Последовательность пособий при кровотечении в третьем периоде родов
1) Катетеризация мочевого пузыря. Пункция или катетеризация локтевой вены с подключением внутривенных инфузий.
2) Определение признаков отделения плаценты (Шредера, Кюстнера–Чукалова, Альфельда).
3) При положительных признаках отделения плаценты выделяют послед с помощью наружных методов выделения отделившегося последа
5) При отсутствии эффекта от наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. В послеоперационном периоде необходимо ввести утеротонические препараты и время от времени производить наружный массаж матки и выжимание из нее сгустков.
Лечение разрывов
Кровотечение вследствие разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливают путём немедленного зашивания и восстановления целостности тканей.
На разрывы мягких родовых путей швы накладывают после выделения последа. Исключение составляют разрывы клитора, восстановление целостности которого возможно сразу после рождения ребенка. Видимое кровотечение из сосудов раны промежности после эпизиотомии останавливают наложением зажимов, а после удаления последа из матки — ушиванием. Проводят нормализацию гемостаза
Профилактика
Рациональное ведение родов; использование регионарного обезболивания.
КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Кровотечение в течение 2 ч после родов возникает по следующим причинам:
задержка частей последа в полости матки;
гипотония и атония матки;
разрыв матки и мягких тканей родовых путей;
наследственные или приобретённые дефекты гемостаза.
За рубежом для определения этиологии кровотечения предлагают схему «4 Т»:
«Тонус» — снижение тонуса матки;
«Ткань» — наличие остатков плаценты в матке;
«Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки; выворот матки
«Тромбы» — нарушение гемостаза.
ЗАДЕРЖКА ЧАСТЕЙ ПОСЛЕДА В ПОЛОСТИ МАТКИ
Задержка частей последа в полости матки препятствует нормальному сокращению и пережатию маточных сосудов.
Причиной задержки частей плаценты в матке может стать частичное плотное прикрепление или приращение долек последа. Задержка оболочек чаще всего связана с неправильным ведением последового периода, в частности с чрезмерным форсированием рождения последа. Задержку оболочек также наблюдают при их внутриутробном инфицировании, когда легко нарушить их целостность.
Определить задержку частей последа в матке после его рождения не составляет труда. При осмотре последа выявляют дефект тканей плаценты, отсутствие оболочек, рваные оболочки.
Нахождение частей последа в матке может привести к инфицированию или кровотечению как в раннем, так и в позднем послеродовом периоде. Иногда массивное кровотечение возникает после выписки из родильного дома на 8–21-е сутки послеродового периода (позднее послеродовое кровотечение). Выявление дефекта последа (плаценты и оболочек), даже при отсутствии кровотечения — показание к ручному обследованию и опорожнению полости матки.
ГИПОТОНИЯ И АТОНИЯ МАТКИ
Гипотония матки — состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне сохранённого рефлекторного ответа.
Атония матки — состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне паралича нервно-мышечного аппарата матки.
ЭТИОЛОГИЯ
В раннем послеродовом периоде массивное кровотечение обычно вызвано нарушением гемостаза, обусловленным врождённой или приобретённой патологией, протекающей по типу ДВС-синдрома. При развитии ДВС-синдрома продукты деградации фибрина и фибриногена блокируют рецепторы, ответственные за образование актомиозина, что вызывает массивное кровотечение (объёмная скорость кровотока в маточных артериях при доношенной беременности составляет 600–800 мл/мин).
Факторы риска гипотонии матки следующие:
юные первородящие (возраст 18 лет и менее);
патология матки: пороки развития;миома;рубцы после оперативных вмешательств (миомэктомия, КС);дистрофические изменения мышц (многочисленные роды, эндометриты);перерастяжение тканей во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод);
осложнения беременности (длительная угроза прерывания);
нарушения родовой деятельности: слабость родовой деятельности с длительной активацией окситоцином; бурная родовая деятельность;
предлежание или низкое расположение плаценты;
ДВС-синдром на фоне шока любого генеза (анафилактический, синдром Мендельсона, эмболия ОВ);
наличие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, связанных с нарушением гемостаза (сердечно сосудистые заболевания, эндокринопатии, хроническая венозная недостаточность, гестозы и т.д.);
полиорганная недостаточность при экстрагенитальной патологии и осложнениях беременности, массивной кровопотере. Способствует формированию «шоковой матки» (гипотония или атония матки).