20.4. Искусственная вентиляция легких, респираторная поддержка

Защита легких (протекторные методики ИВЛ). Для некоторых пациентов с СОПЛ может использоваться неинвазивная вентиляция, для большинства необходима эндотрахеальная интубация. При этом типичное поражение легких отличается неравномерностью, а это значит, что на относительно сохранные участки легочной ткани ложится непропорционально большая нагрузка, вследствие чего они подвержены риску перерастяжения (волютравмы), особенно если имеет место высокое положительное давление, которое может привести к баротравме. Волютравма и феномен циклического «открытия-закрытия» альвеол поврежденных участков легочной ткани (ателект-травма) рассматриваются как источники продукции провоспалительных медиаторов (биотравма). Одно из важнейших многоцентровых рандомизированных исследований было прекращено досрочно после набора 861 пациента, поскольку было обнаружено, что использование малых дыхательных объемов при ИВЛ (6 мл/кг массы тела) отличается существенными преимуществами в отношении снижения смертности по сравнению со стандартным режимом ИВЛ (12 мл/кг). Эта методика, имеющая протекторное значение для поврежденного легкого, может уменьшить выведение двуокиси углерода (СО₂), хотя пока нет доказательных данных о том, какой уровень связанного с этим ацидоза можно считать безопасным. На практике «допустимая» гиперкапния считается приемлемым побочным эффектом ИВЛ, если оксигенация при этом достаточная, а pH крови остается > 7,2.

Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ). Применение методики ИВЛ с ПДКВ улучшает оксигенацию за счет повышения функциональной остаточной емкости легких, открытия мелких воздухоносных путей, улучшения вентиляционно-перфузионного соотношения в связи с уменьшением внутрилегочного шунтирования крови мимо спавшихся альвеол. ПДКВ минимизирует феномен «открытия-закрытия» альвеол и в меньшей степени чревато риском развития вентилятор-ассоциированного повреждения легких, однако высокие уровни ПДКВ могут привести к угнетению циркуляции крови в легочных капиллярах и повреждению легких из-за перерастяжения работающих участков легочной ткани. Наряду с этим рандомизированное исследование, включившее 549 пациентов с СОПЛ или острым РДС, показало, что ИВЛ с малыми (8,3 см H₂O) или большими (13,2 см H₂O) уровнями ПДКВ не влияет на смертность, длительность ИВЛ и лечения в блоке интенсивной терапии, количество дней самостоятельного дыхания, риск баротравмы, количество дней без проявлений дыхательной недостаточности.

Прон-вентиляция (ИВЛ в положении больного на животе). Оказалось, что переведение пациентов с острым РДС в положение лежа на животе (прон-позиция) улучшает оксигенацию примерно в 60 % случаев, хотя и не уменьшает смертность. Однако, поскольку на сегодня не проведено крупных рандомизированных исследований, посвященных указанной методике, этот сложный маневр должен применяться в качестве резервного – в случаях, когда адекватная оксигенация не достигается традиционными протекторными методами ИВЛ.

Другие методики ИВЛ. В связи с внедрением в практику протекторных методик ИВЛ возрос интерес к таким подходам, как высокочастотная вентиляция и осцилляция, при которых используются малые дыхательные объемы (менее анатомического мертвого пространства) с высокой частотой дыхательных движений; при этом газообмен совершается благодаря конвекции. Однако в настоящее время мы не располагаем очевидными доказательствами того, что высокочастотная ИВЛ уменьшает смертность или улучшает долгосрочный прогноз пациентов с СОПЛ или острым РДС.

Невентиляционные подходы к улучшению газообмена. Ингаляции оксида азота. Оксид азота представляет собой эндогенный вазодилататор. Его назначение в ингаляциях способствует снижению сопротивления легочных сосудов. Примерно у 60 % пациентов сразу после начала ингаляций наблюдается улучшение состояния, однако этот эффект преходящий (продолжается до 48 ч) и не влияет на смертность или продолжительность ИВЛ. Эксперты полагают, что оксид азота не должен использоваться в рутинной практике, однако он может стать резервным средством для пациентов, у которых стандартные протекторные методы ИВЛ и прон-вентиляция не дают должного эффекта.

Ингаляции аэрозоля простациклина . Простациклин – еще один эндогенный вазодилататор с физиологическими эффектами, подобными оксиду азота. Ингаляции аэрозоля этого вещества оказывают сходное действие на дилатацию легочных сосудов и оксигенацию, вместе с тем простациклин удобнее в применении, не образует вредных метаболитов, а назначение таких ингаляций не требует специального мониторинга. Однако на сегодня нет данных крупных рандомизированных контролированных исследований по применению аэрозоля простациклина у больных с острым РДС.

Сурфактант . Хотя у пациентов с острым РДС отмечаются снижение уровня сурфактанта в легочной ткани и его функциональная неполноценность, назначение как природного, так и искусственного препарата сурфактанта не обнаружило преимуществ ни в отношении уровня смертности, ни потребности в ИВЛ. С другой стороны, в первые 24 ч использования сурфактанта в схеме терапии отмечается существенное улучшение оксигенации. Однако вне клинических исследований этот подход пока не применяется.

Экстракорпоральный газообмен . Существует множество приспособлений, позволяющих насыщать кровь кислородом с помощью экстракорпоральных мембран. Однако единственное проведенное на сегодня рандомизированное клиническое исследование, в котором у пациентов с острым РДС использовалась экстракорпоральная чрезмембранная оксигенация, не показало преимуществ такого лечения в отношении выживания больных. В настоящее время ожидаются результаты еще одного исследования, в котором сравнивается экстракорпоральная чрезмембранная оксигенация с традиционными методами ИВЛ при острой дыхательной недостаточности.