ПАТОЛОГИЯ КРАСНОЙ КРОВИ

Количественные изменения эритроцитов

Полицитемия – увеличение числа эритроцитов в единице объема крови.

Виды полицитемии:

Реактивная полицитемия (эритроцитоз) имеет компенсаторно-приспособительное значение, часто развивается в ответ на гипоксию.

Истинная полицитемия (эритремия) – заболевание опухолевой природы.

Анемия – уменьшение количества эритроцитов и содержания гемоглобина в единице крови.

Виды анемий:

1. постгеморрагическая (анемия вследствие кровопотери);

2. анемии вследствие нарушения кроветворения:

дефицитные анемии:

- Fe-дефицитная;

- B₁₂-дефицитная;

- фолиево-дефицитная;

гипо- и апластические анемии.

3. гемолитическая (анемия вследствие повышенного кроворазрушения).

Качественные изменения эритроцитов

Затрагивают изменения размеров, формы, окраски, появление включений.

Регенеративные формы (свидетельствуют о хорошей или повышенной кроветворной функции костного мозга) появляются после острой кровопотери, при успешном лечении других видов анемий.

- появление ядерных предшественников эритроцитов – нормобластов;

- увеличение количества полихроматофилов – молодых эритроцитов с остатками базофилии;

- увеличение содержания ретикулоцитов – молодых эритроцитов;

Дегенаративные формы:

-появляются клетки мегалобластического типа кроветворения;

- анизоциты – эритроциты с измененными размерами (макро- и микроциты);

- пойкилоциты – эритроциты измененной формы (вытянутые, грушевидные, серповидные, сферические и др.);

- эритроциты с тельцами Жолли (остатки ядра в виде 1-2 базофильных глыбок);

- эритроциты с кольцами Кабо (остатки ядерной оболочки в виде кольца, восьмерки);

- эритроциты с базофильной зернистостью;

- гипохромные эритроциты – бледноокрашенные (результат уменьшения содержания Hb);

- гиперхромные эритроциты – интенсивно окрашенные (содержат Hb больше, чем в норме).

Постгеморрагические анемии бывают острые и хронические.

Острые геморрагические анемии встречаются после массивных кровотечений из повреждённых сосудов (ранения, язвенная болезнь желудка, разрыв маточной трубы при внематочной беременности, аррозия стенки сосуда при туберкулёзе, разрыве аневризм). При массивном кровотечении из крупных сосудов быстро падает артериальное давление, что может привести к смерти. Если больной остался жив, то начинается регенерация клеток красного костного мозга. Он при этом становится ярко-красным, сочным. В жёлтом костном мозге также наблюдаются очаги кроветворения. В ряде случаев возможно появление очагов внекостномозгового кроветворения в селезёнке, л/у, тимусе, печени.

Хроническая постгеморрагическая анемия развивается при медленных, но продолжительных потерях крови. Это может наблюдаться при кровотечении из геморроидальных узлов, маточных кровотечениях у женщин, гемофилии. Отмечается бледность кожных покровов и малокровие органов. Костный мозг гиперплазирован, отмечаются очаги внекостномозгового кроветворения. Жёлтый костный мозг трубчатых костей метаплазируется в красный. В паренхиматозных органах из-за гипоксии развивается жировая дистрофия.

Fe-дефицитные (гипохромные) анемии. Встречаются при недостаточном поступлении железа с пищей, при повышенной потребности организма в железе (у беременных, детей), нарушении всасывания железа в желудочно-кишечном тракте (при хроническом атрофическом гастрите, после резекции желудка).

B₁₂-дефицитные (мегалобластические) анемии. Витамин B₁₂ необходим для нормального кроветворения. Всасывается он в желудке. При нарушении всасывания витамина B₁₂ развивается пернициозная анемия. Типичным примером является пернициозная анемия Аддисона-Бирмера. При этом заболевании нарушена секреция гастромукопротеина в связи с наследственной неполноценностью фундальных желез желудка. Эритропоэз идёт по мегалобластическому пути (как в эмбриональном периоде). Образуются вместо эритроцитов крупные клетки – мегалобласты, которые быстро подвергаются гемолизу. Распад гемоглобига приводит к гемосидерозу и дистрофии органов, повышенному содержанию в крови билирубина (гемолитическая желтуха). Характерно поражение языка: гладкий, блестящий, ярко-красного цвета (гунтеровский глоссит). Костный мозг малиново-красный, сочный, содержит много мегалобластов. Характерно поражение спинного мозга: распад миелиновых оболочек в боковых и задних рогах.

Аналогичные состояния могут возникать при раке и других патологических состояниях желудка. При этих заболеваниях также нарушается синтез фактора, обеспечивающего всасывание витамина B₁₂.

Фолиево-дефицитная анемия. У взрослых дефицит фолиевой кислоты развивается при резекции тощей кишки, у лиц, длительно принимающих противосудорожные препараты типа фенобарбитала, а также у алкоголиков. У новорожденных эта анемия возникает при недоношенности, при вскармливании козьим молоком, бедным фолиевой кислотой.

Жалобы на общую слабость, головокружение, изредко боли в языке. Склеры глаз желтушные. Картина крови и костного мозга такая же, как при В12-дефицитной анемии.

Течение циклическое (рецидивы и ремиссии). Прогноз хороший при профилактике рецидивов.

Профилактика должна проводиться у беременных, страдающих гемолитической анемией. Новорожденного кормить донорским женским молоком или молочными смесями, а не козьим молоком.

Гипо- и апластические анемии. Наблюдаются при подавлении кроветворения в костном мозге. Это может быть связано с облучением, интоксикациями, применением некоторых лекарственных препаратов или с наследственными факторами. Характерно снижение кроветворной ткани (особенно эритроидного ростка), красный костный мозг превращается в жёлтый. У больных тяжёлая дистрофия внутренних органов, кровоизлияния (из-за тромбоцитопении), гнойные процессы (подавление иммунитета).

Гемолитические анемии представляют собой обширную группу заболеваний, различающихся по этиологии, патогенезу, клинической картине, методам лечения. По течению гемолиз может быть острым или хроническим. Все гемолитические анемии делятся на врожденные (наследственные) и приобретенные.

Наследственные гемолитические анемии являются следствием различных генетических дефектов в эритроцитах, которые становятся функционально неполноценными и нестойкими.

Приобретенные гемолитические анемии связаны с воздействием различных факторов, способствующих разрушению эритроцитов (образование антител, гемолитические яды, механические воздействия и пр.). 

Основным признаком гемолитических анемий является повышенный распад эритроцитов и укорочение продолжительности их жизни. В физиологических условиях продолжительность жизни эритроцитов составляет 100—120 дней. Стареющие эритроциты подвергаются разрушению в синусах селезенки, а также в костном мозге.

Образовавшийся в результате физиологического распада эритроцитов пигмент билирубин циркулирует в крови в виде свободного (непрямого) билирубина, который транспортируется в печеночную клетку, где при участии ферментов соединяется с глюкуроновой кислотой. Образовавшийся билирубин-глюкуронид (прямой) проникает из печеночных клеток в желчные ходы и выделяется вместе с желчью в кишечник.

При гемолитических анемиях вследствие усиленного разрушения эритроцитов продолжительность их жизни укорачивается до 12—14 дней. Патологический гемолиз может быть преимущественно внутриклеточным или внутрисосудистым.

Анемии с преимущественно внутриклеточным гемолизом носят наследственный характер. Внутриклеточный распад эритроцитов происходит в клетках ретикулогистиоцитарной системы, главным образом в селезенке, и сопровождается повышением в сыворотке непрямого билирубина, увеличением экскреции уробилина с мочой и калом, наклонностью к образованию камней в желчном пузыре и протоках. Характерны следующие симптомы: анемия, спленомегалия, гемолитическая желтуха.

Анемии с преимущественно внутриклеточным гемолизом делятся на:

1. Эритроцитопатии (нарушены форма и структура эритроцитов – микросфероцитарная анемия, овалоцитарная анемия).

2. Ферментопатии (нарушена активность ферментов эритроцитов).

3. Гемоглобинопатии (синтез аномального гемоглобина – талассемия и серповидноклеточная анемия).

Анемии с преимущественно внутрисосудистым гемолизом встречаются при действии гемолитических ядов (укусы змей), при малярии, сепсисе, переливании несовместимой крови, аутоиммунных заболеваниях. При внутрисосудистом гемолизе гемоглобин поступает в повышенном количестве в плазму и выделяется с мочой в неизмененном виде или в виде гемосидерина. Последний может откладываться во внутренних органах (гемосидероз).

ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Гемобластозы - опухоли кроветворной и лимфатичес­кой ткани. Среди гемобластозов выделяют лейкозы — системные опухолевые поражения кроветворной ткани и злокачественные лимфомы — регионарные опухоле­вые поражения лимфоидной ткани с возможной гене­рализацией.

Лейкозы

Общая характеристика

- Характерно появление клона опухолевых клеток в костном мозге с последующим гематогенным «выселе­нием» их в другие органы и ткани, в первую очередь в печень, селезенку, лимфатические узлы, с развитием лейкозных инфильтратов.

- Моноклоновая стадия лейкоза с течением времени сме­няется поликлоповой, для которой характерно образо­вание новых субклонов, как правило, менее дифферен­цированных и более устойчивых к химиотерапии.

- Диффузная инфильтрация костного мозга лейкозными клетками сопровождается подавлением всех других ростков кроветворения, что приводит к развитию ане­мии, повышенной кровоточивости и кровоизлияниям, снижению иммунитета с присоединением инфекционных осложнений (часто заканчивающихся сепсисом), а также язвенно-некротических и гнойно-некротических.

Принципы классификации лейкозов

1. Степень дифференцировки клеток и характер течения заболевания служат критериями для выделения острых и хронических лейкозов.

2. Цитогенез лейкозных клеток является основанием для выделения различных цитогенетических форм лейкоза.

3. На основании изменения количества лейкоцитов, в том числе лейкозных клеток, в периферической крови различают лейкемические (более 25 тыс. лейкозных кле­ток в 1 мм³), сублейкемические (до 25 тыс.), алейкемические (лейкозные клетки в крови отсутствуют) и лейкопенические (количество лейкоцитов уменьшено, но определяются лейкозные клетки) формы лейкоза.

Острые лейкозы

- Характерен «лейкемический провал» (наличие зрелых и бластных форм в отсутствие переходных) в перифе­рической крови.

- В костном мозге более 15 — 20 % бластных форм.

- Лейкозные инфильтраты в органах выражены умерен­но и представлены бластными формами.

- Обычно возникают в детском возрасте и являются наи­более часто встречающимися у детей злокачественными образованиями. Второй пик заболеваемости приходит­ся на возраст старше 60 лет.

- Без терапевтического вмешательства протекают злока­чественно, с тяжелой анемией, геморрагическим синдромом и инфекционными септическими осложнения­ми, заканчиваясь летально через несколько месяцев.

- Одной из частых причин смерти больных острым лей­козом является кровоизлияние в мозг.

- Микроскопическая картина: стенки мел­ких сосудов и периваскулярная ткань мозга инфильтрирова­ны лейкозными «бластными» клетками, что ведет к деструк­ции тканевых элементов. Видны множественные мелкие (диапедезные) и крупные кровоизлияния. В просвете сосудов - лейкозные тромбы.

Среди острых лейкозов выделяют следующие цитогенетические формы: -

- недифференцированный,

- миелобластный,

- лимфобластный,

- монобластный (миеломонобластный),

- эритромиелобластный и

- мегакариобластный.

1. Острый недифференцированный лейкоз.

- Составляет до 50% всех случаев лейкозов.

- Особенно часто встречается в детском возрасте.

- Характерна лейкемическая форма.

- Характерны клетки средней величины с нежно-голубой цитоплазмой, крупным, округлым ядром, содержащим 2-3 ядрышка.

2. Острый лимфобластный лейкоз.

- Характеризуется преобладанием лимфобластов в кост­ном мозге и крови.

- Встречается преимущественно у детей.

- В случае применения аде­кватной терапии достигается длительная ремиссия.

3. Острый миелобластный лейкоз.

- Характеризуется преобладанием миелобластов в кост­ном мозге и периферической крови.

- Чаще встречается у взрослых.

- Плохо поддается терапевтическому воздействию.

Хронические лейкозы

- Лейкозные инфильтраты представлены более зрелыми, чем при острых лейкозах, цитарными формами клеток.

- Характерно более длительное и менее злокачественное течение.

- В терминальной стадии развивается бластный криз, при котором в крови появляются бластные формы клеток.

- В зависимости от цитогенеза выделяют миелоцитарный, лимфоцитарный и моноцитарный лейкозы.

Хронические лейкозы миелоцитарного происхождения

1. Хронический миелоидный (миелоцитарный) лейкоз.

- Пик заболеваемости приходится на возраст 35 — 50 лет.

- При хромосомном исследовании часто выявляют филадельфийскую хромосому.

- Протекает по лейкемическому типу с увеличением ко­личества лейкозных клеток до 50 — 200 тыс. в 1 мл.

- Лейкозные инфильтраты представлены преимущест­венно цитарными формами клеток миелоидного ряда - миелоцитами, промиелоцитами.

- Костный мозг плоских и трубчатых костей приобретает пиоидный вид (гноевидный), характерны выраженная сплено- и гепатомегалия, умеренная лимфаденопатия.

- В терминальной стадии развивается бластный криз, диагностируемый по появлению наряду с цитарными бластных форм миелоидного ряда.

2. Истинная полицитемия.

- Характеризуется значительным эритроцитозом, уме­ренным гранулоцитозом и тромбоцитозом, спленомегалией.

- Выражена склонность к тромботическим и тромбогеморрагическим осложнениям.

- В терминальной стадии возможен бластный криз.

3. Миелофиброз.

- Характерны разрастание фиброзной ткани в костномоз­говых полостях, мегакариоцитоз костного мозга.

- Выражены тромбоцитоз, анемия, пойкилоцитоз и мас­сивная спленомегалия.

- В крови обнаруживают предшественники гранулоцитов и эритроцитов различной степени зрелости. Возможен бластный криз.

Хронические лейкозы лимфоцитарного происхождения

1. Хронический лимфолейкоз (лимфоцитарныи лейкоз).

- Составляет до 25% всех форм лейкозов.

- Возникает, как правило, в возрасте старше 60 лет, чаще у мужчин.

- Лейкозные клетки представлены лимфоидными клетка­ми В-лимфоцитарного происхождения, не способными дифференцироваться в антителопродуцирующие клет­ки; похожи на зрелые лимфоциты периферической крови.

- Протекают преимущественно по лейкемическому типу с увеличением количества клеток периферической крови до 50 — 200 тыс. в 1 мл, среди которых преобладают лейкозные клетки.

- Отмечается диффузная лейкозная инфильтрация кост­ного мозга, селезенки, печени, лимфатических узлов с развитием генерализованной лимфаденопатии и гепатоспленомегалии — наиболее характерных прояв­лений хронического лимфолейкоза.

- Часто сопровождается аутоиммунной гемолитической анемией.

- Средняя продолжительность жизни больных 3 — 7 лет, лечение не оказывает на нее существенного влияния.

2. Парапротеинемические лейкозы.

- Составляют особую группу хронических лейкозов В-лимфоцитарного происхождения, характеризующихся способностью лейкозных клеток синтезировать одно­родные (моноклоновые) иммуноглобулины или их фрагменты.

- Выделяют следующие формы: миеломная болезнь (бо­лезнь Рустицкого —Калера), макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина.

Миеломная болезнь.

- Лейкозная (миеломная) клетка представлена В-лимфоцитами и плазматическими клетками, принадлежащими к одному клону и продуцирующими иммуноглобулины одного класса, чаще IgG, IgA.

- Лейкозные (миеломные) клетки в периферической крови, как правило, не выявляются (алейкемический лейкоз).

- Лейкозные (миеломные) клетки, пролиферируя в костном мозге, преимущественно плоских костей (позво­ночника, ребер, черепа и др.), продуцируют фактор, активирующий остеокласты, что приводит к образованию очагов рассасывания и остеопороза, сопро­вождающихся болями в костях и частыми спонтанными переломами. Остеолизис приводит к гиперкальциемии с

развитием фокусов метастатического обызвествления.

- Характерны анемия, лейкопения и тромбоцитопения, связанные с подавлением лейкозными клетками других ростков кроветворения, а также инфекционные осложнения, связанные со снижением продукции нормаль­ных иммуноглобулинов.

- Часто развивается хроническая почечная недостаточ­ность.

- Часто возникает амилоидоз.

Злокачественные лимфомы

Среди злокачественных лимфом выделяют лимфогрануле­матоз (болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы.

Лимфогранулематоз

- Хроническое заболевание, при котором разрастание опухолевой ткани происходит преимущественно в лим­фатических узлах.

- Чаще встречается в молодом возрасте (обычно у муж­чин).

- Клинические стадии выделяют в зависимости от рас­пространенности процесса. Различают изолированный лимфогранулематоз, при котором в патологический процесс вовлечена одна группа лимфатических узлов (чаще шейные лимфатические узлы), и генерализован­ный лимфогранулематоз с поражением многих групп лимфатических узлов, часто селезенки и других ор­ганов. Процесс распространяется метастатическим пу­тем.

- Характерен клеточный полиморфизм опухолевой ткани:

а) для установления диагноза необходимо наличие ги­гантских клеток Рида — Березовского — Штернберга (дву- или многоядерных; характерны ядра с крупным ядрышком, окруженным светлой зоной — «со­виный глаз»), а также одноядерных клеток Ходжкина (больших и малых), которые рассматривают как опухолевые клетки;

б) определяются также лимфоидные клетки, гистиоци­ты, плазматические клетки, эозинофилы, полиморф­но-ядерные лейкоциты (привлекаются, по-видимо­му, цитокинами, вырабатываемыми опухолевыми клетками).

Характерны вторичные изменения опухолевой ткани в виде фокусов некроза и склероза, которые, развиваясь в селезенке, придают ей «порфировый» вид.

- Прогноз при лимфогранулематозе положительно кор­релирует с количеством сохранившихся лимфоцитов.

- С учетом современной классификации лимфогрануле­матоза и адекватной терапии можно добиться выздо­ровления.