Лекция 1.
Педиатрия |
|
Система охраны здоровья матери и ребенка в нашей стране является одним из самых ярких социальных достижений.
Охрана материнства и детства—это система государственных и общественных мероприятий, направленных на обеспечение здоровья матери и ребенка, укрепление семьи, поощрение материнства, создание наиболее благоприятных условий для воспитания детей, их физического, интеллектуального и нравственного развития. Правовые нормы, обеспечивающие охрану здоровья женщины матери, и подрастающего поколения закреплены в Конституции и других законодательных актах. Действующее законодательство запрещает применять женский труд на тяжелых и связанных с производственными вредностями работах, привлекать беременных к работе в ночное время, в выходные дни, направлять их в командировки. Государство оплачивает пособие по беременности и родам; размер единовременного пособия при рождении ребенка увеличивается с каждым годом. Введен частично оплачиваемый отпуск по уходу за ребенком до 3-х лет.
Социальные гарантии семьям, предоставляемые органами по труду, занятости и социальной защите Целенаправленная материальная поддержка семей с детьми осуществляется в соответствии с Законом Республики Беларусь от 30 октября 1992 г. № 1898-ХII ”О государственных пособиях семьям, воспитывающим детей“ (далее – Закон). Государственные пособия семьям, воспитывающим детей, назначаются в органах по труду, занятости и социальной защите по месту жительства следующим категориям граждан: неработающим лицам; лицам, зарегистрированным в органах по труду, занятости и социальной защите в качестве безработных, и лицам, проходящим профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации по направлению данных органов; индивидуальным предпринимателям; частным нотариусам; членам крестьянских (фермерских) хозяйств; физическим лицам, осуществляющим предусмотренные законодательными актами виды ремесленной деятельности без государственной регистрации в качестве индивидуальных предпринимателей; творческим работникам; лицам, выполняющим работы по гражданско-правовому договору, предметом которого являются оказание услуг, выполнение работ и создание объектов интеллектуальной собственности; священнослужителям; лицам, работающим в религиозных организациях; лицам, работающим в коммерческих организациях со средней численностью работников за календарный год до 15 человек включительно, у индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов (назначение производиться с 1 января 2011). В органах по труду, занятости и социальной защите назначаются пособия: - в связи с рождением ребенка; - женщине, ставшей на учет в государственных организациях здравоохранения до 12-недельного срока беременности; - по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет; - на детей старше 3 лет: в возрасте от 3 до 16 лет - по уходу за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет. Порядок назначения и выплаты государственных пособий семьям, воспитывающим детей, установлен Положением о порядке назначения и выплаты государственных пособий семьям, воспитывающим детей, утвержденным постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 31 марта 2008 г. № 490, которым определен и перечень лиц, имеющих право на указанное пособие, а также период, за который производится выплата пособия. В соответствии с действующим законодательством назначение и выплата государственных пособий и надбавок к ним осуществляются по месту работы (службы), учебы (в дневной форме получения образования) матери ребенка, а если мать не работает и не учится, – по месту работы (службы) или учебы отца ребенка, усыновителя (удочерителя), опекуна либо другого лица, имеющего право на государственное пособие в связи с воспитанием ребенка или уходом за ним на основании заявления и всех необходимых документов. Порядок учета доходов и расчета совокупного дохода на члена семьи в месяц для определения права на пособие на детей старше 3 лет производится в соответствии с Инструкцией о порядке исчисления совокупного дохода на члена семьи при назначении пособий на детей старше 3 лет. ( С 1 октября 2011 г. увеличен размер единовременного пособия в связи с рождением ребенка (Указ Президента Республики Беларусь от 15 сентября 2011 г. № 416): при рождении первого ребенка с пяти до десяти бюджетов прожиточного минимума; при рождении второго и последующих детей – с семи до четырнадцати БПМ. С 1 января 2012 г. увеличены: размер пособия на детей старше 3 лет – с 30 до 50 процентов БПМ; размер пособия по уходу за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет – с 65 до 100 процентов БПМ (Указ Президента Республики Беларусь от 30 декабря 2011 г. № 616). Семьям при рождении двоих и более детей производится единовременная выплата на приобретение детских вещей первой необходимости (далее – единовременная выплата), которая выплачивается матери или отцу либо лицу, усыновившему (удочерившему), назначенному опекуном детей до достижения ими возраста 6 месяцев на каждого из детей в двукратном размере БПМ перед датой рождения детей. Единовременная выплата производится органом по труду, занятости и социальной защите местного исполнительного и распорядительного органа по месту жительства. Размеры единовременных и ежемесячных пособий пересматриваются ежеквартально с 1 февраля, 1 мая, 1августа, 1 ноября в связи с изменением БПМ. Пособия на детей старше 3 лет с 1 января 2012 г. назначаются и выплачиваются в полном объеме при условии, что средний совокупный доход на члена семьи в месяц за 2011 год не превышает 344874 рубля, и в размере 50% от установленного пособия, если средний совокупный доход на члена семьи в месяц не превышает 459832 рубля. Средний совокупный доход на члена семьи в месяц за 2011 год определяется в соответствии с Инструкцией № 58/47.
Государственная адресная социальная помощь С 1 апреля 2012 г. вступил в силу Указ Президента Республики Беларусь от 19 января 2012 г. № 41 ”О государственной адресной социальной помощи“. Государственная адресная социальная помощь (далее – ГАСП) предоставляется в виде ежемесячного и (или) единовременного социальных пособий (далее – ежемесячная и единовременная ГАСП), социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников, социального пособия на оплату технических средств социальной реабилитации и обеспечения продуктами питания детей первых двух лет жизни. Ежемесячная ГАСП назначается при условии, если среднедушевой доход семьи за 12 предшествующих месяцев по объективным причинам ниже наибольшей величины бюджета прожиточного минимума в среднем на душу населения, утвержденного Советом Министров Республики Беларусь, за два последних квартала (далее – критерий нуждаемости). Размер ежемесячной ГАСП на каждого члена семьи (гражданина): составляет положительную разность между критерием нуждаемости и среднедушевым доходом; пересчитывается при увеличении критерия нуждаемости в период предоставления ежемесячной ГАСП. Единовременная ГАСП предоставляется семьям, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, объективно нарушающей нормальную жизнедеятельность*, при условии, что их среднедушевой доход не превышает 150 процентов критерия нуждаемости. *Для целей Указа Президента Республики Беларусь от 19 января 2012 г. № 41 ”О государственной адресной социальной помощи“ под трудной жизненной ситуацией, объективно нарушающей нормальную жизнедеятельность семьи (гражданина), понимаются обстоятельства, сложные для самостоятельного разрешения: полная нетрудоспособность по причине инвалидности или достижения гражданами 80-летнего возраста; неспособность к самообслуживанию в связи с заболеванием, для лечения которого требуется длительное применение лекарственных средств; смерть супруга (супруги), родителей (усыновителей), детей (в том числе усыновленных); причинение вреда жизни, здоровью, имуществу, в результате стихийных бедствий, катастроф, пожаров и иных чрезвычайных ситуаций (обстоятельств) непреодолимой силы (форс-мажор), противоправных действий других лиц; другие объективные обстоятельства, требующие материальной поддержки. ГАСП в виде обеспечения продуктами питания детей первых двух лет жизни предоставляется семьям, имеющим среднедушевой доход ниже критерия нуждаемости. Семьям при рождении двойни и более детей такая помощь предоставляется независимо от величины среднедушевого дохода. Данный вид помощи предоставляется с 1-го числа месяца, следующего за месяцем обращения, на каждые 6 месяцев до достижения ребенком возраста двух лет. Обеспечение продуктами питания детей первых двух лет жизни осуществляется продуктами отечественного производства, предназначенными для детей раннего возраста и имеющими соответствующую маркировку на упаковке с указанием возраста, с которого данные продукты могут употребляться в пищу. ГАСП в виде обеспечения продуктами питания детей первых двух лет жизни предоставляется на основании рекомендаций врача-педиатра участкового (врача-педиатра, врача общей практики) по рациону питания ребенка в соответствии с его состоянием здоровья и с учетом примерных месячных наборов продуктов питания для детей в возрасте до одного года и от одного года до двух лет. ГАРАНТИИ ЖЕНЩИНАМ, ИМЕЮЩИМ ДЕТЕЙ Виды государственных пособий Право на государственные пособия семьям, воспитывающим детей (далее – государственные пособия), имеют семьи граждан Республики Беларусь, иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих в Республике Беларусь, в соответствии с Законом. Назначаются следующие виды государственных пособий: - по беременности и родам; - в связи с рождением ребенка; - женщинам, ставшим на учет в государственных организациях здравоохранения до 12-недельного срока беременности; - по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет; - на детей старше 3 лет; - по уходу за больным ребенком в возрасте до 14 лет; - по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет и ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет в случае болезни матери либо другого лица, фактически осуществляющего уход за ребенком; - по уходу за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет; - при санаторно-курортном лечении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет; - на детей в возрасте до 18 лет, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Данная норма предусмотрена ст.2 Закона. Категории женщин, имеющих право на пособие по беременности и родам, определены в ст.5 Закона. Порядок обеспечения пособиями по беременности и родам установлен Положением о порядке обеспечения пособиями по временной нетрудоспособности и по беременности и родам, утвержденным постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 30.09.1997 № 1290 (с изменениями и дополнениями). Право на пособие в связи с рождением ребенка имеют мать или отец, а также лица, усыновившие (удочерившие) ребенка в возрасте до 6 месяцев либо назначенные его опекунами. Женщинам, ставшим на учет в государственных организациях здравоохранения до 12-недельного срока беременности, регулярно посещавшим их и выполнявшим предписания врачей в течение всего срока беременности, назначается и выплачивается единовременное пособие в размере наибольшей величины бюджета прожиточного минимума перед датой рождения ребенка (ст.11 Закона). Пособие по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет Право на пособие по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет имеют фактически осуществляющие уход за ним мать или отец, усыновитель (удочеритель), опекун ребенка. Члены семьи или другие родственники ребенка имеют право на пособие по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет в случае нахождения их в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет вместо матери. Пособие по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет выплачивается ежемесячно со дня возникновения права на данное пособие в соответствии со ст.28 Закона по день достижения ребенком возраста 3 лет. Указанное пособие и надбавки к нему выплачиваются в дни, установленные для выплаты заработной платы. Для оформления государственного пособия по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет необходимо подать в комиссию по назначению пособий по месту работы заявление. Форма заявления приведена в приложении к Положению о порядке назначения и выплаты государственных пособий семьям, воспитывающим детей, утвержденному постановлением Совета Министров РБ от 31.03.2008 № 490 (далее – Положение № 490). К заявлению необходимо приложить документы, перечисленные в п.2.9 перечня административных процедур, осуществляемых государственными органами и иными организациями по заявлениям граждан, утвержденного Указом Президента Республики Беларусь от 26 апреля 2010 г. № 200 ”Об административных процедурах, осуществляемых государственными органами и иными организациями по заявлениям граждан“ (далее – Перечень). Граждане вправе самостоятельно представить документы и (или) сведения, не включенные в Перечень, но необходимые для назначения пособия. Государственные пособия и надбавки к ним устанавливаются комиссиями по назначению пособий, создаваемыми в организациях любых организационно-правовых форм из числа представителей нанимателя, профсоюзов и иных представительных органов работников в порядке, определяемом Советом Министров РБ (ст.27 Закона). Положение о комиссии по назначению государственных пособий семьям, воспитывающим детей, и пособий по временной нетрудоспособности утверждено постановлением Совета Министров РБ от 06.12.2006 № 1624. Внимание! При наступлении ряда обстоятельств выплата пособия по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет и (или) надбавки к нему прекращается Выплата пособия по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет и (или) надбавки к нему прекращается при наличии следующих обстоятельств: - лишения родителей (единственного родителя) родительских прав; - отмены усыновления (удочерения); - отобрания ребенка; - отмены опеки, попечительства; - смерти ребенка; - смерти получателя государственного пособия; - помещения ребенка в детское интернатное учреждение, государственное специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной помощи и реабилитации, учреждение образования с круглосуточным режимом пребывания; - выезда детей за пределы Республики Беларусь сроком более чем на 2 месяца (за исключением выплаты пособия по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет лицам, находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет, а также выплаты пособий неработающим женам лиц, работающих в дипломатических представительствах и консульских учреждениях Республики Беларусь); - в иных случаях, предусмотренных настоящим Законом. Выплата надбавок к государственным пособиям прекращается в случае прекращения выплаты соответствующего государственного пособия, а также наступления обстоятельств, предусмотренных статьями 23–26 настоящего Закона. Излишне выплаченные суммы государственных пособий и надбавок к ним подлежат возврату получателем в порядке, установленном Советом Министров Республики Беларусь. Предоставление социального отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет Статьей 185 Трудового кодекса РБ (далее – ТК) предусмотрена обязанность нанимателя предоставлять после перерыва в работе, вызванного родами, по заявлению работающей женщины отпуск по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет с выплатой ежемесячного государственного пособия, размеры и условия выплаты которого устанавливаются законодательством. По окончании социального отпуска по беременности родам и до начала социального отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет женщина может воспользоваться правом на трудовой отпуск. В таком случае государственное пособие по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет будет выплачиваться в размере 50 %. По окончании периода временной нетрудоспособности, вызванной беременностью и родами, женщина подает заявление на имя нанимателя с просьбой предоставить ей социальный отпуск по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет (ст.185 ТК). В заявлении указываются дата начала указанного социального отпуска (следующий день после даты окончания социального отпуска по беременности и родам либо следующий день после окончания трудового отпуска, предоставленного после отпуска по беременности и родам) и дата его окончания (дата исполнения ребенку 3 лет). К заявлению женщина прилагает копию свидетельства о рождении ребенка. На основании заявления и копии свидетельства о рождении ребенка наниматель издает приказ о предоставлении женщине социального отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет в соответствии со ст.185 ТК. Указанный отпуск может быть использован женщиной полностью либо частями любой продолжительности. Лица, находящиеся в социальном отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет, в период нахождения их в указанном отпуске могут по желанию работать по основному или другому месту работы на условиях неполного рабочего времени (не более половины месячной нормы часов) и на дому с сохранением ежемесячного государственного пособия. Отпуск по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет включается в общий стаж, а также в стаж работы по специальности, профессии, должности в соответствии с законодательством. Однако период нахождения в социальном отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет не включается в стаж работы, дающий право на последующие отпуска. Если женщина приступает к работе на условиях полного рабочего дня или неполного рабочего времени, но более половины месячной нормы часов, то размер пособия уменьшается на 50 %. При этом с момента выхода ее из социального отпуска у женщины будет исчисляться стаж для включения в рабочий год для предоставления трудового отпуска. Юридически значимым фактом для включения периода работы в стаж, дающий право на трудовой отпуск, является прерывание указанного социального отпуска и выход на работу независимо от условий рабочего времени. Во избежание непонимания между работником и нанимателем по досрочному выходу из социального отпуска и его правовых последствий необходимо четко формулировать цель такого выхода. Для того, чтобы работница по выходу досрочно из социального отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет на условиях неполного рабочего времени (не более половины месячной нормы) имела право на получение государственного пособия в полном размере и период работы включался в стаж, дающий право на трудовой отпуск, в ее заявлении и соответственно в приказе нанимателя должна быть формулировка о прерывании социального отпуска и выходе на работу. Если работница желает приступить к работе на условиях неполного рабочего времени (до 0,5 ставки) с сохранением 100 % размера пособия, находясь в социальном отпуске и не прерывая его, то в заявлении и приказе должна быть формулировка о ее желании работать, находясь в социальном отпуске. В данном случае трудовой отпуск ей предоставляться не будет. Матери (отцу, опекуну, попечителю), воспитывающей (воспитывающему) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет, по ее (его) заявлению ежемесячно предоставляется один дополнительный свободный от работы день с оплатой в размере среднего дневного заработка за счет средств государственного социального страхования. Такая норма установлена ст.265 ТК. Матери (отцу), воспитывающей (воспитывающему) 2 и более детей в возрасте до 16 лет, по ее (его) заявлению ежемесячно предоставляется один дополнительный свободный от работы день с оплатой в размере и на условиях, предусмотренных в коллективном договоре. Матери (отцу, опекуну, попечителю), воспитывающей (воспитывающему) 3 и более детей в возрасте до 16 лет (ребенка-инвалида - в возрасте до 18 лет), по ее (его) письменному заявлению предоставляется один дополнительный свободный от работы день в неделю с оплатой в размере среднего дневного заработка в порядке и на условиях, определяемых Правительством РБ. Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 12 декабря 2007 г. № 1729 утверждено Положение о порядке и условиях предоставления одного дополнительного свободного дня от работы в неделю. Право на дополнительные свободные дни может быть использовано матерью или отцом, опекуном, попечителем либо разделено указанными лицами между собой по их усмотрению. Если работник одновременно имеет право на дополнительный свободный от работы день в неделю и дополнительный свободный от работы день в месяц, то этот день в одну из недель месяца предоставляется по желанию работника согласно одному из оснований. Женщинам, усыновившим (удочерившим) ребенка в возрасте до 3 месяцев, предоставляется отпуск продолжительностью 70 календарных дней со дня усыновления (удочерения) с выплатой за этот период пособия по государственному социальному страхованию. По заявлению женщины, усыновившей (удочерившей) ребенка, ей в порядке и на условиях, предусмотренных ст.185 ТК, предоставляется отпуск по уходу за ребенком. |
Малообеспеченным семьям и многодетным оформляются пособия на каждого ребенка, детям до 2 лет из этих семей бесплатно отпускаются донорское молоко, молочные смеси и другие продукты детского питания. Для больных детей первых трех лет жизни и детей из многодетных семей, находящихся на амбулаторном лечении, бесплатно выдаются все медикаменты. Увеличен срок выдачи листка нетрудоспособности по уходу за больными детьми до их полного выздоровления.
Дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, находятся под особым контролем медицинских работников и органов социального обеспечения. Для них предусмотрены детские дома, школы-интернаты, в летнее время их оздоравливают в летних лагерях и санаториях бесплатно. Дети и беременные в нашей стране находятся под диспансерным наблюдением. Здоровье матери и ребенка охраняется широкой сетью различных медицинских учреждений, к числу которых относятся: женская консультация, родильный дом, поликлиника, детская больница, детские санатории, детские оздоровительные лагеря и др. Медицинская помощь женщинам и детям, проживающим в сельской местности, оказывается на фельдшерско-акушерских пунктах, в сельских врачебных амбулаториях, районных, центральных, областных больницах.
Средним медицинским работникам принадлежит важнейшая роль в укреплении здоровья женщины-матери, подрастающего поколения. Они проводят активную патронажную работу в семьях, осуществляют на педиатрическом участке контроль за питанием, физическим развитием и физическим воспитанием детей, следят за санитарно-гигиеническими условиями их жизни; выявляют заболевших детей и оказывают им необходимую помощь; проводят необходимые лечебные мероприятия на дому; организуют своевременную вакцинацию детей, организуют лабораторно-диагностические исследования и осмотры детей врачами-специалистами; осуществляют широкую санитарно-просветительную работу по пропаганде здорового образа жизни и искоренению вредных привычек.
Организация лечебно-профилактической помощи детскому населению в поликлинике и фельдшерско-акушерском пункте (ФАПе)
Основные принципы лечебно-профилактической помощи детям в городах и сельской местности едины.
Лечебно-профилактическая помощь детям и подросткам оказывается в детских поликлиниках (консультациях), детских отделениях общих поликлиник, детских больницах (самостоятельных или объединенных с детской поликлиникой), профильных НИИ, на селе - в учреждениях сельских врачебных участков и ФАПах. Кроме того, лечебно-профилактическая помощь детскому населению оказывается на дому, в дошкольных учреждениях, в детских санаториях, санаторно-лесных школах, летних оздоровительных центрах санаторного типа и др.
Основными задачами педиатрической службы являются создание условий для оптимального развития ребенка, сохранение и восстановление его здоровья при болезни.
Педиатрическая помощь в работе фельдшера-акушера включает:
• антенатальную (дородовую) охрану плода; • динамическое наблюдение за детьми; • организацию рационального вскармливания; • взятие на диспансерный учет детей из групп риска и с хроническими заболеваниями;
• организацию своевременного вакцинирования и полного охвата детей профилактическими прививками; • подготовку детей к поступлению в дошкольные учреждения и школу; • медико-санитарное обслуживание детей в организованных коллективах, наблюдение за правильным физическим и нервно-психическим развитием детей, проведение необходимых оздоровительных мероприятий; • профилактику и лечение больных детей и последующую их реабилитацию; • организацию проведения осмотров детей врачами-специалистами выездных бригад; проведение широкой санитарно-просветительной работы среди населения по вопросам охраны здоровья детей. Отличительная особенность здравоохранения в системе охраны материнства и детства — это профилактическая направленность. Проведение профилактических мероприятий, направленных на охрану здоровья ребенка, начинается задолго до его рождения.
• проведение медицинских осмотров и анализа результатов углубленных осмотров с составлением плана мероприятий, на-е правленных на укрепление здоровья детей;
• своевременное, согласно календарю, проведение профилактических прививок; • контроль за санитарно-противоэпидемическим режимом и санитарным состоянием пищеблока; • контроль за физическим воспитанием детей и режимом дня; • проведение противоэпидемических мероприятий при возникновении инфекций; • проведение санитарно-просветительной работы среди персонала, родителей и учащихся школы.
С профилактическими мероприятиями тесно связана лечебная работа, которая включает лечебную помощь на дому остро заболевшим детям или детям с обострениями хронических болезней, реабилитацию и диспансеризацию детей с врожденными и хроническими заболеваниями вне обострения.
Лечебная работа на дому предусматривает следующие обязанности:
• посещение больного ребенка в день вызова; • первоочередное обслуживание детей раннего возраста и с высокой температурой тела, болями в животе; • активное наблюдение за больными детьми до полного выздоровления. Кратность и интервал посещений детей зависят от возраста ребенка, характера и тяжести заболевания, социально-бытовых условий. Дети первого года жизни наблюдаются на дому ежедневно до полного выздоровления или госпитализации их в стационар. При оказании лечебной помощи фельдшер обязан владеть способами оказания неотложной помощи при различных состояниях и травмах, знать особенности их у детей, владеть знаниями посиндромной терапии и новейшими методиками оздоровления и выхаживания детей при различных инфекционных заболеваниях.
Организационная работа фельдшера состоит из нескольких раз делов, основными из которых являются: анализ и планирование деятельности, работа с учетно-отчетной документацией, внедрение передовых опыта и форм работы, повышение квалификации,работа и взаимодействие с общественными организациями.
Основными учетно-отчетными документами в работе с детским населением являются: учетная форма № 112/у «История paзвития ребенка» , форма № 63/у «Карта профилактических при вивок», учетная форма N 026/у «Медицинская карта на поступающего ребенка в дошкольное учреждение, школу, школу интернат и др.»; форма № 025-2/у «Статистический талон»; форма № 058/у «Экстренное извещение на инфекционного больного», учетная форма № 298 «Санаторно-курортная карта», учетная форма № 025/у и 086/у «Медицинская карта амбулаторного больного»; «Справка для поступающего в средние и высшие учебные заведения»; форма № 027/у «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного»; форма № 079/у «Медицинская справка на школьника, отъезжающего в оздоровительный лагерь», форма № 039/у «Дневник работы среднего медперсонала поликлиники (амбулатории), диспансера, фельдшерско-акушерского пункта; форма № 029/у «Журнал учёта процедур».
Кроме заполнения учетных форм и статистического анализа работы с ними, фельдшер на участке должен иметь журнал переписи детского населения, паспорт участка, картотеку с учетными формами № 63 на каждого ребенка, планом своей работы с детьми. План составляется в трех вариантах: на год, квартал и наиболее конкретный — на каждый месяц. В плане должны быть отражены организационные мероприятия, профилактическая работа, лечебный раздел, диспансерная работа, повышение квалификации и санитарно-просветительная работа.
Периоды детского возраста
В соответствии с Международной конвенцией защиты прав ребенка к детям относят человеческие индивидуумы в возрасте от рождения и до 18 лет. Подростковый период в нашей стране принято ограничивать возрастом от 14 до 18 лет.
Для каждого этапа развития ребенка характерны свои специфические анатомо-физиологические особенности
. Согласно этой схеме выделяют:
Период внутриутробного развития (утробное детство).
II. Внеутробный период: а) период новорожденности (от рождения до 28-го дня жизни); б) грудной возраст (от 1-го до 12-го месяца);
в) период раннего детства (1-3 года);
г) 1-й период детства (от 3 до 7 лет) - дошкольный возраст;
д) 2-й период детства (девочки 7—11 лет, мальчики 7-12 лет) —младший школьный возраст;
е) период полового созревания (девочки с 12 до 15 лет, мальчики с 13 до 18 лет) — старший школьный возраст.
Грудной возраст продолжается с 29-го дня после рождения до конца 1-го года жизни. Для этого периода характерен тесный контакт ребенка с матерью (мать кормит своим молоком ребенка); высокий темп роста, морфологического и функционального совершенствования всех органов и систем. В течение 1-го года жизни длина тела новорожденного увеличивается на 50%, масса тела утраивается. Высокий темп роста обеспечивается интенсивным обменом веществ и преобладанием анаболических процессов (этим объясняется потребность в основных питательных веществах и калориях). Для удовлетворения высокой потребности в энергии ребенок нуждается в большем количестве пищи на 1 кг массы тела. Особенно интенсивно в данный период совершенствуется морфологическая структура и функции нервной системы ребенка, быстрым темпом происходит нервно-психическое развитие ребенка. Быстрыми темпами происходит развитие двигательных умений, формируются сложные локомоторные акты (функция кисти, самостоятельная ходьба). Рано, с первых недель жизни, формируются условные рефлексы (1-я сигнальная система), а к концу года - развитие речи (2-я сигнальная система). К 3—4 месяцам жизни у ребенка снижается трансплацентарно приобретенный иммунитет, а формирование собственного иммунитета происходит сравнительно медленно. Однако отсутствие тесного контакта с другими детьми объясняет относительно редкую заболеваемость вирусными детскими инфекциями (корь, скарлатина, ветряная оспа, краснуха и др.).
Для этого периода характерна предрасположенность детей к определенной патологии. Несбалансированное питание может быть причиной задержки физического, нервно-психического, интеллектуального развития. Неадекватное потребностям растущего организма питание в условиях интенсивного роста способно приводить к развитию дефицитных состояний (рахит, анемия, дистрофия). Часты в этом возрасте аномалии конституции (экссудативно-катараль-ный и лимфатико - гипопластический диатезы). Нередко развиваются желудочно-кишечные дисфункции, что объясняется незрелостью органов пищеварения и необходимостью их интенсивного функционирования (высокая потребность в пластических веществах и энергии). Анатомо-физиологи-ческие особенности органов дыхания способствуют возникновению бронхиолитов и пневмоний, течение которых отличается особой тяжестью. Для детей этого возраста характерна склонность к генерализации воспалительного процесса при инфекционных заболеваниях. Особенно чувствителен организм ребенка к гноеродным микробам, возбудителям кишечных инфекций (в том числе к вирусам и условно-патогенной флоре).
Период раннего детства (с 1 года до 3 лет) — преддошкольный. В этот период формируются наиболее сложные функции мозга: происходит становление 2-й сигнальной системы (развитие речи - к концу 2-го года запас слов достигает 200-400, к 3 годам - до 1000 слов), развивается познавательная деятельность, складывается характер и особенности поведения ребенка, повышается выносливость и предел работоспособности ЦНС (интенсивное развитие интеллектуальной сферы). Стремительно совершенствуются двигательные навыки, а контроль за адекватностью движений и поступков минимальный, отсюда резко возрастает опасность травматизма, в том числе аспирации инородных тел, случайных отравлений. Сохраняется высокий темп роста и развития, хотя он ниже, чем на 1-м году жизни. Присуща более высокая степень зрелости функциональных систем. Постепенно меняется характер питания - расширяется ассортимент продуктов, совершенствуются навыки самостоятельной еды. В этот период важное значение имеет выработка гигиенических навыков. Стремительно расширяются контакты с другими детьми на фоне собственного формирующегося и пока несовершенного иммунитета, что увеличивает угрозу развития заболевания острыми детскими инфекциями (ветряная оспа, корь, коклюш, скарлатина), ОРИ и требует своевременно проводить активную и пассивную иммунизацию.
В данном возрасте еще относительно часто встречаются расстройства пищеварения и питания, диатезы, рахит, пневмонии, особенно при неблагоприятных условиях проживания, питания и ухода. Для этого возраста характерны склонность к гиперплазии лимфоидной ткани, проявления лим-фатико-гипопластического и нервно-артритического диатеза, дебют большей части аллергических заболеваний.
Дошкольный возраст (1-й период детства - от 3 до 7 лет). Для этого возраста характерно первое физиологическое вы-
тяжение, нарастание массы тела несколько замедляется, отчетливо увеличивается длина конечностей. Позвоночник из-за слабости связочного аппарата, малой мышечной тяги весьма подвержен внешним воздействиям, что приводит к нарушению осанки. С 5-6 лет молочные зубы начинают меняться на постоянные. Продолжается интенсивное развитие интеллекта, физической силы, ловкости, усложняется игровая деятельность, улучшается память, совершенствуется речь. Ребенок легко запоминает стихи, пересказывает рассказы, усваивает иностранный язык, у него развиваются тонкие двигательные навыки. В 5 лет словарный запас составляет 2500 слов, ребенок начинает логически мыслить, делать обобщения. Он готовится к поступлению в школу. Появляются половые различия в поведении и играх мальчиков и девочек. Возрастает потребность в общении с другими детьми, подражание как хорошему, так и плохому. Несколько ослабевает интенсивность обмена энергии, что проявляется в постепенном снижении основного обмена и напряженности процессов роста. Продолжается рост и дифференцировка органов и систем. Иммунная защита уже достигает известной зрелости. Снижается склонность к генерализации процесса и токсическим реакциям, отчего клиническая картина многих заболеваний приобретает характер болезней взрослых.
Из патологических состояний в дошкольном возрасте часто встречаются острые инфекционные заболевания, но они протекают легче, чем у детей первых трех лет жизни и дают меньше осложнений. Высокий травматизм в этом возрасте - основная причина детской смертности.
Младший школьный возраст (2-й период детства — девочки 7-11 лет, мальчики 7-12 лет). К этому возрасту заканчивается основная структурная дифференцировка тканей. Имеются различия между мальчиками и девочками как по типу роста и созревания, так и по формированию половоспеци-фического телосложения. Это период относительно стабильного роста, заканчивающийся пубертатным ускорением. Заметно нарастает мышечная масса, усиливаются такие двигательные навыки, как быстрота, сила, выносливость. Быстро развиваются сложнейшие координационные движе-
ния мелких мышц, интеллект, улучшается память. Ребенок начинает посещать школу, меньше бывает на свежем воздухе, возрастают нагрузки на нервную систему и психику, больше времени проводит за письменным столом.
Острые детские инфекции встречаются реже и протекают более легко, чем в дошкольном возрасте. Респираторные заболевания у детей этого возраста с частотой до 6-7 раз в год - обычное явление, а реакция ребенка на инфекцию становится все более напоминающей таковую у взрослых. Систематические занятия в школе и дома при несоблюдении должных гигиенических правил ведут к формированию нарушений осанки, развитию близорукости. Основной причиной детской смертности в этом возрасте остается травматизм.
Старший школьный возраст (период полового созревания - девочки с 12 до 15 лет, мальчики с 13 до 17-18 лет). Для этого периода характерно завершение созревания всех морфологических и функциональных структур организма, гетерохрония развития органов и систем. Наблюдается выраженная перестройка эндокринной системы, интенсивное половое созревание, становление репродуктивной системы и сексуального поведения индивидуума.. У девочек оно происходит в возрасте 12-16 лет, у мальчиков - 13-18 лет. Ускорение роста у мальчиков начинается в возрасте 13-15 лет, в это время рост увеличивается примерно на 20 см, 10 см из которых приходится на год наибольшего его ускорения. У девочек ускорение роста начинается на 1-1,5 года раньше и заканчивается к 13,5 годам, в год максимальной скорости роста этот показатель составляет около 8 см.
Физические и половые изменения происходят одновременно с познавательным, эмоциональным, культурным и социальным развитием ребенка и его адаптацией в целом. Идет формирование психо-характерологических особенностей, стереотипов поведения и вредных привычек, влияющих на здоровье не только в подростковом периоде, но и в последующей жизни. Психические реакции часто бывают связаны с впервые появившимся чувством полового влечения.
Из патологических проявлений в этом возрасте характерны функциональные расстройства нервной и сердечно-сосудистой систем. Отмечаются жалобы на колющие боли в области сердца, сердцебиения, что связано с расстройствами вегетативной нервной системы. Часты также психоневрозы в связи с усилением процессов общего возбуждения и затруднениями в стабилизации условных рефлексов на фоне значительной напряженности обмена веществ, работы эндокринных желез и нервной системы. Многих психологических и физиологических отклонений можно избежать при рациональном построении режима труда и отдыха, создании благоприятного психологического климата, рациональном использовании физкультуры и закаливающих процедур. Из патологических проявлений в возрасте полового созревания характерны функциональные расстройства нервной и сердечнососудистой системы. Подростки нередко жалуются на колющие боли в области сердца, сердцебиение, головные боли, что связано с расстройствами вегетативной нервной системы (так называемые сосудистые дистонии). В связи с гормональной перестройкой выявляются дефекты развития полового аппарата, развивается дисменорея, аменорея у девочек, а у юношей — усиленная функция сальных желез и образование угрей на лице, туловище, склонность к гипертрихозу, возможны дисфункции эндокринных желез и отклонения в обмене веществ (зоб, гипер- и гипотиреоз, ожирение. Большая напряженность нервной, эндокринной систем, обмена веществ создает условия для обострения ранее перенесенных аллергических заболеваний, туберкулеза, хронически протекающих инфекций. Остается высокой частота заболеваний желудочно-кишечного тракта (гастриты, дуодениты, язвенная болезнь). Этому способствует воздействие неблагоприятных внешнесредовых факторов. Увеличивается распространение токсикоманий, наркоманий, заболеваний, передающихся половым путем.
Особое место в работе с подростками занимает пропаганда здорового образа жизни, борьба с курением, употреблением алкоголя, использование наркотиков. Не менее важное значение имеет половое воспитание и профилактика СПИДа.
Лекция 2.
НОВОРОЖДЕННЫЙ РЕБЕНОК. БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ
Неонатология - раздел педиатрии, изучающий возрастные особенности и заболевания детей первых 4 недель жизни. Неонатология состоит из трех слов: греч. neos- новый, лат. natus- рожденный и греч. logos- учение.
Гестационный возраст. Под гестационным возрастом подразумевают количество полных недель, прошедших между первым днем последней менструации (а не предполагаемого времени зачатия) и датой родов, независимо, чем закончилась беременность - рождением живого ребенка или мертворожденном. Для определения срока гестации используют только полные, а не округленные до ближайшей недели (например, считается, что гестационный возраст ребенка 37 нед. даже если ему 37 нед. и 6 дней).
Гестационный возраст определяют акушеры-гинекологи при объективном обследовании беременной (шевеление плода, высота стояния дна матки, срок последней менструации, УЗИ-диагностика).
Новорожденный ребенок - это ребенок с момента рождения до 4 нед. жизни.
Доношенный ребенок - родившийся при сроке беременности от 37 до 42 недель беременности, т.е. между 260 и 294 днями беременности. Незрелые - это те дети, функциональные системы которых развиты недостаточно для поддержания нормальной жизнедеятельности организма во внеутробных условиях.
Новорожденный недоношенный - ребенок, родившийся до окончания нормального срока внутриутробного развития, т.е. между 28-й и 38-й неделями внутриутробного развития с массой тела от 1000 до 2500 г. и длиной тела от 35 до 45 см. (подробности см. раздел "недоношенные дети");
Новорожденный переношенный - это ребенок, родившийся при сроке беременности 294 дня и более (42 или более полных недель), масса и длина тела которого превышают показатели, соответствующие сроку беременности. Масса тела при рождении свыше 3500 г.
Термин "чрезмерно крупный ребенок" используется тогда, когда масса тола при рождении - 4500 г. и более.
Живорожденность. Под рождением живого ребенка (живорождением) следует понимать полное выделение или извлечение из организма матери плода при сроке беременности 28 нед. и больше (т.е. плода длиной 35 см. и более, массой 1000 г. и более), который после отделения от тела матери сделал самостоятельно хотя бы один вд- 3 -- 3 -ох или имеет другие признаки жизни - сердцебиение, пульсацию пупочных сосудов или спонтанные движение мышц.
Мертворожденность. Критериями мортворохдения являются отсутствие самостоятельного внеутробного легочного дыхания при рождении и безуспешность оживления искусственным путем независимо от наличия или отсутствия сердцебиения или других признаков жизни.
Выкидыш (аборт). Рождение плода на сроке до 28 нед. беременности, длиной менее 35 см. и массой менее 1000 г., независимо от того, проявлял ли он признаки жизни или не проявлял, считается выкидышем (абортом). Если этот плод проживет первую неделю, т.е. 168 ч. с момента рождения, то он должен относится к числу живорожденных детей, родившихся при преждевременных родах.
Различают новорожденный зрелый - состояние, характеризующееся готовностью органов и систем к обеспечению его внеутробного существования, устанавливается по комплексу внешних признаков (пропорции тела, развитие подкожной жировой клетчатки, состояние костей черепа и др.) и показателям функций (имеются выраженные сосательные и глотательные рефлексы, устойчивый и правильный ритм дыханий и сердцебиений и др.);
Новорожденный незрелый - обычно недоношенный ребенок, редко - доношенный, развивающийся внутриутробно при неблагоприятных условиях. В то же время недоношенный ребенок может быть достаточно зрелым в функциональном отношении
Степень морфологической зрелости младенца устанавливается по комплексу внешних признаков: пропорции тела, плотность костей черепа и размеры родничков, наличие первородной смазки при рождении, развитие грудных желез, форма ушных раковин, состояние кожных покровов, выполнение ногтевой пластинкой ногтевого ложа и т.д.
В 1971 г. Петруссом была предложена оценочная таблица степени зрелости, которая включает в себя пять внешних морфологических признаков: 1) ушная раковина; 2) диаметр ареолы сосков; 3) исчерченность стоп; 4) наружные половые органы; 5) цвет кожи (табл. 22). Каждый из указанных признаков оценивается от 0 до 2 баллов. Полученная сумма баллов прибавляется к 30. Итоговый результат соответствует степени морфологической зрелости новорожденного ребенка. Если он совпадает с гестационным возрастом, следовательно, ребенок зрел к своему сроку гестации.