Глава 19.

септические послеродовые заболевания.

Инфекционно-воспалительные процессы половых органов, которые развиваются как осложнения родов, называют послеродовой септической инфекцией, или пуэрперальными септическими заболеваниями. Поскольку эндометрий, мягкие ткани родового канала (шейки матки, влагалища, промежности), молочная железа представляют собой родовую рану, септические заболевания послеродового периода считаются раневой инфекцией.

Эти инфекционные заболевания могут развиваться вследствие проникновения микробных тел в толщу тканей родовой раны в течение всего гестационного процесса (беременности, родов, порслеродового периода). Для развития послеродовой инфекции имеют значение:

1). Состояние макроорганизма (состояние здоровья матери, ее иммунный статус, характер течения беременности и родов и т.д.),

2). Cостояние микроорганизмов (инвазивность, вирулентность и т д ).

ЧАСТОТА. За последние десять лет отмечено возрастание частоты послеродовых заболеваний во всем мире, несмотря на широкое применение антибактериальных препаратов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Влагалищная флора в поздние сроки беременности и в начале процесса родов состоит из следующих микроорганизмов: палочки Додерейна (60-70%), дрожжеподобные грибки, с преобладанием Candida albicans (25%), Staphylococcus albicans, aureus, стрептококки – часто анаэробные, кишечная палочки, бактероиды, микоплазмы и многие другие. Эти организмы остаются бездействующими и безопасными в течение нормального родоразрешения, проводимого в асептических условиях. Однако во время родов нередко возникают ситуации, которые могут вести к проникновению микробов в рану и развитию инфекции, например повреждения слизистой влагалища и шейки матки во время родов. Внутренняя поверхность матки, особенно область плацентарной площадки, в 3 периоде родов представляет собой открытую раневую поверхность, сгустки крови, покрывающие плацентарную площадку, являются отличной средой для роста и развития микробных тел. Возрастанию патогенности влагалищной флоры способствуют: состояния, понижающие резистентность организма (общую или локальную), состояния, способствующие размножению и увеличению вирулентности микроорганизмов, проникновение микроорганизмов извне, увеличение числа микроорганизмов, резистентных к антибиотикам и химиотерапии.

Факторы, способствующие развитию септического процесса, могут воздействовать антенатально и интранатально. Антенатальными (дородовыми) факторами являются: нарушения питания, анемии, гестозы, преждевременный разрыв оболочек плодного пузыря, хронические заболевания. Интранатальными факторами являются: влагалищные исследования во время родов, особенно после вскрытия плодных оболочек, травмы мягких родовых путей, оперативные роды, кровотечения, задержка частей плаценты или оболочек в полости матки.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ.

1.Прямой путь. Инфицирование тканей может происходить непосредственно при травмах родового канала. Это могут быть разрывы шейки матки, матки, сводов влагалища и т. д.

2.Лимфогенный путь. Инфекция из места проникновения распространяется по лимфатическим путям.

3.Гематогенный путь Распространение инфекции по кровеносным сосудам.

4.Смешанный путь. Один из самых частых путей распространения инфекции.

Послеродовые воспалительные заболевания характеризуются высокой скоростью распространения и генерализации инфекции, что связывают с понижением иммунитета во время беременности, родов и послеродового периода. Куроме того, послеродовые заболевания часто протекают в атипичной форме, что ведет к неправильной диагностике и запоздалому, неэффективному лечению.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

Наиболее широко используется классификация, предложенная С. Сазоновым и А. Бартельсом.

Различные варианты послеродовых инфекционно-воспадлительных заболеваний по этой классификации рассматриваются как отдельные этапы распространения одного процесса.

Первый этап: - септическая инфекция ограничена областью послеродовой раны (эндометрит, послеродовая язва).

Второй этап: - инфекция распространилась за пределы первичного очага, но осталась локализованной в малом тазу (метрит, параметрит, метротромбофлебит, аднексит, тромбофлебит вен таза).

Третий этап – инфекция распространилась за пределы малого таза, но еще не приняла характер генерализованной (диффузный перитонит, прогрессирующий тромбофлебит вен ног).

Четвертый этап – генерализованный инфекционновоспаительный процесс (сепсис).

КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ.

Пуэрперальная язва.

Это гнойная рана, формирующаяся в области трещин и разрывов промежности, стенок влагалища, шейки матки. Раневая поверхность обычно бывает покрыта гнойным налетом, окружающие ткани гиперемированы и отечны. Заболевание обычно проявляется на 3-4 сутки после родов. Клиничнеская симптоматика не очень выраженна: чаще всего родильница ощущает некоторый дискомфорт и жжение в пораженной области, иногда возможно незначительное повышение температуры тела.

Лечение. Назначается постельный режим. Раневая поверхность промывается 3% раствором перекиси водорода, накладывается повязка с эмельсией синтомицина, проводится также ультрафиолетовой облучение раны. Для предотвращения распространения инфекции назначаются сокращающие матку средства (1 мл маммофизина внутримышечно, или 2,5 единицы окситоцина внутривенно), возможно назначение антибиотиков.

Эндометрит. Это воспаление эндометрия, развивающееся после родов. В случае вовлечения в воспалительный процесс мышечного слоя матки заболевание называется эндомиометритом.

Обычно различают две формы послеродового эндометрита:

• классическая форма послеродового эндометрита,

• атипические формы.

Классическая форма пуэрперального эндометрита обычно начинается на 3-4 день после родов. Температура поднимается до 38-39 градусов, соответственно повышается частота пульса, ухудшается аппетит и сон. Часто появляется озноб, который свидетельствует о прогрессировании инфекции. При пальпации в нижних отделах живота обнаруживается большая, болезненная матка, иногда без четких контуров. Выделения из влагалища (лохии) обычно мутные, с прожилками крови, гнойные, с неприятным запахом. Сокращение отверстия шейки матки может приводить к задержке содержимого в полости матки, что называется лохиометрой. Это сопровождается гипертермией (повышением температуры тела) и ухудшением общего состояния женщины.

Данные влагалищного исследования: величина матки не соотвествует дню послеродового периода (матка больше нормы), консистенция ее мягкая, пальпация болезненна. Цервикальный канал раскрыт для одного или более пальцев. Выделения обильные, гноевидные или кровянистые, с неприятным запахом.

Атипичная форма эндометрита. Заболевание начинается позже, чем при классической форме – на 7-9 сутки. Основным клиническим проявлением является субинволюция матки.

Лечение эндометрита должно быть интенсивным вне зависимости от интенсивности клинических проявлений. Назначаются постельный режим, тщательное наблюдение. Антибактериальная терапия: ампициллин 0,5 –1 г 4-6 раз в сутки (или цефазолин 0,5 – 1 г каждые 6-8 часов) внутримышечно или внутривенно, сокращающие матку средства ( 1 мл метилэргометрина внутримышечно или внутривенно), десенсибилизирующая терапия, седативная терапия, витамины, жаропонижающие препараты. Особенно эффективной является инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы, физиологический раствор, свежезамороженная плазма, 10% раствор альбумина.

В случае задержки в полости матки частей плаценты или оболочек плодного пузыря производится инструментальное выскабливание полости матки, на фоне проводимой комплексной терапии. При тяжелых формах поражения назначается внутриматочный лаваж.

Параметрит. Это воспаление параметральной клетчатки в результате распространения инфекции из мягких тканей родового канала. Параметрит обычно начинается на 10 –12 день послеродового перида. Заболевание начинается обычно с озноба и повышения температуры до 39-40 град С, учащения пульса и появления болей внизу живота. Возможно нарушение функции соседних органов, при вовлечении их в воспалительный процесс (учащение пульса, болезненность мочеиспускания и дефекации). При вагинальном исследовании по бокам от матки пальпируется инфильтрат. В начальной стадии инфильтрат имеет мягкую консистенцию, затем уплотняется. Клинические симптомы послеродового параметрита многообразны: температура, боль внизу живота, с иррадиацией в поясницу, развитие абсцессов, сопровождающееся ознобами, высокой перемежающейся температурой, тяжелое общее состояние. Если абсцесс не вскрывают хирургическим путем, он может вскрыться самопроизвольно (во влагалище, в мочевой пузырьи т.д.).

Лечение: постельный режим, антибактериальная, противовоспалительная терапия, инфузионная терапия (солевые растворы, свежезамороженная плазма, гемодез), десенсибилизирующие препараты. Абсцесс вскрывают через задний свод влагалища (задняя кольпотомия) или абдоминальным путем.

Аднексит.

Послеродовое воспаление придатков матки (труб, яичников) называется аднекситом или сальпинго-оофоритом. Заболевание начинается на 10 – 14 сутки после родов. Клинические симптомы: повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, интенсивные боли внизу живота, болененные, частые мочеиспускания, болезненные дефекации, задержка стула. В начале заболевания живот напряжен, резко болезнен при пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга может быть положительным. При вагинальном исследовании определяются болезненные, увеличенные трубы и яичники (с одной или обеих сторон), подвижность которых ограничегна за счет спаек между придатками и соседними органами.

Лечение: постельный режим, антибактериальная и пртивовоспалительная терапия, инфузионная терапия, седативные, десенсибилизирующие препараты. Хирургическое лечение – удаление очага инфекции.

Пельвиоперитонит.

Пельвиоперитонит – воспаление брюшины малого таза. Пуэрперальный (послеродовый) перитонит может развиваться в результате септической инфекции, а также гонорейной инфекции. Заболевание начинается на 15-25 сутки после родов. Проявляется ознобом, высокой температурой (до 39-40 град. С), резкими болями внизу живота. Начало заболеквания проявляется также тошнотой, рвотой, напряжением мышц живота, положитедльным симптомом Щеткина-Блюмберга. Пульс учащен, общее состояние тяжелой, сон, аппетит нарушены.

Лечение. Принципы лечение те же. При проведении патогенетической терапии эти симптомы исчезают, инфильтрат в малом тазу локализуется и постепенно рассасывается. Однако после излечения остается спаечный процесс в облсти малого таза, что обусловливает хронический болевой синдром. Принципы лечение те же.

Тромбофлебит вен таза.

Послеродовый тромбофлебит – это воспаление вен стенки таза, которое распространяется из половых органов. Тромбофлебит вен матки (метротромбофлебит) развивается как следствие метроэндометрита. Симптомы обычно сходны с симптомами эндометрита. Однако боль значительно более сильная, с иррадиацией в поясницу и ноги. При влагалищном исследовании воспаленные вены пальпируются в виде увеличенных, болезненных, плотных тяжей на боковой поверхности матки. Тазовый тромбофлебит обычно имеет сходные симптомы: персистирующие боли внизу живота, повышение температуры тела, тахикардия, большая, болезненная матка. При вагинальном исследовании на стенке таза можно пальпировать воспаленные вены, увеличенные, напряженные и болезненные. В схему лчения, помимо уже изложенного, включаются спазмолитики и антикоагулянты. Для предотвращения тромбоэмболии необходимы ежедневные исследования системы гемостаза.

Послеродовый тромбофлебит ног.

Это воспалительный процесс, который возникает в послеродовом периоде, распространяется на наружные или внутренние подвздошные или бедренные вены и ведет к окклюзии сосудов и нарушению кровотока.

Клиника. Обычно заболевание проявляется на второй неделе после родов. Начинается с потрясающего озноба, повышения температуры тела до 39-40 град. С, затем появляются клинические признаки тромбоза бедренных вен (или вен голени). Вены становятся плотными, напряженными, нога становится отечной, отмечается болезненость по ходу вен. При тромбофлебите поверхностных вен кожа на стороне поражения гиперемирована. При поражении глубоких вен отмечается отечность, увеличение объема конечности, болезненость. На периферии пораженной конечности пульс не прощупывается.

Лечение. Назначается строгий постельный режим с приподнятыми нижними конечностями (выше уровня сердца). Для уменьшения болевого синдрома назначаются анальгетики, противовоспалительные препараты (баралгин, индометацин), назначаются соответствующие антибиотики. Назначаются антикоагулянты: 15.000 ед. гепарина внутривенно, затем по 10.000 ед через 4-6 часов, до нормализации коагуляционных свойств крови. На время терапии рекомендуется прекратить грудное вскармливание. Назначаются также реополиглюкин – 400 мл внутривенно капельно, трентал – 5 мг/кг массы тела. При наличии высокого риска эмболии проводится хирургическое лечение.

Острый диффузный перитонит.

Острый диффузный перитонит развивается на 3-8 сутки послеродового периода. Это одно из самых тяжелых осложнений в акушерской практике, которое может развиться после родов через естественные родовые пути и после операции кесарево сечение.

В течении акушерского перитонита различают следующие стадии:

1).реактивная фаза,

2).токсическая фаза,

3).терминальная фаза.

В первой фазе отсутствуют метаболические изменения в организме, состояние больной может быть удовлетворительным, парез кишечника только начинается.

Токсическая фаза проявляется развитием интоксикации, ухудшением общего состояния, развитием тяжелых метаболичеких расстройств, прогрессированием пареза кишечника.

Терминальная фаза проявляется глубокими изменениями деятедльности ЦНС, очень тяжелым общим состоянием, глубоким нарушением функции внутренних органов.

Клинические смптомы: тошнота, рвота, вздутие живота, повышение температуры. Появляется тахикардия, часто отсутствует соответствие между повышением температуры тела и увеличением частоты пульса. (симптом ножниц). Пульс частый и малый, артериальное давление понижается, язык сухой, черты лица заострены. Симптом Щеткина-Блюмберга не типичен для больных с акушерским перитонитом.

Перитонит после кесарева сечения может иметь три формы:

Первая форма – ранний перитонит Он развивается в конце первых или на вторые сутки после кесарев сечения. Это означает, что инфицирование брюшной полости произошло во время операции.

Вторая форма – перитонит развивается на 3-4- сутки после операции кесарево сечение. Обычно эта форма перитонита развивается в результате стойкого пареза кишечника в послеоперационном периоде.

Третья форма – появляется на 7-9 сутки после операции (поздний перитонит), основной причиной развития его является, как правило, несостоятельность швов на матке.

Лечение диффузного перитонита должно быть хирургическим. Иногда бывает необходимо предварительно провести консервативную терапию в течение 6-7 часов для подготовки больной к предстоящей операции. Назначают: антибиотики, препараты противо-воспалительного действия, анти-гистаминную, инфузионную терапию, что способствует улучшению функции сердца, стабилизации артериального давления, предотвращения смерти женщины во время операции. Объем оперативного вмешательства: экстирпация матки, санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде продолжается интенсивная терапия диффузного воспадительного процесса.

Послеродовый сепсис.

Это генерализованная форма послеродовой инфекции. Септицемия характеризуется распространением микробных тел по всему организму с током крови. Из очага инфекции микробные тела попадают в различные органы и ткани организма, формируются новые очаги инфекции, что называют септикопиемией. Различить эти состояния довольно трудно в связ с общностью этиологии и клинических проявлений.

Начало заболевания проявляется ознобом, повышением температуры до 40 – 41 град. С, внезапным ухудшением общего состояния больной. Женщина становится апатичной и сонливой, жалуется на головную боль, чато появляются возбуждение, бред. Пульс малого наполнения, учащается до 120-130 ударов в минуту. Язык сухой, покрыт налетом, кожные покровы также сухие, с серым или желтоватым оттенком, часто обнаруживается сыпь на коже. Характерным является частый, жидкий стул. Отмечается акроцианоз из-за нарушения функции сердца. Для обнаружения возбудителя инфекции и проведения обоснованной антибактериадльной терапии проводится посев крови на питательные среды. Однако несмотря на проводимое лечение заболевание часто заканчивается смертельным исходом. Часто развивается септический шок. Основные клинические признаки септического шока: артериальная гипотензия (90/60 мм.рт.ст.и ниже), тахикардия (110 ударов в минуту и выше), гипер- или гипотермия (39 градусов С или менее 36 град.), лейкоцитоз (15.000 и выше) или лейкопения (менее 4.000), гиповолемия.

Лечение должно быть интенсивным и неотложным. Основные принципы лечения:

1.Искусственная вентиляция легких.

2.Катетеризация подключичной вены.

3.Промедол – 2 мл 1% раствора, димедрол – 2 мл 1% раствора внутривенно

4.Дезинтоксикация: инфузии солевых растворов, свежезамороженной плазмы, альбумина, реополиглюкина, реоглюмана, полиглюкина. Общий объем инфузионной терапии в сутки составляет 40-45 мл/кг массы тела больной.

5.Гидрокортизон 500 мг внутривенно или преднизолон 120 мг.

6. Диуретики назначаются по показаниям.

7.Строфантин: 0,5 – 1 мл 0,05% раствора.

8.Вазодилалаторы: эуфиллин – 10мл 2,4% раствора, папаверин 2 мл 2% раствора, и др.

9.Антигистаминные препараты: супрастин, пипольфен внутривенно.

10.Антибиотики: тиенам, цефпераксон мегадозами внутривенно.

11.Иммунокорректоры: антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин.

После стабилизации гемодлинамики обязательно проводится хирургическое лечение: производится удаление очага инфекции (матки, придатков), дренирование и санация брюшной полости.

Вопросы для самоподготовки.

1.Послеродовый эндометрит - это:

• *1 этап послеродовой септической инфекции,

• 2 этап,

• 3 этап.

2.Какая из форм эндометрита встречается чаще?

• классическая форма,

• атипичная форма.

3.Диффузный перитонит относится к:

• 1 этапу септической послеродовой инфекции,

• ко 2 этарпу,

• *к 3 этапу.

4.Лечение перитонита должно быть:

• консервативным,

• *хирургическим.

5. Каков объем операции у пациентки с перитонитом после кесарева сечения?

• *экстирпация матки, санация и дренирование брюшной полости,

• ампутация матки, санация и дренирование брюшной полости,

• лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости.

6.Положительный симптом Щеткина-Блюмберга:

• не типичен для акушерского перитонита,

• типичен для акушерского перитонита.