ООКУШЕРСТВО
.pdfЭтиопатогенез: 1)СД, 2)забол почек, 3)сердечно-сосудистыми заб, 4)после инфекционных заболеваний во время беременности, 5)иммунологическая несовместимости крови матери и плода. Многоводие развивается при нарушении секреторной и резорбционной функции амниона.
Многоводие может быть острым и хроническим. При остром многоводии беременность прерывается досрочно, плод гибнет (ФПН, ПОНРП) или рождается с пороками развития, возможна угроза или разрыв матки. При хроническом многоводии количество околоплодных вод увеличивается постепенно, прогноз зависит от степени его выраженности и скорости нарастания. Возможно многоводие и при однояйцовой двойне. Диагноз ставят на основании увеличения матки, несоответствия ее размеров (окружности живота, высоты стояния ее дна над лоном) сроку беременности. Матка тугоэластической консистенции, напряженная. Плод — подвижен, отмечают его неустойчивое положение, затрудненную пальпацию частей плода, приглушенное сердцебиение. Решающее значение — УЗИ (наличие больших эхонегативных пространств в полости матки, измерение свободного от частей плода пространства околоплодных вод в двух взаимно перпендикулярных сечениях).
Беременные с подозрением на многоводие должны быть госпитализированы для уточнения диагноза, лечения и, при наличии показаний, родоразрешения.
Роды при многоводии являются опасными для матери и плода, так как сопровождаются осложнениями (преждевременные роды, дородовое излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты, выпадение мелких частей и пуповины, неправильные положения плода, его гипоксия). В В случае наличия пороков развития плода беременность прерывают по медицинским показаниям.
При нарастании клинических симптомов многоводия, несмотря на лечение, появления признаков внутриутробного страдания плода — досрочное родоразрешение. Родовозбуждение при многоводии начинают амниотомией. Медикаментозное родовозбуждение начинают через 2 часа после выведения околоплодных вод, конец II и весь III период родов до полного сокращения матки ведут на фоне утеротонических средств.
ПРОФИЛАКТИКА — В женской консультации выделяют группу риска по возможности развития многоводия: беременные, страдающие сахарным диабетом, хроническими инфекциями,
Rh-отрицательной принадлежностью крови, уродствами плода в анамнезе, с двойней. Проводят всестороннее обследование — бактериологическое, иммунологическое, генетическое, эндокринологическое, биохимическое.
Самопроизвольный выкидиш. Этиология. Классификация. Роль женской консультации в профилактике невынашивания беременности.
Стадии течения самопроизвольного аборта. Клиника, диагностика, лечение в зависимости от стадии аборта.
Преждевременные роды. Этиология. Особенности течения преждевременных родов, их ведение. Влияние на плод.
Недонашивание бер это самопроизвольное ее прерывание в сроке от 22 до 37 недель до 16 недель — ранние самопроизвольные выкидыши, от 16 недель до 28 недель — поздние самопроизвольные выкидыши, от 28 недель до 37 недель — преждевременные роды.
Этиология: факторы многообразны. Основные причины: 1)Генетические. 2)Нейро-эндокринные (гиперандрогения надпочечникового генеза, гиперандрогения яичникового генеза, нарушения функции щитовидной железы и др.). 3)Инфекционные заболевания женских половых органов. 4)Аномалии развития женских половых органов. 5)Генитальный инфантилизм. 6)Миома матки. 7)Экстрагенитальные неинфекционные заболевания матки. 8)Осложненное течение беременности. 9)Истмико-цервикальная недостаточность.
Клиника: 1)Угрожающие преждевременные роды — боли в поясничной области и нижней части живота. Возбудимость и тонус матки . Наружный зев шейки матки закрыт. активность плода. Предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз. 2)При начинающихся преждевременных родах — выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждают данные гистерографии. При влагалищном исследовании — развертывание
нижнего сегмента матки, укорочение шейки матки, ее сглаживание. 3)Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 3-4 см), что свидетельствует о далеко зашедшем патологическом процессе и его необратимости.
Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей. 1.преждевременное излитие околоплодных вод, 2.аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), 3.быстрые, стремительные роды при истмико-цервикальной недостаточности или затяжные, вследствие незрелой шейки матки, неподготовленности систем нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуляции, 4.гипоксию плода. 5.Нарушения механизмов отслойки плаценты и задержки частей плаценты Þ кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, 6.инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и послеродовом периоде (эндометрит, флебиты и др.).
Тактика: Консервативно-выжидательная тактика показана при угрожающих и начинающихся преждевременных родах. При этом лечение должно быть комплексным Þ ¯ возбудимости матки, жизнеспособности плода, лечение патологических состояний, являющихся причиной преждевременных родов (грипп, нарушение кровообращения и др.)
Постельный режим.
Психотерапия, седативных средства. Спазмолитики. Токолитики, антогонисты кальция, ингибиторы простагландинов
Немедикаментозные средства Þ ¯ сократительной деятельности матки: электрорелаксация, чрескожная электростимуляция, электроанальгезия, иглорефлексотерапия. Физиотерапия: электрофорез магния синусоидальным модулированным током (СМТ).
При угрозе преждевременных родовпрофилактика дистресс-синдрома у новорожденного путем назначения беременной глюкокортикоидных препаратов, которые способствуют синтезу сурфактанта и быстрому созреванию легких плода.
Вопрос о ведении родов решается индивидуально в зависимости от причин, и сложившейся
акушерской ситуации. При ведении родов необходимо следить за раскрытием шейки матки, характером родовой деятельности, вставлением головки. Необходимо применять спазмолитики и бережно обезболивать с учетом недоношенности плода. При обезболивании в первом периоде избегать применения промедола, влияющего на дыхательный центр плода. Целесообразно — анальгин, баралгин, электроанальгезию, акупунктуру, закись азота. Во втором периоде родов проводят пудендальную анестезию и перинеотомию.
Роды под кардиомониторным наблюдением с профилактикой ВУГ каждые 2 часа. Во II периоде родов профилактика кровотечения в/в окситоцин. На родах должен присутствовать педиатр. Лечение недоношенных детей следует проводить в кювезе.
Ребенок, рожденный преждевременно, имеет признаки незрелости: масса тела менее 2500 г, рост 45 см, на коже — много сыровидной смазки, подкожная клетчатка недостаточно развита, все тело покрыто пушком, волосы на голове небольшой длины, ушные и носовые хрящи мягкие. Ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лону. У мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими половыми губами. Крик — тонкий (писклявый).
Понятие пролонгированной и истинно переношенной беременности. Причины перенашивания. Ведение беременности и родов при пролонгированной беременности.
Различают истинное перенашивание беременности и мнимое (пролонгированную беременность).
Истинно переношенная бер прод более 10-14 дней после ожидаемого срока родов (290-294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости и жизнь его находится в опасности. в этих случаях в плаценте определяют петрификаты, жировое перерождение и др. Пролонгированной — беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.
Причины перенашивания: 1)Перенесенные ранее детские инфекционные заболевания, а также экстрагенитальные заболевания, 2)Инфантилизм. 3)Эндокринные заболевания. 4)Психические травмы. 5)Гестозы. 6)Неправильные положения плода и вставления головки.
7)Аномалии развития плода (ЦНС с поражениями надпочечников Þ перенашивание беременности Þ т.е. причина переношенной беременности нередко связана с плодом и плацентой, а не с первичной инертностью матки.
Ведениебеременности и родов: активная тактики ведения родов, при которой перинатальную смертность удалось ¯ в 2-3 раза. Особое внимание при наблюдении в женской консультации должно быть уделено беременным, угрожаемым по перенашиванию беременности. При сроке беременности более 40 недель рекомендуют госпитализацию в стационар для уточнения срока беременности и состояния плода. Вопрос о родоразрешении решают в зависимости от: «зрелость» шейки матки, состояние плода, сопутствующая патология и др. К консервативным методам родовозбуждения относят не медикаментозные (электроанальгезия, физиотерапевтический метод, акупунктура и др.) и медикаментозные (негормональная подготовка шейки матки в течение 5 дней и ускоренная во время родов). С целью возбуждения и стимуляции родовой деятельности вводят окситоцин или простагландины. К хирургическим методам родовозбуждения относят амниотомию. В настоящее время используют комбинированный метод родовозбуждения. В акушерской практике обычно комбинируют медикаментозный метод родовозбуждения с хирургическим. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды заканчивают абдоминальным кесаревым сечением в плановом порядке в совокупности с другими относительными показаниями (незрелость шейки матки, экстрагенитальная и акушерская патология, не эффективная негормональная подготовка шейки матки, возраст первородящей и др.).
Истинное перенашивание беременности. Диагностика. Особенности ведения беременности и родов. Влияние перенашивания на плод и новорожденного.
Истинно переношенная бер, которая прод более 10-14 дней после ожидаемого срока родов (290-294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости и жизнь его в опасности. В этих случаях в плаценте определяют петрификаты, жировое перерождение и др.
Диагностика:уменьшение V живота на 5-10 см, обычно после 290 дня (дегидратация); ¯ тургора кожи беременной; плотности матки Þ ¯ количества вод и ретракции мускулатуры матки; маловодие, плотности костей черепа, узость швов и родничков; изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменение звучности, частоты ритма), выделение из молочных
желез в конце беременности молока, вместо молозива;
К признакам переношенности ребенка = темно-зеленую окраску кожи, плодных оболочек, пуповины, мацерацию кожи (у живого ребенка), особенно на руках и стопках (банные стопы и ладони); ¯ сыровидной смазки, ¯ подкожной жировой клетчатки и образование складок, ¯ тургора кожи (старческий вид ребенка); крупные размеры ребенка (реже гипотрофия), длинные ногти пальцев рук, плохо выраженную конфигурацию головки, Плод можно считать переношенным (перезрелым), если имеется сочетание хотя бы 2-3 указанных признаков.
Фоно- и электрокардиография плода. ¯ количества амниотической жидкости. Амниоскопия — малое количество околоплодных вод; обнаружение мекония; малое количество или отсутствие сыровидной смазки; определение степени отслаиваемости оболочек нижнего полюса плодного пузыря от стенок матки, как показатель готовности организма матери к наступлению родов. При отслойке на 4 см и более роды наступают в течение 48 часов, а при меньшей площади отслойке оболочек, значительно позже.
Амниоцентез: осмотическое давление при переношенной беременности снижено; концентрация креатинина в амниотической жидкости; при перенашивании концентрация общего белка в околоплодных водах на 5-% выше, чем при доношенной и пролонгированной беременности; концентрация глюкозы при переношенной беременности на 40% ниже, чем при доношенной и пролонгированной беременности; Экскреция эстриола в моче беременной — ¯; Ультразвуковое исследование —
Осложнения в родах: 1)преждевременное и раннее излитие вод; 2)аномалии родовой деятельности; 3)затяжные роды; 4)хроническая гипоксия плода, асфиксия и травма новорожденного; 5)клинически узкий таз; 6)роды вызывают искусственно; 7)послеродовые инфекционные заболевания.
Ведение родов: активная тактика, при которой перинатальную смертность удалось ¯ в 2-3 раза. Особое внимание в женской консультации угрожаемым по перенашиванию. При сроке более 40 недель госпитализация в стационар для уточнения срока бер и состояния плода. Вопрос о родоразрешении решают в зависимости от: «зрелость» шейки матки, состояние плода, сопутствующая патология и др. К консервативным методам родовозбуждения относят не медикаментозные (электроанальгезия, физиотерапевтический метод, акупунктура и др.) и медикаментозные (негормональная подготовка шейки матки в течение 5 дней и ускоренная во время
родов). С целью возбуждения и стимуляции родовой деятельности вводят окситоцин или простагландины. К хирургическим методам родовозбуждения относят амниотомию. В настоящее время используют комбинированный метод . В акушерской практике комбинируют медикаментозный метод родовозбуждения с хирургическим. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды заканчивают абдоминальным кесаревым сечением в плановом порядке в совокупности с другими относительными показаниями (незрелость шейки матки, экстрагенитальная и акушерская патология, не эффективная негормональная подготовка шейки матки, возраст первородящей и др.).
Ведение беременности и родов у женщин страдающих пороками сердца. Влияние на плод и новорожденного.
Вопрос о сохранении беременности и безопасности ее для матери и будущего ребенка должны решать до замужества больной. Большие нагрузки на ССС при беременности происходят на 7-8-м акушерском месяце бер и во время родов. Поэтому госпитализация в стационар не менее трех раз:
I-ая госпитна 8-10-й неделе для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности.Теч и исход бер при дефекте межпредсердной и межжелудочковой пер, врожд стенозом аорты и легочной артерии — благополучны. При незаращении арт протока – во время беременности, при начальной стадии легочной гипертонии может произойти значительное давления в легочной артерии Þ правожелудочковая недостаточность. У женщин с тетрадой Фалло беременность представляет и риск для матери и для плода.
При митральном стенозе, недостаточность митрального клапана, стеноз аортального клапана — беременность противопоказана при признаках недостаточности миокарда, при значительном увеличении размеров сердца беременной. Недостаточность аортального клапана — прямые противопоказания. Острый ревматический процесс или обострение хронического – противопоказание к беременности.
II-ая госпитализация — на 28-29-ой неделе для наблюдения за ССС Þ ф-ции сердца в период максимальных физиологических нагрузок.
III-я госпитализация — на 37-38 неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.
При недостаточности кровообращения, обострении ревматизма, мерцательной аритмии, позднего гестоза беременных или выраженной анемии — госпитализация независимо от срока беременности.
Вопрос прерывания бер на более поздних сроках явл сложным.: возникает проблема, что менее опасно: прервать беременность или нет. При появлении недостаточности кровообращения Þ госпитализиция Þ обследование Þ лечению. При неэффективности лечения, наличии противопоказаний к оперативному вмешательству на сердце — прерывание бер. Бер свыше 26 нед прерывать с пом абдоминального кесарева сечения.
Показания для кесарева сечения у больных с ССС заб.: 1)нед кровообращения II-Б — III ст. 2)ревмокардит II и III ст акт; 3)резко выр митральный стеноз; 5)септический эндокардит; 6)коарктация аорты; 7)тяж мерцательная аритмия; 8)ОИМ; 9)ССС заб + акуш патология.
Противопоказание кесарева сечения – 1)тяжелая легочная гипертония.
Самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути допускают при компенсации кровообращения у больных с недостаточностью митрального клапана, комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого антривентрикулярного отверстия, аортальными пороками сердца, врожденными пороками сердца «бледного типа», при обязательном обезболивании родов, для профилактики возникновения или усугубления сердечной недостаточности ( начинать в/м введения 2 мл 0,5% диазепама и 1 мл 2% промедола с момента первых схваток).
У больных, страдающих тяжелыми врожденными и приобретенными пороками сердца, ведение родов в условиях гипербарической оксигенации, учитывая возможные осложнения ГБО в послеродовом периоде.
Ведение беременности и родов у женщин страдающих сахарным диабетом. Влияние на плод и новорожденного.
Теч бер и родов при СД Þ “-” сказыв на внутриутробном развитии плода, частота пороков развития, высока перинатальная заболеваемость и смертность. Выделяют 3 вида СД: 1)сахарный диабет I типа – инсулинозависимый (ИЗСД); 2)сахарный диабет II типа – инсулинонезависимый (ИНСД); 3)сахарный диабет III типа – гестационный диабет (ГД), кот разв после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.
Чаще встр ИЗСД. ГД диагностируют крайне редко.
ИЗСД у отличается лабильностью и волнообразным течением заб. Характерной особенностью ИЗСД у является нарастание симптомов СД Þ ангиопатии Þ склонность к кетоацидозу. Особенностии, детей, рожденных СДженщинами: внешний вид (круглое лунообразное лицо, чрезмерно развита подкожная жировая клетчатка),кровоизлияния на коже лица и конечностях, отечность, цианотичность; крупная масса, пороки развития, функц незрелость орг и сист. Перинатальная смертность детей. Период новорожденности у потомства больных СД отличает замедление и неполноценность адаптации к условиям внеутробного существования Þ вялость, гипотонией и гипорефлексией ребенка, неустойчивостью показателей его гемодинамики, замедленным восстановлением веса. Главное условие ведения берСДкомпенсация СД. Инсулинотерапия обязательна.
Ведение беременности у больных СД осущ в условиях амбулаторного и три плановые госпитализации в стационар: I-ая госпитализация — в ранние сроки бер для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, профилактического лечения, компенсации СД
Противопоказания к бер при СД: 1)быстро прогр сосудистые осложнений (ретинопатия, нефропатия). 2)инсулинорезистентные и лабильные формы СД. 3)СД у обоих родителей Þ возможность заболевания у детей. 4)СД + резус-сенсибилизации матери. 5)СД + туберкулеза легких.
II-ая госпитализация при сроке 21-25 недель в связи с ухудшением течения СД и появлением осложнений беременности, что требует соотв лечения и коррекции дозы инсулина. III-я
госпитализация при сроке 34-35 недель для наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.
Основные принципы ведения беременности при сахарном диабете: 1) стабильная компенсация сд; 2)тщательный метаболический контроль; 3)диета; 4)профилактика и своевременная терапия акушерских осложнений. Оптимальный метод родоразрешения для больных СД, и их плодовроды через естественные родовые пути. Его проводят под контролем уровня гликемии (каждые 2 часа), обезболиванием, терапией ФПН, адекватной инсулинотерапией. Учитывая характерные для СД особенности родов, необходимы: 1)подготовка родовых путей. 2)профилактика ГП, 3)профилактика декомпенсации СД в родах. Если Þ ГП или вторичной слабости родовых сил -оперативное родоразрешение — акушерские щипцы с предварительной эпизиотомией. При неподг родовых путях, отсутствии эффекта от родовожбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода — кесарево сечение: 1)прогрессирующие осложнения СД и бер. 2)Тазовое предлежание плода. 3)Наличие крупного плода. 4)Прогрессирующая гипоксия плода.
Реанимация новорожд от матерей с СД — 10% глюкозы в вену пуповины сразу после рождения. Дальнейшее введение глюкозы из расчета суточной потр в жидкости в зависимости от уровня гликемии, который проверяют через 2, 3, 6 часов после родов, затем по показаниям.
Ведение беременности и родов у женщин страдающих гепатитом. Влияние на плод и новорожденного.
Беременные женщины заболевают вирусным гепатитом в 5 раз чаще, чем небер вследствие изменения функции печени, ослабления иммунных сил организма. У беременных вирусные гепатиты протекают тяжелее, чем у небер. Беременных с этим заболеванием относят к группе повышенного риска. Есть несколько форм вирусных гепатитов (А, В, С, Д, ни А, ни В, Е).
Вирусный ГА: Источник инфекции — больной человек. Механизм передачи — фе- кально-оральный. Основные факторы передачи — вода, пища, «грязные руки», предметы обихода и др. Особенно опасен с эпидемиологической точки зрения персонал пищеблока. Инкубационный период от 9 до 40 дней. Массивное выделение вируса в последние 7-10 дней инкубационного периода. Заболевание имеет сезонность — июль-август, октябрь-ноябрь. Особенность у беременных — чаще развивается латентная продрома, генерализованный кожный зуд, более