6. Синдром хронической дыхательной недостаточности: определение, краткие сведения по этиологии и патогенезу, симптоматология, лабораторная и инструментальная диагностика, общие принципы терапии.

Синдром дыхательной недостаточности (ДН) – это патологическое состояние, при котором система внешнего дыхания не обеспечивает нормального газового состава крови либо его поддержание достигается за счет чрезмерного функционального напряжения этих систем.

Этиология ДН:

1. поражение бронхолегочной системы;

2. поражение и деформация грудной клетки;

3. поражение дыхательной мускулатуры;

4. сосудистые нарушения в малом круге кровообращения;

5. нарушение регуляции дыхания;

6. нарушение недыхательных функций легких.

Основные патофизиологические механизмы ДН:

1. нарушение вентиляции легких вследствие бронхиальной обструкции;

2. нарушение кровоснабжения легких, вентиляционно-перфузионных соотношений;

3. нарушение альвеолярно-капиллярной диффузии газов.

Клинические проявления ДН:

Жалобы:

1. одышка – инспираторная, экспираторная или смешанная;

2. жалобы, обусловленные гипоксией:

• боли в области сердца;

• сердцебиение и перебои в работе сердца;

• снижение диуреза;

3. жалобы, обусловленные гиперкапнией:

• головные боли;

• нарушение ритма сна;

• потливость;

• сердцебиение;

• тремор.

Общий осмотр: больные возбуждены, эйфоричны или сонливы, заторможены. Центральный «теплый» цианоз; при гиперкапнии гиперемия лица, повышенная влажность кожи.

Осмотр грудной клетки:

- тахипное;

- гиперпное;

- участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

При исследовании органов дыхания – симптомы заболевания, приведшего к дн.

Исследование сердечно-сосудистой системы:

• набухание шейных вен на выдохе;

• тахикардия, может быть аритмия;

• АД повышено или снижено при коме.

Лабораторная и инструментальная диагностика ДН:

1. Исследование газового состава крови:

• снижение парциального давления кислорода;

• повышение парциального давления углекислого газа либо его нормальное или сниженное содержание;

2. Общий анализ крови – эритроцитоз;

3. Биохимический анализ крови – признаки поражения внутренних органов на фоне гипоксии;

4. СПГ – нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному, обструктивному или смешанному типу.

7. Пневмония: определение, краткие сведение по этиологии и патогенезу, симптоматология, лабораторная и инструментальная диагностика, общие принципы терапии.

Пневмония – это острое инфекционное воспаление альвеол, подтвержденное рентгенологически.

Этиология пневмонии – инфекционный агент:

• бактерии (чаще – пневмококк);

• вирусы (гриппа, аденовирусная инфекция);

• грибы;

• простейшие;

• внутриклеточные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы).

Патогенез пневмонии.

• Пути проникновения микроорганизмов в альвеолы:

- трансбронхиальный – чаще всего:

а) аэрогенный – вдыхание инфицированного воздуха,

б) аспирационный – аспирация содержимого носоглотки;

- гематогенный – при сепсисе;

- распространение инфекции с соседних органов.

• Необходимое условие – ослабление местных механизмов защиты бронхолегочного аппарата и общего иммунитета:

- адгезия микроорганизмов к поверхности эпителиальных клеток бронхиальных путей;

- колонизация микроорганизмов и их проникновение в

респираторные отделы;

- формирование воспалительного процесса под воздействием

биологически активных веществ;

- активация перекисного окисления липидов, снижение

антиоксидантной защиты биологических мембран;

- повреждающее действие токсинов микроорганизмов на

структуры легочной ткани, сосуды.

Классификация пневмоний по анамнестическому критерию особенностей инфицирования и иммунологической реактивности организма:

1. Внебольничные (коммунальные) пневмонии – возникают дома.

2. Госпитальные (нозокомиальные) – возникают через 2-е суток и более после поступления больного в стационар.

3. Пневмонии у лиц с иммунодефицитом – врожденные генетические дефекты или приобретенный (ВИЧ).

4. Аспирационные пневмонии – возникают при аспирации содержимого ротовой полости, носоглотки.

Особенность: пневмонии, вызванные микоплазмой, хламидией, легионеллой, протекают с преобладанием общеинтоксикационного синдрома, бронхолегочные проявления скудные, поэтому эти пневмонии называют «атипичными».

Изменения, выявляемые при общем осмотре больных пневмонией:

• сознание – угнетенное до гипоксической комы при крайне тяжелой пневмонии, острой дыхательной недостаточности;

- бред, галлюцинации у детей, алкоголиков на фоне интоксикации;

• может быть вынужденное положение на больном боку;

• кожа холодная, цианоз с мраморным оттенком;

• герпетические высыпания на губах и крыльях носа;

• лихорадочное лицо, румянец на стороне поражения.

Исследование сердечно-сосудистой системы – тахикардия, акцент II тона на легочной артерии, гипотония.

Лабораторная диагностика пневмонии:

• общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсигенная зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ – воспалительные изменения;

при вирусных пневмониях: лейкопения, относительный лимфоцитоз.

• биохимический анализ крови – повышение уровня фибриногена, положительный С-реактивный белок – острофазовые показатели; при тяжелом течении – лабораторные проявления почечной, печеночной недостаточности;

• иммунологическое исследование крови – при вирусных, атипичных пневмониях – обнаружение диагностического титра специфических антител;

• анализ мокроты: - общий (микроскопический): много лейкоцитов, макрофагов, бактериальная флора – окрашивание по Граму, выявление атипических клеток, ВК – диф. диагностика;

- бактериологический: верификация возбудителя, определение

его чувствительности к антибиотикам; значимое количество

10⁵ – 10⁷ микробных тел в 1 мл.

• Общий анализ мочи – может быть лихорадочная протеинурия, гематурия.

Инструментальная диагностика пневмонии:

• R-графия органов грудной клетки в 2-х проекциях – основной метод - очаговые и инфильтративные затемнения, усиление легочного рисунка;

• R-томография, компьютерная томография легких – при абсцедировании - для дифференциальной диагностики с туберкулезом, раком легкого.

• Бронхоскопия – при подозрении на рак, инородное тело, лечебная - при абсцедировании.

• ЭКГ – при тяжелом течении для выявления признаков перегрузки правых отделов сердца.

• Спирография – при наличии других заболеваний системы органов дыхания.

Основные принципы лечения пневмонии:

• щадящий режим;

• полноценное питание;

• медикаментозная терапия:

• этиотропная: антибактериальная, противовирусная, грибковая, антипротозойная;

• дезинтоксикационная - солевые растворы;

• патогенетическая – при тяжелых и осложненных пневмониях:

антикоагулянты (гепарин), антиферментные препараты (контрикал), глюкокортикоиды, кислородотерапия, антиоксидантная терапия, иммунокоррегирующая терапия;

• симптоматическая терапия: бронхолитики, муколитики, анальгетики, антипиретики;

• немедикаментозное лечение:

• физиотерапевтическое лечение – УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия, КВЧ-терапия;

• ЛФК, дыхательная гимнастика.