II. Особенности ран груди, нанесенных современными

РАНЯЩИМИ СНАРЯДАМИ.

Новые виды стрелкового оружия (шарики, стрелки, пули калибра 5,56) можно отнести к т.н. "обычным" весьма осторож­но, поскольку повреждения, нанесенные ими очень близки к пулям английских колонизаторов (пули дум-дум, буровские). Более чем в половине случаев ранения носили сочетанный характер, при этом преобладали торакоабдоминальные ранения.

При применении шариковых, "апельсиновых", "ананасных" бомб, возникает большое количество поражающих элементов в виде шариков, разлетающихся со скоростью до 1400 м/с.

Шариковые ранения характеризуются множественностью при самой разнообразной локализации входных отверстий. При этом очень часто входные ранения находятся на задней поверхности грудной клетки, т.к. во время обстрела или бомбежки военнослу­жащие обычно стремятся лечь на землю. Степень и характер повреждения тканей при ранениях пулей малого калибра значительно изменились. Это происходит потому, что пуля из мягких сплавов с высокой скоростью движения уже при соприкосновении с тканью грубо деформируется, приобретает хаотическое движение, всю кинетическую энергию теряет на разру­шение тканей. Степень разрушения оказывается одинаковой на всем протяжении раневого канала, увеличивается число слепых ранений, возрастает обширность зоны первичного некроза, как правило отмечаются большие кровотечения, часто развивается травматический шок. Эти факторы в неблагоприятных условиях войны (массовость санитарных потерь, сложность медико-такти­ческой обстановки и т.д.) часто завершаются инфекционными ос­ложнениями.

 

III. Диагностика ранений органов груди.

При повреждении органов грудной стенки возможно развитие пневмоторакса. Под пневмотораксом следует понимать скопление воздуха плевральное полости, который проникает в нее либо че­рез раневое отверстие в грудной клетке, либо через ткани пов­режденного легкого или бронха.

Открытый пневмоторакс возникает при наличии значительной зияющей раны грудной стенки или ране, которая открывает сво­бодный доступ воздуха в плевральную полость при вдохе (сосущий пневмоторакс). Возникает свободное сообщение между окружающей средой и плевральной полостью.

Патофизиологические механизмы открытого пневмоторакса: в д о х - легкое на стороне ранения спадается

- смещается (флотирует) средостение

- отработанный воздух попадает в здоровое легкое (содержит микрофлору, кровяные сгустки, детрит)

в ы д о х - легкое на стороне ранения расправляется

- смещается средостение (флотация в противопо­ложном направлении)

- отработанный воздух частично попадает в лег­кое на стороне ранения

Симптомы: зияние раны грудной клетки; шум, издаваемый воздухом, при проникновении через рану грудной стенки в обеих фазах дыхания; общие расстройства (пульс, АД и т.д.)

КЛАПАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. Клапанный пневмоторакс является одним из наиболее тяжелых осложнений ранений и повреждений груди. Развивается он относительно редко: при огнестрельных ранениях груди - 1%, при закрытой травме груди - 3%.

Клапанный пневмоторакс бывает наружным и внутренним. Наи­более часто у раненых возникает внутренний клапанный пневмото­ракс, когда через поврежденный бронх (пулей, осколками или фрагментами ребер) происходит нагнетание воздуха в плевральную полость при вдохе.

Реже возникает наружный клапанный пневмоторакс, при "со­сущих" ранах грудной стенки, когда узкий раневой ход в момент вдоха раскрывается и происходит засасывание внешнего воздуха, а в момент выдоха рана закрывается.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КЛАПАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА: прогрессивно на­растает внутриплевральное давление, органы средостения смеща­ются в противоположную сторону, наступает коллапс легкого.

СИМПТОМЫ: общее состояние раненого тяжелое, резкая одыш­ка, положение вынужденное (сидит, полусидит), в дыхании участ­вуют вспомогательные мышцы. Выражен цианоз, холодный пот. Пульс частый и напряженный, АД повышено. Распространена под­кожная эмфизема. При перкуссии определяется тимпанит. Границы средостения резко смещены в сторону, противоположную ранению. Обнаруживается скопление воздуха в плевральной полости и в мягких тканях груди, ателектаз, низкое стояние купола диафраг­мы на стороне поражения.

ГЕМОТОРАКС - скопление крови в плевральной полости. При ранениях груди гемоторакс часто сочетается с пневмотораксом. Следует подчеркнуть, что источником кровотечения могут быть не только сосуды грудной стенки ( межреберные артерии, внутренняя грудная).

Классификация гемоторакса по П.А.Куприянову:

- малый - в пределах реберно-диафрагмального синуса;

- средний - до уровня IV ребра спереди (угол лопатки сзади)

- большой - до уровня II ребра спереди;

- тотальный.

Симптомы: кожные покровы бледны, дыхание частое, по­верхностное, цианоз, тахикардия, снижение АД, укорочение перкуторного звука, смещение границ сердца в противоположную сто­рону, аускультативно отмечается ослабление дыхательных шумов.

 

ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ. С помощью плевральной пункции разре­шается несколько диагностических предположений. В первую оче­редь выясняют, продолжается ли внутриплевральное кровотечения или оно остановилось. Этому помогает проба Рувилуа-Грегуара: полученную во время пункции кровь выливают в сухую пробирку. Быстрое свертывание крови свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Если кровь не свертывается - кровотечение в плевральной полости прекратилось. при ранении сердца нередко развивается тампонада. Диагноз тампонады сердца ставится по признакам расширения границ сердечной тупости, исчезновению сердечных тонов и малому пульсу.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕНИЙ ГРУДИ. одним из наиболее грозных ос­ложнений груди является развитие эмпиемы плевры. Сгустки кро­ви, инородные тела, пневмоторакс, недостаточно тщательная об­работка ран грудной стенки или ткани легкого способствуют воз­никновению эмпиемы. Важным является раннее распознавание на­чинающегося нагноения гемоторакса. Клинические проявления эм­пиемы и обычные лабораторные тесты нередко запаздывают. Боль­шое диагностическое значение в этих случаях имеют некоторые простые пробы.

Проба Н.Н.Петрова: 1. Содержимое плевральной полости на­ливают в пробирку и разбавляют его в 5 раз дистиллированной водой и полученную смесь взбалтывают. При отсутствии нагноения в пробирке будет прозрачная гемолизированная вода. Если жид­кость мутнеет, это свидетельствует о нагноении содержимого.

Проба Ф.А.Эфендиева: 2. В пробирку наливают 5 мл пунктата и центрифугируют. При отсутствии нагноения соотношение осадка и жидкой части 1:1. При инфицировании гемоторакса нарастает количество жидкой части в результате разбавления крови над слоем эритроцитов оседает слой лейкоцитов, имеющих сероватый цвет.

При острой эмпиеме плевры отмечается ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, ознобы, сменяющиеся проливными потами, выраженные явления интоксикации организма. Укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне ранения подтверждают диагноз. При пункции плевры может быть получена мутная гемморагическая жидкость.

Хроническая эмпиема плевры чаще всего является результатом недостаточно эффективного лечения острой эмпиемы, наличия бронхоплевральных свищей и инородных тел в плевральной полос­ти. Бронхоплевральные свищи, создавая возможность постоянного инфицирования остаточной полости, поддерживают нагноительный процесс. Неспадающая полость является причиной хронической гнойной интоксикации организма. Нередко в полость хронической эмпиемы открываются множественные бронхиальные свищи ("решет­чатое легкое").

Абсцесс и гангрена легкого значительно ухудшают состояние раненого и нередко приводят к летальному исходу. В настоящее время считается, что оба эти осложнения являются различными сторонами единого процесса и приводят к обширному разрушению легочной ткани.

Проникающие ранения груди довольно часто сопровождают­ся пневмониями, которые подразделяются на травматические (ло­кализуются на стороне повреждения), вторичные (локализуются в неповрежденной части легкого) и интеркуррентные, возникающие в связи со снижением сопротивляемости организма.