Поранення грудної клітки

Проникні поранення грудної клітки надзвичайно небезпечні тим, що при них можуть бути пошкоджені серце, аорта, легені та інші життєво важливі органи, поранення яких ведуть до тяжкої внутрішньої кровотечі та миттєвої смерті. Проникні поранення грудної клітки і без пошкодження життєво важливих органів є дуже небезпечні для життя. Це зумовлено тим, що при пораненні в плевральну порожнину потрапляє повітря і розвивається відкритий пневмоторакс.

При розривах плеври повітря під час дихання нерідко потрапляє під шкіру і в жирову клітковину. Накопичення повітря у підшкірно-жировому шарі називається підшкірною емфіземою. У такому випадку при пальпації грудної клітки визначається похрустування, що нагадує хрусткіт снігу.

При невеликих і поверхневих розривах легені краї її рани самостійно склеюються, кровотеча і вихід повітря у плевральну порожнину припиняється, а повітря і кров, що накопичились в цій порожнині, розсмоктуються. Якщо розрив легені відбувається на значному відрізку і поширюється в глибину її, то пошкоджуються більш значні судини і бронхи. Така рана самостійно закритись не може, і через неї під час кожного вдиху в плевральну порожнину потрапляє повітря. Це збільшує тиск у плевральній порожнині, зміщує серце у непошкоджений бік, сприяє розвитку підшкірної емфіземи, її поширенню на шию, голову, тулуб, кінцівки. В таких випадках швидко розвивається легенево-серцева недостатність. У потерпілого грудна клітка з боку ушкодження малорухлива, міжреберні проміжки згладжені, дихання поверхневе (20—30 за хвилину), пульс прискорений до 110 за хвилину, слабкого напов-нення; шкірні покриви бліді, вологі, прохолодні. Основна ознака пошкодження легень — кровохаркання.

Травматичний пневмоторакс — одне з найчастіших ускладнень серед травм грудної клітки. Розрізняють пневмоторакс закритий і відкритий. Варіантом відкритого може бути клапанний пневмоторакс. Причиною пневмотораксу є проникне поранення грудної клітки, коли повітря потрапляє із зовні у плевральну порожнину.

Важкий стан потерпілих зумовлений не тільки значною пло¬щиною пошкодження тканин, в першу чергу плеври і легень, пле і тим, що в момент вдиху ці ділянки ребер зміщуються всередину, посилюючи травматизацію життєво важливих органів, плеври і перешкоджають розправленню легень. При видиху грудна клітка зменшується за обсягом, а відламки ребер, що вільно рухаються (“реберний клапан”), рухаються назовні. При кожному вдиху “реберний клапан” зумовлює додаткову травму паренхіми легень, сприяючи розвитку плевропульмонального шоку. Зовнішній вигляд такого потерпілого змінюється з часом: у перші хвилини він збуджений, його турбує різкий біль при спробі вдиху. Потім на перший план виступають ядуха і страх наступного вдиху. Потерпілий дуже блідий, поступово наростає синюшність слизових оболонок. Число дихань перевищує 24— 26 за хвилину, спостерігається інспіраторна задишка (ускладнений вдих) — вдих довший за видих. Помітне набрякання ший¬них вен, розвивається синюшність шкіри обличчя. Кровохаркання стає інтенсивнішим — згусток мокротиння все більше наповнюється кров’ю. Швидко збільшується підшкірна емфізема. Якщо в перші хвилини вона локалізується у зоні пошкодження, то через ЗО—40 хв поширюється на шию, обличчя, потім на ділянку живота, калитку (мошонку) і стегно. Найнебезпечніше поширення емфіземи у середостіння, внаслідок чого може виникнути зупинка серця.

При значному проникному пораненні грудної клітки, коли плевральна порожнина постійно контактує з атмосферою (від критому пневмотораксі) у потерпілого чутно свистіння і при вдиху, і при видиху, разом з повітрям з рани вилітає кров’яниста рідина і згустки крові. На видиху з рани посилюється кровотеча, кров піниста.

Клінічна картина. Стан потерпілого тяжкий, він переляканий, його шкірні покриви бліді, вкриті холодним потом, губи синюшні; дихання поверхневе, прискорене (до 24—ЗО за хвили¬у), з переривчастим і різко болючим вдихом. Дихальні рухи пошкодженої половини грудної клітки дуже обмежені. Під час видиху частина повітря із здорової легені потрапляє до пошкодженої, при цьому розвиваються коливальні рухи середостіння, що призводить до виникнення кардіопульмонального шоку і погіршує стан потерпілого. Стиснена повітрям легеня спадається (колапс легені), не функціонує. У зв’язку з колапсом легені настає парадоксальне дихання. Під час вдиху в здорову легеню надходить повітря через трахею, а також із спалої легені; при видиху частина повітря потрапляє із здорової легені в спалу. Парадоксальне дихання значно порушує легеневу вентиляцію і посилює гіпоксемію. Зміщення серця у непошкоджений бік спричинює значне порушення серцево-судинної діяльності (пульс при-скорюється до 110—120 на хвилину, слабкого наповнення).

Перша долікарська медична допомога враховує герметизацію плевральної порожнини, знеболювання, боротьбу з гіпоксією. Потерпілому надають положення напівсидячи. Шкіру навколо рани обробляють 1 % розчином йодонату та накладають оклюзійну (герметичну) пов’язку з метою переведення відкритого пневмотораксу в закритий. Рану грудної клітки можна заклеїти лип¬ким пластирем у вигляді черепиці, закрити внутрішнім (стерильним) боком прогумованого пакета першої допомоги (ІПП) з подальшим накладанням стерильної ватномарлевої пов’язки. Можна використати марлю або тканину, що густо просякнута вазеліном, клейонку, поліетиленову плівку та інший матеріал, який не пропускає повітря, накладених за принципом стисної пов’язки. На ділянку ушкодження кладуть міхур з льодом. Забезпечують негайне транспортування до хірургічного або торакаль- ного відділення у положенні напівсидячи (мал. 36).

Мал. 36. Допомога потерпілому з відкритою травмою грудної клітки:

оклюзійна пов’язка з використанням лейкопластира (а) та індивідуаль­ного перев’язувального пакету (б); положення потерпілого з пневмото­раксом при транспортуванні (в)

а ¹ б в