Ф.И.О.: П.О.С.

Возраст: 33 года (21.07.1978г.)

Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке

Профессия: бухгалтер.

Канал госпитализации: поступила «самотёком»

Дата и час поступления в стационар: 08.12.2011 21:34

Диагноз при поступлении: Беременность 38 недель, головное предлежание. Предвестники родов. ОАГА. ОРСТ 1 ст.

Жалобы при поступлении: тянущие боли внизу живота

Общие анамнестические данные

Особенности течения беременности и родов у матери пациентки: со слов пациентки – течение беременности, родов и послеродового периода матери – без особенностей, возраст 24 года, родоразрешение – через естественные родовые пути в сроке 40 недель. Масса тела при рождении – 3200 г, рост – 52 см.

Особенности развития в детстве, в период полового созревания: росла и развивалась соответственно возрастной норме.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, ветряная оспа.

Инфекционный мононуклеоз – 15 лет.

Остеохондроз, множественные грыжи межпозвоночных дисков – 2007 г.

Миопия слабой степени.

Перенесенные операции, травмы: –

Туберкулез, рахит, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Гемотрансфузии не проводились.

Вредные привычки отрицает.

Наследственность в отношении сердечно-сосудистых, эндокринных, психических, онкологических заболеваний, а также многоплодия со слов пациентки не отягощена.

Условия труда, быта: Проживает в отдельной квартире с мужем, социально бытовые условия удовлетворительные. Испытывает стресс, связанный с работой.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые, лекарственные, бытовые аллергены не отмечает.

Группа крови и резус-фактор: В (III), Rh–

Сведения о муже: 36 лет, практически здоров. 0 (I), Rh+

Акушерско-гинекологический анамнез

Менструальная функция: возраст первой менструации – 13 лет, установление регулярного цикла – к 14 годам. Длительность менструального цикла – 26 дней, менструальное кровотечение продолжается 5 дней, умеренное, безболезненное. Нарушений менструальной функции после замужества, абортов пациентка не отмечает.

Дата последней менструации – 11.03.2011 г.

Половая функция: начало половой жизни – с 18 лет, метод контрацепции – барьерный (презервативы)

Детородная функция: 3-я беременность, 1-е роды.

I – 2007 г. – медицинский аборт в сроке 7 нед., без осложнений.

II – 2008 г. – медицинский аборт в сроке 9 нед., метроэндометрит.

III – 2011г., настоящая беременность, кесарево сечение; родился живой доношенный мальчик, вес 3650 г., рост 52 см.; без осложнений.

Секреторная функция: выделения из влагалища светлые, слизистого характера

Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки – в 16 лет, пролечена;

хронический сальпингоофорит;

метроэндометрит как осложнение мед. аборта.

Течение настоящей беременности

I триместр – без осложнений

II триместр – на сроке 16 нед. проводилась терапия канефроном по 2 драже 3 р/д (цистита)

III триместр – пастозность голеней и стоп.

Общая прибавка веса – 10 кг.

Объективное обследование

Общее состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое, рост 164 см, вес 82,7 кг, температура тела – 36,6^оС.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, нормальной влажности, без видимых изменений. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Склеры и слизистая оболочка полости рта бледно-розовой окраски. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Отмечается пастозность голеней.

Обследование дыхательной системы

Дыхание ритмичное, жесткое, хрипов нет, ЧДД = 18 уд./мин

При сравнительной перкуссии лёгких в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия:

	справа			слева
Верхняя граница (высота стояния верхушек)
Спереди (над ключицей)	3 см			3 см
Сзади	Уровень остистого отростка VII С			Уровень остистого отростка VII С
Поля Кренига	6 см			6 см
Нижняя граница
Окологрудинная линия	5 межреберье			–
Средне-ключичная линия	VI ребро			–
Передняя подмышечная линия	VII ребро			VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро			VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро			IX ребро
Лопаточная линия	Х ребро			Х ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI Th			Остистый отросток XI Th
Подвижность нижнего края
	На вдохе	На выдохе	Сум-марная	На вдохе	На выдохе	Сум-марная
Средне-ключичная линия	2 см	2 см	4 см	–	–	–
Средняя подмышечная линия	3 см	3 см	6 см	3 см	3 см	6 см
Лопаточная линия	2 см	2 см	4 см	2 см	2см	4 см

Обследование системы кровообращения

Область сердца и крупных сосудов не изменена.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

• верхняя: на уровне III ребра, по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины

• правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

• левая: на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5.

Аускультация сердца:

Тоны сердца ритмичны, приглушены, ЧСС = 76. Патологических шумов не наблюдается.

АД = 110/70 мм рт.ст.

Обследование системы пищеварения

Жалоб на тошноту, рвоту, изжогу, отрыжку, метеоризм, не предъявляет. Нарушений стула не отмечается. Живот увеличен за счет беременной матки, безболезнен во всех отделах.

Перкуссия печени

Размеры абсолютной печеночной тупости по Курлову:

• по правой среднеключичной линии – 9 см,

• по срединной линии - 8 см,

• по левому краю реберной дуги – 7 см.

Пальпация печени

Нижний край печени мягкий, закругленный, безболезненный, не выступает за край реберной дуги. Поверхность печени гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется, болезненности в этой области не отмечается. Симптомы раздражения желчных путей отрицательны.

Обследование системы мочевыделения

Жалоб нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Обследование органов зрения

Миопия слабой степени.

Исследование нервно-психической сферы

Пациентка правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности;, контактна. Поведение адекватное. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено. Память сохранена, мышление не нарушено, настроение ровное. Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон не нарушен, глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов, засыпает быстро, самочувствие после пробуждения хорошее.

Акушерское обследование

Осмотр и измерение живота: живот овоидной формы, имеется рубец после аппендэктомии. Высота стояния дна матки – 33 см, окружность живота – 94 см.

Измерение таза: Distantia spinarum – 24 см

Distantia cristarum – 26 см

Distantia trochanterica – 30 см

Conjugata externa – 18 см

Размер Франка – 10 см

Индекс Соловьева – 10 см

Ромб Михаэлиса – 10х11 см, правильной формы

Общеравномерносуженный таз 1 ст.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение – по женскому типу. Влагалище рожавшей женщины.

Шейка матки отклонена кпереди, длиной 1 см, цервикальный канал проходим для 1 пальца. Плодный пузырь цел.

Предлежащая часть – головка, подвижна над входом в малый таз.

Состояние стенок малого таза: экзостозов, деформаций, опухолей нет, мыс крестца недостижим.

Выделения из половых путей светлые, слизистые.

Дополнительные методы исследования

Клинический анализ крови

Показатели	Результаты	Норма	Ед. изм.
Гемоглобин	129	120-160	г/л
Лейкоциты	7,5*10^9	4,0-9,0*10^9	/л
Гранулоциты	72	47-72	%
Лимфоциты	22,3	19-37	%
Моноциты	4,9	3-11	%
Эритроциты	4,36*10^12	3,7–5,6	/л
Тромбоциты	274*10^9	180-320	/л
MCV	91,4	80-100	f/L
MCH	28,4	27-34	fg
MCHC	323	300-380	г/л
СОЭ	20	2-15	мм/ч

Общий клинический анализ мочи

Показатели	Результаты	Норма	Ед. изм.
Цвет	соломенно-желтый
Прозрачность	полная
Относительная плотность	1020	1010-1025	г/л
рН	5,0	5,0-7,0
Лейкоциты	не обнаружено
Белок	0,03	<0,033	г/л
Эритроциты	не обнаружено
Билирубин	не обнаружено

Ультразвуковое исследование плода

Срок беременности 38 недель. В полости матки визуализируется 1 плод в продольном положении, головном предлежании. Двигательная активность +, сердцебиение +.

БПР = 91,0 мм

ОЖ = 355,0 мм

ДБ = 75,0 мм

ПМП = 3500 г.

Развит пропорционально, соответствует 38 неделе беременности.

Пороки развития не обнаружены.

Плацента расположена по задней стенке матки. Зрелость – III степень. Толщина плаценты 35 мм. Количество околоплодных вод нормальное. Тонус миометрия нормальный.

Доплерометрическое исследование:

СДО АП = 2,4

СДО ПМА = 1,7

СДО ЛМА = 1,6

Визуализация удовлетворительная.

Заключение: беременность 37-39 недель, головное предлежание.

Общий план обследования, ведения беременности и родов

Провести полное клинико-лабораторное обследование. Учитывая ОАГА, миопию слабой степени, крупный плод и общеравномерносуженный таз, показано ведение родов оперативным путем.

Необходимо проведение профилактики внутриутробной гипоксии плода, кровотечения в 3ем периоде родов и в раннем послеродовом периоде.

Течение родов

Проведена плановая операция кесарева сечения в нижнем сегменте матки. Чревосечение по Джоэл-Кохену. Метод обезболивания: эпидуральная аналгезия.

Младенец живой, мальчик, вес – 3650гр., рост – 52см., окружность головки – 36см., окружность плечиков – 35см. оценка по шкале Апгар – 7–8 баллов.

Послед: масса – 430, размер – 18х20см.

Кровопотеря – 350 мл.

Метод обезболивания: эпидуральная аналгезия.

Послеоперационный период

15.12.2011

t тела = 36.7^оС, Ps = 68 eуд./мин, АД = 110/70, 110/70 мм Hg

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области нижнего сегмента матки. Молочные железы мягкие, соски чистые. Отделяется молозиво. Живот мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, перистальтика активная, газы не отходят, не беспокоят. Живот болезненный в области послеоперационного шва. Проведены перевязка, туалет послеоперационной раны, наложена асептическая повязка. Симптомов раздражения брюшины нет. Матка плотная. Дно на 16 см выше лона. Лохии кровянистые, умеренные. Стул задерживается.

Назначения: стол №0

Sol. Cefasolini 10,0 ml 4 р/д

смена повязки

16.12.2011

t тела = 36.6^оС, Ps = 65 eуд./мин, АД = 110/70, 110/70 мм Hg

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области нижнего сегмента матки. Молочные железы мягкие, соски чистые. Отделяется молозиво. Живот мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, перистальтика активная, газы отходят. Живот болезненный в области послеоперационного шва. Проведены перевязка, туалет послеоперационной раны, наложена асептическая повязка. Симптомов раздражения брюшины нет. Матка плотная. Дно на 15 см выше лона. Лохии кровянистые, умеренные. Самостоятельный стул и мочеиспускание.

19.12.2011

t тела = 36.8^оС, Ps = 72 eуд./мин, АД = 100/65, 100/65 мм Hg

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области нижнего сегмента матки. Молочные железы мягкие, соски чистые. Отделяется молозиво. Живот мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, перистальтика активная, газы отходят. Живот болезненный в области послеоперационного шва. Проведены перевязка, туалет послеоперационной раны, наложена асептическая повязка. Симптомов раздражения брюшины нет. Матка плотная. Дно на 14 см выше лона. Лохии кровянистые, умеренные. Самостоятельный стул и мочеиспускание.

20.12.2011

t тела = 36.8^оС, Ps = 72 eуд./мин, АД = 100/65, 100/65 мм Hg

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области нижнего сегмента матки. Молочные железы мягкие, соски чистые. Отделяется молоко. Живот мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, перистальтика активная, газы отходят. Живот болезненный в области послеоперационного шва. Проведены перевязка, туалет послеоперационной раны, наложена асептическая повязка. Симптомов раздражения брюшины нет. Матка плотная. Дно на 13 см выше лона. Лохии серозно-сукровичные, умеренные. Самостоятельный стул и мочеиспускание.

21.12.2011

t тела = 36.8^оС, Ps = 72 eуд./мин, АД = 100/65, 100/65 мм Hg

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области нижнего сегмента матки. Молочные железы мягкие, соски чистые. Отделяется молоко. Живот мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, перистальтика активная, газы отходят. Живот болезненный в области послеоперационного шва. Проведены перевязка, туалет послеоперационной раны, наложена асептическая повязка. Симптомов раздражения брюшины нет. Матка плотная. Дно на 12 см выше лона. Лохии серозно-сукровичные, умеренные. Самостоятельный стул и мочеиспускание.

22.12.2011

t тела = 36.8^оС, Ps = 72 eуд./мин, АД = 100/65, 100/65 мм Hg

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области нижнего сегмента матки. Молочные железы мягкие, соски чистые. Отделяется молоко. Живот мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, перистальтика активная, газы отходят. Живот болезненный в области послеоперационного шва. Проведены перевязка, туалет послеоперационной раны, наложена асептическая повязка. Симптомов раздражения брюшины нет. Матка плотная. Дно на 11 см выше лона. Лохии серозно-сукровичные, умеренные. Самостоятельный стул и мочеиспускание.

Клинический диагноз

2-е сутки послеоперационного периода

ОАГА (хр. сальпингоофорит; 2 медицинских аборта, метроэндометрит). ОРСТ 1 ст.

План обследования

• ОАК

• ОАМ

• Анализ крови на RW, ВИЧ, HBs, HCV

• Анализ на группу крови, резус-фактор

• ФВД

• Исследование газов крови

• Биохимический анализ крови

• Коагулограмма

• Анализ мочи по Зимницкому

• Определение суточного диуреза

• УЗИ матки

План лечения

• Диета – стол №0

• Мониторинг: ЭКГ, пульсоксиметрия, t тела, диурез, выделения из половых путей

• Инфузионная терапия – Sol. NaCl 0,9% 1000 ml

• Антибиотики – Sol. Ceftriaxone 10,0 ml 3 р/д в/в

• Утеротоники – Oxytocin 1,0 ml 2 р/д в/м

• Анальгетики – Analgin-chinin по 2 таб. 3 р/д

• Дезагреганты – Trental – 0,1 – 2 р/д

• Витаминотерапия – вит. В, С

Литературная справка