2_SP_DOPOLNITYeL_N_Ye_MYeTOD_OBSLYeDOVANIYa_PRI

Дополнительные методы обследования при заболеваниях внутренних органов.

Содержание. Роль дополнительных методов обследования для диагностики заболеваний внутренних органов. Методы обследования лабораторные, инструментальные (функциональные, рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые, радиоизотопные, компьютерная томография, ядерно-магниторезонансная томография, биопсия). Информированное согласие пациента. Возможные проблемы пациентов.

После изучения темы студент должен знать

• значение дополнительных методов исследования,

• роль медсестры в подготовке к исследованиям;

• типичные проблемы пациента при подготовке и проведении исследований;

• цели и принципы рентгенологического, эндоскопического, ультразвукового обследования пациента;

• цели лабораторного исследования мочи, крови, мокроты, кала;

• значение лабораторных, инструментальных методов обследования;

• подготовку пациентов к исследованиям в объеме клинического минимума (общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца гельминтов, рентгенологическому исследованию грудной клетки);

• технику сбора биологического материала.

• подготовку пациента к

  1. рентгенологическому исследованию органов дыхания, кровообращения, мочевыделения;

  2. эндоскопическому исследованию органов дыхания, пищеварения, мочевыделения;

  3. ультразвуковому исследованию печени и желчевыводящих путей, почек;

  4. электрокардиографии;

  5. радиоизотопному исследованию;

  6. исследованию мочи (общий анализ, по Нечипоренко, Зимницкому);

  7. исследованию содержимого желудка;

  8. исследованию 12-перстной кишки;

  9. биохимическому исследованию крови;

• технику забора крови из вены для биохимических исследований.

К дополнительным методам обследования больного относятся лабораторные и инструментальные методы. Дополнительные методы обследования играют решающую роль в диагностике заболевания. Цель проведения дополнительных исследований – установление диагноза, наблюдение за течением заболевания, прогнозирование осложнений и исхода, контроль эффективности лечения.

Лабораторные исследования.

План лабораторного обследования больного составляет врач. На медсестре лежит бремя его реализации. До начала лабораторного исследования медсестра должна рассказать пациенту о цели обследования, правилах подготовке к нему, сборе материала, хранении; убедить пациента в необходимости исследования; получить от пациента информированное согласие на исследование; оснастить пациента ёмкостями для сбора материала с этикеткой, на которой указаны ФИО, отделение, дата; проконтролировать подготовку, сбор и хранение материала.

Для предотвращения порчи материала он должен храниться в холодильнике при температуре +4° в ёмкости с крышкой не более 2 часов.

Медсестрой материал доставляется в лабораторию в специальном закрытом контейнере. Направления, на котором написаны ФИО, отделение, время сбора, дата, диагноз, помещают в полиэтиленовый пакет и доставляют отдельно.

Результаты исследований медсестра должна получить в лаборатории, доложить врачу о получении, поместить в историю болезни или амбулаторную карту.

Известны следующие виды лабораторных исследований

• гематологические,

• общеклинические,

• биохимические,

• иммунологические и серологические,

• цитологические и цитохимические,

• микробиологические.

К гематологическим методам относят

1. клинический анализ крови (гемограмма),

2. подсчёт тромбоцитов и ретикулоцитов,

3. подсчёт индексов красной крови,

4. определение резистентности (устойчивости) эритроцитов к различным воздействиям,

5. коагулограмму (набор лабораторных тестов, характеризующих свёртывающую и антисвёртывающую систему крови),

6. исследование костного мозга (миелограмма).

К общеклиническим методам относятся

1. общий анализ мочи,

2. анализ мочи по Зимницкому,

3. анализ мочи по Ничепоренко,

4. проба Реберга,

5. анализ секрета желудка,

6. анализ желчи,

7. анализ кала (общий - копрограмма, на скрытую кровь),

8. анализ мокроты (общий, на флору, на атипичные клетки, на МБТ),

9. анализ ликвора.

Биохимические методы используются для определения в биологических жидкостях различных химических веществ. Существует биохимические методы исследования крови, мочи, секрета желудка, желчи, ликвора и так далее.

Чаще всего используется определение химических компонентов крови. Определяются метаболиты белкового, жирового, углеводного обменов, ферменты, гормоны, витамины, минеральные вещества, кислотно-основное равновесие.

Для оценки белкового обмена в крови определяют общий белок, белковые фракции, билирубин и его фракции, мочевину, креатинин, мочевую кислоту, аммиак.

Для диагностики воспалительного процесса любой локализации определяются маркёры воспаления - острофазовые белки: ₁-антитрипсин, ₁-гликопротеид (серомукоид, орозомукоид), ₂-макроглобулин, гаптоглобин, церулоплазмин, фибриноген, ферритин, СРБ, сиаловые кислоты, проводятся белково-осадочные пробы.

Жировой обмен представлен следующими показателями: липиды сыворотки общие, ЛПВП (α-ЛП, Апо А), ЛПНП (β-ЛП, Апо В), ЛПОНП (пре-β-ЛП, Апо С), холестерин общий, триглицериды, кетоновые тела.

Ферменты, определяемые для диагностики заболеваний: -амилаза, АЛТ (аланинаминотрансфераза), АСТ (аспаратаминотрансфераза), антигиалуронидаза, анти-О-стрептолизин, -ГТП (-глутамилтранспептидаза), КФК (креатинфосфокиназа) и её МВ-фракция КФК, КФ (кислая фосфатаза), ЩФ (щелочная фосфатаза), ЛДГ (лактатдегидрогеназа) – 5 её фракций, липаза.

Для диагностики нарушений углеводного обмена используется определение глюкозы, гликированного гемоглобина, С-пептида, пировиноградной и молочной кислот.

Гормоны, определяемые для диагностики заболеваний внутренних органов: глюкагон, инсулин, тироксин (Т₄), трийодтиронин (Т₃), ТТГ - тиреотропный гормон и другие гомоны гипофиза, гормоны надпочечников, половых желёз.

Компоненты КОС (КЩР) крови: рН (концентрация водородный ионов), рО₂ (парциальное давление кислорода), рСО₂ (парциальное давление углекислого газа), бикарбонат, резервная щёлочность.

Минеральные вещества: железо, натрий, калий, магний, хлор, кальций, фосфор.

Серологические – это такие методы исследования, для производства которых используется сыворотка крови (серум - сыворотка). Серологическими методами определяют в крови антигены и антител, группы крови и видовая принадлежность белка. Серологические методы: реакции агглютинации, пассивной или непрямой гемагглютинации (РПГА, РНГА), торможения гемагглютинации (РТГА), преципитации, связывания комплемента (РСК). Серологические методы относятся к иммунологическим методам.

Иммунологические методы используются для характеристики иммунной системы организма, выявления инфекционных агентов (антигенов) и антител к ним, определения концентрации химических веществ биологических жидкостей, для определения которых не существует биохимических методов. Иммунограмма изучает состав и количество иммунокомпетентных клеток и концентрацию иммуноглобулинов. Антитела выявляют методом (реакцией) прямой и непрямой иммунофлюоресценции. Иммуноферментные и радиоиммуные методы используются для выявления в крови и других биологических жидкостях гормонов, лекарственных веществ, для диагностики бактериальных, вирусных, риккетсиозных, протозойных заболеваний, исследования белков крови, тканевых антигенов. Иммуногистологические методы предназначены для определения антигенов на поверхности или внутри клетки. Иммуноблоттинг применяют для выявления антител к отдельным антигенам, чаще всего вирусным.

Цитологические методы (цитос – клетка, логос – наука) изучают морфологию (внешний вид, экстерьер) клеток при помощи светового микроскопа. Для получения материала для исследования используются пункция или биопсия паренхиматозных органов, промывание полостей с последующим изучением осадка промывной жидкости, соскоб или мазок или отпечаток с поверхности ткани, естественное отделяемое органов - эксфолиативный материал (мокрота, секрет желудка и тд). Цитологическое исследование может быть плановым и экстренным (в течение часа после забора материала).

Биопсия (греч. bios жизнь + opsis зрение, зрительное восприятие) — прижизненное взятие тканей, органов или взвеси клеток для микроскопического исследования. Под биопсией понимают также процесс исследования биоптатов — прижизненно полученных участков тканей. В зависимости от способа взятия материала выделяют инцизионную, пункционную, эндоскопическую и аспирационную биопсии.

При инцизионной биопсии часть ткани из органа или целый орган иссекают хирургическим путем, после чего проводят гистологическое исследование биоптата. Гистологическое исследование – микроскопическое изучение строения тканей биоптата. Для этого ткани сначала фиксируют формалином, затем заливают парафином, а затем делают тонкие срезы и изучают под микроскопом.

Если характер патологического процесса необходимо установить во время операции прибегают к срочной биопсии. При пункционной биопсии органа «столбик» ткани получают с помощью специальной иглы или троакара. Разновидностью пункционной биопсии является трепанобиопсия, при которой получают материал из костей с помощью специального инструмента - трепана. Эндоскопическая бипсия - материал получают с помощью эндоскопа. При аспирационной биопсии материал для исследования (в виде жидкого содержимого) отсасывают из полых органов или полостей. С этой же целью изучают промывные воды (диализирующий раствор) из бронхов, желудка, плевральной или брюшной полостей, из полости матки. Полученный материал подвергают цитологическому исследованию.

Цитохимические методы исследования выявляют химические вещества в клетках приготовленных мазков и отпечатков. В основе лежит соединение принципов и методов химического анализа с принципами морфологического изучения клеток и тканей, используемыми в цитологии. Цитохимические методы используют тогда, когда не удаётся установить принадлежность клетки к определённой ткани из-за её значительных морфологических изменений.

Микробиологические исследования (диагностика) основаны на идентификации возбудителя или выявлении иммунного ответа организма на него. Вид материала для исследования определяется особенностями заболевания. Это может быть кровь, моча, кал, ликвор, рвотные массы, содержимое желудка и другой материал.

Правила забора материала. Пробы берут до начала антибактериальной терапии или после выведения антибактериального препарата из организма. Если исследование необходимо провести в период лечения, то при посеве материала в него добавляют ингибитор препарата (например, пенициллиназу в случае применения бета-лактамного антибиотика). При взятии материала соблюдают правила асептики. Материал, полученный от больных с вялотекущими инфекционными процессами, содержит меньше микроорганизмов, чем при остром процессе, поэтому для выделения возбудителя требуется большее его количество. Образцы материала собирают в стерильную посуду, которую маркируют, помещают в специальные биксы или пеналы и направляют в лабораторию.

В сопроводительном документе (направлении) приводят сведения о характере материала, времени его взятия, данные о больном, диагноз и перечисление антибиотиков, использованных в лечении, указывают название учреждения, отделения.

Транспортировку материала для исследования осуществляют немедленно. Можно хранить материал в холодильнике при t° 4° (или на льду) не более 30—60мин. Когда хранение и транспортировка длятся более суток, используют консервант или транспортные (поддерживающие, накопительные) среды, сохраняющие жизнедеятельность микроорганизмов. Так, для транспортировки образцов материала, предназначенных для выделения анаэробных бактерий, применяют герметичные флаконы или пробирки, заполненные бескислородным газом.

Всем пациентам, обратившимся в поликлинику или поступившим в стационар, проводится клинический минимум лабораторного обследования, куда входят клинический анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца глистов, антитела к ВИЧ, HBS Ag, антитела к вирусу гепатита С, реакция Вассермана. Другие виды исследований назначаются с целью диагностики заболевания в зависимости от диагноза при поступлении.

Клинический минимум лабораторного обследования относится к общепоисковым наборам лабораторных тестов.

Инструментальные исследования.

Диагностические возможности инструментальных методов - обнаружение воспаления, опухоли, нарушения функции, изменения гемодинамики, анатомических особенностей и дефектов.

План инструментального обследования составляет лечащий врач, а исследования производятся врачами-специалистами. Информирует и получает согласие пациента лечащий врач. Анализ полученной при исследовании информации производится врачом.

Роль медсестры: 1. убедиться, что согласие пациента получено, 2. рассказать пациенту о правилах подготовки к исследованию и проконтролировать готовность, 3. оформить бланк направления, 4. транспортировать пациента в кабинет и обратно, 5. наблюдать за состоянием пациента после обследования в течение суток, об ухудшении состояния доложить врачу.

К инструментальным методам обследования относятся

• рентгенологические,

• магнито-резонансные,

• эндоскопические,

• ультразвуковые,

• радиоизотопные,

• функциональные.

Рентгенологическое исследование основано на том, что рентгеновское излучение, проходя через органы и ткани, поглощается ими в неодинаковой степени, что дает возможность получить их изображение. Рентгеновское излучение (син. рентгеновы лучи) - электромагнитное излучение с длиной волны от 10^-4 до 10³ нм, занимающее спектральную область между гамма- и ультрафиолетовым излучением; обладает проникающей способностью и ионизирующим действием.

Разница в оптической плотности соседних участков рентгеновского изображения - контрастность. Контрастность бывает естественная и искусственная. Естественная контрастность позволяет проводить исследования костей и суставов, легких, сердца и некоторых других органов без специальной подготовки. Для исследования желудочно-кишечного тракта, печени, почек, бронхов, сосудов, естественная контрастность которых недостаточна, прибегают к искусственному контрастированию: в организм вводят специальные рентгеноконтрастные средства, поглощение которых сильнее (сульфат бария, органические соединения йода) или слабее (газ), чем исследуемой структуры. Рентгеноконтрастные вещества принимают внутрь (например, при исследовании желудка), вводят в кровеносное русло (например, при урографии), в полость (просвет) органа (например, бронхографии).

В зависимости от направления пучка рентгеновского излучения по отношению к плоскости тела исследование проводят в прямой, боковой и косых проекциях.

Анализ полученной при исследовании информации производится врачом и слагается из нескольких последовательных этапов: выделения рентгенологических симптомов, истолкования рентгенологической картины, сопоставления рентгенологических данных с результатами клинических и проводившихся ранее рентгенологических исследований, дифференциального диагноза и формулирования окончательного заключения.

Осложнения рентгеновского исследования наблюдаются редко. Они в основном возникают при искусственном контрастировании полостей, органов и систем организма и проявляются аллергическими реакциями, острым расстройством дыхания, коллапсом, рефлекторными нарушениями сердечной деятельности, эмболиями, повреждениями органов и тканей. Подавляющее большинство осложнений развивается в процессе проведения исследования или в первые 30 мин после его окончания. Осложнения в виде лучевых повреждений при строгом соблюдении всех правил противолучевой защиты не наблюдаются.

Рентгеновские аппараты – это оборудование для получения и использования рентгеновского излучения. Рентгеновские аппараты состоят из одного или нескольких рентгеновских излучателей (рентгеновских трубок); питающего устройства, обеспечивающего электрической энергией рентгеновский излучатель; устройства для преобразования рентгеновского излучения, прошедшего через исследуемый объект, в видимое изображение, доступное для наблюдения, анализа или фиксации (экран, рентгеновская кассета с рентгенографической пленкой, усилитель рентгеновского изображения, телевизионное видеоконтрольное устройство, видеомагнитофон, фотокамеры, кинокамеры и др.); штативных устройств, служащих для взаимной ориентации и перемещения излучателя, объекта исследования и приемника излучения, систем защиты и управления. Для формирования потока излучения применяют диафрагмы, тубусы, фильтры, отсеивающие растры, формирующие излучение в пространстве коллиматоры; автоматические рентгеноэкспонометры и стабилизаторы яркости.

Рентгенодиагностические аппараты в зависимости от конструкции и условий эксплуатации разделяют на стационарные, передвижные и переносные. Стационарные предназначены для эксплуатации в специально оборудованных помещениях - рентгеновских кабинетах. При обследовании лиц, находящихся в тяжелом состоянии, исследование проводят у постели больного с помощью переносных или передвижных рентгеновских установок.

Рентгенологическое исследование подразделяется на рентгеноскопическое и рентгенографическое.

Рентгеноскопия (рентгено- + греч. skopeō рассматривать, наблюдать; син. флюороскопия) — рентгенологическое исследование, при котором изображение объекта получают на флюоресцирующем или телевизионном экране рентгеновской установки. Рентгеноскопию с помощью флюоресцентного экрана, обладающего малой яркостью свечения, проводят в затемненном кабинете. Рентгеноскопия с применением телевизионной системы проводится на свету.

Рентгенография — метод рентгенологического исследования, при котором получают фиксированное изображение исследуемого объекта (рентгенограмму). Преимущество рентгенографии заключается в более высоком качестве и детализации изображения, а также в возможности наблюдать по рентгенограммам за динамикой процесса.

Снимки, охватывающие часть тела (грудную клетку, брюшную полость), называют обзорными. Прицельная рентгенограмма — изображение какой-либо части исследуемого органа.

С помощью современных рентгеновских установок возможен перевод изображения в цифровую форму. Обработка данных в памяти компьютера позволяет складывать и вычитать диагностические изображения, рассчитывать периметры и площадь объектов, их плотность, измерять фон рентгенограммы. Такое исследование показано тучным больным, у которых обычная рентгенография недостаточно информативна.

При рентгеноскопии интенсивные тени на экране соответствуют плотным органам и тканям, более светлые тени относятся к менее плотным образованиям, содержащим газ, т.е. изображение является позитивным. На рентгенограммах соотношение затемнений и просветлений обратное, т.е. изображение негативное. При описании снимков всегда исходят из соотношения свойственных позитивному изображению, т.е. светлые участки на рентгенограммах называют затенениями, темные — просветлениями.

Чаще всего производится рентгенография органов грудной клетки с целью диагностики заболеваний бронхо-лёгочной и сердечно-сосудистой систем. Исследование не требует специальной подготовки.

Разновидностью рентгенографии является флюорография - (лат. fluor течение, поток + греч. graphō писать, изображать; синоним фоторентгенография) — метод рентгенологического исследования, заключающийся в фотографировании изображения с рентгеновского экрана на флюорографическую пленку. Различают мелкоформатную (размер кадра 24×24 или 32×32 мм), средне- и крупноформатную (размер кадра соответственно 70×70, 100×100 или 110×110 мм) флюорографию. Рассматривают флюорограммы с помощью специального прибора — флюороскопа, который обеспечивает увеличение изображения в 1,5 или 3 раза. Имеются приборы, позволяющие проецировать изображение на специальный экран.

Высокая пропускная способность флюорографического кабинета, относительно небольшая лучевая нагрузка, удобство хранения флюорограмм благодаря их небольшому формату делают флюорографию массовым методом обследования для выявления скрыто протекающих заболеваний органов грудной полости (туберкулеза, воспалительных заболеваний и опухолей легких и средостения, поражений плевры). Для массовых флюорографических обследований используют стационарные и подвижные рентгенофлюорографические установки. Пациентам, у которых обнаружены изменения в легких или сердце на флюорограмме, проводят рентгенографию.

Компьютерная томография основана на получении послойного рентгеновского изображения органа с помощью компьютера. Метод основан на синхронном перемещении в пространстве излучателя и рентгеновской кассеты в процессе рентгеновской съемки. Просвечивание рентгеновским лучом тела пациента осуществляется вокруг его продольной оси, благодаря чему получаются поперечные «срезы». Изображение поперечного слоя исследуемого объекта на экране дисплея является результатом математической обработки множества рентгеновских изображении одного и того же поперечного слоя, сделанных под разными углами.

Показания для томографии определяются рентгенологом после выполнения обзорных рентгенограмм, на основании которых устанавливают глубину выделяемого слоя, его толщину и оптимальную проекцию съемки.

Компьютерная томография применяется при исследовании всех областей тела человека. Она дает возможность точно установить локализацию и распространенность патологического процесса, оценить результаты лечения, а также проводить топометрию при планировании лучевой терапии, осуществлять прицельные пункции, биопсии, дренирования.

Рентгеноскопия-графия органов брюшной полости проводится с контрастированием при помощи сульфата бария. Препарат выпускают в форме расфасованного по 100г порошка. Его используют в виде водной взвеси, получаемой с помощью миксера (100г порошка на стакан воды). Стакан взвеси больной выпивает по глотку в течение всего исследования.

Исследование проводится натощак после 12-14 часового голодания.

Сначала проводится рентгеноскопия, а затем делаются прицельные снимки подозрительных на заболевание областей желудочно-кишечного тракта.

Бронхография (бронх [и] +греч. graphō писать, изображать) — рентгенографическое исследование бронхиального дерева после введения в него рентгеноконтрастного вещества. Метод используется для распознавания пороков развития, воспалительных процессов и опухолей бронхов, бронхоэктазов.

Противопоказаниями к бронхографии служат острые инфекционные болезни, тяжелое нарушение функций органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, печени, почек, непереносимость больным рентгеноконтрастных препаратов.

Исследование выполняют после обезболивания носового хода, носоглотки, гортани и трахеи растворами местноанестезирующих препаратов — дикаина, лидокаина и др. При сочетании бронхографии с бронхоскопией и биопсией исследование производят под наркозом. Гибкий катетер вводят через нос или рот в трахею и продвигают его по бронхам под контролем рентгеноскопии. Через катетер нагнетают рентгеноконтрастное вещество и делают снимки. В качестве рентгеноконтрастных препаратов применяют вязкие водорастворимые и масляные йодсодержащие соединения. При соблюдении правил анестезии и катетеризации осложнений не отмечается.

Холеграфия (греч. cholē желчь + graphō писать, изображать: синоним внутривенная холеграфия, внутривенная холангиохолецистография) — рентгенологическое исследование желчных путей путем внутривенного введения рентгеноконтрастных препаратов, выделяемых с желчью. Позволяет получить изображение желчных протоков и желчного пузыря, определить их положение, форму, величину и очертания, установить их проходимость, наличие камней, а также оценить концентрационную и двигательную функцию желчного пузыря. Xолецистография противопоказана при декомпенсации функций сердечно-сосудистой системы, печени, почек, щитовидной железы, повышенной чувствительности организма исследуемого к йоду.

Холеграфию выполняют натощак. Предварительно пациенту рекомендуют выпить 2-3 стакана теплой воды или чая. Сначала вводят внутривенно 1—2 мл рентгеноконтрастного вещества, при отсутствии через 4—5 мин реакции очень медленно вливают остальное его количество. Обычно используют подогретый до температуры тела 50% раствор билигноста (20 мл) либо аналогичные ему средства. Рентгенограммы производят через 15—20, 30—40 и 50—60 мин после инъекции при горизонтальном положении пациента. Для изучения функции желчного пузыря выполняют прицельные снимки в вертикальном положении обследуемого. Если на снимках через 20 мин после введения рентгеноконтрастного вещества изображение желчных протоков отсутствует, под кожу (чтобы вызвать сокращение сфинктера общего желчного протока) вводят 0,5 мл 1% раствора пилокарпина гидрохлорида.

У ряда пациентов при холеграфии наблюдаются побочные явления в виде ощущения жара в голове, металлического вкуса во рту, головокружения, тошноты, иногда небольших болей в животе. Чтобы их избежать используют внутривенное капельное (в течение 15—20 мин) введение рентгеноконтрастного вещества.

Урография (греч. uron моча + graphō писать, изображать; синоним: выделительная урография, контрастная урография, экскреторная урография) — рентгенологическое исследование мочевой системы, основанное на способности почек выделять путем клубочковой фильтрации введенные в кровь водорастворимые йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества. Урография позволяет получить данные об анатомическом строении и функциональном состоянии органов мочевой системы.