Классификация хобл по степени тяжести (gold, 2003)

Стадия ХОБЛ	Клиника, данные спирометрии
Стадия 0 Группа риска	• Нормальные показатели спирометрии • Хронические симптомы (кашель, мокрота)
Стадия 1 Легкая ХОБЛ	• ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% • ОФВ1 более 80% от должного • Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота)
Стадия 2 ХОБЛ средней тяжести	• ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% • ОФВ1 50-80 % от должного • Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота)
Стадия 3 Тяжелая ХОБЛ	• ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% • ОФВ1 30-50% от должного • Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)
Стадия 4 Крайне тяжелая ХОБЛ	• ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% • ОФВ1 30-50% от должного при наличии хронической ДН (PaO2 60% мм рт ст и/или PaCO2 менеe 50 мм рт ст) • Наличие кашля, мокроты, одышки

При среднетяжёлом и тяжёлом течении необходимо исследование газов крови при помощи пульсоксиметров для определения насыщения aртериальной крови кислородом (SaO₂) и выявления больных с гипоксемией и гиперкапнией. Если величина не превышает 92% (норма 95%), необходимо измерять парциальное давление газов в артериальной крови (PаO₂) при помощи гемокситензиометра.

Пикфлоуметрия эффективна в качестве скриннингового метода для выявления группы риска развития обструктивной болезни лёгких, для установления негативного влияния различных поллютантов, а также необходима в период обострения ХОБЛ, особенно на этапе реабилитации.

При анализе крови: повышенное количество эритроцитов, высокий гемоглобин и низкая скорость оседания эритроцитов при бронхитическом типе.

Обострение может быть инфекционным и асептическим. Часто высеваемыми из бронхиального секрета у больных ХОБЛ патогенами являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, вирусы, которые могут играть самостоятельную роль или выступать в ассоциации с микроорганизмами. Целями лечения являются: 1) уменьшение выраженности симптомов заболевания и улучшение качества жизни; 2) замедление ухудшения функции легких; 3) предупреждение и лечение осложнений; 4) улучшение выживаемости с поддержанием качества жизни; 5) предотвращение или минимизация побочных реакций на лечение.

Лечение обострения септического и асептического одинаковое, но при асептическом не назначается антибактериальная терапия.

1. Постельный режим.

2. Диета, направленная на достижение идеальной массы тела. Следует избегать высококалорийных диет с высоким содержанием углеводов, чтобы снизить риск избыточной продукции двуокиси углерода.

3. Прекращение курения и ограничение действия внешних факторов риска.

4. Бронходилатирующая терапия. Последовательность и объем бронхорасширяющей терапии хобл

Легкая степень	М-холинолитики при обострении, β2-агонисты при необходимости
Средняя степень тяжести	М-холинолитики постоянно, β2-агонисты по потребности, затем постоянно Метилксантины (по показаниям) Модификация способов доставки (спейсеры, небулайзеры)
Тяжелая степень	М-холинолитики + β2-агонисты постоянно, метилксантины. Доставка ингаляционных препаратов с помощью спейсеров или небулайзеров

Препараты. М-холинолитики: ипратропиум или окситропиум бромид. β₂-агонисты: короткого действия - фенотерол, сальбутамол, пролонгированные - формотерол и сальметерол. Метилксантины: теофиллин. Комбинированные: беродуал (ипратропиум + фенотерол). Применяются в ингаляциях, таблетках, в/в.

5. Мукорегуляторная терапия (противокашлевые). В программе GOLD широкое применение муколитиков не рекомендуется так как они малоэффективны. Иногда применяются амброксол, ацетилцистеин, которые обладают также антиоксидантным действием.

6. Противоинфекционная терапия назначается при признаках инфекционного процесса. Когда мокрота приобретает гнойный характер, назначают 7–14-дневный курс антибиотикотерапии. Применяют производные амоксициллина, тетрациклина и амоксициллина/клавулановой кислоты. В качестве альтернативы используют цефалоспорины, макролиды и хинолоны.

7. Лечение эритремии: при гемоглобине выше 155г/л – эритроцитоферез с удалением 500-600 мл деплазмированной эритроцитной массы, дезагреганты, кровопускание в объеме 800 мл крови с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия.

8. Препараты, снижающие давление в лёгочной артерии: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов.

9. Тяжесть (но не частота) обострений ХОБЛ уменьшается под влиянием иммуномодуляторов.

10. Кислородотерапия - коррекция дыхательной недостаточности. Показанием к систематической оксигенотерапии является снижение PaO₂ в крови до 60 мм рт. ст., снижение SaO₂ < 85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и < 88% в покое. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки, включая и ночные часы) малопоточной (2-5л в мин) кислородотерапии как в стационарных условиях, так и на дому. При тяжелой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси.

Назначение кислорода спасает жизнь при обострении ХОБЛ и увеличивает продолжительность жизни пациентов с хронической дыхательной недостаточностью.

Кислородотерапия в условиях стационара. Кислород вводят через маску Вентури и носовые канюли. Цель терапии – повысить SаО₂ до уровня не ниже 90% и/или PаО₂ до уровня от 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) без повышения PаСО₂ более 1,3 кПа (10 мм рт. ст.) или снижения рН до уровня менее 7,25. Введение кислорода следует начинать с низкой дозы (24% при использовании маски Вентури или 1–2 л/мин при использовании носовых канюль). Необходим постоянный контроль газового состава артериальной крови.

Длительное лечение кислородом в домашних условиях (ДЛКДУ). Критерием для ДЛКДУ является хроническая дыхательная недостаточность в течение 3–4 недель, несмотря на оптимальную терапию при PаО₂ < 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) при наличии гиперкапнии, легочной гипертензии, cor pulmonale, полицитемии или тяжелой ночной гипоксемии. Однако ДЛКДУ обычно не назначают пациентам, которые продолжают курить. Потока в 1,5–2,5 л/мин через носовые канюли обычно достаточно, чтобы достичь PаО₂ > 8,0 кПа (60 мм рт. ст.). Поток следует корректировать с учетом газового состава артериальной крови или результатов оксиметрии. Для ДЛКДУ обычно используют носовые канюли и маски Вентури.

Доза О₂ пересматривается не менее одного раза в год. Результаты измерений в ночное время используются для определения дозы.

К транстрахеальному введению кислорода через тонкий носовой катетер прибегают у некоторых пациентов, которым требуется его большое количество.

Известны различные источники кислорода и аппараты для кислородотерапии, применяемые у больных в стационаре и на дому: баллоны, наполненные газообразным сжатым кислородом; баллоны с жидким кислородом (строллеры - небольшие баллоны, которые больной может носить с собой); устройства, предназначенные для получения кислорода из перекисных и других химических соединений (генераторы); экстракторы или концентраторы кислорода - устройства, состоящие из электрического агрегата, который отделяет кислород от воздуха хроматографически или при помощи адсорбентов удаляет азот; пермеаторы - аппараты, предназначенные для обогащения воздуха кислородом путем удаления азота через селективно-проницаемую полимерную мембрану.

Жидкий кислород имеет одно преимущество: небольшая переносная система может быть использована во время путешествия и при выполнении физической нагрузки.

Система введения кислорода в домашних условиях требует тщательного контроля, осуществляемого медицинской сестрой или другими домашними помощниками.

Механическая вентиляция в домашних условиях. Неинвазивная вентиляция с использованием либо техники негативного внутригрудного давления, либо техники положительного давления с помощью назальной или лицевой маски позволяет обеспечить отдых респираторных мышц и улучшить газообмен.

Иногда используют вспомогательную искусственную вентиляцию легких с помощью респираторов любого типа, регулируемых по объему, частоте или давлению.

Реабилитация: контроль кашля и дыхания, дыхательная гимнастика, физические нагрузки, физиотерапия, психотерапия, роллаторы.

Контроль кашля. Необходимо обучить больного технике кашля: как только слизь поступает в гортань или верхний участок трахеи, кашлять с сомкнутыми губами или ртом, прикрытым рукой, чтобы слизь прошла в направлении рта через как можно шире открытые дыхательные пути.

Если кашель начинается слишком рано, то прерывается эвакуация выделяемой слизи, а при продолжительном кашле сдавливаются дыхательные пути. Поэтому надо стараться подавлять кашлевое раздражение.

Больным, склонным к неэффективному кашлю, рекомендуется попробовать следующее:

• сглотнуть слюну;

• вдохнуть, как бы принюхиваясь;

• задержать воздух (закрыть нос и рот);

• между отдельными фазами с задержкой воздуха дышать поверхностно, сосредотачивая при этом внимание на дыхательных движениях;

• сначала медленно вдохнуть (чтобы расширить дыхательные пути), затем задержать воздух и лишь после этого делать короткие вдох и выдох.

• попить теплое или, наоборот, холодное;

• изменить положение тела,

• подышать методом дозированного сопротивления дыханию сжатыми губами.

Ручная техника стимуляции кашля. Как только легкие пациента оказываются максимально заполнены воздухом, следует ручной толчок в области верхней трети брюшной стенки с целью стимуляции кашля.

Механическая стимуляции кашля. Может использоваться носоротовая маска, обычный загубник или трахеостомическая трубка (если таковая установлена). Приборы, обеспечивающие механическую стимуляцию кашля, подают в легкие большой объем воздуха под положительным давлением с последующим мгновенным созданием отрицательного давления (вакуума) в дыхательных путях.

Контроль дыхания.

Дыхание с форсированием выдоха:

1) сделав медленно полный вдох, нужно ненадолго задержать воздух и короткими сильными толчками выдыхать его через губы, сложенные трубочкой, не надувая щек. Такое дыхание называется "очищающим";

2) сделав полный вдох, нужно задержать его, а потом одним резким усилием "вытолкнуть" через открытый рот, можно с резким звуком "ха!", можно с протяжным звуком "оум!", сомкнув губы в конце выдоха. Повторить два-три раза и закончить "очищающим" дыханием;

3) сделать полный вдох, задержать воздух на несколько секунд. Тут же вытянуть расслабленные руки вперед, потом сжать пальцы в кулаки. Наращивая напряжение до предела, притянуть кулаки к плечам, затем медленно и с силой, будто отталкиваясь от стен, развести руки в стороны и быстро вернуть кисти к плечам. Повторить последние движения 2-3 раза, а затем, расслабляясь, с силой выдохнуть через рот. Проделать "очищающее" дыхание;

4) выполнить одно из йоговских дыхательных упражнений: 12 секунд вдох, потом 48-секундная задержка дыхания и выдох за 24 секунды. Проделать 2-3 раза подряд.

Дозированное дыхание с сопротивлением выдоху или дыхание через сжатые губы - так может быть замедлен процесс выдоха. В результате дыхательные пути остаются дольше открытыми. Таким образом можно избежать коллапса трахеи и бронхов. Дозированное дыхание с сопротивлением рекомендуется применять при физической нагрузке.

Удлинённое дыхание - контроль дыхания с целью избегания частого поверхностного дыхания, выполняемое с включением всей дыхательной мускулатуры грудной клетки, приводит к сужению дыхательных путей на выдохе за счёт повышения давления в грудной полости. В результате ускоряется эвакуация секрета, потому что поток воздуха через узкие бронхи проходит быстрее и увлекает за собой слизь, а так же предотвращает коллапс дыхательных путей. Но надо избегать сильного сужения бронхов, мешающего эвакуации слизи, и проявляющегося как свистящее дыхание во время выдоха. Успешная эвакуация секрета проявляется хрипами над трахеей и гортанью. Методика должна применяться 3-4 раза подряд.

Тренировка дыхания с помощью создания положительного давления в конце выдоха. Используются не гофрированные шланги различной длины, свободные конец которых опускается в ёмкость, наполненную водой. После глубокого вдоха медленный выдох производится через шланг в ёмкость.

Тренировка диафрагмального дыхания. Больной стоит с широко расставленными ногами; отводя руки в стороны, делает вдох, затем, переводя руки вперед и наклоняясь вниз, производит медленный выдох, во время которого следует втягивать мышцы живота. Если больной лежит на спине, то руки кладет на живот и делает продолжительный выдох, выдувая воздух ртом; руками в это время он надавливает на переднюю брюшную стенку, усиливая выдох. Дыхательная гимнастика способствует улучшению вентиляции легких, газообмена.

Для улучшения дренажной функции используются дренажные положения в сочетании с упражнениями с форсированным удлиненным выдохом.

Позиционный (постуральный) дренаж - это использование определенного положения тела для лучшего отхождения мокроты. Позиционный дренаж выполняется при снижении кашлевого рефлекса или слишком вязкой мокроте. Он также рекомендуется после эндотрахеальных вливаний или введения отхаркивающих средств в виде аэрозоля. Его выполняют 2 раза в день (утром и вечером, но можно и чаще) после предварительного приема бронхорасширяющих и отхаркивающих средств (обычно настоя термопсиса, мать-и-мачехи, багульника, подорожника), а также горячего липового чая. Через 20-30 минут после этого больной поочередно занимает положения, способствующие максимальному опорожнению от мокроты определенных сегментов легких под действием силы тяжести и "стеканию" мокроты к кашлевым рефлексогенным зонам. В каждом положении больной выполняет вначале 4-5 глубоких медленных дыхательных движений, вдыхая воздух через нос, а выдыхая через сжатые губы. Затем после медленного глубокого вдоха производит 3-4-кратное неглубокое покашливание 4-5 раз. Хороший результат достигается при сочетании дренажных положений с различными методами вибрации грудной клетки над дренируемыми сегментами или ее компрессии руками на выдохе, массажем.

ЛФК или кинезотеpапия. Пациенты с прогрессирующей обструкцией дыхательных путей и тяжелой одышкой становятся все менее подвижными. Их скелетные мышцы детренируются, что усугубляет одышку и обусловливает дальнейшее снижение способности к выполнению физической нагрузки. Необходимо повысить толерантность к физической нагрузке и тем самым улучшить качество жизни.

Предпочтение отдается ходьбе, но могут также использоваться ходьба по лестнице, упражнения на бегущей дорожке или на велотренажере. Больше всего пользы от тренировок получают больные с особо тяжелой мышечной слабостью. Необходимо всячески поощрять тренировки, так как благоприятный эффект обычно быстро исчезает, если упражнения прекращаются. Физические упражнения могут успешно выполняться в домашних условиях.

Техника релаксации для уменьшения мышечного тонуса. Используются специальные позы, которые позволяют максимально расслабить мышцы (лёжа на спине с приподнятой верхней частью туловища, руки на животе, поза кучера или портного, на коленях и локтях с провисающим животом, на боку, одна рука под головой, другая на животе). Техника релаксации позволяет улучшить отхождение мокроты.

Физиотерапия.

Чрезкожная электростимуляция диафрагмы. Используется применение электрического тока с целью усиления сократительной способности диафрагмы для участия её в акте дыхания.

Массаж способствует отхождению мокроты, обладает бронхорасслабляющим действием. Используется классический сегментарный, точечный, баночный, перкуссионный, вакуумный, вибрационный массаж.

Точечный массаж противопоказан при любых опухолях, острых лихорадочных состояниях, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниях крови, активных формах туберкулеза, беременности. Рекомендуется проводить массаж не более 10 минут. Во время нажатия человек не должен испытывать неприятных ощущений. Приёмы точечного массажа: легкое касание и поглаживание, легкое надавливание пальцем и глубокое надавливание. Давление пальцем должно быть строго вертикальным, без смещения. Движение пальца должно быть вращательным или вибрирующим, но обязательно безостановочным. Чем сильнее воздействие на точку, тем короче оно должно быть.

Используется массаж следующих точек:

хэгу - одна из самых популярных точек, известная в акупрессуре как точка ста болезней. Расположена в развилке между большим и указательным пальцами с тыльной стороны кисти на верхушке мышечного бугорка;

дачжуй - в углублении под остистым отростком седьмого шейного позвонка;

тяньту - в центре углубления над серединой яремной вырезки.

Завершить массаж можно разминанием концевых фаланг больших пальцев на руках.

Баночный массаж способствует отхождению мокроты при кашле. На смазанную вазелином кожу накладывается банка емкостью 200 мл, в которой создано отрицательное давление при помощи выжигания кислорода. Присосавшейся банкой делают скользящие массажные движения от поясницы к шейному отделу позвоночника. Продолжительность 5-15 минут. Затем больного укутать одеялом. Дать больному стакан чая с лимоном или малиной. Эта процедура проводится через день.

Вакуумный массаж – баночный массаж банками разного калибра, внутри которых создается отрицательное давление при помощи вакуум-аппарата.

При хронической дыхательной недостаточности I степени применяется гипокситерапия. Больной дышит атмосферным воздухом со сниженным (до 11-12%) содержанием кислорода в течение 5 минут, а затем 5 минут дышит атмосферным воздухом с нормальным содержанием кислорода. В течение одного сеанса выполняют 6 таких циклов. Каждый день проводят 1 сеанс. Курс лечения продолжается 15-20 дней.

Для коррекции дыхательной недостаточности применяется также аэроионотерапия. Она производится по 1 сеансу в день, курс лечения продолжается 15-20 дней.

Перкуссионный массаж выполняется в положении пациента сидя или лёжа. На определенный участок грудной клетки кладется кисть ладонной поверхностью и сверху по ней наносят ритмичные удары кулаком. Начинать перкуссионный массаж следует спереди грудной клетки, а заканчивать - со стороны спины. Периодически, на выдохе пациента, производятся сдавливание грудной клетки. Внешние ритмичные механические раздражения стимулируют дыхание и способствуют отхождению бронхиального секрета, а сдавливание грудной клетки, за счёт раздражения рецепторов, повышает возбудимость дыхательного центра.

Вибрационный массаж проводится для улучшения отхождения мокроты при помощи аппаратов или вручную. Под влиянием вибрационного массажа расширяется капиллярная сеть и раскрываются резервные капилляры. Это способствует лучшему кровоснабжению массируемых участков тела, а также посредством рефлекторных механизмов и других областей. Ток лимфы ускоряется в 7-8 раз, соответственно быстрее выводятся продукты жизнедеятельности. Воздействие на рефлексогенные зоны, расположенные на коже, вызывает ответные реакции со стороны внутренних органов. Техника вибромассажа. Вибромассаж одного участка тела проводится при первой процедуре в течение 1-1,5 мин. При каждой последующей процедуре время воздействия увеличивается на 30 сек и постепенно доводится до 3 мин. Перед и после вибрационного массажа рекомендуется провести ручной массаж в виде поглаживания и растирания в течение 4-5 мин. Грудную клетку массируют от центра к подмышечным впадинам. Движения производятся медленно, без отрыва массажера от поверхности тела. При стабильном методе на массирумый участок оказывается воздействие в течение 2-4 сек. с последующим перемещением. Выбор частоты вибрации производится индивидуально. Рекомендуется постепенно повышать частоту колебаний.

Роллаторы – колёсные ходунки - приспособление для ходьбы, оснащенное колесами. Используется для передвижения у больных с тяжёлой ДН.

Лечение больных ХОБЛ вне обострения (поддерживающая терапия)

Степень тяжести	Бронходилататоры	Антибактериальные средства	Муколитики, секретолитики	Кортикостероиды	Оксигенотерапия
Легкая	М-холинолитики периодически	Не требуются	При явлениях мукостаза	Не требуются	Не требуются
Средняя	М-холинолитики постоянно, b2-агонисты при необходимости, метилксантины (по показаниям)	Вакцинация при инфекционных рецидивах более 2 разa в год	При явлениях мукостaза	При неэффективности максимальных доз бронхолитиков	Не требуются
Тяжелая	М-холинолитики + b2-aгонисты постоянно, метилксантины, применение небулайзеров	Не требуются	При явлениях мукостаза	При неэффективности максимальных доз бронхолитиков	Длительная мaлопоточная оксигенотерапия, РаО2 ниже 60 мм рт. ст.

Показаниями к госпитализации больных с обострениями ХОБЛ являются:

• выраженное усиление интенсивности симптомов, например, внезапное появление одышки в покое;

• появление новых симптомов, например, цианоза, периферических отеков;

• серьезные сопутствующие заболевания;

• вновь возникшая аритмия;

• неуверенность в диагнозе;

• пожилой возраст;

• неэффективность помощи в домашних условиях.

Профилактика. Первичная: исключение факторов риска. Вторичная – профилактика обострений. Специфическая - вакцинация против пневмонии и гриппа.

Диспансеризация: осмотр 2 раза в год. Обучение пациентов и семьи правильной ингаляционной технике, психологической адаптации, помощи при стрессе и в экстренных ситуациях; применения лекарственных средств, питания, социальной активности. С пациентами, которые хорошо понимают свое состояние и проявляют готовность, можно обсудить, каково было бы их желание, если бы в случае дыхательной недостаточности потребовалась вентиляция. Такое "прижизненное завещание" следует обсуждать осторожно.

10

Авилова О.А. ТЕРАПИЯ МУ № 23 Зеленоград