Пес и кот, одержимые бесом

В Подмосковье зарегистрированы случаи заболевания бешенством

Не проехаться ли в метро? Фото Артема Чернова (НГ-фото)

Словарь Даля объясняет: бешеный – одержимый бесом, обратившийся в злобного зверя, одержимый водобоязнью, смертельной болезнью, когда человек или животное бесятся. Что бешенство – болезнь смертельная, знали издавна. И признаки ее были известны: водобоязнь, текущая слюна. И что именно слюна несет гибель, знали. Леонардо да Винчи приводит рецепт яда, состоящего из смеси мышьяка и слюны бешеной собаки. А Пушкин в эпиграмме на одного из критиков писал, что тот «…разводит опиум чернил слюною бешеной собаки».

Страшные истории про бешеных животных памятны с детских лет. Укусит бешеное животное – умрешь. Обычно говорят, что собака от жары сбесилась. На самом деле бешенство – это вирусное заболевание и возникает не от жары, а от заражения. Вирус бешенства обнаруживается в слюне, слезах и моче.

Источником вируса являются животные – как дикие (волки, лисы, летучие мыши, грызуны), так и домашние (собаки, кошки, свиньи, крупный и мелкий рогатый скот). На бытовом уровне наибольшую опасность представляют собаки, кошки и лисицы. Собак и кошек, вывезенных на природу, трудно оградить от контакта с лисицами, которых много в Подмосковье. А уж бродячие животные – они и есть бродячие, бродят, где хотят. Заражение человека происходит при укусе бешеным животным. При явном бешенстве видно, что животное нездорово: взволнованно, из пасти течет слюна, из глаз слезы. Дикие животные, например лисы, бегают на глазах у людей, не выказывая страха перед ними, летучие мыши появляются в дневное время.

Инкубационный период (от укуса до начала заболевания) составляет в среднем от 30 до 50 дней. После проникновения в организм вирус бешенства распространяется по нервным окончаниям, поражая практически всю нервную систему. Наблюдаются отек, кровоизлияния, дегенеративные и некротические изменения нервных клеток головного и спинного мозга. Несмотря на успехи современной медицины, эту древнюю болезнь лечить не научились. За редчайшими исключениями, которые можно не учитывать, смертельный исход, причем мучительный, неизбежен.

Методов лечения уже развившейся болезни нет, но ее можно убить в зародыше введением специальной вакцины против бешенства не позднее 14-го дня от момента укуса. Все помнят, что при подозрении на укус бешеным животным приходится перенести сорок уколов в живот. Сорок уколов в живот давно уже не делают. Вакцину вводят в руку или бедро пять раз: в день инфицирования, затем на 3, 7, 14 и 28-й день. Всемирная организация здравоохранения рекомендует для верности сделать еще одну инъекцию – через 90 дней после первой. Терапия может быть прекращена, если выяснено, что животное остается здоровым в течение 10-дневного периода наблюдения или если у животного не было обнаружено вируса бешенства.

Если вас укусило животное, необходимо немедленно промыть место укуса водой с мылом. Мыть надо довольно интенсивно, в течение 10 минут. Глубокие раны рекомендуется промывать струей мыльной воды, например с помощью шприца или катетера. Не нужно прижигать раны или накладывать швы. После этого следует сразу же обратиться в ближайший травмпункт, ведь успех вакцинопрофилактики бешенства очень зависит от того, насколько быстро вы обратились за помощью к врачу. Врачу в травмпункте надо сообщить, какими были внешний вид животного, его поведение, был ли ошейник, при каких обстоятельствах произошел укус. Далее следует провести курс прививок, назначенный врачом. Вам введут вакцину и отпустят домой. И так пять или шесть раз. На время вакцинации и спустя 6 месяцев после нее необходимо воздерживаться от употребления спиртных напитков. Кроме того, если вы проходите курс вакцинации от бешенства, нельзя переутомляться, переохлаждаться или, наоборот, перегреваться. Во время прививок необходимо тщательно следить за состоянием здоровья, при любых признаках его ухудшения обратиться к врачу, а прививки временно прекратить.

Тем, кого укусил кролик, белка, крыса или мышь, не требуется никакого лечения, если нет определенных оснований подозревать у них бешенство: эти животные бывают инфицированы крайне редко.

Совсем не обязательно больны и цапнувшие вас или вашего ребенка кошка или собака. Может быть, животное испугалось, может быть, его раздразнили, а может быть (к сожалению, так случается все чаще), собаку воспитал агрессивной или даже натравил хозяин. Такой хозяин должен быть, конечно, наказан. Но нет необходимости заводить мороку с вакцинацией, если укусившее вас животное было привито от бешенства.

Бывает и обратная ситуация: ваше животное раздразнили, оно кого-то тяпнуло, и от вас требуют, чтобы вы его уничтожили, хотя вы точно знаете, что оно здорово. Инцидент потеряет остроту после того, как будет предъявлена справка о том, что животное получило прививку против бешенства. В Москве прививки – не проблема: ежегодно расклеивают объявления о том, где их можно сделать, притом производят прививки бесплатно.

Этим летом, как сообщил главный санитарный врач России Геннадий Онищенко, бешенство отмечается в Астраханской, Владимирской областях и в Калмыкии. В Раменском районе Подмосковья, вплотную прилегающем к Жулебину, зарегистрировано три случая бешенства среди людей. В столице много бродячих собак. Они могут быть потенциальными переносчиками вируса бешенства. И вообще бродячие животные – это плохо. Но такого варварского метода борьбы с бродячими собаками, как отстрел их, в Москве не будет, сказал на своей пресс-конференции Геннадий Онищенко. Для этого существуют более цивилизованные методы – такие, как стерилизация и создание приемников-приютов.

К тому же бродячие собаки живут обычно возле станций метро, на стройках, их подкармливают посетители соседних кафе и продуктовых палаток. Дикие животные туда не забегают. Другое дело – за городом. Для лисиц, которых немало развелось вокруг столицы, ничего не стоит проникнуть за любую ограду мимо самой крутой охраны. А лисы – самые частые в наших широтах носители вируса бешенства.

В последние годы произошло резкое ухудшение эпизоотической обстановки по бешенству в Центральном регионе Российской Федерации, обусловленное активизацией его природных очагов. Территория Москвы находится в окружении таких очагов, в связи с чем существует постоянная угроза заноса инфекции из Московской и сопредельных (Калужской, Рязанской, Смоленской, Тверской, Тульской) областей. Заражение бешенством московских животных (собак, кошек) в основном происходит на неблагополучных территориях при выезде жителей из города на дачные участки, охоту или отдых. Московской городской ветеринарной лабораторией за последнее пятилетие (1998-2002 гг.) бешенство установлено у 32 животных: 13 лисиц, 10 собак, 5 кошек, 3 енотовидных собак, 1 барсука. Максимальное число заболеваний животных (15) отмечено в 1998 г.

По каждому случаю был проведен комплекс противоэпизоотических, противоэпидемических и профилактических мероприятий, что позволило предотвратить заболевание людей и распространение инфекции среди животных.

Активизация природных очагов бешенства увеличивает риск заболевания людей. Случаи заболевания людей гидрофобией регистрируются в Москве редко, заражение москвичей происходит при выезде на неблагополучные по бешенству территории. Кроме того, ежегодно в инфекционные стационары города госпитализируются жители Московской области и других регионов России и стран СНГ, больные гидрофобией. В столице в 1991-2002 гг. было диагностировано 12 случаев гидрофобии у людей. Заболели 3 москвича, 5 жителей Московской и 2 жителя Калужской области, 1 житель Абхазии и девочка, доставленная из НДР Йемен. Источниками заражения в 6 случаях были собаки, в 3 - лисицы и по одному случаю - кошка, хорек и енотовидная собака. Еще в одном случае заражение 17-летнего москвича (1991 г.) произошло во время ухода за больной собакой, заразившейся на даче в Калужской области. Факт укуса не отмечен. По-видимому, произошло ослюнение слизистых во время проведения больной собаке искусственного дыхания.

Все заболевшие гидрофобией получили укусы опасной категории (множественные, лицо, пальцы), это 7 мужчин (от 17 до 62 лет), 2 женщины (20 и 62 лет) и 3 ребенка (5, 10, 13 лет).

Основными причинами заболеваний гидрофобией явилось несвоевременное обращение за антирабической помощью, а также неправильное назначение и проведение курсов постэкспозиционного лечения медицинскими работниками. Из общего числа заболевших гидрофобией за медицинской помощью после укусов животными не обратилось 7 (58,3%) человек. Антирабическое лечение было назначено 4 пострадавшим. Из-за нарушения инструкций по применению антирабических препаратов (по вине медицинских работников) заболело 3 человека.

Самый короткий инкубационный период (20 дней) отмечен у 17-летнего москвича, которому слюна больной собаки попала на слизистую глаз (1991 г.). В остальных случаях инкубационный период составил от 23 до 68 дней. Заболевания гидрофобией протекали с характерными клиническими проявлениями: гиперсаливация, гидрофобия, аэрофобия, фотофобия, возбуждение, судороги. Смерть заболевших после развития клинической картины наступила в период от 5 до 16 дней. У всех умерших от бешенства патологоанатомическая картина была представлена отеком головного мозга и признаками сердечно-сосудистой недостаточности.

Гидрофобия подтверждена лабораторными исследованиями материала в 9 случаях, в 3 случаях исследования не проводились. Вирус бешенства (1 серотип, 1 вариант) выделен у 2 больных в Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН (1991 г.). Диагноз бешенства 6 больным подтвержден иммуноферментным методом (Московская городская ветеринарная лаборатория 1998, 2000, 2002 гг.).

Анализ клинико-эпидемиологических данных заболевших гидрофобией людей по Москве за 1991-2002 гг., представлен в таблице. Из нее видно, что начиная с 1991 г. показатели обращаемости по укусам животных в Москве в 1,2-1,3 раза превышают показатели Российской Федерации. Ежегодно за антирабической помощью в лечебно-профилактические учреждения города обращалось от 20111 (1991 г.) до 33330 (1996 г.) пострадавших от укусов животных. Показатели на 100 тыс населения соответственно составляли 222,51 и 397,55.

Количество пострадавших от укусов больных бешенством животных колебалось от 5 (1994 г.) до 95 (1998 г.), всего за период с 1991 по 2002 г. - 297 человек. Число пострадавших, прошедших курсы антирабического лечения, колебалось от 10037 (49,9%) в 1991 г. до 18333 (63,2%) в 2001 г.

Отмечался рост тяжелых травм, увечий и смертельных исходов при укусах людей животными. Если в 1991 г. с укушенными ранами было госпитализировано в различные стационары города 308 (1,5%) пострадавших, то в 2002 г. - 4296 (24,0%). После изменения инструкций по применению вакцины антирабической культуральной очищенной концентрированной инактивированной сухой и антирабического иммуноглобулина (1998 г.), в которых рекомендуется снизить дозы антирабического иммуноглобулина до 40 МЕ, значительно сократились осложнения и необычные реакции при проведении курсов прививок. При введении антирабического иммуноглобулина в 10 случаях (1991 г.) наблюдались осложнения в виде сывороточной болезни. Единичные реакции на введение антирабической вакцины (КОКАВ) носили, в основном, местный характер.

В условиях ухудшения эпидемической и эпизоотической ситуации по бешенству главной задачей в городе является решение проблем, направленных на снижение количества укусов людей животными, что в первую очередь связано с обеспечением безопасных условий содержания и регулирования численности животных. Большое значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения по мерам профилактики бешенства среди людей и животных и выполнению "Правил содержания собак и кошек".

© Л.А. Цвиль, Л.В. Родина, 2004

орелова Л.Е.

ММА имени И.М. Сеченова Один из персонажей «Илиады» греческий воин Теукр называет Гектора, сына царя Приама, бешеной собакой. Это самое древнее в литературе упоминание о бешенстве, известном, однако, гораздо раньше. Бешеные собаки, например, изображались в древнеегипетской живописи. Их боялись – они несли смерть. В греческой мифологии был даже бог этой страшной болезни – Аристакс, сын Аполлона, а Артемида (у римлян – Диана) обладала даром излечивать ее.

 

В работах Плутарха, Овидия, Вергилия мы находим подробное описание бешенства. Цельс, древнеримский врач, оставил обширный медицинский труд (100 г. до н.э.), в котором описал случаи бешенства у своих рабов. Впервые он указал на водобоязнь (гидрофобию). Им же были даны первые рекомендации по борьбе с этим недугом – очищение ран, промывка их уксусом или крепким вином, прижигание раны раскаленным железом. Другой древнеримский врач – Гален также советовал прижигать рану. Прижигание оставалось самым эффективным средством вплоть до открытия вакцины, сделанного Луи Пастером. Цельс, а также Донат, Диоскорид предполагали передачу бешенства через слюну больного животного. Их предположение было подтверждено наукой только в XIX веке. С древности считалось, что бешенство вызывается червяком, гнездящемся под языком. И у многих народов существовало правило – делать надрез под языком против бешенства.

В XVIII веке известный патологоанатом Моргани утверждал, что и многие здоровые собаки могут передавать болезнь. Считалось также, что бешенство может передаваться через воздух, зараженный дыханием больных животных и людей. Этим объясняется возникновение жестоких обычаев, например, удушение больных между двумя матрасами, которые потом сжигались.

Большую ясность в механизм передачи бешенства внесли в 1804 г. опыты Усенке. Он сумел заразить болезнью собак и кроликов, смазав ранки на их коже слюной бешеной собаки. Так был установлен источник заражения. Но что же дальше?

Для наших предков бешенство было реальным воплощением ужаса. Увы, и теперь заболевший обречен. Единственный шанс на спасение – прививка, сделанная сразу после укуса бешеным животным.

Открытие вакцины против бешенства – одно из величайших открытий медицины XIX века.

В истории медицины много парадоксов. Вот один из них. Луи Пастер (1822–95) – не медик, но ему принадлежит несколько открытий, которых хватило бы на целую плеяду великих врачей.

В девятилетнем возрасте Пастер присутствовал при «лечении» каленым железом крестьянина, укушенного бешеной собакой. Крики этого несчастного много лет преследовали его. А в 1880 г., будучи уже известным ученым, он получил «подарок» от ветеринарного врача Пьера Бурреля – двух бешеных собак в металлических клетках – с просьбой заняться изучением болезни. Вскоре Буррель умер, заразившись бешенством. Эта трагедия подтолкнула Пастера к исследованиям.

В лабораторных условиях было абсолютно точно доказано, что болезнь никогда самопроизвольно не возникает: возбудитель находится либо в слюне, либо в центральной нервной системе. Для культивирования вируса был выбран кролик. Ученый культивирует возбудитель в мозге кролика, перевивает болезнетворный материал от одного животного к другому, от умершего к живому. Наконец наступает самый ответственный этап – создание вакцины для предупреждения болезни.

Шли месяцы, годы напряженной работы. Л.Пастер, Э.Ру, Ш.Шамберлан сутками не выходили из лаборатории. И вакцина бала получена!

После опытов на животных действие вакцины необходимо было проверить на людях. Л.Пастер собирался провести эксперимент на себе: «Я все еще не решаюсь испробовать лечить людей. Мне хочется начать с самого себя, то есть сначала заразить себя бешенством, а потом приостановить развитие этой болезни – настолько велико мое желание убедиться в результатах моих опытов».

Но судьба распорядилась иначе. В неимоверных мучениях от бешенства продолжали погибать люди. К ученому обратились обезумевшие от горя матери детей, искусанных бешеными собаками и обреченных на гибель. Это были 9–летний Иосиф Мейстер и 14–летний Жан Батист Жюпиль (последнему на территории Института Пастера в Париже поставлен памятник, изображающий мальчика, храбро сражавшегося с бешеной собакой). Оба мальчика были спасены благодаря вакцинации, и это стало поистине выдающимся событием в истории медицины.

Вслед за первыми пациентами, о которых быстро распространился слух, к Пастеру стали прибывать другие пострадавшие от укусов животных – из Франции, Англии, Австрии, Америки. А 1 марта 1886 года он получил телеграмму из города Белый Смоленской губернии: «Двадцать человек укушены бешеным волком. Можно ли их прислать к Вам?»

Трагедия маленького уездного городка не была исключением для России, где эта болезнь ежегодно уносила сотни жизней. В старинных лечебниках находим разные методы борьбы с этим недугом – от заговоров до выжигания ран каленым железом. По этой проблеме есть работа выдающегося русского медика XVIII века Д.Самойловича «Нынешний способ лечения с наставлением, как можно простому народу лечиться от угрызения бешеной собаки и от уязвления змеи» (1780). В XIX веке в газетах и медицинских журналах появляются совершенно фантастические рекомендации. Так, в «Правительственном вестнике» публиковалась статья «О лечении водобоязни русской баней». Но эффективного средства против бешенства в России, как и в других странах, еще не было.

Трагедия 20 смолян в общем потоке смертей, скорее всего, прошла бы незамеченной, не будь этой телеграммы. Л.Пастер ответил незамедлительно: «Присылайте укушенных немедленно в Париж». Только на третий день после несчастья в Белом состоялось заседание городской Думы, выделившей 16000 рублей, остальные 300 рублей собрали по подписке. И еще двое суток пострадавшие ждали, когда их отправят в Париж в сопровождении врача...

Л.Пастер с нетерпением ждал прибытия смолян. Истекал контрольный срок для введения вакцины. К тому же люди искусаны бешеным волком, не собакой. Подействует ли вакцина? Семнадцать человек остались в живых. Но смерть троих, ставшая результатом волокиты с отправкой больных, вызвала поток нападок на Л.Пастера. Началась клеветническая кампания. Ученый продолжал отстаивать свой метод. Из России прибыла еще одна группа из семи человек, укушенных бешеным волком, на этот раз из Орловской губернии. Пастер уже знал, что схема прививок таким больным должна быть иной. Ни один из прибывших орловцев не умер.

...И вот настал час его триумфа – сообщение в Парижской Академии наук. Был подведен блестящий итог за 1886 г.: более 2500 человек избежали смерти от бешенства благодаря антирабическим (от греч. «рабиес» – бешенство) прививкам. Пастеровские прививки были признаны во всем мире. Франция чествовала своего великого ученого. В 1888 г. на средства, собранные по подписке, открывается Институт Пастера (ставший спустя десятилетия международным центром микробиологических исследований). Люди многих стран собрали 2,5 млн. франков, выразив тем самым чувство глубокого уважения к ученому. Французские газеты отмечали: «Русское правительство пожертвовало на Институт Пастера 100000 франков, то есть по курсу 40000 золотых рублей». Сообщалось также о награждении Л. Пастера орденом Анны I степени с бриллиантами.

С историей Института Пастера неразрывно связана и судьба великого русского ученого И. Мечникова. Он занял место директора этого института после смерти Л. Пастера.

Но вернемся в 1888 г. Зная, что его метод должен стать достоянием медиков всего мира, Л.Пастер согласился на создание пастеровских станций в других странах, и прежде всего в России – в знак благодарности за доверие, оказанное ему во времена гонений и клеветы. Вторая причина – здесь жили многие его единомышленники и достойные преемники.

Самая первая за пределами Парижа станция прививок против бешенства была создана в Одессе. И.Мечников, уже тогда ученый с мировым именем, организовал ее и работал, отказавшись от жалованья. 11 июня 1886 г. врачи одесской станции начали делать прививки. На первую добровольно согласился 28–летний заместитель директора станции Я. Бардах.

Но России одной станции явно не хватало. И уже через месяц в Москве открылась пастеровская станция. В ее организации и работе участвовали видные российские ученые – Н. Унковский, С. Пучков, А. Гвоздев и др. Велика заслуга в создании этой станции и председателя Московского хирургического общества профессора Н. Склифосовского. Вскоре такие станции появились в Петербурге, Смоленске, Самаре, Иркутске, Киеве, Харькове, Тифлисе....

Французская медицинская академия сообщала в 1887 г., что из 18 пастеровских станций, организованных в разных странах Европы и Америки, шесть – российские.

К сожалению, сказать, что бешенство на земном шаре ликвидировано, нельзя и сегодня. Более того, интенсивность эпизоотии бешенства среди животных продолжает нарастать. Особенности эволюции бешенства в приплоде последних лет связаны, в частности, с появлением нового экологического фактора – гибридов волка с собаками, что не в последнюю очередь связано с увеличением числа брошенных, одичавших собак.

В Москве ежегодно регистрируются случаи бешенства среди животных. Каждая беспризорная собака потенциально может стать причиной трагедии. Природа мстит за нашу жестокость. Давайте помнить слова Л. Пастера: «Я непоколебимо верю, что наука и мир восторжествуют над невежеством и войной, что народы придут к соглашению не в целях истребления, а созидания, и что будущее принадлежит тем, кто более сделает для страждущего человечества».

из архива за: 03.08.2005 рубрика: Здоровье

Бешенство - симптомы, вакцинация, лечение, профилактика, клиника

Информация

Информация > Этиология заболевания > Понятие

Понятие

Бешенство — это вирусная болезнь с тяжелым поражением центральной нервной системы. Передается главным образом при укусе больных животных (собака, кошка, волк, крыса), слюна которых, содержащая вирус, попадает в рану. Распространяясь затем по лимфатическим путям и частично через кровеносную систему, вирус достигает слюнных желез и нервных клеток коры головного мозга, аммонового рога, бульбарных центров, поражая их, вызывает тяжелые необратимые нарушения. Бешенство животных В природных очагах Европы прежде всего болеют лисицы, енотовидные собаки, волки, шакалы, куницы, барсуки; в Северной Америке - лисицы, скунсы; в Центральной и Южной Америке - летучие мыши-вампиры; в Азии - волки, лисицы, шакалы, еноты и многие другие хищники. В природных очагах заражаются от диких животных, формируют городские и сельские очаги собаки и кошки. Заражение домашних животных происходит обычно при их непосредственном контакте с больными представителями дикой фауны и безнадзорными собаками и кошками. Домашние животные, как и человек, заражаются через укус или при ослюнявливании поврежденной поверхности кожного покрова. Вирус бешенства непродолжительное время находится на месте внедрения, затем проникает в спинной и головной мозг, оттуда попадает в слюнные железы, где размножается на нервных узлах. Затем он выходит в протоки слюнных желез и на поверхность слизистой оболочки, заражая слюну. Вирус проникает также в область глаз, легкие, надпочечники, почки, скелетные мышцы, поджелудочную железу, молочные железы (выделяется с молоком). Симптомы бешенства появляются лишь после распространения вируса по всему организму животного.

Причины заболевания

Возбудителем бешенства является нейротропный вирус. Может, размножатся в куриных эмбрионах и в культурах клеток. Вирус бешенства быстро погибает при температуре 60 градусов по Цельсию и выше при воздействии обычных дезинфектантов (формалин, щёлочи, хлорная известь, креолин), но в трупах животных, особенно при низкой температуре, может сохраняться неделями. К вирусу восприимчивы все теплокровные животные, особенно плотоядные. Они являются основными распространителями бешенства. Активным источником бешенства всегда были собаки, однако, в последние годы в связи с упорядочением содержания и широкой вакцинации их роль в распространении уменьшилась. В тоже время возросло значение диких животных, особенно лисиц, а также уличных кошек. Вирус бешенства выделяется из организма главным образом со слюной, причём не только больными животными, но и за 5 - 10 дней до появления признаков заболевания. Заражение происходит при укусах (особенно опасны укусы в области головы), но возможно при обслюнивании животным кожных царапин и других травм.

Бешенство у человека

Инкубационный период длится от 7 дней до года (чаще 1-3 мес). Выделяют стадии предвестников, возбуждения и параличей. Стадия предвестников длится 1-3 дня. В это время у больного появляются неприятные ощущения в области укуса или ослюнения (жжение, тянущие боли, зуд), хотя рана уже зарубцевалась, беспричинная тревога, депрессия, бессонница. Стадия возбуждения характеризуется гидрофобией, аэрофобией и повышенной чувствительностью. Гидрофобия (водобоязнь) проявляется в том, что при попытке пить, а затем лишь при приближении к губам стакана с водой у больного возникает судорожное сокращение мышц глотки и гортани, дыхание становится шумным в виде коротких судорожных вдохов, возможна кратковременная остановка дыхания. Судороги могут возникнуть от дуновения в лицо струи воздуха (аэрофобия). Температура тела субфебрильная. Слюноотделение повышено, больной не может проглотить слюну и постоянно ее сплевывает. Возбуждение нарастает, появляются зрительные и слуховые галлюцинации. Иногда возникают приступы буйства с агрессивными действиями. Через 2-3 дня возбуждение сменяется параличами мышц конечностей, языка, лица. Смерть наступает через 12-20 ч после появления параличей. В качестве вариантов течения выделяют бульбарную форму с выраженными симптомами поражения продолговатого мозга, паралитическую (начинается с параличей, иногда типа Ландри) и мозжечковую с мозжечковыми расстройствами. Дифференцируют от столбняка, энцефалитов, энцефаломиелитов, истерии. После смерти больных диагноз подтверждается гистологическим исследованием головного мозга.

Профилактика и лечение бешенства

	Профилактика Методов лечения как таковых от бешенства нет. Если болезнь уже в первой стадии, иного исхода, чем летальный, скорее всего, не будет.
	Показания Общую вторичную профилактику (вакцинопрофилактику) начинают немедленно при всех укусах, царапинах, ослюнении кожных покровов и слизистых оболочек, нанесенных явно бешеными, подозрительными на бешенство и неизвестными животными...
	Что делать, если вас укусили? Первое, что сделать необходимо, это немедленно промыть место укуса мылом. Мыть надо довольно интенсивно, в течение 10 минут. Глубокие раны рекомендуется промывать струей мыльной воды, например с помощью шприца или катетера.
	Особые указания Госпитализации подлежат тяжелоукушенные лица, проживающие в сельской местности, прививающиеся повторно, лица, имеющие заболевания нервной системы или аллергические заболевания, беременные, а также лица, привитые другими препаратами в течение предшествующих двух месяцев.

Особые указания

Прививки против бешенства проводят как амбулаторно, так и стационарно. Госпитализации подлежат тяжелоукушенные лица, проживающие в сельской местности, прививающиеся повторно, лица, имеющие заболевания нервной системы или аллергические заболевания, беременные, а также лица, привитые другими препаратами в течение предшествующих двух месяцев. Кортикостероиды и ммунодепрессанты могут привети к подавлению иммунного ответа на вакцину, поэтому в случае необходимости проведения вакцинации на фоне приема этих препаратов, определение уровня антител является обязательным для решения вопроса о дополнительном курсе лечения Во время прививок необходимо наблюдать за состоянием здоровья пациента. при жалобах на ухудшение состояние его необходимо госпитализировать, а прививки временно приостановить. Пострадавший должен быть обследован невропатологом и терапевтом. Вопрос о продолжении или прекращении прививок решается консультативно невропатологом, рабиологом и терапевтом. Для того, чтобы обеспечить надлежащий иммунитет и предупредить поствакцинальные осложнения, прививаемым противопоказано применение любых спиртных напитков в течение курса вакцинации и 6 месяцев после их окончания. Необходимо, чтобы в период вакцинации больной не переутомлялся, избегал переохлаждения и перегревания. В отдельных случаях рекомендуется перевод на более легкую работу или выдача больничного листа. Применение других вакцин одновременно с антирабической не допускается. Однако, в случае необходимости может быть проведена экстренная профилактика столбняка.

Показания

Общую вторичную профилактику (вакцинопрофилактику) начинают немедленно при: всех укусах, царапинах, ослюнении кожных покровов и слизистых оболочек, нанесенных явно бешеными, подозрительными на бешенство и неизвестными животными; при ранении предметами, загрязненными слюной или мозгом бешеных или подозрительных на бешенство животных; при укусах через одежду, если она проколота или разорвана зубами при укусах через тонкую или вязаную одежду; при укусах, ослюнении и нанесении царапин здоровым в момент контакта животным, если оно в течении 10-дневного наблюдения заболело, погибло или исчезло; при укусах дикими грызунами; при явном ослюнении или повреждении кожных покровов больным бешемнством человеком. Когда прививку делать не надо: - при укусах через неповрежденную плотную или многослойную одежду; - при ранении не хищными птицами - при укусах домашними мышами или крысами в местностях, где бешенство не регистрировалось последние 2 года; - при случайном употреблении молока или термически обработанного мяса бешеных животных; - если в течении 10 дней после укуса животное осталось здоровым. - при укусе животным за 10 дней и более до их заболевания; - при ослюнении и укусах легкой и средней тяжести, нанесенными здоровыми в момент укуса животными, при благоприятных данных (на данной местности не встречается бешенство, изолированное содержание, укус спровоцирован самим пострадавшим, собака вакцинирована против бешенства). Однако, в этом случае за животным устанавливают 10-дневное ветеринарное наблюдение с тем, чтобы начать прививки в случае проявления у него признаков бешенства, а также гибели или исчезновения; - при спровоцированном ослюнении неповрежденных кожных покровов неизвестным домашним животным в благополучных по бешеснтву областях; - в случаях контакта с больным бешенством человеком, если не было явного ослюнения слизистых оболочек или повреждения кожных покровов.

Что делать, если вас укусили?

Первое, что сделать необходимо, это немедленно промыть место укуса мылом. Мыть надо довольно интенсивно, в течение 10 минут. Глубокие раны рекомендуется промывать струей мыльной воды, например с помощью шприца или катетера. Не нужно прижигать раны или накладывать швы. После этого нужно сразу же обратится в ближайший травмпункт, ведь успех вакцинопрофилактики бешенства сильно зависит от того, насколько быстро вы обратились за помощью к врачу. Желательно сообщить врачу в травмпункте следующую информацию - описание животного, его внешний вид и поведение, наличие ошейника, обстоятельства укуса. Далее следует провести курс прививок, назначенный врачом. Сорок уколов в живот давно никто не делает, вам введут вакцину и отпустят домой. И так пять или шесть раз. В стационаре могут оставить укушенного, если его состояние особенно тяжелое, прививающихся повторно, а также лиц, имеющих заболевания нервной системы или аллергические заболевания, беременных, а также лиц, привитых другими прививками в течение последних двух месяцев. На время вакцинации и спустя 6 месяцев после нее необходимо воздерживаться от употребления спиртных напитков. Кроме того, если вы проходите курс вакцинации от бешенства, нельзя переутомляться, переохлаждаться или наоборот перегреваться. Во время прививок необходимо тщательно следить за состоянием здоровья. И при любых жалобах на ухудшение состояния, необходимо обратиться к врачу, а прививки временно прекратить. Только после обследования невропатологом, терапевтом и рабиологом консультативно решается вопрос о продолжении прививок.

Бешенство — острая вирусная инфекционная болезнь из группы зоонозов, характеризующаяся поражением центральной нервной системы человека и имеющая контактный механизм передачи возбудителя (через слюну заражённого животного). Вирус бешенства относится к семейству Rhabdoviridae, роду Lyssavirus. Он имеет однонитчатую РНК, нуклеокапсид и липидную оболочку, быстро погибает во внешней среде, при кипячении — через 2 мин, под влиянием дезинфицирующих растворов — через 3-5 мин, длительно сохраняется в высушенном и замороженном виде. Особенностью вируса является то, что он патогенен для человека и практически для всех видов теплокровных животных, включая грызунов и птиц. Основным резервуаром бешенства в природе являются дикие млекопитающие, различные в разных регионах мира. В России в природных очагах по-прежнему основными распространителями болезни остаются лисица (90%), волк, енотовидная собака, корсак, в тундровой зоне — песец [9], в антропоургических очагах — собаки и кошки. Заражение происходит при укусе больным животным, а также при ослюнении кожи (если есть микротравмы) и слизистых. Неповреждённые слизистые проницаемы для вируса бешенства, а неповреждённая кожа — нет. От человека человеку бешенство не передаётся, однако при работе с больными людьми или животными необходимо соблюдать меры предосторожности, использовать защитную одежду (халат, шапочку, перчатки, очки и др.) и проводить дезинфекцию инструментария, оборудования, помещения и др.

Патогенетические механизмы развития бешенства очень своеобразны. После укуса вирус внедряется в разветвления безмиелиновых нервных окончаний или в мышечные волокна. Виремия для бешенства не характерна. В организме инфицированного человека вирус проникает в центральную нервную систему по невральным путям. Неясно, происходит ли репликация вируса в месте внедрения, в мышцах (до попадания в нервную систему) или он вначале попадает в нейроны дорсальных ганглиев или передних рогов спинного мозга, где и реплицируется. Затем вирус поднимается в головной мозг, где инфицирует нейроны. В клетках мозга вирус бешенства образует оксифильные цитоплазматические включения (тельца Бабеша-Негри), чаще всего обнаруживаемые в клетках аммонова рога, коры, мозжечка и продолговатого мозга. Включения представляют собой участки протоплазмы нервных клеток и скопления вирусных частиц. После репликации в мозге вирус возвращается обратно на периферию по нервным путям и может быть обнаружен в слюнных и слёзных железах, кишечнике, поджелудочной железе, мышечных волокнах, коже, мочевом пузыре, сосочках языка, надпочечниках и волосяных фолликулах и др. Это и объясняет наличие вируса в слюне уже в конце инкубационного периода. Наличие вируса в волосяных фолликулах используется в прижизненной диагностике заболевания. Патоморфологическое исследование мозга умерших выявляет умеренные воспалительные изменения с относительно негрубой деструкцией нервных клеток, сопровождающиеся отёком и набуханием вещества головного мозга. Нейрофармакологические исследования показывают, что смерть больных наступает в результате функциональных, а не структурных изменений нейронов. Исследователи обращают внимание на несоответствие между тяжёлыми неврологическими проявлениями болезни и скудными патоморфологическими изменениями, обнаруживаемыми в тканях мозга. Смерть наступает вследствие поражения жизненно важных центров — дыхательного и сосудодвигательного.

Клинические симптомы бешенства были описаны врачами древности за несколько веков до нашей эры. Характерна цикличность в течении болезни, различают инкубационный период, периоды предвестников (продромальный), возбуждения и параличей. Продолжительность инкубационного периода чаще составляет от 30 до 90 дней, но может колебаться от 7 дней до 1 года и более. Длительность инкубационного периода зависит от локализации укусов (чем больше расстояние от места укуса до головного мозга, тем он продолжительнее), их глубины и обширности. Наиболее короткий инкубационный период встречается при укусах дикими плотоядными животными в область лица, головы, пальцев рук, промежности, гениталий. Клиническая картина бешенства чрезвычайно яркая. Нередко болезнь начинается с неприятных ощущений и болей в месте укуса, этому может предшествовать появление лихорадки. Одновременно появляются бессонница, подавленное настроение, раздражительность, чувство страха, тоски, повышенная чувствительность к слуховым и зрительным раздражителям, гиперестезия кожи, чувство нехватки воздуха. На этом фоне возникает приступ болезни («пароксизм бешенства»), сопровождающийся судорогами мышц глотки, гортани, диафрагмы. При этом возможны нарушение дыхания и глотания, спутанность сознания, галлюцинации, бред. Наблюдаются психомоторное возбуждение, гиперсаливация, рвота. Приступы длятся несколько секунд или минут, в дальнейшем частота приступов нарастает, они провоцируются попыткой пить (гидрофобия), дуновением воздуха (аэрофобия), ярким светом (фотофобия) или громким звуком (акустикофобия). Иногда развиваются парезы черепных нервов, мышц конечностей. На высоте развития приступа возможна остановка дыхания. Следующая стадия болезни — паралитическая, когда прекращаются судороги и возбуждение, проясняется сознание. Однако на фоне мнимого улучшения состояния наступает смерть больных от паралича дыхательного или сосудодвигательного центра. Возможны различные варианты течения болезни — отсутствие продромального периода или развитие «тихого» бешенства, часто наблюдающегося после укусов летучих мышей, для которого характерно быстрое развитие параличей.

До настоящего времени не существует эффективных методов лечения бешенства. Развитие заболевания неминуемо ведёт к смерти пациента, летальность, как и в древние времена, составляет 100%. В связи с этим особое значение приобретают мероприятия, проводимые сразу после нападения животных и направленные на предупреждение развития этого тяжёлого заболевания. Предотвратить развитие бешенства можно своевременным введением антирабической вакцины, а в случаях тяжёлых укусов животными — комбинированным введением вакцины и антирабического иммуноглобулина.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ После вакцинации возможно развитие незначительных местных реакций - покраснение или небольшое уплотнение в месте инъекции. В редких случаях возможно повышение температуры тела.

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ СИСТЕМНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

	Статус укусившего животного (независимо от проведенной ранее вакцинации)
Тип контакта	на момент контакта	в течение последующих 10 дней (а)	Рекомендуемая профилактика
1. Контакт без повреждения: наружных покровов Непрямой контакт Отсутствие контакта	Здоровое C подозрением на бешенство (b)	Здоровое Бешеное	Не требуется
2. Ослюнение кожных покровов Царапины или ссадины Незначительные укусы (на закрытых местах рук, туловища и ног)	Здоровое С подозрением на бешенство (b) Бешеное: дикое животное (e) или животное, недоступное для наблюдения	Здоровое Бешеное (с) Здоровое Бешеное	Не требуется Начать вакцинацию Начать вакцинацию. Прекратить вакцинацию, если животное остается здоровым в течение 5 дней (а) (d) Начать вакцинацию. При подтверждении диагноза завершить курс вакцинации. Осуществить полный курс вакцинации
3. Ослюнение слизистых оболочек (множественные, в лицо, голову, пальцы или шею)	Бешеное или с подозрением на бешенство (b) домашнее или дикое (e) животное, а также животное недоступное для наблюдения		Сыворотка + вакцина Профилактика прекращается только в случае контакта с находящимся под наблюдением (а) домашним животным, которое остается здоровым в течение 5 дней.

Данный период наблюдения относится лишь к собакам и кошкам. Другие домашние и дикие животные с подозрением на бешенство должны быть уничтожены и обследованы с использованием технологии флюоресцирующих антител. Все неспровоцированные случаи укусов в эндемичных регионах должны рассматриваться как подозрительные кроме случаев лабораторного подтверждения отсутствия заболевания бешенством при анализе мозга животного. В течение обычного периода наблюдения в 10 дней начать вакцинацию при первых симптомах бешенства у укусившего животного. Животное, у которого были отмечены признаки бешенства, должно быть немедленно уничтожено и обследовано с использованием технологии флюоресцирующих антител. Или если диагноз бешенства не подтвердился при обследовании мозга животного с использованием технологии флюоресцирующих антител. Как правило, при контакте с грызунами, кроликами и зайцами практически никогда не требуется проведения специфической антирабической профилактики.

ДОЗИРОВКА и СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ Вакцинация проводится строго внутримышечно или подкожно. Растворить лиофилизат с помощью прилагаемого растворителя. Растворенная вакцина является гомогенным, прозрачным раствором без каких-либо посторонних видимых частиц. Разведенная вакцина должна быть использована немедленно. После использования шприц необходимо уничтожить.

А. Предэкспозиционная иммунизация: Первичная иммунизация 2 инъекции по 0.5 мл подкожно или внутримышечно с интервалом в 1 месяц с ревакцинацией через 1 год после последней инъекции. Для стран, следующих рекомендациям ВОЗ, рекомендуется следующая схема вакцинации: "3 инъекции антирабической вакцины, содержащей не менее 2.5 МЕ в 1 дозе в Д0, Д7 и Д28 или в Д0, Д28 и Д56 (отклонение в несколько дней является несущественным). Ревакцинация: 1 инъекция каждые последующие 3 года.

В. Постэкспозиционная иммунизация. У лиц, неиммунизированных против бешенства, вакцинация состоит из 5 инъекций по 0.5 мл вводимых подкожно или внутримышечно. Вакцинация проводится в дни Д0, Д3, Д7, Д14 и Д30 после контакта с бешеным или с подозрением на бешенство животным. Ревакцинирующая доза в Д90 является необязательной. В случае значительного риска заражения бешенства, при серьезных укусах, для установления немедленной защиты кроме дозы вакцины в Д0 вводится специфический антирабический человеческий иммуноглобулин (ИМОГАМ РАБИС) в объеме 20 МЕ на 1 кг веса тела.

У лиц, прошедших полный курс антрабической иммунизации: - в течение предшествующего контакту года: 1 ревакцинирующая доза 0.5 мл подкожно или внутримышечно в Д0, - ранее, чем за год до контакта: 3 ревакцинирующие дозы по 0.5 мл подкожно или внутримышечно в Д0, Д3 и Д7.

ХРАНЕНИЕ Хранить при температуре от +2°С до +8°С.

Приложение 1

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПОСТЭКСПОЗИЦИОННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ БЕШЕНСТВА Данные рекомендации имеют только общий характер. Известно, что в отдельных случаях отклонения от изложенных ниже инструкций оправданы. К таким случаям относится контакт у детей младшего возраста и другие виды контактов, о характере которых невозможно получить точное представление. Это относится прежде всего к энзоотическим по бешенству регионам, даже если животное считается здоровым на момент контакта. Подобные случаи оправдывают немедленное начало профилактики, которая имеет, однако, измененный характер. Возможно, например, местное лечение ран, после которого показаны однократное введение сыворотки (предпочтительно человеческого антирабического иммуноглобулина), а также первых доз вакцины. Если животное остается здоровым в течение следующих за контактом 5 дней, введение дополнительных доз вакцины не обязательно. Изменения рекомендаций также показаны в свободных от бешенства регионах, где часто регистрируются укусы животных. В тех регионах, где случаи заболевания бешенством носят характер эпизоотии, соответствующий лабораторный и полевой опыт, свидетельствующий об отсутствии инфекции у животных, может оправдать отсутствие рекомендации со стороны местных органов здравоохранения по специфической антирабической профилактике. На практике объем и количество рекомендуемых доз зависит от конкретной ситуации. Вакцины должны вводиться в соответствии со схемой и дозировкой, рекомендуемой производителем. Несмотря на то, что опыт показывает, что раздельное введение вакцины является достаточным для защиты от инфекций при несерьезных видах контакта, комбинированная профилактика с использованием сыворотки и вакцины рассматривается Комитетом как лучший вид специфической системной постэкспозиционной профилактики бешенства у людей. Сыворотки вводятся однократно: животного происхождения - в объеме 40 МЕ на 1 кг веса, а человеческий антирабический иммуноглобулин - 20 МЕ на 1 кг веса тела. Первая доза вакцины вводится одновременно с введением сыворотки, но в другой участок тела. Чувствительность к гетерологической сыворотке должна быть определена до ее введения. Врач должен быть готов к снятию такой реакции, как анафилактический шок. Профилактика должна начинаться как можно раньше после контакта; ни в коем случае нельзя отказывать в ее проведении пострадавшему, независимо от времени, прошедшего с момента контакта. В тех регионах, где антирабическая сыворотка недоступна, показано проведение полного курса вакцинопрофилактики.

А. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАН, ВОЗМОЖНО ПОВЛЕКШИХ КОНТАМИНАЦИЮ ВИРУСОМ БЕШЕНСТВА РЕКОМЕНДОВАНО ПРИ ВСЕХ ВИДАХ КОНТАКТА

Первая помощь Поскольку удаление вируса бешенства на уровне входных ворот инфекции химическим или физическим способом является наиболее эффективным способом защиты, необходимо немедленно обильно промыть раны с помощью воды, мыла* или специального моющего средства или просто воды. Данная процедура рекомендуется для обработке всех ран от укусов, включая раны, не имеющие причинно-следственной связи с возможной контаминацией вирусом бешенства. После этого рекомендуется провести обработку раствором алкоголя (400-700 мл/л) или спиртовым или водным раствором иода или четвертичных солей аммония (1 мл/л)*

Лечение врачом или под непосредственным руководством врача Обработать рану в соответствии с пунктом а), описанным выше. После этого выполнить следующие операции: Ввести антирабическую сыворотку путем закапывания вглубь раны и инфильтрации вокруг раны; Отложить сшивание краев раны. Если сшивание необходимо, применить локально антисыворотку, как описано выше. При наличии показаний, провести противостолбнячные процедуры, а также использовать антибиотики и другие лекарственные препараты для контроля над инфекцией иной этиологии. Если для промывки ран использовалось мыло, все оставшееся его количество перед применением четвертичных солей аммония необходимо удалить, так как мыло нейтрализует активность этого вещества.