- •История родов
- •Данные анализов
- •Объективное исследование Общее исследование
- •1. Общее состояние
- •2. Органы дыхания
- •3. Органы кровообращения
- •4. Органы пищеварения
- •Индекс Соловьева
- •Предполагаемый вес плода:
- •Методика наружного акушерского исследования (4 приема Леопольда)
- •Сердцебиение плода
- •Лабораторные данные и заключения консультанта
- •Диагноз и его обоснование
- •Этиология и патогенез Патогенез гестоза
- •Патогенез хпн I
- •II период родов
- •III период родов
- •Дневник
- •Этапный эпикриз
- •Поставлен диагноз
- •Проведено лечение
- •Список литературы
Тюменская государственная медицинская академия
Кафедра акушерства и гинекологии
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор В.А. Полякова
Преподаватель: ассистент Н.А. Максимова
История родов
Ф.И.О. Хуснудинова Ирина Нагимовна
Диагноз основной: Беременность 38 недель одним плодом, продольное положение, головное предлежание, I позиция, передний вид.
Осложнение основного диагноза: Хроническая плацентарная недостаточность II степени, субконпенсация. Гестоз легкой степени тяжести. Анемия беременной легкой степени тяжести.
Сопутствующий диагноз: Хронический тонзиллит, ремиссия. ВПГ, ЦМВ.
Куратор: студент 412 гр. Ходанович Б.В.
Время курации: 5-7/02–2001 г.
Тюмень – 2001
Особые отметки:
Группа крови: O(I) Rh(-)
Непереносимости лекарственных веществ нет.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. Хуснудинова Ирина Нагимовна
Возраст: 28 лет
Профессия: Кассир-операционист
Дата и час поступления: 30.01.01, 10 ч. 00 мин.
Дата и час начала курации: 6.02.01, 8 ч. 30 мин.
Жалобы на момент курации: на день курации жалоб не предъявляет.
АНАМНЕЗ
1. Наследственность
Наличие в семье, семье мужа психических, наследственных заболеваний, сахарного диабета, болезней крови отрицает. Многоплодия, пороков развития плодов и мертворождения у ближайших родственников не было.
2. Анамнез жизни
Родилась в г. Тюмени в 22.05.1972 вторым ребенком. Беременность и роды матери протекали без осложнений. В настоящее время замужем, живет вместе с мужем в отдельной благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия настоящие и детства считает удовлетворительными. Работает кассиром в ОАО АКБ «Тюменьгорбанк», условия труда удовлетворительные, работа «сидячая», стрессов и перенапряжения не было. Выходные дни и отпуска использовала регулярно. В настоящее время в связи с беременностью находится в дородовом отпуске.
3. Перенесенные общие заболевания
В детстве перенесла ангину, ветряную оспу, краснуху. Туберкулез, вирусный гепатит, описторхоз, венерические заболевания отрицает. Операций, травм, гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен.
4. Менструальная функция
Menarche с 12 лет, установились в 14 лет. Menses регулярные, обильные, безболезненные по 3-4 дня, продолжительность цикла 24-26 дней. После начала половой жизни характер менструаций не изменился.
5. Половая жизнь
Половая жизнь с 22 лет, после вступления в брак. Брак первый, зарегистрированный, мужу 30 лет, здоров.
6. Перенесенные гинекологические заболевания
Левосторонний аднексит с 20-ти лет, перенесла 2 лечения в 20 и 24 года.
7. Детородная функция
Б–1, Р–0, А–0, В–0.
Данная беременность первая по счету, в браке, желанная. Время с начала половой жизни до наступления беременности 6 лет.
8. Течение настоящей беременности
Последняя менструация: начало 10.05.00, конец 13.05.00.
Дата первого шевеления плода – 7.09.00.
Течение первой половины беременности без осложнений, общее состояние удовлетворительное. В женскую консультацию впервые обратилась 5.07.00 в сроке 12 недель, посещала регулярно.
Данные анализов
06.07.00 Группа крови: O(I) Rh(-)
Общий анализ крови
06.07.00
Hb 120 г/л (N)
Эритроциты 4,01012/л (N)
ЦП 0,94 (N)
Тромбоциты 276 тыс. (N)
Лейкоциты 5,0109/л (N)
Заключение: все показатели в пределах нормы.
15.07.00:
Hb 126 г/л
Эритроциты 3,71012/л
ЦП 0,9
Тромбоциты 276 тыс.
Лейкоциты 5,5109/л
Б–0 (N), Э–6 (), П-2 (), С–50 (), Л–36 (), М–6 (N), СОЭ – 28 мм/час ()
Заключение: в лейкоформуле: нормальное содержание лейкоцитов, относительная эозинофилия, относительная нейтропения, относительный лимфоцитоз, ускоренное СОЭ.
Биохимический анализ крови 06.07.00:
общий белок 76,3 г/л
сахар 2,8 г/л
остаточный азот 21,0ммоль/л
мочевина 4,0 ммоль/л
креатинин 8,5 ммоль/л
билирубин общий 16,7 ммоль/л
тимоловая проба 3,29
АСТ 0,12 ммоль/л
АЛТ 0,5 ммоль/л
Щелочная фосфатаза 37,54 ммоль/л
Заключение: гиперпротеинемия, гиперазотемия.
Коагулограмма 06.07.00:
ПТИ 185%
Фибриноген 2,6 г/л
Фибриноген «Б» «отр.»
Этаноловый тест «отр.»
Заключение: патологии не выявлено
Кровь на RW от 06.07.00 «отр»
Кровь на ВИЧ от 24.07.00 «отр»
Кровь на HBs-Ag от 24.07.00 «отр»
Мазок на микрофлору из цервикального канала, влагалища и прямой кишки от 06.07.00:
Заключение: патологии не выявлено.
Реакция на токсоплазмоз: «отр.»
Общий анализ мочи: от 07.07.00
Цвет соломенно-желтый (N)
Прозрачность прозрачная (N)
Удельный вес 1010 ()
Белка «отр» (N)
Сахар «отр» (N)
Реакция кислая (N)
Лейкоциты 1-2 в поле зрения (N)
Заключение: Гипоизостенурия.
Общий анализ мочи: от 23.01.01
Цвет светло-желтый (N)
Прозрачность прозрачная (N)
Удельный вес 1010 ()
Белка 0,03 ()
Сахар «отр» (N)
Реакция кислая (N)
Лейкоциты 1-2 в поле зрения (N)
Заключение: Протеинурия, гипоизостенурия.
Артериальное давление (в мм.рт.ст.)
правая рука левая рука
06.07.00 100/70 105/70
10.07.00 110/70 110/70
15.07.00 115/65 115/70
Заключение: динамика АД в пределах нормы.
ЭКГ от 24.07.00: ритм синусовый, 70 ударов в минуту.
УЗИ от 3.08.00:
Заключение: Плод один, размер головки соответствует 12,7/11,7-13,6 неделям.
от 25.10.00:
Заключение: Плод один, размер головки соответствует 25,4 неделям.
Консультации специалистов:
Окулист 19.07.00: патологии не выявлено.
Эндоринолог19.07.00: патологии не выявлено.
Терапевт 19.07.00: хронический тонзиллит, ремиссия.