Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
им. ак. Е.А. Вагнера»
Кафедра общей хирургии лечебного факультета
АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Методические рекомендации для студентов III курса лечебного факультета
2009
Мотивация
В настоящее время утвердилось мнение, что в 90 % случаев хирургические инфекции имеют эндогенное происхождение, около 60 % из них вызываются анаэробными микроорганизмами. На протяжении многих десятилетий главенствующей формой анаэробных поражений в представлении врачей различных специальностей остаются клостридиальные "газовые" гангрены мягких тканей. В действительности же клостридии составляют небольшую часть встречающихся у человека анаэробов. В тоже время существует гораздо более значительная группа патогенных для человека анаэробов, которые не образуют спор. При обсуждении клостридиальных и неклостридиальных инфекций иногда предпринимаются попытки их четкого разграничения, однако это мало обосновано. Те и другие заболевания биологически представляют собой одну группу инфекций, состоящую из разных нозологических форм.
Цель
Научить студентов диагностике, комплексному лечению и профилактике анаэробной инфекции.
Студент должен знать:
место анаэробов в нормальной микрофлоре человека;
факторы патогенности анаэробов;
классификацию анаэробной инфекции;
диагностику и клинические проявления анаэробной инфекции;
принципы лечения анаэробной инфекции.
Студент должен уметь:
составить план обследования больного;
оценить состояние раны при анаэробной инфекции;
оценить результаты лабораторной диагностики;
провести профилактику анаэробной инфекции.
Базисные знания.
Повторить вопросы топографической анатомии конечностей, микробиологии, патологической анатомии, патологической физиологии, фармакологии, десмургии, асептики и антисептики, составляющей базисные знания по изучаемой теме.
Вопросы для самоподготовки.
Клиническая микробиология облигатных анаэробов.
Источники инфицирования анаэробами.
Фаторы патогенности облигатных анаэробов (клостридиальных и неклостридиальных форм).
Классификация анаэробной инфекции.
Факторы риска развития анаэробной инфекции.
Местные признаки анаэробной инфекции.
Методы инструментальной и лабораторной диагностики анаэробной инфекции.
Клиническая картина анаэробной инфекции.
Интенсивная терапия анаэробной инфекции.
Особенности хирургического лечения анаэробной инфекции мягких тканей.
СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Гостищев В. К. Общая хирургия. –М.,ГЭОТАР,2006. –832 с.
Гостищев В.К. СD приложение к учебнику «Общая хирургия» 4-е издание переработанное и дополненное, 2009
Петров С. В. Общая хирургия, 3 СD.-ГОЭТАР, Медиа, 2007.-268 с.
Хирургические инфекции. Под редакцией И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова.-Москва, 2006.- 735 с.
Содержательная часть.
Описание внешних признаков воспаления относится к I веку до н.э., когда Цельс обратил внимание на закономерность возникновения при воспалении таких признаков, как краснота (rubor), жар (calor), припухлость (tumor) и боль (dolor), а позже указал на неизбежность нарушения функций при воспалении (functio laesa).
Этиологические факторы, вызывающие воспаление, могут иметь как инфекционную, так и неинфекционную природу. Индукторами воспаления являются механические, физические, химические альтерирующие агенты. Развитие воспалительного процесса может быть следствием инфицирования организма патогенной или условно-патогенной микрофлорой, вирусами или простейшими. В настоящее время необходимо учитывать значительные изменения в структуре возбудителей воспалительных гнойных процессов, осложняющих хирургические вмешательства с превалированием условно патогенных возбудителей. Одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека принадлежит анаэробам и их ассоциациям с аэробами.
Газовая гангрена была известна врачам с давних пор. Повидимому, она была знакома Гиппократу, ее знали в средние века, упоминания о ней имеются в XVIII веке (Дезо) и в начале XIX века (Дюпюитрен, Ру и др.). Однако причины этого обычного раневого осложнения были неизвестны, не был известен и возбудитель его и большая часть больных газовой инфекцией погибала. В 1752г Амбруаз Паре впервые описал анаэробную инфекцию, назвав ее госпитальной гангреной. Клинический анализ газовой инфекции в отечественной литературе, основанный на богатых личных наблюдениях с оценкой причин развития процесса, сделал в 1864 г. Н. И. Пирогов на основании опыта оказания помощи раненым во время крымской (1855) и франко-прусской войн. Необходимо отметить, что описание клинической картины газовой гангрены, данное Н. И. Пироговым, вполне отвечает современному пониманию: образование газа («треск, ощущаемый под кожей»), отек тканей, изменения кожи. После того, как Н. И. Пирогов описал эту травматическую «заразу», были открыты ее возбудители. Более века прошло с тех пор, когда Луи Пастер опубликовал материалы, посвященные изучению анаэробных микроорганизмов. Синонимами термина 'анаэробная инфекция' являются: газовая гангрена, анаэробная гангрена, госпитальная гангрена, голубая либо бронзовая рожа, антонов огонь и т.д. Не исключено, что герой романа И.С. Тургенева «Отцы и дети» Евгений Базаров умер именно от анаэробной гангрены. По исследованиям, опубликованным в журнале 'Клиническая хирургия' за 1987 г. Предполагается, что смерть А.С.Пушкина также наступила от газовой инфекции в результате огнестрельного ранения с раздроблением правой подвздошной и крестцовой костей и повреждением большого массива мышц.
Гнойно-воспалительные процессы, вызываемые анаэробно-аэробной микрофлорой требуют принципиально иных подходом микробиологической диагностики. Строгие анаэробы неуловимы обычными бактериологическими методами. Этиологическая диагностика без учета анаэробных возбудителей сопровождается возникновением большой группы нерегистрируемых инфекций.
В начале ХХ в. заболевания, вызываемые анаэробами, выделились в самостоятельный раздел, в который входили три группы болезней. Самую большую из них составляли 'банальные' гнойно-гнилостные процессы. Вторую - по особенностям возбудителей и клиники представляли столбняк и ботулизм. Третья - объединяла клостридиальные /газовые/ гангрены мягких тканей, которые затем на протяжении многих десятилетий постепенно и стали в представлении врачей главенствующей формой анаэробных поражений. А огромный опыт Мировых войн, закрепил это, в целом ошибочное положение. Именно классической газовой гангрене приписывается крайняя тяжесть течения, обширность некротических изменений, газообразование и высокая летальность. В действительности же клостридии составляют лишь очень небольшую часть встречающихся у человека анаэробов /около 5%/. В то же время существует гораздо более значительная группа патогенных для человека анаэробов, которые не образуют спор. Вызываемые ими заболевания часто называют неклостридиальными анаэробными инфекциями. Необходимо сразу сказать, что больные с этими инфекциями не являются редкостью и часто не обладают какой-либо клинической уникальностью. Они представляют собой большую часть повседневных хирургических инфекций и могут характеризоваться преимущественно местными проявлениями и доброкачественным течением либо иметь клинику тяжелых процессов с неблагоприятным прогнозом.
Это объясняется тем, что микроорганизмы появились в то время, когда атмосфера Земли была лишена кислорода, поэтому анаэробный метаболизм долгое время был единственно возможным. Большинство микроорганизмов является факультативными и умеренно облигатными анаэробами.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПАТОГЕННЫХ АНАЭРОБОВ
Анаэробные микроорганизмы составляют абсолютное большинство нормальной микрофлоры человеческого тела. Они обитают в основном на слизистой оболочке полости рта, ЖКТ, женских половых органов и коже. Главное место обитания анаэробов - пищеварительный тракт, где нет стерильных отделов. Микробиоценоз полости рта на 99% состоит из анаэробов и приближается по спектру к толстой кишке, которая является основным местом обитания анаэробов вследствие отсутствия кислорода и очень низкого окислительно-восстановительного потенциала.
Анаэробная микрофлора человека очень разнообразна, в ее состав входят сотни видов. Только в кале обнаружено 500 видов анаэробов. Однако лишь немногие из них являются распространенными возбудителями инфекций. Нередко предпинимаются попытки строгого разграничесния клостридиальных и неклостридиальных инфекций, что, с точки хрения клинической практики, необоснованно, поскольку не влияет на выбор тактики хирургического лечения и подходов к эмпирической антибактериальнйо терапии.
Главными условиями, обеспечивающими жизнедеятельность анаэробов, являются отрицательный окислительно-восстановительный потенциал среды и безкислородная атмосфера. Основными факторами патогенности следует считать токсины, ферменты и антигены. В клиническом течении анаэробных инфекций нередко регистрируют развитие тромбофлебитов различной локализации, чему способствует гепариназа анаэробов.
Наибольший удельный вес анаэробных инфекций регистрируется в тех областя, где анаэробы являются представителями микробиоценоза. Это заболевания желудочно-кишечного тракта, лица и шеи, центральной нервной системы, органов малого таза, гортаноглотки и мягких тканей. Так удельный вес анаэробов в микробном пейзаже абсцессов мозга может достигать 60%, аппендикулярного перитонита – 90- 96%, инфекций органов малого таза - 100%, мягких тканей – 60 %.
Анаэробные инфекции любой локализации, вызванные представителями нормальной микрофлоры, возникают при нарушении барьерной функции кожи и слизистых и снижении тканевого окислительно-восстановительного потенциала. Причиной может быть хирургическое вмешательство, травма, опухоль, ишемия, некроз.
На одних и тех же участках кожи и слизистой обитает множество разных бактерий. Когда при прорыве анатомических барьеров они проникают в ткани, возникает смешанная инфекция, вызванная анаэробами в сочетании с факультативными анаэробами и микроаэрофилами. Таковы инфекции головы и шеи (хронический синусит, средний отит, ангина Людвига, периодонтальный абсцесс). Среди инфекцйи ЦНС анаэробную этиологию наиболее часто имеют абсцесс головного мозга и субдуральная эмпиема. Анаэробы являются возбудителями аспирационной пневмонии, абсцесса легкого, эмпиемы плевры. Важную роль играют они в этиологии перитонита и инфекций органов малого таза. Кроме того, анаэробы нередко бывают возбудителями инфекций кожи и мягких тканей. Возможно развитие бактериемии и сепсиса.
Эпидемиология. Трудности в получении соответствующих культур, загрязнение посевов аэробными бактериями или нормальной микрофлорой и отсутствие легковыполнимых, доступных и достоверных методов бактериологического исследования обусловливают недостаточную информативность о заболеваемости анаэробными инфекциями. Однако можно констатировать, что они часто встречаются в больницах, в которых активно функционируют хирургические, травматологические, акушерские и гинекологические службы.
Патогенез. Из-за специфичности условий роста этих микроорганизмов и их присутствия как комменсалов на поверхности слизистых оболочек для развития инфекции необходимо, чтобы микроорганизмы могли пенетрировать слизистые оболочки и внедряться в ткани с пониженным окислительно-восстановительным потенциалом. Следовательно, ишемия тканей, травма, в том числе хирургическая перфорация внутренних органов, шок или аспирация обеспечивают условия, способствующие пролиферации анаэробов. Высокотребовательные анаэробы не имеют в своем составе фермента супероксидвисмутазы (СОВ), позволяющей другим микроорганизмам расщеплять токсические супероксидные радикалы, уменьшая тем самым их эффект. При перфорации органа несколько сотен видов анаэробных бактерий попадают в брюшную полость, но многие из них не выживают, так как богато васкуляризованная ткань снабжается кислородом в достаточной степени. Выход кислорода в окружающую среду приводит к селекции аэротолерантных микроорганизмов.
Анаэробные бактерии продуцируют экзоферменты, усиливающие их вирулентность. К ним относится гепариназа, которая может принимать участие во внутрисосудистом свертывании и обусловливать потребность в повышении доз гепарина у получающих его больных. Коллагеназа , может усиливать деструкцию тканей. Анаэробы вырабатывают липополисахариды (эндотоксины), которым недостает некоторых биологических потенций, присущих эндотоксинам, вырабатываемым аэробными грамотрицательными бактериями. Этой биологической неактивностью эндотоксина можно объяснить редкие случаи развития шока, диссеминированного внутрисосудистого свертывания и пурпуры при вызванной бактероидами бактериемии по сравнению с бактериемиями, обусловленными факультативными и аэробными грамотрицательными палочковидными бактериями. В. fragiiis представляют собой уникальный вид патогенных анаэробных бактерий по способности вызывать образование абсцессов, действуя как единственный патогенный агент. Другие виды анаэробов могут вызывать формирование абсцессов только в присутствии синергически действующих факультативных микроорганизмов.
В целом риск анаэробной инфекции определяется: 1. Близостью раны к местам естественного обитания анаэробов (полость рта, дистальные отделы пищеварительного канала, верхние дыхательные пути, промежность, нижние конечности). 2. Нарушениями магистрального кровообращения. 3. Особенностями раны – обширный характер поражения, повреждение костей, загрязнение землей, наличие инородных тел и гематом.