Общие принципы лечения экстрасистолической аритмии
Установить этиологию экстрасистолии, выяснить ее характер (функциональный или органический).
2.Определить показания к антиаритмической терапии с учетом этиологии и результатов многочасового ЭКГ-мониторирования
• количество экстрасистол менее 100 в сутки или они не зарегистрированы — антиаритмическая терапия не требуется;
• количество экстрасистол более 100, но менее 700 в сутки — антиаритмическая терапия проводится только при неприятных ощущениях, связанных с экстрасистолией, нередко достаточно седативных средств и выполнения общеоздоровительных мероприятий;
• количество экстрасистол более 700, но менее 8600 в сутки (менее 6 в 1 мин) — необходима антиаритмическая терапия с индивидуальным подбором антиаритмических средств;
• количество экстрасистол более 8600 в сутки (более 6 в 1 мин или более 360 за 1 час) на фоне опасных аритмий и признаков органического поражения миокарда любого генеза — должна проводиться активная, интенсивная антиаритмическая терапия.
Если отсутствуют противопоказания к физической нагрузке (частая ранняя, политопная или групповая экстрасистолия в покое, острый период ИМ, нестабильная стенокардия, выраженная СН), целесообразно записать ЭКГ в течение 2-5 мин после 10-20 приседаний или форсированной ходьбы на месте и оценить влияние нагрузки на частоту экстрасистолии. При уменьшении количества экстрасистол под влиянием нагрузки больному показаны холинолитики, а также ЛФК
Выбор антиаритмического препарата производится также с учетом локализации эктопического экстрасистолического очага (суправентрикулярная экстрасистолия или желудоч-ковая экстрасистолия).
Если под влиянием антиаритмической терапии количество экстрасистол уменьшилось до 30 в час (700 в сутки), дозу препарата можно снижать на 1/5 суточной дозы каждые 2-3 дня. При этом выбирается та минимальная доза препарата, при которой сохраняется его противоаритмическая активность.
Если ритм стойко нормализуется, антиаритмический препарат можно отменить, постепенно уменьшая дозу.
При упорной, стойкой экстрасистолии, особенно IV и V классов по Lown, Wolf, лечение антиаритмическими препаратами необходимо проводить длительно (месяцами, годами) с целью профилактики внезапной смерти. По мере снижения эффектив-ности одного антиаритмического препарата его следует заме-нять другим. При отсутствии эффекта от монотерапии назна-чаются комбинации антиаритмических средств.
Для повышения эффективности антиаритмических препаратов необходимо применять диету, обогащенную калием, и препараты калия внутрь (обычно 10% раствор калия хлорида по 1 столовой ложке 3-6 раз в день вместе с томатным или апельсиновым соком или молоком).
Фибрилляция предсердий (ФП) относится к одному из самых частых стойких нарушений ритма, распространенность которого увеличивается с возрастом. ФП часто развивается на фоне органических заболеваний сердца, хотя у значительной части больных признаки поражения сердца выявить не удается. Гемодинамические нарушения и тромбоэмболии, связанные с ФП, являются причинами высокой заболеваемости, смертности и затрат на лечение.
ФП определяют как наджелудочковую тахиаритмию, характеризующуюся некоординированной электрической активностью предсердий с ухудшением их сократительной функции.
ФП определяется как аритмия сердца со следующими характеристиками:
1. На ЭКГ – «абсолютно» нерегулярные интервалы RR
вторяют друг друга.
2. Нет четких Р-волн на поверхности ЭКГ. Некоторые видимые проявления регулярной предсердной электрической активности можно увидеть в некоторых отведений ЭКГ, чаще всего в отведении V1.
3. Длина предсердного цикла (если видно), то есть интервал между двумя активациями предсердий, как правило, является вариабельной и менее 200 мс (> 300 уд / мин).
На ЭКГ вместо зубцов Р появляются волны, отличающиеся по амплитуде и форме, а желудочковые комплексы при отсутствии нарушений проводимости возникают часто и нерегулярно.
Варианты фибрилляции предсердий (ФП)
1. Пароксизмальная – эпизоды аритмий, сохраняющиеся обычно ≤7 дней;
2. Персистирующая – эпизоды обычно продолжаются более 7 дней; или требуют кардиоверсии.
3. Длительно персистирующая – персистирует более 1 года, кардиоверсия оказалась неэф-
фективной или не проводилась;
4. Постоянная – длится более 1 года и восстановление ритма не планируется.
Рекомедации по имплантации ЭКС при СССУ
КЛАСС I
1. Имплантация постоянного ЭКС показана пациентам с СССУ и документированными эпизодами синусовой брадикардии и частыми паузами, обусловленными САблокадой и/или остановкой синусового узла, сопровождающимися развитием симптомов (уровень доказательности: С).
2. Имплантация постоянного ЭКС показана пациентам с хронотропной недостаточностью, которая приводит к развитию клинических симптомов (уровень доказательности: С).
3. Имплантация постоянного ЭКС показана пациентам с симптоматичной синусовой брадикардией, развившейся на фоне приема лекарственной терапии, назначенной по медицинским показаниям (уровень доказательности: С).
КЛАСС IIа
1. Имплантация постоянного ЭКС является обоснованной у пациентов с СССУ и эпизодами снижения частоты сердечных сокращений менее 40 ударов в минуту в случаях, когда появление симптоматики четко связано с эпизодами брадикардии, даже при отсутствии документированного свидетельства развития синусовой брадикардии на момент обследования (уровень доказательности: С).
2. Имплантация постоянного ЭКС является обоснованной у пациентов с синкопальными состояниями неуточненной этиологии при условии развития клинически значимых признаков нарушения функции синусового узла, выявленных или индуцированных с помощью электрофизиологического исследования (уровень доказательности: С).
КЛАСС IIb
1. Имплантация постоянного ЭКС может быть выполнена у пациента с незначительно
выраженными симптомами и постоянной частотой сердечных сокращений менее 40
ударов в минуту при пробуждении (уровень доказательности: С).
КЛАСС III
1. Имплантация постоянного ЭКС не показана у пациентов с СССУ при отсутствии клинической симптоматики (уровень доказательности: С).
2. Имплантация постоянного ЭКС не показана пациенту с симптомами, предполагающими брадикардию, но имеющими документальное подтверждение развития симптомов при отсутствии брадикардии (уровень доказательности: С).
3. Имплантация постоянного ЭКС не показана в случае синусовой брадикардии, развившейся при приеме лекарственных препаратов, не являющихся жизненноважными для данного пациента (уровень доказательности: С).