Нарушение канальцевой реабсорбции

Снижение эффективности канальцевой реабсорбции происходит при различных ферментопатиях и дефектах систем трансэпителиального переноса веществ (например, аминокислот, альбуминов, глюкозы, лактата, бикарбонатов и др), а также при мембранопатиях эпителия и базальных мембран почечных канальцев.

Важно, что при преимущественном повреждении проксимальных отделов нефрона нарушается реабсорбция органических соединений, а также бикарбонатов, фосфатов и др., при повреждении дистальных отделов почечных канальцев нарушаются процессы реабсорбции натрия, калия, магния, кальция и воды.

Нарушение канальцевых функций, сопровождающихся изменением гомеостаза или избирательным нарушением парциальных функций канальцев (тубулярный синдром).

По происхождению тубулярная недостаточность может быть наследственно обусловленной (в ее основе лежит дефект ферментных систем, ответственных за реабсорбцию или секрецию определенных веществ) и приобретенной. Основными причинами приобретенной тубулярной недостаточности являются: перенапряжение процессов реабсорбции вследствие избытка реабсорбирующих веществ в первичной моче; угнетение ферментных систем токсическими веществами, лекарственными препаратами; расстройство гормональной регуляции ферментных процессов и механизмов транспорта веществ в канальцах; структурные изменения в канальцах нефрона воспалительной и дистрофической природы, возникшие вследствие нарушения кровообращения, прямых токсических влияний, дисметаболических нарушений, действие инфекционных агентов.

Нарушение реабсорбции натрия и воды.

Увеличение реабсорбции ионов натрия и воды могут возникнуть:

1. при избыточной продукции альдостерона - гормона коры надпочечников, стимулирующего реабсорбцию натрия в канальцах нефрона и секрецию ионов калия (в обмен на ионы натрия). Альдостерон также стимулирует выделение вазопрессина. Все это в совокупности влечет за собой усиление реабсорбции воды. В результате возникает накопление натрия и воды во вне - и внутриклеточном пространстве, гиперволемия, отеки, гипокалиемия. При значительной потере ионов калия возникают дистрофические изменения в эпителии канальцев и снижение чувствительности его к вазопрессину, в результате чего задержки воды может и не быть из-за полиурии.

2. в олигоанурической стадии острой недостаточности почек. Считается, что при этом в проксимальной части канальцев нефронов резко усиливается пассивная диффузия воды в строму почек из-за высокой концентрации в ней мочевины.

3. при увеличении секреции Н (усиление ацидо- и аммониогенеза при ацидозе).

Основными причинами уменьшения реабсорбции ионов натрия и воды являются следующие:

1. Нарушение гормональной регуляции, которое может возникнуть вследствие недостаточного образования альдостерона при блокировании его действия с помощью диуретических средств. При этом в организме происходит задержка калия, повышенное выделение натрия и воды, низкая относительная плотность мочи. Вследствие увеличения диуреза возможно развитие гипогидратации. Уменьшение реабсорбции ионов натрия и воды может возникнуть также при врожденной нечувствительности канальцев нефронов к альдостерону. Уменьшение реабсорбции воды происходит при недостаточной продукции вазопрессина, влияющего на водопроницаемость стенки дистальной части канальцев нефрона и собирательных почечных трубочек. Для данного состояния характерно выделение большого количества мочи с низкой относительной плотностью (несахарное мочеизнурение). Существует также нефрогенная форма несахарного мочеизнурения, характеризующаяся пониженной чувствительностью канальцевого эпителия к вазопрессину.

2. Нарушение процессов ацидо- и аммониогенеза, при которых уменьшение реабсорбции натрия в канальцах почек обусловлено снижением секреции в мочу ионов водорода и аммония.

3. Угнетающее действие некоторых ингибиторов метаболизма на реабсорбцию ионов натрия, например, действие ртутных диуретиков.

4. Повышенное содержание в первичной моче осмотически активных веществ (глюкоза, мочевины), которые, удерживая воду в просвете канальцев, ограничивают ее реабсорбцию (осмотический диурез).

5. Денервация почки или введение адреноблокаторов.

6. Воспалительные, дистрофические, атрофические и некротические изменения эпителия канальцев и окружающей межуточной ткани, которые приводят к тяжелым нарушениям реабсорбции ионов натрия.

Нарушение реабсорбции белка. Тубулярная протеинурия

Выделение белка с мочой более 150 мг белка/ сут называется протеинурией.

Она может быть двух типов:

1. связанная с нарушением реабсорбции белка;

2. обусловленная поступлением в мочу белковых молекул из разрушенных клеток канальцев.

Первый тип наблюдается при отравлении кадмием, при гипоксии, при ожогах, при гипервитаминозе, трансплантации почек, при сердечной недостаточности др.

Второй тип наблюдается при тяжелых формах поражения канальцевого аппарата, характеризующихся наличием грубых дистрофических изменений клеток канальцев – в моче появляются белки с большой относительной молекулярной массой. В механизме возникновения такой протеинурии имеет значение нарушение способности эпителия канальцев подвергать ферментативному расщеплению крупномолекулярные белки, попавшие в мочу через поврежденный клубочковый фильтр.

Нарушение реабсорбции глюкозы проявляется в виде глюкозурии – выделении глюкозы с мочой. Глюкозурия внепочечного происхождения возникает во всех случаях гипергликемии, превышающей «почечный порог» - 8,8-10 ммоль/л. Почечная глюкозурия проявляется на фоне нормального или даже пониженного уровня глюкозы в крови. Наблюдается при хронических заболеваниях почек, интоксикации свинцом, ртутью, а также как наследственная аномалия.

Основным механизмом глюкозурии является снижение активности (приобретенные формы) или генетически обусловленный дефицит ферментов (гексокиназа, фосфотаза), обеспечивающих реабсорбцию глюкозы.

Нарушение реабсорбции аминокислот проявляется аминоацидурией - повышенное выделение свободных аминокислот с мочой (норма около 1,1 г/сут) Может быть при наследственном дефиците ферментов, обеспечивающих реабсорбцию аминокислот в проксимальных канальцах и при заболеваниях почек, сопровождающихся повреждением канальцевого аппарата, а также при усиленном распаде белков в организме (ожоги).