенберга (вторичный рак яичника).

Вариант VI.

Задача № 1.

Больная 25 лет обратилась с жалобами на усиление белей из половых путей на протяжении 2 месяцев, 2 года назад в анамнезе роды, которые осложнились разрывом шейки матки. При осмотре в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы. На передней губе определяется участок яркой эрозированной поверхности. При прикосновении не кровоточит. Бимануально - смещение шейки матки безболезненное. Наружный зев пропускает кончик пальца. Матка обычных размеров, подвижная, безболезненная.

Тактика ведения больной.

Кольпоскопия с последующей биопсией.

Задача № 2.

*На консультацию в репродуктивный центр обратилась молодая семья по поводу того, что женщина на протяжении двух лет не может забеременеть. Две предшествующих беременности закончились выкидышами на ранних сроках беременности. Из анамнеза известно, что оба супруга неоднократно лечились по поводу мочекаменной болезни.

План обследования.

Бактериологическое обследование супругов.

Задача № 3.

Женщина 40 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей и схваткообразные боли внизу живота.

4. Из анамнеза: последние 2 года менструации по 15-16 дней, обильные, болезненные. Зеркальное и бимануальное исследование: из канала шейки матки свисает миоматозний узел диаметром 3 см, на тонкой ножке; тело матки увеличено до 5-6 недель беременности, плотное. Придатки матки неизмененные. Своды влагалища безболезненные, глубокие. Выделения кровянистые, умеренные. Диагноз? Рождающийся фиброматозный узел.

Задача № 4.

Больная 32 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на бесплодие. В браке 12 лет, контрацептивами не пользуется. Из анамнеза известно, что неоднократно лечилась в гинекологическом стационаре по поводу обострений хронического аднексита, перенесла гонорейную инфекцию. При проведении метросальпингографии маточные трубы не проходимы.

Что является причиной бесплодия?

Трубно-перитониальный фактор.

Вариант VII.

Задача № 1.

Женщина 35 лет, обратилась к гинекологу. При осмотре шейки матки в зеркалах выявлены отдельные участки слизистой белесоватого цвета. Взят мазок для цитологического исследования и больная направлена на кольпоскопию. Данные цитологического исследования: дискариоз клеток поверхностного и парабазального слоев, гиперхромазия, полинуклеоз, перинуклеарная вакуолизация. Кольпоскопия: выявлены белые мономорфные участки, разделенные красными границами (поля, мозаика) с отдельными очагами капиллярной зоны атипичного эпителия. Границы патологического очага четкие, извилистые, хорошо подчеркиваются отрицательной пробой Шиллера.

Диагноз? Лейкоплакия тела матки.

Задача № 2.

Больная С. 19 лет обратилась к врачу с жалобами на отсутствие менструации в течение 6 мес. Из анамнеза: первая менструация в 12 лет, цикл установился сразу, 4-5 дней через 26 дней, менструации умеренные, безболезненные. Начало половой жизни в 18 лет, после чего характер менструального цикла изменился, удлинились промежутки между менструациями, они стали более скудными. Появилась волосистость в области молочных желез, передней брюшной стенке. На нижних конечностях.

При бимануальном исследовании установлено: шейка матки конической формы, тело матки грушевидной формы, обычных размеров, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон при пальпации, увеличенные, безболезненные, плотные. Своды глубокие, безболезненные. Выделения - слизистые, умеренные.

Поставьте предварительный диагноз.

Поликистоз яичников.

Задача № 3.

Больная К., 18 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами ] на невозможность половой жизни, отсутствие менструаций. Родилась от 1-й ' беременности, протекавшей на фоне обострения хронического пиелонефрита и ' гриппа при сроке 10-11 недель. Роды в срок. Возраст матери - 22 года, отца - 24 года, работа отца связана с щелочами. Перенесенные заболевания: неоднократная пневмония (9 раз), экссудативный диатез, корь, скарлатина, врожденный порок сердца (пролапс митрального клапана), аплазия правой почки, шестипалость.

Пациентка правильного телосложения, вторичные половые признаки соответствуют возрасту. При осмотре: наружные половые органы развиты правильно, влагалище отсутствует. При ректоабдоминальном исследовании: матка не обнаруживается, на ее месте пальпируется поперечный тяж. Придатки матки не изменены. Кариотип - 46ХХ.

Влияние каких факторов могло вызвать данную аномалию развития половых органов?

Вирусная инфекция— производства.

Задача № 4.

Больная 65 лет обратилась к гинекологу с жалобами на одномоментные кровянистые выделения из половых органов, которые появляются после физической нагрузки. Менопауза 15 лет. При обзоре никаких изменений со сто­роны гениталий не выявлено.

Которое из исследований в данном случае будет наиболее информативным?

.Фракционное диагностическое выскабливание

Вариант VIII.

Задача № 1.

Женщина 28 лет доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на приступообразные боли в низу живота, больше справа, которые возникли 2 суток назад, иррадиирует в задний проход, умопомрачение, темные кровянистые выделения с половых путей на протяжении 2 дней, задержка менструации 3 недели.

Объективно: бледность кожных покровов, ЧСС - 120 уд. в 1 минуту, АД - 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах, более справа, симптомы раздражения брюшины определены слабо.

В зеркалах: роспуск и цианоз слизистых оболочек, темные кровянистые выделения с цервикального канала.

Бимануальное исследование: матка увеличена до 4 недель беременности, болезненна при смещении; придатки справа увеличены, неопределенной формы, без четких контуров, болезненны, слева - не определяются. Правый свод уплощенный, болезненный.

Какое исследование является наиболее важным для тактики дальнейшего ведения больной?

Диатермокоагуляция шейки матки.

Задача № 2.

Больная 23 лет жалуется на задержку менструации на 2-6 месяцев, бесплодие. За последний год значительно увеличивается вес тела. При обследовании рост волос на лобке по мужскому типу, избыточное оволосение бедер, матка нормальных размеров, яичники увеличены, плотные, при бимануальном обследовании болезненные. Базальная температура монофазная, симптомы «зрачка» и «папоротника» резко положительные.

Диагноз? Герпес наружных половых органов.

Задача № 3.

Больная 28 лет обратилась с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах живота, повышение температуры тела до 39°С, тошноту. Заболела после менструации. Половая жизнь вне брака. Живот болезненный при пальпации в нижних отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При исследовании: контуры матки и придатков четко не определяются из-за напряжения передней брюшной стенки. Задний свод резко болезненный. Выделения гнойные.

Диагноз. Перекрут поликистомы левого яичника.

Задача № 4.

Женщина 25 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на бесплодие. В браке 1 год, контрацептивами не пользуется. Из анамнеза известно, что неоднократно лечилась в гинекологическом отделении по поводу обострений хронического аднексита.

Предварительный диагноз.

Оперативное лечение: удаление миоматозного узла.

Вариант IX.

Задача № 1.

Женщина 35 лет обратилась к гинекологу. При осмотре шейки матки в I зеркалах выявлены отдельные участки слизистой белесоватого цвета. Взят мазок для цитологического исследования: дискариоз клеток поверхностного и парабазального слоев, гиперхромазия, полинуклеоз, перинуклеарная вакуолизация. Кольпоскопия: выявлены белые мономорфные участки, разделенные красными границами (поля, мозаика) с отдельными очагами капиллярной зоны атипичного эпителия. Границы патологического очага четкие, извилистые, хорошо подчеркиваются отрицательной пробой Шиллера.

1. Врачебная тактика? Трубно-перитониальный фактор.

Задача № 2.

Пациентка 30 лет с жалобами на боль в левой подвздошной области, которая началась после резких движений 5 часов назад. При пальпации живот болезненный в нижних отделах, больше слева. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Матка нормальных размеров, в anteflexio, при смещении возникает боль в области левых придатков. Правые придатки четко не пальпируются. Слева от матки определяется опухолевидное образование, резко болезненное при пальпации.

3. Наиболее вероятный диагноз. Наружный эндометрит.

Задача № 3

♦Больная 20 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на зуд, жжение и боль в области наружных половых органов, повышение

температуры тела, раздражительность, нарушение сна, головную боль. Больная не замужем, ведет беспорядочную половую жизнь. При осмотре наружных половых органов на фоне гиперемированной, отечной слизистой оболочки определяются везикулы, группа которых занимает до 2 см пораженной поверхности.

5. Предварительный диагноз. Миома матки больших размеров.

Задача № 4

Женщина 40 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей и схваткообразные боли внизу живота.

Из анамнеза: последние 2 года менструации по 15-16 дней, обильные, болезненные. Зеркальное и бимануальное исследование: из канала шейки матки свисает миоматозний узел диаметром 3 см, на тонкой ножке; тело матки увеличено до 5-6 недель беременности, плотное. Придатки матки не измененные. Своды влагалища безболезненные, глубокие. Выделения кровянистые, умеренные.

7. Тактика врача? .Поликистоз яичников.

Вариант X.

Задача № 1.

Больная 32 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на бесплодие. В браке 12 лет, контрацептивами не пользуется. Из анамнеза известно, что неоднократно лечилась в гинекологическом стационаре по поводу обострений хронического аднексита, перенесла гонорейную инфекцию. При проведении метросальпингографии маточные трубы не проходимы.

8. Что является причиной бесплодия? Трубно-перитониальный фактор.

Задача № 2.

При диагностической лапароскопии у больной 34 лет, обратившейся в клинику по поводу бесплодия, обнаружены: геморрагический выпот в

брюшной полости, «пороховые ожоги», звездчато-рубцовые повреждения брюшины. Маточные трубы проходимы с обеих сторон. Яичники визуально не изменены. Произведена биопсия указанных образований, биоптат отослан на гистологическое исследование.

10. Предварительный диагноз? .Наружный эндометрит.

Задача № 3.

На прием к врачу в женскую консультацию пришла больная 48 лет с жалобами на наличие опухоли в брюшной полости, доходящей до пупка. Знает о наличии миомы матки уже 6 лет. В течение последнего года участковый врач указывал на быстрый рост опухоли, направлял больную в стационар. При гинекологическом исследовании: матка увеличена до 22 недель беременности, с ровной поверхностью, плотной консистенции, подвижна, безболезненна.

Менструации регулярные, длительные, болезненные, обильные. В анализе крови Нв -85 г/л.

12. Диагноз? .Миома матки больших размеров.

Задача № 4.

Больная 20 лет обратилась с жалобами на периодические задержки menses после начала половой жизни от 2 до 4 месяцев. Появилось избыточное оволосение передней брюшной стенки, молочных желез, нижних конечностей. За последний год прибавила в весе 14 кг St. genitalis: шейка матки коническая, зев закрыт, эпителий цел. тело матки в anteflexio, немного уменьшено, подвижное, безболезненное. С обеих сторон от матки пальпируются яичники, размерами 4x6 см, безболезненные, плотные. Своды влагалища глубокие, выделения слизистые.

Предварительный диагноз?