Ответ № 32:

1. Диагноз: Варикозное расширение большой и малой подкожных вен левой нижней конечности, ВН II ст.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с: посттромботической болезнью (синдромом), врожденными аномалиями венозной системы, лимфостазом, тромбофлебитом глубоких и подкожных вен.

3. Для верификации диагноза следует провести флебографию с контрастированием вен нижних конечностей, дуплексное сканирование, допплеровское исследование сосудов нижних конечностей, термографию.

4. Функциональные пробы, определяющие состоятельности коммуникантных вен, есть: Пратта-1, трехжгутовая проба Шейниса, проба Тальмана.

5. Показано оперативное лечение.

6. Вероятнее всего, следует провести флебэктомию слева по Троянову-Тренделенбургу-Бебкоку, Нарату. Перевязка коммуникантных вен по Коккету. Флебосклерозирующую терапию.

Ответ № 33:

1. Диагноз: Сахарный диабет II тип, стадия субкомпенсации. Диабетическая макро- и микроангиопатия. Влажная гангрена II пальца правой ноги.

2. Следует провести следующие методы исследования: общий анализ крови, биохимию крови, общий анализ мочи, сахар и липиды крови; применение функциональных проб (Панченко и т.д.), допплерографию и дуплексеное сканирование.

3. Дифференциальный диагноз проводят с: облитерирующим атеросклерозом, облитерирующим эндартериитом, синдромом Лериша, болезнью Бюргера.

4. Лечение, как правило, оперативное. Больной показана ампутация. Кроме того следует провести коррекцию сахара в организме (инсулинотерапия). Проводят антибиотикотерапию с учетом чуствительности высеянной микрофлоры. Назначают диету; применяют ангиопротекторы и препараты, улучшающие реологические свойства крови.

Ответ № 34:

1. Диагноз: ПТФБ Хроническая венозная недостаточность III ст. Трофическая язва левой голени.

2. Посттромбофлебитическая болезнь /синдром/ (ПТФБ) возникает у 90-96% больных с тромбозом и тромбофлебитом глубоких вен. Формирование синдрома напрямую связано с судьбой тромба. Наиболее частым исходом является реканализация, реже – облитерация тромбированной вены. Истинного рассасывания не происходит. Вена превращается в ригидную склерозированную трубку с разрушенными клапанами. Вокруг нее развивается паравазальный сдавливающий фиброз, кровоток носит «балансирующий» характер. Венозная гипертензия постепенно приводит к несостоятельности клапанов коммуникантных вен, в вертикальном положении больного кронь не только направляется по глубоким венам вверх, но и устремляется в подкожные вены дистальных отделов конечности, возникает извращенный рефлюкс крови. Локальная венозная гипертензия ведет к повышению давления в венозных отделах микроциркуляторного русла. Ответной компенсаторно-приспособительной реакцией является раскрытие артериоло-венулярных анастомозов. Длительное функционирование последних обусловливает запустевание капилляров, идентичное ишемии.

3. Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями: лимфостаз различной этиологии, отёки сердечного происхождения, варикозная болезнь, врожденные аномалии сосудов, кожные заболевания, индуративная эритема, облитерирующие заболевания конечностей.

4. Методы исследования: флебография; допплеровское УЗИ; сканирование с использованием фибриногена, меченного изотопом I¹²⁵; определение показателей свертывающей системы крови.

5. В первой стадии заболевания большое значение имеет режим труда, ношение эластических повязок. Медикаментозное лечение заключается: назначение антикоагулянтов непрямого действия; дезагрегационных средств (трентала, реополиглюкина); веществ, повышающих фибринолитическую активность крови (никотиновой кислоты). Активно проводят физиотерапевтические методики (магнитотерапия, ионофорез с ферментами, диадинамические токи); бальнеолечение (грязи, сероводородные ванны). Третья стадия требует патогенетического устранения венозной гипертензии (наложение цинк-желатиновых повязок). Если за 2-3 недели язва не заживает, то повязку накладывают повторно. Локальная компрессия язвы эластическим бинтом или цинк-желатиновой повязкой более эффективна, чем последовательное применение мазей, чаще приводящих к тяжелым дерматитам, чем к заживлению язвы.

6. Хирургическое лечение: наиболее широко применяют оперативные вмешательства на перфорантных венах - операцию Линтона или Фелдера (субфасциальная перевязка перфорантных вен). Эти операции целесообразно сочетать с флебэктомией большой подкожной вены при ее варикозном расширении. Операцию можно проводить только при восстановлении проходимости глубоких вен. Обходное шунтирование показно при венозной гипертензии, обусловленной непроходимостью магистральной вены: операция Уоррена-Тайра (бедренно-подколенное шунтирование, которое выполняется только при изолированной окклюзии бедренной вены в 2% случаев). Показана также надфасциальная перевязка коммуникантных вен по Коккету. Восстановление в реканализованных венах функции клапанов – основная задача, оправданная патогенетической сущностью заболевания. Оно возможно путем их коррекции, свободной пересадки, создания эрзац-клапанов или направленного оттока крови через крупные вены, содержащие полноценные клапаны. Микрохирургические операции на клапанном аппарате проводятся только по показаниям. При односторонней окклюзии подвздошной вены выполняется бедренно-бедренное перекрестное шунтирование (операция Пальма).