24.Остеоартроз . Определение. Этиология .Патанотомия .Клиника. Диагностика. Критерии диагноза .Течение и исходы

Определение

гетерогенная группа заболеваний которых прогрессирующее заболевание суставов,характеризующееся дегенерация суставного хрящ и структурными изменениями субхондральной пластинки.

Зтиология

1) генетические-женский пол,дефекты гена коллагена типа II,брожденный заболевание костей

и суставов.

2) приобретенные-избыточная масса тела,дефицит эстрогенов в постменопаузе,заболевание

костей и суставов,ожерение,сахарный диабет

3) внешнесредовые-физический стресс,травма

Патанатомия

1) изменения хряща

• -цвета из голубого и желтый

• -локальный зон размягчения

• -дальнейщее развития=вертикальные трещины,прогрессирующие в зрозии

• -более выраженные стадии=фрагментация,расслоение хряща

2) изменения кости

• -уплотнение и утолщение субхондральной костный пластинки,остеосклероз

• -субхондральные кисты

• -синовиальная оболочка утолщается

• -суставная капсула и связки фиброзируются

• -остеофиты в области суставной щели.

Клиника

1. стартовые боли в суставах,после физической нагрузки,не сильно интенсивные,вначале артралгия

2. поражение коленного,тазобедренного суставов-ограничение движения

3. крепитация при движении

4. увеличение обьем сустава-остеофитов,отек околосуставных тканей,узелки Гебердена(в области дистальных межфаланговый),узелки Бушара(в области проксимальных межфаланговый сустава)

5. воспаление-гипертермия

Диагностика

1) кровь-при обострении(увеличение СОЭ,лейкоциты)не характерно

2) синовиальная жидкость-увеличение лейкоциты,вязкости,незначительное помутнение

3) рентген-неравномерное сужение суставных щели,остеофиты,остеосклероза во можно

4) клинические проявление

Диагностические критерии

1) боли в суставах в конце дня,в первую половину ночи(1 ED)

2) боли в суставах после физические нагрузки исчезающие в покое(2 ED)

3) деформация суставов за счет остеофитов(узелки Гебердено)(4 ED)

4) рентгенологически-сужение суставной щели(2 ED),остеосклероз суставной поверхности

(4 ED),остеофиты(6 ED)

Диагноз определенный= >8 ED

Диагноз вероятный= 4-7 ED

Течение

быстро / медленно прогрессирующей

Исходы

-прогноз в целом благоприятен.

25. Системная красная волчанка. Определение. Этиология. Патофизиология. Патоморфология. Основные клинические синдромы. Клинико – патогенетические варианты. Клинические варианты. Органопатология. Диагностика. Течение и исходы.

Определение

Системная красная волчанка (СКВ) — системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, патогенетически связанное с продукцией аутоантител и иммунных комплексов, вызывающих иммунновоспалительное поражение тканей и нарушение функции внутренних органов.

Этиология

1) инфекции факторы

• вирус Эпстайнан-Барр

• способность бактериальной ДНК стимулировать синтез AT к компонентам клеточного

ядра.

2) Генетические факторы

• большая конкордантность СКВ у монозиготных

• дефицит отдельных компонентов комплемента (Clq, С4, С2), с полиморфизмом генов Fс

гаммаRII-рецепторов (нарушение клиренса иммунных комплексов) и ФНО-а.

В целом СКВ рассматривают как мультифакториальное полигенное заболевание, при котором генетические факторы в большей степени ассоциированы с определёнными клинико-иммунологическими вариантами, чем с заболеванием в целом.

Патофизиология

• Нарушение иммунорегуляции

Патогенез СКВ обусловлен несколькими взаимосвязанными механизмами;

• поликлональной (В-клеточной),

• позднее Аг-специфической (Т клеточной) активацией иммунитета,

• дефектами апоптоза лимфоцитов и др.

Для заболевания характерны разнообразные дефекты иммунорегуляции, проявляющиеся гиперпродукцией цитокинов Тh2-типа (ИЛ-6, ИЛ-4 и ИЛ-10) — аутокринных факторов активации В-лимфоцитов, синтезирующих антиядерные AT.

• Эффекторные механизмы

Эффекторные механизмы повреждений внутренних органов связаны в

первую очередь с гуморальными (синтез антиядерных AT), а не клеточными иммунными реакциями.

• Половые гормоны

• Поскольку СКВ развивается преимущественно у женщин репродуктивного возраста,

• При СКВ обнаруживают избыток эстрогенов и пролактина,

• эстрогены обладают способностью стимулировать синтез Тh2-цитокинов.

Патоморфология

1) Гематоксилиновые тельца и LE-клетки

В очагах повреждения соединительной ткани определяют аморфные массы ядерного вещества, окрашиваемые гематоксилином в пурпурно-синий цвет (гематоксилиновые тельца). Нейтрофилы, поглотившие такие тельца in vitro, называют LE-клетками.

2) Фибриноидный некроз

Иммунные комплексы в соединительной ткани и стенках сосудов, со-стоящие из ДНК, AT к ДНК и компонентов комплемента, окрашиваются (как и фибрин) эозином, образуя картину фибриноидного некроза.

• В сосудах селезенки - периваскулярные концентрические отложения коллагена (феномен «луковичной шелухи»).

• В коже часто наблюдают

• лишь неспецифическую лимфоцитарную инфильтрацию,

• некроз в зоне дермоэпидермального соединения, фолликулярные пробки

(закупорку устьев фолликулов кератическими массами),

• гиперкератоз и атрофию эпидермиса

• повреждения стенок мелких сосудов кожи.

• Изменении в почках — классический образец иммунокомплексного гломерулонефрита. При иммунологическом исследовании в клубочках часто выявляют IgG, СЗ-компонент комплемента, фибрин, несколько реже — IgM и IgA, отдельно или в сочетании.

• Мезангиальный и мезангиокапиллярный гломерулонефрит (возникает вследствие

отложения иммуноглобулинов)

• Очаговый пролиферативный гломерулонефрит

• Диффузный пролиферативный гломерулонефрит

• Мембранозный гломерулонефрит

• Тубулоинтерстициальный нефрит.

• Для поражения ЦНС

• периваскулярные воспалительные изменения сосудов среднего калибра (хотя

возможно поражение сосудов крупного калибра),

• инфаркты и кровоизлияния в бассейнах сосудов малого калибра

• Суставы и мышцы.

• неспецифический синовит и лимфоцитарная инфильтрация мышц.

Основные клинические синдромы

Общие проявления

При остром течении или при обострении - общие симптомы заболевания (слабость, похудание, лихорадку, анорексию и др.).

1) Поражение кожи - имеет несколько клинических вариантов.

• Дискоидные очаги с гиперемированными краями, инфильтрацией, рубцовой

атрофией и депигментацией в центре, с закупоркой кожных фолликулов и

телеангиэктазиями,обычно развиваются при хроническом течении СКВ.

• Эритематозный дерматит локализуется на лице, шее, груди (зона «декольте»), в

области крупных суставов.

• Фотосенсибилизация

• Подострая кожная красная волчанка характеризуется распространёнными

аннулярными очагами, образующими полициклические участки на лице, груди,

• шее, конечностях с телеангиэктазиями и гиперпигмен-тацией, иногда напоминает

поражение кожи при псориазе.

• Алопеция.

• Другие формы поражения кожи:

  • панникулит (воспаление подкожной клетчатки)

  • кожного васкулита (пурпура, крапивница, околоногтевые или подногтевые

микроинфаркты),

• livedo reticularis

2) Поражение слизистых оболочек

• застойной гиперемией губ с плотными сухими чешуйками, иногда — с корочками или

эрозиями, с исходом в атрофию

• безболезненными эрозиями на слизистой оболочке полости рта (чаще на нёбе).

3) Поражение суставов и сухожилий

Поражение суставов и сухожилий имеет следующие отличительные

особенности,

• Артралгии

• При болах в тазобедренных или плечевых суставах следует иметь в виду

возможность асептического некроза, связанного как с глюкокортикоидной

терапией, так и с поражением сосудов, кровоснабжаюших головку бедренной

кости (васкулит, тромбоз на фоне АФС).

• Волчаночный артрит — симметричный (реже асимметричный) неэрожвный

полиартрит, чаще всего локализующийся в мелких суставах кистей,

лучезапястных и коленных суставах.

• Хронический волчаночный артрит, сопровождающийся развитием стойких

деформаций и контрактур, напоминающих таковые при ревматоидном артрите,

связан с поражением связок и сухожилий, a не эрозивным артритом

4) Поражение мышц

Поражение мышц протекает в форме миалгий и/или проксимальной мышечной слабости (как при пол и миозите), реже в виде синдрома

5) Поражение лёгких

Поражение лёгких при СКВ представлено следующими клиническими формами.

• Плеврит, сухой или выпотной, чаще двусторонний, развивается в 50-80% случаев.

При сухом плеврите часто выслушивают шум трения плевры. Плеврит может

возникать как изолированно, так и в сочетании с перикардитом.

• Волчановный пневмонит проявляется одышкой, возникающей при

незначительных физических нагрузках, болями при дыхании, ослабленным

дыханием, не звонкими влажными хрипами в нижних отделах лёгких. При

рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы,

усиление лёгочного рисунка, очагово-сетчатую деформацию лёгочного рисунка в

нижних и средних отделах лёгкие, симметричные очаговые тени, в сочетании с

одно- или двухсторонними дисковидными ателектазами.

• Крайне редко развивается лёгочная гипертензия, обычно в результате

рецидивирующей эмболии лёгочных сосудов при АФС.

6) Поражение сердца

• Перикардит (обычно адгезивный)

• Миокардит

• Поражение эндокарда сопровождается утолщением створок митрального, реже

аортального клапана, как правило, протекает бессимптомно (обычно

обнаруживают только при ЭхоКГ).

• При остром течении СКВ возможно развитие васкулита венечных артерий

(коронариит) и даже инфаркта миокарда. Однако основная при-чина ишемии

миокарда при СКВ — атеротромбоз, связанный с иммун-ными нарушениями (в

том числе при АФС), нарушениями липидного обмена при лечении ГК и

развитием нефротического синдрома.

7) Поражение почек

Клиническая картина волчаночного нефрита крайне разнообразна. Она варьирует от псрсистируюшей невыраженной протеинурии до быстропрогрессируюшего гломерулонефрнта. По классификации ВОЗ, выделяют следующие морфологические типы волчаночного нефрита

Морфологический тип	Характерные изменения
I	Отсутствие изменений по данным световой, иммуно-флюоресцентной и электронной микроскопии
II А (меэангиальный)	Отсутствие изменений по данным световой микроскопии, но отложение иммунных комплексов в мезангии поданным иммунофлюорссиентной и электронной мик­роскопии
II Б (меэангиальный)	Иммунные депозиты в меэангии в сочетании с пролифе­рацией мезангия н/нли склеротическими изменениями по данным световой микроскопии
III (очаговый пролнферативный)	Пролиферация периферических капиллярных петель с сегментарным распределением и вовлечением менее 50% клубочков; субэндотслиальные иммунные депозиты
IV (диффузный пролиферативный)	Пролиферация периферических капиллярных петель с диффузным распределением и вовлечением более 50% клубочков; субэндотелиальные иммунные депозиты
V (мембранозный)	Диффузное утолщение базальной мембраны с эпимембранозными н интрамембранозными иммунными депозитами в отсутствии некротических изменений
VI (хронический гломерулосклероз)	Хронический склероз без признаков воспаления и им­мунных депозитов

Существует определенная связь между морфологическим классом и клиническими проявлениями волчаночного нефрита

Морфологический класс	Типичные клинико-лабораторные проявления
I (норма)	Отсутствуют
II А (меэангиальный)	Отсутствуют
II Б (меэангиальный)	Протеинурия менее 1 г/сут, эритроциты 5-15 в поле зрения
III (очаговый пролнферативный)	Протеинурия менее 2 г/сут, эритроциты 5-15 в поле зрения
IV (диффузный пролиферативный)	Протеинурия более 2 г/сут, эритроциты более 20 в поле зрения
V (мембранозный)	Протеинурия более 3,5 г/сут, гематурия отсутствует, АГ
VI (хронический гломерулосклероз)	АГ, почечная недостаточность

8) Поражение ЖКТ

• дилатации пищевода и нарушения его моторики,

• гастропатии (связанной С приёмом НПВП), гепатомегалии, очень редко васкулита

(на фоне обострения) или тромбоза (при АФС) мезентериальных сосудов,

• острого панкреатита.

9) Поражение нервной системы

• Головная боль

• Эпилептиформные припадки.

• Поражение черепных нервов (в том числе и зрительных нервов с развитием

нарушений зрения).

• Острые нарушения мозгового кровообращения

• Полиневропатии (симметричные чувствительные или двигательные),

множественные мононевропатии (редко), синдром Гийена-Барре (очень редко).

• Острый психоз может быть обусловлен как непосредственно СКВ, так и лечением

большими дозами ГК.

• Органический мозговой синдром характеризуется

  • эмоциональной лабильностью,

  • эпизодами депрессии,

  • нарушением памяти,

  • слабоумием.

10) Поражение ретикулоэндотелиальной системы

Поражение ретикулоэндотелиальной системы чаще всего проявляется мфаденопатией, коррелирующей с активностью СКВ.

11) Синдром Шёгрена

• аутоиммунное поражение экзокринных желез (аутоиммунный эпителит)

12) Феномен Рейно

• симметричный пароксизмальный спазм сосудов

• сопровождающийся с ощущением напряжения и болезненностью.

Клинико – патогенетические варианты.

Please refer to - Основные клинические синдромы.

Клинические варианты

(Dalam buku main campur je sume symptom, so x de ye jelas pnye…ni dari wikipedia…)

1) Drug-induced lupus erythematosus, a drug-induced form of SLE; this type of lupus can occur equally

for either gender

2) Lupus nephritis, an inflammation of the kidneys caused by SLE

3) Discoid lupus erythematosus, a skin disorder which causes a red, raised rash on the face, scalp or rest

of the body, which occasionally (1-5%) develops into SLE

4) Subacute cutaneous lupus erythematosus, which causes non-scarring skin lesions on patches of skin

exposed to sunlight

5) Neonatal lupus, a rare disease affecting babies born to women with SLE, Sjögren's syndrome

(Синдром Шёгрена) or sometimes no autoimmune disorder. It is theorized that maternal antibodies

attack the fetus, causing skin rash, liver problems, low blood counts (which gradually leading to

bradycardia.

Органопатология.

Please refer to - Основные клинические синдромы.

Диагностика

1) Общий анализ крови

• Увеличение СОЭ часто развивается при СКВ

• Лейкопения (обычно лимфопения),

• Гипохромная анемия связана с хроническим воспалением

• Тромбоцитопения обычно развивается у пациентов с АФС.

2) Общий анализ мочи

• протеинурию,

• гематурию,

• лейкоцитурию,

выраженность которых зависит от клинико-морфологического варианта волчаночного нефрита (см. табл. 45-3).

3) Биохимический анализ крови

Изменения биохимических показателей не специфичны и определяются тем, какой внутренний орган подвергнулся наибольшему поражению. Увеличение концентрации СРБ не характерно и в большинстве случаев обусловлено сопутствующей инфекцией.

4) Иммунологические исследования

• Антиядерный или антинуклеарный фактор — гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра. Выявляют следующие виды AT.

• AT к двухспиральной ДНК (60—90%) относительно специфичны для СКВ; повышение их концентрации коррелирует с активностью заболевания и развитием волчаночного нефрита.

• AT к гистонам более характерны для лекарственной волчанки, чем для СКВ.

• AT к малым ядерным рибонуклеопротеинам часто обнаруживают у больных с хронической СКВ:

  • AT к Sm (к полипептидам коротких ядерных РНК) высокоспецифичны для СКВ, но встречаются только в 10—30% случаев СКВ;

  • AT к SS-A/Ro (к РНК-полимеразе) ассоциируются с лимфопенией,

тромбоцитопенией, фотодерматитом, лёгочным фиброзом, синдромом Шергена;

• AT к SS-B/La (к протеину, входящему в состав РНК) часто обнаруживают вместе с AT к Ro, но их клиническое значение не ясно.

• снижение общей ге-молитической активности комплемента и его отдельных компонентов (СЗ и С4)

5) Специальные исследования

Биопсию почек используют для определения морфологического варианта волчаночного нефрита, что особенно важно для выявления больных, нуждающихся в проведении агрессивной цитотоксической терапии.

Рентгенография грудной клетки и ЭхоКГ - стандартные методы об-следования всех больных для выявления признаков поражения лёгких и сердца (перикардит, поражение клапанов сердца).

Течение и исходы.

течение заболевания

1) Острое течение характеризуется

- внезапным началом с резким повышением температуры тела (часто до фебрильных

значений),

- быстрым поражением многих внутренних органов, включая почки, и значительной

Иммунологической активностью (высокие титры антиядерного фактора и AT к ДНК).

2) Подострое течение проявляется

- периодически возникающими обострениями заболевания, не столь выраженными

как ври остром течении, и развитием поражения почек в течение 1-го года

болезни.

3) Хроническое течение характеризуется

- длительным преобладанием одного или нескольких симптомов, таких как

дискоидное поражение кожи, полиартрит, гематологические нарушения

(тромбоцитопения и др.),

феномен Рейно, небольшая протеинурия, эпилептиформные припадки.

- Особенно характерно хроническое течение при сочетании СКВ с АФС.

лечение

1) Общие рекомендации

- Необходимо исключить психоэмоциональные стрессы, инсоляцию (уменьшить

пребывание на солнце и использовать солнцезащитные кремы),

- активно лечить сопутствующие инфекции, при необходимости применять

вакцинирование,

- потреблять пищу с низким содержанием животного жира и высоким содержанием

полиненасыщенных жирных кислот, кальция и витамина D.

2) Медикаментозная терапия

a) Нестероидные противовоспалительные препараты

• НПВП применяют для купирования общих симптомов заболевания, мышечноскелетных

проявлении СКВ, умеренно выраженного серозита.

• Однако у больных СКВ следует применять НПВП с особой осторожностью из-за риска

развития необычных побочных эффектов (гепатита, асеп-тического менингита), а такхе

нарушений функции почек и сердечно-со-судистых заболеваний.

б) Аминохинолиновые препараты

• хлорохин, гидроксихлорохин

• эффек­тивны при поражении кожи, суставов, общих симптомах заболевания,

• позволяют предотвратить развитие небольших обострений.

• они обладают антигиперлипидемическим эффектом и снижают риск

• тромботических осложнений.

• В первые 3-4 мес доза гидроксихлорохина составляет 400 мг/сут (6,5 мг/кг), затем

200 мг/сут. В рекомендуемых дозах препараты хорошо переносятся пациентами,

побочные эффекты, при которых необходимо прервать лечение, развиваются

редко.

• Наиболее опасный побочный эффект — ретинопатия, поэтому в процессе лечения

показано офтальмологическое обследование не реже 1 раза в год.

в) Гпюкокортикоиды

ГК короткого действия (преднизолон и метилпреднизолон) — наиболее эффективные препараты для лечения СКВ.

• Больным с низкой активностью назначают небольшие дозы ГК (10 мг/сут).

• Больным с умеренной активностью (обострение артрита, полисерозит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения и др.) назначают средние дозы ГК (<4О мг/сут) в течение 2-4 нед с постепенным; снижением, до минимальной поддерживающей дозы.

• Абсолютное показание для назначения больших доз ГК (1 мг/кг/сут и более) — высокая активность СКВ с быстрым развитием необратимых поражений жизненно важных органов

• Монотерапия большими дозами ГК эффективна у большинства больных

мезангиальным гломерулонефритом, у многих больных мембранозным и даже

пролифе-ративным волчаночным гломерунефритом.

• Длительность приёма высоких доз гормонов зависит от клинического эффекта и

составляет от 4 до 12 нед.

• Уменьшение дозы необходимо проводить медленно, под тщательным клинико

лабораторным контролем, а поддерживающие дозы препаратов (5—10 мг/сут)

больным следует принимать в течение многих лет.

Весьма эффективный метод лечения СКВ — пульс-терапия (1000 мг метилпред-низалона в/в капельно в течение не менее 30 мин 3 дня подряд) — позволяет подавить многие проявления СКВ и в дальнейшем вести больных на меньших дозах ГК

г) Цитотоксические препараты

Выбор цитотоксических препаратов зависит от особенностей течения, тяжести болезни и эффективности предшествующей терапии.

• При развитии пролиферативного и мембранозного волчаночного нефрита или тяжёлого поражения ЦНС (особенно при недостаточной эффективности монотерапии высокими дозами ГК) препаратом выбора считают циклофосфамид. Лечение циклофосфамидом (болюсное ведение в дозе 0,5—1 г/м2 в/в 1 раз в мес в течение не менее 6 мес а затем каждые 3 мес в течение 2 лет) в сочетании с пероральным приёмом ГК или пульс-терапией ими увеличивает выживаемость больных проли-феративным волчаночным нефритом в большей степени, чем моноте-рапия ГК (в том числе при пульс-терапии) или лечение ГК и азатиоприном. Применение циклофосфамида часто позволяет контролировать клинические проявления, рефрактерные к монотерапии высокими дозами ГК (тромбоцитопения, поражения ЦНС, лёгочные геморрагии, интерстициальный лёгочный фиброз, системный вас купит).

• Для лечения менее тяжёлых, но резистентных к ГК проявлений или в качестве компонента поддерживающей терапии, позволяющей вести больных на более низких дозах ГК (так называемый стероидсберега-ющий эффект), используют азатиоприн (1-4 мг/кг/сут) метотрексат (15 мг/нед) и циклоспорин (не более 5 мг/кг/сут).

■ Длительное лечение азатиоприном применяютдля поддержания ин дуцированной

циклофосфамидом ремиссии волчаночного нефрита, а также при резистентных к

ГК формах аутоиммунной гемолитичес-кой анемии и тромбоцитопении,

поражении кожи и серозитах.

■ Предварительные результаты свидетельствуют об эффективности ме-тотрексата

в отношении рефрактерных к монотерапии ГК волчаноч-ных артрита и миозита, а

также нейропсихических проявлений.

■ Существуют данные об определённой эффективности циклоспорина при

нефротическом синдроме, связанном с мембранозным волча-ночным нефритом, и

при тромбоцитопении.

д) Плазмаферез

Применение плазмафереза может быть эффективным при цитопении, криоглобулинемии, васкулите и поражении ЦНС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Этот метод лечения в сочетании с активной терапией циклофосфамидом и ГК показан наиболее тяжёлым больным с быстро нарастающими нарушениями функций жизненно важных органов.

е) Гемодиализ

В случае развитие ХПН показано применение гемодиализа.

Прогноз

В настоящее время прогноз у больных СКВ существенно улучшился Выживаемость больных СКВ через 10 лет после постановки диагноза до-стигает 80%, а через 20 лет — 60%. Тем не менее смертность больных СКВ остаётся в 3 раза выше, чем в популяции, В первые годы болезни смертность больных СКВ связана с тяжёлым течением заболевания (поражение почек) и интеркуррентной инфекцией, а на поздних стадиях болезни часто обусловлена атеросклеротическим поражением сосудов.

Развитие АФС при СКВ уменьшает выживаемость больных. К про-гностически неблагоприятным факторам в отношении рецидивирования тромбозов относят тгромбоцитопению, артериальный тромбоз, стойкое увеличение уровня AT к кардиолинину, наличие других факторов риска тромботических нарушений (АГ, гиперлипидемия, курение, приём перо-рал ьных контрацептивов), активность СКВ, быстрая отмена непрямых антикоагулянтов, сочетание высоких титров антифосфолипидных АТ с другими нарушениями свёртывания крови.