• Т.М. Соколова • К.Ю. Макаров,
В.В. Дзуцева, А.В.Якимова, •Е.Д. Кокарева,
В.В. Мухамедшина
БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
• Т.М. Соколова • К.Ю. Макаров,
В.В. Дзуцева, А.В.Якимова, •Е.Д. Кокарева,
В.В. Мухамедшина
БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК
Учебно-методический комплекс
Новосибирск – 2006
УДК
618.1-036.868(072)
ББК57.1 Р31
Рекомендовано к изданию Центральным координационным методическим советом НГМУ
Рецензенты:
Т. В. Киселева — д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства
и гинекологии НГМУ;
Г. В. Безродная — канд. пед. наук, доцент, зав. кафедрой педагогики и медицинской психологии НГМУ
Авторы: коллектив кафедры поликлинической гинекологии и акушерства НГМУ: Т. М. Соколова, К. Ю. Макаров,в.в. Дзуцева, А.В. Якимова, Е.Д. Кокарева, В.В. Мухамедшина
Р31 Беременность и роды при заболеваниях почек: учебно-методический комплекс / Т.М. Соколова • К.Ю. Макаров, В.В. Дзуцева. А.В. Якимова, •Е.Д. Кокарева, В.В. Мухамедшина.- Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, - 22с.
Предложенное учебно-методический комплекс содержит дидактический материал для подготовки к практическим занятиям и экзамену студентов медицинских вузов, врачей-интернов, клинических ординаторов по специальности «акушерство и гинекология». Оно включает вопросы для самостоятельного изучения, тестовые задания и задачи, облегчающие усвоение данной темы, схемы и таблицы, нормативные показатели клинических и лабораторных методов обследования, схемы лечения.
УДК 618.1-036.868(072) ББК 57.1
© Коллектив авторов, 2006
© Новосибирский государственный медицинский университет, 2006
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие………………………………………………………………………………5
Введение………………………………………………………………………………….5
1.Анатомо-функциональные особенности женских мочеполовых органов….6
2. Особенности функций почек во время беременности………………………7
3. Методы исследования почек………………………………………………….7
4. Общие принципы ведения беременных с заболеваниями почек……………9
5. Пиелонефрит беременных……………………………………………………13
6. Гломерулонефрит беременных ……………………………………………..15
7. Мочекаменная болезнь (МКБ)………………………………………. ……..17
8. Аномалии развития почек и беременность. ………………………………..18
9. Бессимптомная бактериурия ………………………………………………..19
10. Задания в тестовой форме……………………………………….…………..20
11. Эталоны ответов на тестовые задания к теме «Беременность и роды при заболеваниях почек»……………………………………………………………..20
12. Список литературы…………………………………………………………..21
Предисловие
Страна переживает трудный период смены экономических формаций. Ломка политического строя, несостоятельность экономики, ухудшение экологической ситуации, несбалансированное, а порою и недостаточное питание, участившиеся стрессовые ситуации в быту и общественно-производственной сфере, широкое распространение алкоголизма и наркомании и др. существенно отразились на демографической ситуации: смертность превысила рождаемость. Затянувшееся ухудшение социально-экономических условий жизни в стране неблагоприятно сказалось на здоровье населения, в том числе и женщин молодого, детородного возраста. Хроническими болезнями страдает 70% беременных женщин, у 86% во время беременности возникают острые заболевания (анемия, пиелонефрит и проч.). Вынужденно повысился интерес врачей-акушеров к патологии внутренних органов, поскольку экстрагенитальная патология не только определяет во многих случаях состояние женщины в гестационном периоде, но с нею связано 17-20% материнской смертности.
Надеемся, что это издание поможет студентам в освоении сложных вопросов акушерства и гинекологии и подготовки к практической деятельности врача- акушера – гинеколога.
Введение
Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, его гипотрофия и хроническая гипоксия, рождение незрелых недоношенных детей, мертворождения.
В свою очередь беременность может способствовать возникновению почечной патологии, либо обострению, латентно протекающих до беременности, хронических заболеваний почек. Беременность предрасполагает к заболеванию почек вследствие нарушения уродинамики, обусловленного изменением топографоанатомических взаимоотношений по мере увеличения размеров матки, воздействием прогестерона на рецепторы мочевыводящих Инфекция проникает в мочевые пути восходящим путем (из мочевого пузыря), нисходящим – лимфогенным (из кишечника, особенно, при запорах), гематогенным (при различных инфекционных заболеваниях).
Актуальность темы.
Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, его гипотрофия и хроническая гипоксия, рождение незрелых недоношенных детей, мертворождения. В свою очередь беременность может способствовать возникновению почечной патологии, либо обострению, латентно протекающих до беременности, хронических заболеваний почек.
Цель занятия: изучить со студентами течение беременности и родов при заболевании почек и мочевыводящих путей, клинику, диагностику, лечение, тактику ведения родов и послеродового периода.
Студен должен знать: нозологические формы почечной патологии, особенности клинического течения этих заболеваний при беременности, лечение их, ведение родов, метод родоразрешения, дифференциальную диагностику с гестозами II половины беременности.
Студент должен уметь: обследовать беременную, поставить диагноз, провести дифференциальный диагноз между заболеванием почек и гестозами, знать медикаментозную терапию этих заболеваний, выписать рецепты и определить тактику ведения родов, метод родоразрешения.
Анатомо-функциональные особенности женских мочеполовых органов:
1) Строение вместилищ околопочечной жировой клетчатки, облегающее развитие опущения почки у женщин.
2) пологое, почти горизонтальное расположение мочевого пузыря, большая его физиологическая емкость (200-250мл.)
3) строение женского мочеиспускательного канала (короче и шире мужского, длина от 3 до 5 см, ширина 1 см.) и выход наружного отверстия уретры в подверие влагалища, где обитает микробная флора, в связи с чем, возможно попадание бактерий из влагалища в мочеиспускательный канал.
4) тесные топографические взаимоотношения нижних отделов мочеточников, матки, связочного аппарата и передней стенки влагалища, связь кровообращения мочевого пузыря и матки.
Таким образом, тесная анатомическая и функциональная связь половых и мочевых органов женщин, обусловленная как гормональным балансом женского организма, так и близким соседством этих органов, определяет специфику причин урологических заболеваний почек у женщин.
Особенности функций почек во время беременности.
Физиологической беременности свойственны выраженные функциональные изменения мочевыводящих путей, которые предрасположены к развитию почечных заболеваний. К таким изменениям относятся:
а) Значительное расширение почечных лоханок (с 5-10 до 50-100 мм), расширение и удлинение мочеточников (на 20-30см).
б) Нарушение тонуса и сократительной способности мышц малых чашечек, лоханок и мочеточников. Дилатация мочевыводящих путей начинается под влиянием гормона прогестерона в первом триместре беременности, достигая максимума в V-VIII месяце, и к сроку родов несколько уменьшается.
в) Гиперплазия мышечной и соединительной ткани мочеточников, повышенная их васкуляризация и отек, ведущие к нарушению сократительной деятельности;
г) возникновение патологических рефлюксов, пиеловенозного и пузырно-мочеточникового (ретроградный заброс мочи из пузыря вверх по мочеточнику), способствующих развитию пиелонефрита.
д) ослабление связочного аппарата почек, развитие их патологической подвижности, способствующей формированию нефроптоза (больше справа).
е) изменение почечного кровотока: значительное увеличение в I триместре беременности (до 50%) и постепенное уменьшение в дальнейшем.
В генезе нарушений уродинамики при беременности играет роль два фактора: изменение баланса половых гормонов и механический фактор.
Воздействие гормонов беременности вызывает незначительное нарушение пассажа мочи из почек вследствие снижения тонуса и силы сокращений мочеточников и лоханки почки. Но гормональным фактором принадлежит второстепенная фоновая роль в развитии нарушений уродинамики.
Более выраженные нарушения пассажа мочи из почек у беременных появляются в тех случаях и в тот период, когда к гормональным влияниям присоединяется механический фактор в виде динамических анатомо-топографических взаимоотношений между передней брюшной стенкой, тазовым кольцом, беременной маткой и мочеточниками.
Таким образом, основное значение в возникновении клинически выраженных нарушений уродинамики верхних мочевых путей у беременных имеет механический фактор.
Методы исследования почек.
Для исследования функции почек пользуются обычными методами, за исключением тех, которые могут быть опасны для развития плода.
а) Общеклинические методы: измерение суточного диуреза, удельный вес (1020 - 1026) определение белка в одиночной порции и в суточном количестве мочи (0,075 г. по Лоури), реакция мочи (кислая, клеточный состав мочи ( до 5-6 в п/з), проба по Ничипоренко ( Ley 2000-4000). Определение бактериурии (в 1 мл. -менее 100 тыс. бактерий), бакт. посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.
б) Функциональные: проба по Зимницкому (проводится обычно при обычном режиме и нагрузке). Проводится также биохимическое исследование крови: определение общего белка и белковых фракций, электролитов/К+,Na+.Ca+/ хлоридов, остаточного азота, креатинина, холестирина. При подозрении на гломерулонефрит - определение титра антистрептолизина и стрептогиалуронидазы.
в) Инструментальные методы обследования - цистоскопия, хромоцистоскопия - могут применяться во все сроки беременности /осторожно после 36 недель;
-ультразвуковое сканирование;
-тепловидение;
-рентгенологическое исследование /обзорная рентгенография, экскреторная урография,/, радиоизотопная нефрография - только по строгим показаниям после 8 недель беременности / в случае предстоящей операции и при гидронефрозе, мочекаменной болезни и исследовании глазного дна.
Общие принципы ведения беременных с заболеваниями почек.
В условиях г. Новосибирска поэтапная нефрологическая служба для беременных включает следующие инстанции:
а) поликлиническое отделение при родильном доме;
б) базовую лабораторию при родильном доме;
в) районного нефролога;
г) дородовое и обсервационное отделения родильного дома;
д) нефрологическое отделение ГКБ.
Основными этапами наблюдения при непосредственном участии акушера-гинеколога являются женская консультация и акушерский стационар.
1-й этап - женская консультация.
Беременные находятся на специальном учете у терапевта консультации и участкового акушера-гинеколога. Кроме пациенток с установленным до беременности диагнозом заболевания почек, терапевтом диспансеризуются беременные группы высокого риска по развитию пиелонефрита:
-с бессимптомной бактериурией; -протеинурией; -лейкоцитурией;
-прегестозом.
Первоочередной задачей специализированного наблюдения за данным контингентом беременных является уточнение диагноза после обследования женщины в первом триместре в условиях нефрологического или терапевтического отделений. При положительном решении вопроса о допустимости вынашивания беременности дальнейшее ведение пациентки в женской консультации, носит характер совместного наблюдения терапевтом и акушером.
Специализированная служба в женской консультации включает следующие мероприятия:
-преемственность наблюдения;
-выявление пациенток с пиелонефритом на прегравидарном этапе;
-раннее взятие под наблюдение беременных, угрожаемых по возникновению пиелонефрита;
-систематическое медицинское обследование с целью выявления заболевания, уточнения стадии процесса и назначения адекватного лечения;
-осуществление своевременного патронажа за беременными, нерегулярно посещающими женскую консультацию и угрожаемыми по пиелонефриту;
-своевременная госпитализация в специализированные отделения или отделение экстрагенитальной патологии при клиническом родильном доме;
-наблюдение в послеродовом периоде за женщинами, перенесшими при беременности пиелонефрит.