(22 Лист)

1.Дата первого осмотра _____________________________________________________

2.Фамилия _________________________________________________________________

3.Имя _____________________________________________________________________

4.Отчество_________________________________________________________________

5.Возраст __________________________________________________________________

( полных лет,)

6.Постоянное место жительства : город, село ( подчеркнуть )

__________________________________________________________________________

( вписать адрес, указав иногородних – область, район, нас. пункт, адрес родственников )

_______________________________________________________________________________________________

7.Место работы, профессия или должность, с кем проживает

__________________________________________________________________________

(для учащихся – место учебы, для детей – название детского учреждения, школы)

_______________________________________________________________________________________

(для инвалидов – род и группа инвалидности, ИОВ – да, нет – подчеркнуть)

8.Госпитализация (плановая, экстренная, перевод, самотеком) _______________________________________________

9.Жалобы при поступлении___________________________________________________

10.Диагноз ________________________________________________________________

(со слов пациента, родственников/ из истории болезни)

11.Комплекс основных нарушенных потребностей_______________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________