Билет № 27
№1. Демпинг-синдромкомплекс симптомов нарушения гемодинамики и нейровегетативных расстройств в ответ на быстрое поступление желудочного содержимого в тонкую кишку и перерастяжение ее.
Этиология -стремительное поступление из оперированного желудка значительного количества непереваренной пищи в верхний отдел тонкой кишки-неадекватное раздражение ее рецепторов, повышение осмолярности ее содержимого и последующее перемещение в просвет кишки внеклеточной жидкости для достижения осмотического равновесия; растяжение стенок кишки и выделение из клеток слизистой оболочки биологически активных веществ (гистамина, серотонина, кининов, вазоактивного кишечного полипептида и др.). В результате происходит вазодилатация, снижается объем циркулирующей плазмы, повышается моторная активность кишечника.
Ранняя демпинг-реакция развивается на фоне быстро нарастающего уровня глюкозы крови. Усиленная моторика тонкой кишки является причиной кишечных колик и поноса.
Вследствие нарушения синхронного поступления в тонкую кишку пищи и панкреатического сока с желчью, снижения содержания ферментов в панкреатическом соке, ускоренного прохождения химуса по тонкой кишке нарушается переваривание жиров, белков, углеводов и снижается всасывание продуктов их гидролиза. В результате прогрессирует снижение массы тела, развиваются авитаминоз, анемия.
Демпинг-синдром возникает преимущественно в тех случаях, когда ширина отверстия при пилоропластике или гастродуоденостомии по Жабуле более 2—3 см. При этом наблюдаются ускоренная эвакуация содержимого желудка, перерастяжение кишки и легкая демпинг-реакция.
Клиническая картина и диагностика. Больные обычно жалуются на слабость, потливость, головокружение, обморочное состояние, «приливы жара» во всем теле, сердцебиение, иногда боли в области сердца. Все указанные явления развиваются через 10—15 мин после приема пищи, особенно после сладких и молочных жидких блюд (чай, молоко, компот и др.). Наряду стенденцией к повышению систолического. На высоте демпинг-реакции больные вынуждены ложиться. Продолжительность реакции от 45 мин до 1 ч. Дефицит массы тела составляет до 10 кг. Трудоспособность снижена.
Выделяют три степени тяжести демпинг-синдрома.
Легкая степень — демпинг-реакция на прием сладких, молочных блюд, сопровождающаяся учащением пульса на 15 уд/мин, продолжается 15—30 мин. Масса тела нормальная. Трудоспособность сохранена.
Средняя степень — демпинг-реакция на прием любой пищи. Учащение пульса до 30 уд/мин.
Тяжелая степень — демпинг-реакция на прием пищи, когда из-за выраженной слабости больные вынуждены принимать пищу лежа и находиться в горизонтальном положении 1 /2—3 ч. Учащение пульса более чем на 30 уд/мин. Артериальное давление лабильное, повышение систолического и снижение диастолического давления. Иногда бради- кардия, гипотония, коллапс. Продолжительность реакции 1 /2—3 ч. Дефицит массы тела составляет более 10 кг. Трудоспособность утрачена.
Лечение. Консервативное лечение применяют при легкой и средней степени тяжести демпинг-синдрома. Основой его является диетотерапия: частое высококалорийное питание (5—6 раз в день) небольшими порциями, полноценный витаминный состав пищи, ограничение углеводов и жидкости. Для замедления эвакуации содержимого из желудка и снижения перистальтики тощей кишки назначают препараты атропина, ганглиоблокаторы.
Наряду с диетотерапией применяют заместительную терапию, для чего назначают соляную кислоту с пепсином, панкреатин, панзинорм, фестал, абомин, витамины группы В, аскорбиновую кислоту, фолиевую кислоту, жирорастворимые витамины, препараты железа, кальция, магния, белковые препараты (плазма, протеин, белковые гидролизаты).
Хирургическое лечение применяют при тяжелой степени демпинг-синдрома и неэффективности консервативного лечения-реконструктивная гастроеюнодуоденопластика. В двенадцатиперстной кишке пища смешивается с панкреатическим соком и желчью, происходит выравнивание осмолярности содер-жимого двенадцатиперстной кишки с осмолярностью плазмы, осуществляется гидролиз всех ингредиентов пищи в тощей кишке-улучшаются процессы пищеварения и всасывания продуктов гидролиза, витаминов, электролитов.
№2.Ранения сердца
Чаще колото-резаными и огнестрельными.
наружная рана мягких тканей -на левой половине грудной клетки спереди или сбоку или на грудной или брюшной стенке вне проекции сердца. Особенно часто при этом повреждается верхняя или нижняя доля левого легкого.
Клиническая картина и диагностика. кровотечением, шоком, симптомами тампонады сердца.
Тяжесть состояния раненых в первую очередь обусловлена острой тампонадой сердца — (давлением сердца излившейся в полость перикарда кровью. Для возникновения тампонады сердца достаточно 200—300 мл крови в полости перикарда. При количестве излившейся крови 500 мл возникает угроза остановки сердца.
Основными симптомами острой тампонады сердца являются цианоз кожи и слизистых оболочек, расширение поверхностных вен шеи, резкая одышка, частый нитевидный пульс, наполнение которого еще больше падает в момент вдоха, снижение уровня артериального давления. Из-за острой ишемии головного мозга нередки обморок, спутанное сознание; иногда возникает двигательное возбуждение.
При физикальном обследовании определяют расширение границ сердца, исчезновение сердечного и верхушечного толчков, глухие сердечные тоны.
При одновременном ранении легкого появляется гемопневмоторакс, на что указывают наличие подкожной эмфиземы, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне ранения.
При рентгенологическом исследовании обнаруживают расширение тени сердца, которая часто принимает треугольную или шаровидную форму, резкое ослабление пульсации. Ценную информацию дают компьютерная томография, УЗИ.
На электрокардиограмме регистрируют снижение вольтажа, признаки ишемии миокарда.
Лечение.
При ранениях сердца необходима немедленная операция, которую выполняют под наркозом.
Выбор доступа зависит от локализации наружной раны.
Наиболее часто применяют левостороннюю переднебоковую торакотомию в четвертом — пятом межреберье. При расположении наружной раны рядом с грудиной выполняют продольную стернотомию. Перикард вскрывают и быстро обнажают сердце. Временно останавливают кровотечение, закрыв раневое отверстие пальцем. После этого полость перикарда освобождают от крови и сгустков. Окончательное закрытие .раневого отверстия производят путем ушивания раны. Операцию заканчивают тщательным обследованием сердца, чтобы не оставить повреждения в других местах.
В случае остановки сердца проводят его массаж, внутрисердечно вводят адреналин. При фибрилляции желудочков выполняют дефибрилляцию.
№3. Эмболия легочной артерии.
синдром, обусловленный полной или частичной закупоркой легочной артерии или ее ветвей эмболом.
Этиология.Эмбол может состоять из свертков крови, образовавшихся в венозном русле при тромбозе вен (тромбоэмболия), капель жира (жировая эмболия) или пузырьков воздуха (воздушная эмболия). Наиболее часто встречается тромбоэмболия легочной артерии вследствие переноса оторвавшегося тромба током крови в легочную артерию.
Тромбообразование в венах голени в большинстве -способствуют застой крови в венах в результате релаксации мышц и неподвижное положение больного; гиперкоагуляция, возникающая в результате травмы тканей и освобождения тканевого тромбопластина; повреждение эндотелия вен вследствие перерастяжения их стенок (в связи со снижением тонуса мышечной оболочки) и обнажения коллагеновых волокон венозной стенки.
Эмболы могут закупоривать только ветви легочной артерии или основные ее стволы. В зависимости от этого выключается из кровообращения большая или меньшая часть сосудистого русла легкого; соответственно различают малую, субмассивную, массивную (два и более долевых артерии) и молниеносную, или смертельную, эмболию, когда происходит закупорка основных стволов легочной артерии с высключением из кровообращения свыше 50—75% сосудистого русла легких.
Окклюзия легочной артерии и ее ветвей приводит к резкому повышению давления в легочной артерии вследствие повышения сопротивления току крови. Это влечет за собой перегрузку правого желудочка сердца и правожелудочковую недостаточность. Параллельно этому уменьшается сердечный выброс, начинает снижаться артериальное давление, нарушается газообмен в легких, возникает гипоксемия. Указанные нарушения уменьшают коронарный кровоток, что может привести к левожелудочковой недостаточности, отеку легких и смерти.
Клиническая картина и диагностика. выделяют 4 степени тяжести тромбоэмболии легочной артерии
Малая и субмассивная тромбоэмболия легочной артерии (I и II стадии) проявляется незначительными клиническими симптомами иногда в виде инфаркт-пневмонии или плеврита. Массивная тромбоэмболия (III стадия) сопровождается тяжелым шоковым состоянием, а молниеносная (IV стадия), когда выключено из кровообращения более 50% артериальногорусла легкого, заканчивается смертью в течение нескольких минут.
Классическими симптомами тромбоэмболии легочной артерии являются: внезапное ощущение нехватки воздуха (тахипноэ, диспноэ), кашель, кровохарканье, тахикардия, боли в груди, цианоз, влажные хрипы, шум трения плевры; набухание шейных вен; повышение температуры тела; коллапс.
В зависимости от степени тяжести эмболии выделяют легочно-плевральный, кардиальный и церебральный синдромы. Легочно-плевраль-ный синдром чаще возникает при малой и субмассивной тромбоэмболии, т. е. при окклюзии периферических ветвей легочной артерии или одной долевой. Он проявляется одышкой, болями в груди (чаще в нижних отделах ее), кашлем, иногда сопровождающимся выделением мокроты с примесью крови. Кардиальный синдром более характерен для массивной тромбоэмболии. Для него характерны боли и ощущение тяжести за грудиной, тахикардия, набухание шейных вен, усиленный сердечный толчок, акцент II тона на легочной артерии, повышение центрального венозного давления, шок, потеря сознания. Церебральный синдром связан с гипоксией мозга; чаще наблюдается у пожилых пациентов, проявляется потерей сознания, судорогами, гемиплегией, непроизвольным выделением мочи и кала.
Рентгенологическое исследование недостаточно информативно. Наиболее важными признаками являются высокое стояние диафрагмы, затемнение в базальных сегментах (ателектаз, инфаркт-пневмония), плевральный экссудат. Нормальная рентгенограмма легких не исключает эмболии. Компьютерная томография может дать больше информации, особенно при инфаркт-пневмонии, выпоте в плевре.
ЭКГ может выявить признаки ишемии правого желудочка.
Селективная ангиография легочной артерии позволяет наиболее достоверно поставить диагноз, так как этот метод высокочувствителен и специфичен.
Перфузионная и ингаляционная сцинтиграфия в 90% случаев позволяет обнаружить изменения, связанные с эмболией легочной артерии, однако эти методы не столь информативны, как ангиография.
Лечение. Основной целью лечения является спасение жизни больного, восстановление кровотока в легочной артерии. Объем лечебных мероприятий определяетсямассивностью, тяжестью эмболии. В качестве первоочередных мероприятий необходимо придать возвышенное положение верхней части тела больного, начать инсуффляцию кислорода через назальный катетер (не менее 3 л в 1 мин), ввести обезболивающий препарат или седативное средство, установить катетер в подключичную вену для немедленного введения гепарина (10 000 ЕД одномоментно и далее до 40 000 ЕД/сут), интенсивной противошоковой терапии и измерения центрального венозного давления.
При субмассивной эмболии (II степень) целесообразно назначить сердечные и антиаритмические средства, антибиотики для профилактики инфекции. При массивной тромбоэмболии (III степень) с выраженными клиническими симптомами и тенденцией к ухудшению состояния гепаринотерапию целесообразно дополнить фибринолитиче- ской терапией (стрептаза, стрептокиназа, урокиназа, кабикиназа и др.). Показаны ангиография и реканализация эмбола катетером. Противошоковые мероприятия должны быть дополнены введением стероидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон и др.). Все лекарственные вещества вводят капельно внутривенно вместе с растворами полиглю- кина, реополиглюкина, глюкозо-новокаиновой смесью.
При массивной и особенно молниеносной эмболии, протекающей на фоне тяжелого шока, наряду с фибринолитической терапией возможно оперативное удаление эмбола — эмболэктомия (операция Тренделенбурга). Операцию проводят при неэффективности противошоковой терапии и наличии противопоказаний к фибринолитической терапии. Эмболэктомия (в том числе в условиях применения искусственного кровообращения) сопровождается высокой летальностью. Более безопасным является удаление эмбола специальным катетером с ча- шечкой-присоской на конце, позволяющей удалить эмбол через полую вену и камеры сердца.