Билет № 5

1.Неотложная помощь на догоспитальном этапе включает назначение седативных, нейролептических и наркотических средств и гипотензивных препаратов. Воздействие на ЦНС обеспечивает создание лечебно-охранительного режима на месте и при последующей транспортировке больной, предотвращает развитие эклампсических приступов. Гипотензивные препараты повышают резистентность больной к транспортировке, обеспечивают начало лечения еще до поступления беременной в стационар. Вместе с тем подход к выбору препаратов, объему догоспитального лечения зависит от состояния больной и тяжести клиники позднего токсикоза: при нефропатии I -II степени (артериальное давление не выше 130... 140/90...100 мм рт. ст, протеинурия не более 0,1 г/л, отсутствие или незначительная выраженность отеков, отсутствие жалоб) показана срочная госпитализация в акушерский стационар. Перед транспортировкой можно ввести внутримышечно 10 мг седуксена (2 мл 0,5% раствора) или 6 г магния сульфата (24 мл 25% раствора). О введенных препаратах следует обязательно сообщить врачу стационара.

2.При нефропатии III степени (артериальное давление 150/100 мм рт. ст. и выше, протеинурия более 0,5-1 г/л и более, отеки) необходима срочная госпитализация в акушерский стационар, с доставкой на носилках в машину скорой помощи и из нее в приемное, реанимационное отделение. В момент прибытия врача, до начала транспортировки обязательны внутримышечное введение 10 мг седуксена и внутримышечное введение 6 г (в пересчете на сухое вещество) магния сульфата. При выраженной гипертензии (артериальное давление 160 мм рт. ст. и более) показаны внутривенное (внутримышечное) введение но-шпы или подкожное введение папаверина в дозе 40 мг (2 мл 2% раствора). Можно дать больной таблетку нитроглицерина (0,5 мг) под язык. После этих мероприятий осуществлять транспортировку, о всех проведенных мероприятиях сообщить врачу стационара.

3.При преэклампсии (на фоне той же симптоматики, что и при нефропатии III степени, появляются субъективные симптомы - жалобы на головную боль, нарушение зрения, боли в надчревной области и др.) тактика врача аналогична таковой при нефропатии III степени. Но терапию следует усилить дополнительным введением 7,5-10 мг дроперидола (3 - 4 мл 0,25 % раствора). При оборудовании машины скорой помощи наркозной аппаратурой в процессе транспортировки целесообразно применить масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1 :2 для обеспечения анальгетической стадии наркоза и предупреждения развития эклампсического приступа в транспорте.

4.При эклампсии, коматозном состоянии врачебная тактика та же, что при нефропатии III степени и преэклампсии, но шире объем лечебных мероприятий. В момент прибытия к больной следует обеспечить быстрый и надежный контакт с веной. Инфузионным раствором могут быть 5-10% раствор глюкозы, реополиглюкин, изотонический раствор натрия хлорида. При этом внутривенно срочно вводят спазмолитики и нейролептики: седуксен (10 мг), дроперидол (7,5-10 мг), но-шпу (папаверин), 40 мг. На язык можно нанести 2 - 3 капли нитроглицерина. При наличии приступа эклампсии следует ввести роторасширитель (ложку, обернутую марлей, ватой). Сразу по окончании приступа следует обеспечить масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:1 и 1:2. При невозможности обеспечения наркоза закисью азота может быть использован натрия оксибутират, 20-40 мл внутривенно (если артериальное давление не превышает 160 мм рт. ст.!).

5.Транспортировка больной в стационар осуществляется только в условиях наркотического сна.

2.Парапроктит - это гнойное воспаление клетчатки около прямой кишки и заднепроходного отверстия. Вызывается смешанной флорой - различными комбинациями золотистого и белого стафилококков, стрептококков, энтерококки, кишечной палочки, анаэробных бацилл и др. Микробы проникают в параректальную клетчатку через трещины или расчесы кожи в области заднего прохода, воспаленные геморроидальные узлы, повреждения слизистой оболочки прямой кишки и др. Заболевание чаще встречается у мужчин.

Симптомы и течение:

Флегмоны параректальной области характеризуются тяжелым клиническим течением. Распространяясь по подкожной или по околопрямокишечной клетчатке, воспалительный процесс часто приводит к некрозу тканей.

Различают следующие формы парапроктита:

• подкожную;

• подслизистую;

• седалищно-ректальную;

• тазово-прямокишечную;

• ретроректальную.

Подкожные абсцессы располагаются около анального отверстия. Больные ощущают резкие боли, отмечается припухлость и покраснение кожи.

Подслизистые абсцессы локализуются в подслизистом слое прямой кишки, выше морганьевых заслонок или аноректальной линии. При пальцевом исследовании можно определить отечность и болезненность в области заднепроходго отверстия. В отличие от подкожных абсцессов боль носит менее интенсивный характер. Процесс может распространяться книзу в подкожную и кверху в вышележащую подслизистую ткань прямой кишки. Такой абсцесс называется подкожно-подслизистым. Диагноз при подслизистых гнойниках ставят без труда.

Седалищно-ректальные абцессы протекают с тяжелыми общими явлениями. Процесс локализуется в клетчатке седалищно-прямокишечной ямки, распространяется позади прямой кишки на другую сторону, доходя до предстательной железы и, направляясь кверху, захватывает тазовую клетчатку. Для клиники этой формы характерны пульсирующая боль, высокая температура, иногда озноб, отек и гиперемия кожи в области промежности, тяжелая интоксикация.

Тазово-прямокишечные абсцессы встречаются редко. Процесс располагается выше тазового дна, но может быть локализован и низко, спереди, сзади и по бокам прямой кишки. Заболевание вначале протекает без наружных признаков в области заднего прохода.

Ретроректальные абсцессы образуются при занесении микробов в лимфатические узлы. Они располагаются сначала в клетчатке позади прямой кишки, а затем могут спуститься в ишиоректальную клетчатку. Заболевание начинается обычно с резких болей в области прямой кишки, высокой температуры и плохого общего состояния.

Лечение парапроктита

При всех формах парапроктита требуется срочное вскрытие гнойника с хорошим дренированием гнойной полости. В первые 2 дня после операции больному дают только жидкость, а начиная с 3 дня, назначают диету, бедную шлаками. Проводят курс лечения парапроктита антибиотиками-

Решение вопроса о применении той или иной радикальной операции при остром парапроктите должно приниматься только специалистом-проктологом, а при поступлении таких больных в общехирургический стационар следует просто широко вскрыть и дренировать гнойник на промежности и предупредить больного о возможном рецидиве гнойника или образовании прямокишечного свища. Если это произойдет, следует направить больного для плановой операции в проктологическое отделение.

При простом вскрытии параректального гнойника при остром парапроктите, без ликвидации его внутреннем отверстия в прямой кишке, у большинства больных остается незаживающий свищ прямой кишки, требующий хирургического лечения, или абсцесс рецидивирует. Определение внутреннего отверстия параректального свища,, возникшего на почве острого парапроктита, необходимо, и у большинства больных это возможно с помощью пальцевого ректального исследования, зондирования свищевого хода, пробы с витальным красителем и фистулографии.

Простые (низкого уровня) подкожно-подслизистые и чрессфинктерные свищи, тик же как при остром парапроктите. рассекают или иссекают в просвет прямой кишки через внутреннее отверстие свища и ушивают дно перианальных ран, не захватывая их кожных краев.

При сложных (высокого уровня) ишиоректальныхили тазово-прямокишечных свищах применяют либо их иссечение с дозированной трансанальной сфинктеротомией, либо пересечение пораженной части сфинктера лигатурой, либо выполняют пластическую операцию с закрытием внутреннего отверстия лоскутом слизистой оболочки прямой кишки

Основные принципы хирургического лечения парапроктита при всех условиях одни и те же - широкое вскрытие абсцесса или иссечение свища, ликвидация (одномоментно или отсрочено) внутреннего отверстия гнойника (свища), бережное отношение к структурам запирательного аппарата прямой кишки, послеоперационная профилактика поносов и, главное, лечение только у специалистов-проктологов.