5. Нарушения зрения.

Нарушение остроты зрения (5.0-5.5).

5.0. Зрительные нарушения (без других указаний).

5.1. Глубокое нарушение зрения обоих глаз.

5.2. Глубокое нарушение зрения одного глаза с низким зрением другого.

5.3. Среднее нарушение зрения обоих глаз.

5.4. Глубокое нарушение зрения одного глаза, другой глаз нормален.

5.5. Другие нарушения остроты зрения.

Другие зрительные и глазные нарушения (5.6 - 5.7).

5.6. Ограничение полей зрения.

5.7. Другие зрительные и глазные нарушения.

6. Висцеральные и метаболические нарушения.

6.0. Висцеральные и метаболические нарушения (без других указаний)

6.1. Нарушения функций сердца и сердечно-сосудистая не­достаточность.

Кардио-респираторные нарушения. Дыха­тельная недостаточность.

6.2. Нарушения пищеварительных функций. Синдром мальаб-сорбции.

6.3. Нарушения функций печени. Печеночная недостаточность.

6.4. Нарушения функций почек. Почечная недостаточность.

6.5. Нарушения мочевыведения.

6.6. Нарушения становления репродуктивной функции (поло­вого созревания).

6.7. Нарушения обмена веществ и ферментопатии.

6.8. Нарушения крови и иммунной системы.

6.9. Другие висцеральные и метаболические нарушения.

7. Двигательные нарушения.

7.0. Двигательные нарушения (без других указаний).

7.1. Двигательные нарушения головы и туловища.

7.2. Двигательный нарушения вследствие полного и частич-

ного отсутствия одной или более конечностей.

7.3. Двигательные нарушения вследствие отсутствия одной

или более дистальных частей конечностей.

7.4. Отсутствие и нарушение подвижности четырех конеч­ностей.

7.5. Отсутствие или нарушения подвижности нижних конечностей.

7.6. Нарушения произвольной подвижности конечностей на одной стороне тела.

7.7. Нарушения мышечной силы нижних конечностей.

7.8. Нарушение двигательной функции одной или обеих ниж­них конечностей.

7.9. Комплексные нарушения двигательных функций и другие двигательные нарушения.

8. Дисморфические (уродующие) нарушения.

8.0. Дисморфические нарушения (без других указаний).

8.1. Дисморфические нарушения строения лица.

8.2. Дисморфические нарушения головы и туловища.

8.3. Дисморфические нарушения конечностей.

8.4. Аномалии наружных половых органов.

8.5. Аномальные отверстия пищеварительного тракта.

8.6. Другие дисморфические аномалии.

9. Нарушения, связанные с причинами общего характера.

9.0. Нарушения, связанные с причинами общего характера (без других указаний).

9.1. Нарушения размеров тела.

9.2. Нарушения массы тела.

9.3. Хронические боли.

9.4. Нарушения чувствительности.

9.5. Чрезмерная подверженность травмам.

9.6. Чрезмерная чувствительность по отношению к токси­ческим веществам, медицинским препаратам.

9.7. Ограниченная активность, связанная с беременностью.

9.8. Генерализованные нарушения различного происхождения.

В настоящее время педиатрическая служба медико-социальной экспертизы не располагает необходимыми возможностями для углубленного функционального обследования ребенка. Между тем, от глубины раскрытия реабилитационного потенциала зависит назначение адекватных восстановительных мероприятий. Введение психолого-медико-педагогического консультирования как одного из неотъемлемых элементов экспертизы является прогрессивным шагом в совершенствовании обслуживания детей-инвалидов. Необходимо уже сегодня усилить роль психолого-медико-педагогического консультирования, что позволит в конечном итоге добиться повышения качества экспертизы.

Медицинская документация – см. направление на МСЭ

Медицинская, психолого-педагогическая и социальная реабилитация и

абилитация детей и подростков с ограниченными возможностями

Реабилитация включает в себя все меры, направленные на уменьшение воздействия инвалидизирующих факторов и условий, приводящих к физическим и другим дефектам, а также на обеспечение возможности для инвалидов достичь социальной интеграции.

Реабилитация инвалидов — процесс и система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение и возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма, процесс и система полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной и профессиональной деятельности.

Цель реабилитации – социальная адаптация инвалидов, достижения ими материальной независимости и их интеграции в общество. Реабилитация инвалидов направлена на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Реабилитационный потенциал — комплекс биологических и психофизических характерис­тик человека, а также социально-средовых факторов, по­зволяющих в той или иной степени реализовать его потен­циальные способности. Реабилитационный прогноз — пред­полагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала. Специально созданные условия трудовой, бы­товой и общественной деятельности — специфические са­нитарно-гигиенические, организационные, технические, технологические, правовые, экономические, микросоци­альные факторы позволяют инвалиду осуществлять трудо­вую, бытовую и общественную деятельность в соответствии с его реабилитационным потенциалом

Мероприятия по реабилитации детей-инвалидов можно подразделить на 4 основные группы: медицинские, психолого-педагогические, социальные и юриди­ческие.

Реабилитация, в медицинском понимании этого термина, означает восстановление утраченных функций, а у взрослых – восстановление трудоспособности. У детей, отстающих в развитии, чаще всего требуется стимуляция становления отсутствующих функций, т.е. абилитация – приобретение долженствующих в соответствии с возрастом функций.

Кроме того, реабилитация у детей (обычно более старшего возраста) направлена не на восстановление трудоспособности. Ее задачи состоят в том, чтобы:

а) научить ребенка ориентироваться в окружающей обстановке,

б) поддерживать контакты в семье и со сверстниками,

в) активно передвигаться,

г) проявлять активность в играх,

д) стать способными к обучению,

е) вести независимое существование,

ж) развивать навыки самообслуживания,

з) удовлетворять свои потребности в питании,

и) соблюдать личную гигиену.

Хотя для обоснования конкретных методов функциональной абилитации и реабилитации ребенка-инвалида первостепенную важность имеет оценка степени ограничения (недоразвития) функций, или ограничения жизнедеятельности, это справедливо с медико-социальной точки зрения. Для целей прогнозирования состояния здоровья и эффективности абилитации - реабилитации не менее важен также диагноз заболевания и, соответственно, медико-генетический прогноз семьи ребенка-инвалида. Поэтому абилитация и реабилитация должны основываться не только на функциональном тестировании, но и на результатах тщательного медицинского обследования (компьютерная и ЯМР-томография, УЗИ, рентгенография черепа, мозга, внутренних органов, костных структур, цитогенетические данные, данные молекулярно-генетических исследований, аналитические биохимические, иммунологические исследования).

Абилитация и реабилитация включают комплекс медицинских и педагогических мер, направленных на максимально полную адаптацию ребенка к окружающей обстановке, на устранение социальной недостаточности в ее педиатрическом понимании.

Самый главный принцип - полное клиническое обследование ребенка-инвалида, и только после точного диагноза - разработка программы индивидуальной абилитации-реабилитации. Узкая специализация врачей приводит к тому, что их внимание концентрируется на ведущем нарушении здоровья детей, хотя у них могут иметься другие отклонения.

Показательный пример в этом отношении – неудачные результаты хирургического лечения костных деформаций у детей с почечными остеопатиями. В отделе клинической генетики наблюдались дети, неоднократно оперированные по поводу деформации нижних конечностей, но они не были обследованы с целью выявления почечного фосфат-диабета. Только после уточнения диагноза и проведения лечения витамином D дети были избавлены от рецидивов повторных переломов конечностей и операций. Еще один пример значимости точного диагноза: раньше многие дети с фенилкетонурией длительное время ошибочно считались больными с последствиями внутричерепной родовой травмы, и получали соответствующую этому диагнозу терапию. Но необходимая в этих случаях диетотерапия с ограничением поступления фенилаланина не была назначена. Время было упущено, дети становились инвалидами по умственной отсталости.

Также установлено, что только 10 % слепых детей страдает изолированным нарушением функции зрения, а у 90 % имеются сочетанные нарушения. Точно также у 10 % детей с ДЦП отмечаются только двигательные расстройства, у остальных же 90% они сочетаются с нарушениями зрения, слуха, умственной отсталостью, судорожным синдромом. Естественно, распознавание сочетанных нарушений будет определять комплекс восстановительных мероприятий.

Еще один важнейший принцип абилитации-реабилитации - систематическая тренировка двигательных и сенсорных функций. На ранних этапах развития ребенка-инвалида можно тренировать нервную систему и мозг для того, чтобы они развивали несвойственные им функции частичного замещения пораженных отделов.

Так же, как и взрослые инвалиды, дети-инвалиды часто нуждаются в компенсации нарушенных или отсутствующих функций, частей тела. С этими целями осуществляется протезирование, используются другие технические способы (кресла-каталки, слуховые аппараты, линзы, пейсмекеры при сердечных аритмиях, искусственные почки при почечной недостаточности), а также лекарственные препараты (инсулин при сахарном диабете, антигемофильный глобулин при гемофилии, кортизол при адреногенитальном синдроме и др.).

Методы функциональной абилитации и реабилитации детей-инвалидов зачастую совпадают, однако, абилитация дает больше надежд на успех, т.к. в процессе развития ребенка могут включиться резервные физиологические механизмы. Детский организм отличает от взрослого феномен возврата к заданной генетической программе развития, если оно было нарушено болезнью или другими причинами.

Медицинская абилитация и реабилитация включают методы лечения основного заболевания и его последствий, включая хирургические, также методы физиотерапии, массаж, лечебную физкультуру, использование естественных лечебных факторов. При поражении ЦНС и двигательной сферы огромное значение имеют методы электростимуляции, лазерной стимуляции развития и восстановления функций. Очень важно, чтобы медицинские меры сочетались с педагогической реабилитацией обучением и воспитанием детей, подготовкой школьников к адаптированным профессиям.

В комплекс восстановительной терапии детей с перинатальной энцефалопатией и ДЦП входят ортопедическое, включая хирургическое лечение, медикаментозная терапия, массаж, лечебная гимнастика, лечебные ванны, электролечение, меры по развитию речи, познавательной деятельности. Современный комплекс лечебно-восстановительного лечения, разработанный проф. К.А.Семеновой, включает новые методы нормализации статической нагрузки, укрепления мышечно-связочного аппарата, применение специальных ортопедических костюмов, регулирующих напряжение мышц (костюмы космонавта). Известен лечебно-реабилитационный комплекс И.А.Скворцова и Т.Н.Осипенко включающий технологию сегментарного обкалывания периферических нервных стволов церебролизином.

Предприняты попытки применения гормона роста для стимуляции развития детей с болезнью Дауна, однако, пока более обоснована антенатальная диагностика и предупреждение рождения больного ребенка.

Для компенсации нарушенных или отсутствующих функций многие дети нуждаются в технических и медико-технологических средствах. Это не только детские кресла-коляски, ходунки, другие ортопедические приспособления, слуховые аппараты. Многие дети нуждаются в искусственной вентиляции легких или носят трахеостомическую трубку. Дети с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью нуждаются в кислороде, при хронической почечной недостаточности используются аппараты "искусственная почка". Определённая часть детей требует зондового кормления. Многим проводится заместительная терапия гормонами, препаратами крови.

Все более значимую роль в деле физической и социальной абилитации-реабилитации инвалидов начинает играть телемедицина. Она основана на использовании средств коммуникативной связи таких, как телевидение, видеотелефоны, телефаксы, персональные компьютеры и сетевые компьютерные системы в обучении этих детей. Современные технические средства (интерфейсы) позволяют преобразовывать двигательные и речевые сигналы в изображения на дисплее компьютера, что значительно облегчает общение и обучение инвалидов. Создаются дистанционные диагностические и консультативные центры, единые региональные регистры инвалидов (в том числе и детей), обеспечивающие мониторное наблюдение за состоянием здоровья детей-инвалидов.

Очень важный элемент медицинской реабилитации инвалидности ребенка - это практическое обучение родителей самостоятельному выполнению массажа, лечебной гимнастики, использованию ортопедических приспособлений, лечебных ванн в домашних условиях. У детей-инвалидов, родители которых прошли специальную подготовку, значительное улучшение функционального статуса детей было отмечено в 86 %. Активности семьи в реабилитации ребенка-инвалида способствуют такие фак­торы, как полная семья с двумя детьми, наличие, как ми­нимум, среднего образования у родителей, благоустроен­ной квартиры, имеющей достаточную площадь, удовлет­ворительное материальное положение семьи, членство в обществе инвалидов и контакты с подобными собственной семьями, хорошие взаимоотношения между членами семьи, активный здоровый образ жизни, сознательное отношение к планированию семьи и понимание важности выполне­ния врачебных рекомендаций для оздоровления ребенка.

В настоящее время создаются амбулаторные центры и стационарные отделения восстановительного лечения, оказывающие специализированную медицинскую помощь детям-инвалидам; в домах ребенка организуются группы для курсового лечения детей-инвалидов по профилям патологии, что позволяет решить не только медицинские проблемы ребенка, но и социальные проблемы семьи. Создаются реабилитационные центры для различных классов и форм патологии, организуются профилированные санатории или санаторные группы для детей, страдающих сахарным диабетом, онкогематологическими заболеваниями. На основе такой организации отрабатываются показания и новые методы функциональной реабилитации больных, для которых эта форма в силу тяжести заболевания пока недоступна. Существуют и активно работают реабилитационные центры для детей с ДЦП, центры аудиологии и слухопротезирования, лечебно-реабилитационные центры для больных с последствиями спинно­мозговой травмы, с наследственными болезнями обмена веществ.

Особо следует подчеркнуть острую необходимость ско­рейшей реорганизации санаторно-курортного обеспечения детей-инвалидов. В силу круглогодичного графика работы и комплексного специализированного подхода профильные санатории могли бы явиться действенной формой восста­новительного лечения для детей с ограниченными возмож­ностями, в особенности находящихся вне системы обще­ственного воспитания. Однако сегодня этого не происхо­дит, прежде всего, по причине практически полного отсутствия санаториев, адаптированных для одновремен­ного совместного пребывания детей-инвалидов и их роди­телей. Учитывая высокую значимость санаторно-курортно­го этапа в лечении и реабилитации последствий инвалидизирующих заболеваний, следует расширять сеть местных санаторных баз, размещенных в пределах региона. Необхо­димо скорейшее переоборудование этих баз с учетом со­здания возможностей для одновременного совместного пре­бывания матерей с больными детьми, учитывая, что сами женщины нуждаются в квалифицированной психологичес­кой помощи и в овладении методикам проведения индиви­дуального восстановительного лечения — массажа, зака­ливания, диететики, а также обучения.

Социальная и психолого-педагогическая абилитация и реабилитация включает методы воспитания, обучения и профессиональной ориентации школьников.

Выявлены психологические особенно­сти детей-инвалидов, указывающие на снижение уровня их социально-психологической адаптации. Это — повышенная зависимость от окружающих, инактивность, неадекватность самооценки, нарушение коммуникативных функций.

В системе абилитационных и реабилитационных мероприятий врачами и педагогами в последнее время широко используется Монтессори-педагогика и Монтессори-терапия.

Основу системы М.Монтессори составляют 3 главных принципа:

1). Принцип анализа индивидуальности каждого ребенка.

2). Принцип свободы развития – снятия ограничений в проявлениях индивидуальности.

3). Принцип сенсорного и физического воспитания как основы последующего интеллектуального развития.

Система Монтессори направлена на развитие индивидуальной инициативы, сообразительности, памяти у ребенка, учит его вырабатывать алгоритм действий, находить правильное решение заданий, которые выбирает сам ребенок. При реабилитации/абилитации по этой системе необходимо тесное взаимодействие педиатра, педагога и психолога.

В развитых странах поддерживается идея интегрированного воспитания и обучения детей-инвалидов и здоровых детей, т.к. факты свидетельствуют о том, что многие дети-инвалиды в спецшколах обучаются хуже, чем в обычных школах. Например, в Дании были закрыты спецшколы для слепых и слабовидящих.

В России предлагаемое многими специалистами совместное обучение детей-инвалидов и здоровых детей в массовой школе, как форма интеграции в общество, вероятно преждевременно. Дети-инвалиды в массовой школе могут подвергнуться психологической или физической травме. Можно поставить вопрос о создании особых школ, в которых на добровольной основе и с согласия родителей здоровых детей и детей-инвалидов осуществлялось бы совместное обучение. Но и в этом случае возникнет проблема соответствия программ обучения, т.к. детям-инвалидам требуется больше внимания уделять освоению бытовых и трудовых навыков, требуется дополнительное время на лечебно-реабилитационные мероприятия. Было бы целесообразно определить контингент детей-инвалидов, которые могли бы обучаться в обычной школе.

Есть дети-инвалиды, которые могут обучаться только в специальных образовательных учреждениях, деятельность которых направлена на:

• создание необходимых условий для коррекционно-развивающего обучения;

• осуществление комплексной реабилитации;

• решение вопросов социально-трудовой адаптации;

• интеграцию их в самостоятельную жизнь.

Существующие учреждения для детей-инвалидов под­разделяются на: специализированные, функционирующие в рамках системы здравоохранения (специализированные центры реабилитации, больницы и отделения восстано­вительного лечения, специализированные дома ребенка, поликлинические отделения реабилитации); органы и уч­реждения социального обеспечения (дома инвалидов, про­тезно-ортопедические предприятия и мастерские); орга­ны и учреждения народного образования (специализиро­ванные дошкольные учреждения, специализированные школы, школы-интернаты, др.).

С целью расширения сети учреждений, оказывающих ме­дико-социальную и педагогическую помощь детям с от­клонениями в развитии, было предложено создание при детских поликлиниках служб медико-социального патро­нажа детей-инвалидов и их семей, специализированных групп и классов в обычных детских садах и школах, сек­ций детей-инвалидов и родительских обществ в рамках действующих обществ инвалидов. Работа с семьей может также проводиться в рамках орга­низованных "Школ для родителей".

Для детей, воспитывающихся в домах ребенка и интер­натах, с целью проведения реабилитационных мероприя­тий возможно введение групп курсового лечения. Значи­тельную помощь родителям могли бы оказать учреждения краткосрочного содержания детей-инвалидов типа хоспи­сов. Целесообразно также расши­рение выездных форм обслуживания детей в школах-ин­тернатах, домах инвалидов, на дому, а также проектиро­вание и строительство объектов культурного назначения спортивных сооружений, доступных для посещения инва­лидам, использующим для передвижения коляски.

Большую роль в реабилитации детей-инвалидов играют такие общественные организации, как Всероссийское общество инвалидов, Всероссийское общество слепых, Всероссийское общество глухих, общественные организации родителей детей-инвалидов, например, детей с муковисцидозом, с болезнью Дауна, с сахарным диабетом и др.

Очень серьезная проблема - профориентация школьников-инвалидов, особенно с ранними нарушениями нервно-психического и моторного развития. Во избежание ошибок необходимо иметь четкое представление профессиональных ограничениях, связанных с инвалидностью, о функциональных возможностях и склонностях детей-инвалидов, об их медицинском и трудовом прогнозе. Во внимание должны быть приняты и особенности личности ребенка-инвалида.

Таким образом, условия эффективности методов абилитации и реабилитации функций у детей инвалидов включают:

- раннюю диагностику основного заболевания или нарушения у ребенка, контроль за динамикой изменений отдельных функций;

- современное и своевременное проведение клинической и функ­циональной диагностики

- обоснованное назначение диетического, медикаментозного, лечения, физиотерапии и санаторного лечения;

- психологическую и социальную поддержку семьи;

- возможность обеспечения техническими средствами абилитации, реабилитации и компенсации функций;

- оценка потенциала обучаемости ребенка;

- использование средств телемедицины.

- обучение родителей.

Однако, для социальной реабилитации, достижения возможно полного участия и равенства в обществе недостаточно одних медицинских и педагогических мер по восстановлению функциональной активности, способности к общению и обучению ребенка. Этому способствуют созданные в некоторых городах (например, в С-Петербурге) муниципальные психолого-педагогические и медико-социальные центры, где действует система индивидуального сопровождения ребенка-инвалида.

Дети-инвалиды, проживающие на селе, должны получать комплекс реабилитационных мероприятий в учреждениях областного подчинения.

Необходимо устранить существующие психологические и физические барьеры, которыми общество ограждает себя от инвалидов. Остро встает вопрос о создании безбарьерной среды жизнедеятельности для инвалидов (пандусы, приспособленный общественный транспорт, технические средства передвижения, поручни и пр.).

Необходима реабилитация посредством культуры и творчества (создание библиотек для слепых, бесплатное посещение музеев), обеспечение техническими средствами обучения, внедрение дистанционного обучения.

Для эффективного процесса восстановления здоровья и социоадаптации детей-инвалидов необходимо внедрение новых организационных форм. К ним, в первую очередь, относятся:

• обеспечение интеграции и преемствен­ности между отдельно существующими лечебно-реабилитационными структурами, а также проводимыми медико-социальными и педагогическими мероприятиями;

• соблюдение этапности лечения, в частности, использование санаторно-курортного этапа, выполнение индивидуального плана и программы реабилитации;

• устранение недостатков в организации адаптированных форм медико-социального обслуживания в сельской местности.

Право на реабилитацию как одно из главных прав и мер социальной защиты закреплено Федеральным законом от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации».

Необходимые для ребенка реабилитационные мероприятия заносятся в его индивидуальную программу реабилитации (далее ИПР). ИПР разрабатывается специалистами бюро, проводившими медико-социальную экспертизу после признания ребенка инвалидом. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 4 августа 2008 г. № 379н разработана форма индивидуальной программы реабилитации для ребенка-инвалида (см. Приложение).

В ИПР ребенка-инвалида включены:

1. Мероприятия медицинской реабилитации, в том числе: реконструктивная хирургия, восстановительная терапия, санаторно-курортное лечение, протезирование и ортезирование.

2. Мероприятия психолого-педагогической реабилитации:

– получение дошкольного воспитания и обучения, где указывается тип дошкольного образовательного учреждения;

– получение общего образования: тип школьного образовательного учреждения, форма (очная, заочная, очно-заочная (вечерняя), семейное образование, самообразование, экстернат) и условия (в общеобразовательном учреждении, на дому, в лечебном учреждении) получения общего образования, а также учебная нагрузка в день (в часах) и объем изучаемого материала (указывается в процентах от объема учебной программы);

– получение профессионального образования, где даются рекомендации по профессии, типу образовательного учреждения, и форме получения образования;

– рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и видах труда;

– проведение психолого-педагогической коррекции.

3. Мероприятия социальной реабилитации:

– социально-средовая реабилитации;

– социально-педагогическая реабилитация;

– социально-психологическая реабилитация;

– социокультурная реабилитация;

– социально-бытовая адаптация;

– физкультурно-оздоровительные мероприятия и спорт.

4. Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации (ТСР).

Индивидуальная программа реабилитации инвалида (ребенка-инвалида) является обязательной для исполнения соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также всеми организациями. Индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида может быть разработана на 1 год, 2 года и до достижения возраста 18 лет. При необходимости внесения дополнений или изменений в индивидуальную программу реабилитации ребенка-инвалида оформляется новое направление на медико-социальную экспертизу и составляется новая индивидуальная программа реабилитации. При обращении в соответствующие органы за направлением на медико-социальную экспертизу, необходимо указать, что медико-социальная экспертиза нужна только для составления индивидуальной программы реабилитации (это должно быть отражено в направлении!).

Объем реабилитационных мероприятий, предусмотренных индивидуальной программой реабилитации ребенка-инвалида, не может быть меньше установленного федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду. При этом все реабилитационные мероприятия, технические средства реабилитации и услуги, входящие в Федеральный перечень, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 2347-р, предоставляется ребенку-инвалиду бесплатно.

Если предусмотренное индивидуальной программой реабилитации техническое средство реабилитации либо услуга, входящие в Федеральный перечень, не могут быть предоставлены ребенку или если родители ребенка-инвалида приобрели соответствующее средство либо оплатили услугу за собственный счет, то им выплачивается компенсация в размере стоимости технического средства реабилитации, услуги, которые должны быть предоставлены инвалиду (ребенку-инвалиду). Каждое реабилитационное мероприятие, предоставляется соответствующими учреждениями. Например, мероприятия медицинской реабилитации предоставляются медицинскими учреждениями (поликлиниками, больницами, специальными медицинскими центрами и т.п.). Мероприятия психолого-педагогической реабилитации оказываются образовательными учреждениями. И в индивидуальной программе реабилитации должно быть указано конкретное образовательное учреждение, оказывающее помощь ребенку.

При составлении индивидуальной программы реабилитации, у каждого, реабилитационного мероприятия, необходимого для ребенка, указывается конкретный исполнитель.

Иные реабилитационные мероприятия:

– бесплатное занятие с логопедом без возрастных ограничений (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.12.1998 г. «О специализированной помощи больным при нарушениях речи и других высших психических функций»);

– предоставление услуг по сурдопереводу за счет средств федерального бюджета; инвалиду, по его письменному заявлению в Фонд социального страхования предоставляются услуги по сурдопереводу – 40 часов в год. (Постановление Правительства РФ от 25.09.2007 № 608 «Об утверждении правил предоставления инвалидам услуг по сурдопереводу за счет средств федерального бюджета»)

Врачебно-профессиональная консультация (ВПК): основные принципы проведения ВПК подростков с ограниченными возможностями. Основные этапы проведения ВПК

Формирование профессиональной направленности человека происходит в школьные годы. Выбор профессионального пути, учебного заведения профессионального образования, последующее рациональное трудоустройство являются важными задачами, решаемыми подростками. Помочь в правильном выборе профессиональной деятельности юношам и девушкам, имеющим хронические заболевания и функциональные расстройства, призвана медицинская профессиональная ориентация (МПО), являющаяся частью профессиональной ориентации школьников.

Профессиональная ориентация - это система мероприятий, направленных на психологическую подготовку подростка к выбору профессии на основе ознакомления с его интересами, наклонностями, способностями, состоянием здоровья, особенностями физического и психического статуса, а также с учетом знаний о характере различных профессий и требованиях, предъявляемых ими к состоянию здоровья и личностным особенностям работающих. В соответствии с приказами Минздрава РФ № 186/272 от 30.06.92 г. «О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях» и № 154 от 05.05.99 г. «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста» работа по проведению профессиональной ориентации осуществляется врачами-педиатрами, обслуживающими подростков 10-17 лет, совместно с педагогами и психологам.

Врачебное профессиональное консультирование является системой мер, направленных на обеспечение правильного выбора профессии, подростками, имеющими отклонения в состоянии здоровья, с целью защиты их организма от неблагоприятного воздействия профессионально-производственных факторов, которые могут привести к прогрессированию функциональных нарушений и хронической патологии, возникновению осложнений, длительной утрате трудоспособности, ранней инвалидизации.

Психофизиологическая профессиональная ориентация – помощь в выборе профессии с учетом индивидуальных способностей, психологических и личностных особенностей подростка. Опросы школьников показывают: подростки мало знают «мир профессий», плохо информированы об условиях и характере выбранной деятельности, не знают о возможном неблагоприятном влиянии факторов производства на состояние здоровья.

При выборе профессии ни сами подростки, ни их родители не принимают во внимание имеющиеся нарушения здоровья и возможность его ухудшения в процессе трудовой деятельности.

В настоящее время 80% учащихся 9-11 классов в связи с отклонениями в состоянии здоровья имеют ограничения в выборе профессий, т.к. их трудовая деятельность возможно будет осуществляться в условиях контакта с вредными производственными факторами, что может привести к прогрессированию патологии. Ограничения в выборе профессии у школьников обусловлены в 65% случаев наличием хронических заболеваний и в 35% случаев имеющимися выраженными функциональными нарушениями.

12-28% учащихся, получающих начальное профессиональное образование, имеют прямые медицинские противопоказания к выбранным и изучаемым профессиям. Профессионально-производственные факторы в дальнейшем могут значительно ухудшить состояние здоровья молодых рабочих, привести к прогрессированию имеющейся патологии, развитию осложнений и ранней инвалидизации.

В соответствии с регламентирующими документами проведение врачебного профессионального консультирования возложено на школьного врача, а при его отсутствии индивидуальную врачебную профессиональную консультацию должен проводить участковый врач-педиатр. Врачебно-профессиональная консультация является необходимым элементом медицинского обслуживания детей и подростков на протяжении всего периода школьного и профессионального обучения.

Этапы проведения ВПК:

• начальный этап - индивидуальное консультирование школьников 4-8 классов в процессе формирования профессионального самоопределения

• этап выбора профессии при завершении неполного (9 класс) или полного среднего образования (10-11 класс)

• этап профессионального обучения

Под профессиональной пригодностью (по медицинским показаниям) понимается наиболее полное соответствие функциональных возможностей организма требованиям, предъявляемым профессиями, как в плане охраны функционально неполноценного органа или системы, так и в плане преимущественного использования наиболее развитых функций. Профессионально пригодным следует считать подростка, способного успешно освоить профессию и работать в ней без ущерба для здоровья.

На ранних этапах врачебного профессионального консультирования по результатам профилактических осмотров детей, проводимых в 10 и 12 лет, задачей врача-педиатра является выявление патологических отклонений и назначение лечебных и коррекционных мероприятий, направленных на их устранение и профилактику прогрессирования. Наиболее ответственными этапами ВПК являются периоды окончательного формирования профессиональной направленности и завершения неполного общего среднего образования (9 класс) и полного общего среднего образования (10,11 классы). В эти периоды важно своевременное проведение ВПК и чрезвычайно значима индивидуальная работа врача по подбору профессий и специальностей, отвечающих интересам, желаниям и способностям подростков, что особенно существенно для лиц с отклонениями в состоянии здоровья.

Результаты врачебной профессиональной консультации, медицинские ограничения и рекомендации заносятся в специальный раздел Медицинской карты ребенка (форма № 026/у-2000) в декретированные возрастные периоды - в 10, 12, 14-15 лет (в 9 классе) в 16 и 17 лет (в 10-11 классах).

В тех случаях, когда профессиональный выбор подростка еще не сформировался, в данном разделе Медицинской карты ребенка указываются противопоказанные профессионально-производственные факторы, а также факторы, ограничивающие круг выбираемых профессий или специальностей.

При заполнении Медицинской справки (форма 086/у) допускается использование результатов профилактических осмотров, проведенных в течение 6 месяцев, предшествующих моменту заполнения документа. В тех же случаях, когда подросток является часто или длительно болеющим или перенес в течение последнего года обучения в школе тяжелые заболевания, травмы и операции, перед заполнением справки (форма 086/у) он подлежит медицинскому освидетельствованию.

Врачебное заключение о профессиональной пригодности подростка к выбранной им профессии или специальности выносится участковым врачом-педиатром в соответствии с перечнями медицинских противопоказаний (перечнями профессий и специальностей профессионального образования, рекомендуемых подросткам с отклонениями в состоянии здоровья) и вписывается в соответствующий раздел (п. 12) Медицинской справки (форма 086/у) и в амбулаторную карту. В тех случаях, когда устанавливается, что факторы производства, характерные для выбранной подростком профессии или специальности, могут оказать неблагоприятное влияние на течение имеющегося у него заболевания, об этом делается запись в Медицинской справке (форма 086/у). Врач в обязательном порядке консультирует подростка и ориентирует его на профессии, подходящие ему по состоянию здоровья, которые он может освоить и в дальнейшем успешно работать в них.

В сложных и конфликтных случаях решения о профессиональной пригодности подростка к выбранной профессии или специальности должны приниматься клинико-экспертной комиссией детского лечебно-профилактического учреждения, в состав которой входят главный врач или его заместитель, заведующие отделениями, врачи-специалисты по профилю заболевания. Представляет данные о состоянии здоровья подростка участковый педиатр.

Для полноценного осуществления ВПК врач должен знать:

• морфофункциональные особенности подросткового возраста, обуславливающие своеобразие реакций организма подростка на различные профессионально-производственные факторы;

• особенности течения функциональных нарушений и хронических заболеваний в подростковом возрасте;

• объем медицинского освидетельствования подростка, необходимый для вынесения заключения о профессиональной пригодности;

• условия труда и основные профессионально-производственные факторы, характерные для массовых профессий, и их влияние на организм;

• законодательство по труду подростков;

• основные регламентирующие и методические документы по проведению врачебного профессионального консультирования.

Врач-педиатр должен руководствоваться следующими положениями:

• При определении профессиональной пригодности больных с хроническими заболеваниями решающее значение имеет не столько сам диагноз, сколько особенности течения патологического процесса, функциональное состояние органа или системы, компенсаторные возможности организма, а также должен быть учтен весь комплекс воздействующих профессионально-производственных факторов в период профессионального обучения и последующей работы.

•    В тех случаях, когда болезнь склонна к прогрессированию, следует предусмотреть максимальные ограничения воздействия неблагоприятных профессионально-производственных факторов. В случаях, когда патологический процесс закончился, но оставил после себя те или иные последствия, ограничения будут зависеть от степени компенсации функций или дефекта.

•    Характерные для подросткового возраста функциональные нарушения под влиянием факторов производственной среды и трудового процесса могут приобретать стойкий характер или прогрессировать, переходить в хроническое патологическое состояние.

• Необходимо принимать во внимание, что патологический процесс снижает общую резистентность организма, способствует более быстрому и неблагоприятному воздействию производственных факторов, которое, в свою очередь, вызывает ухудшение течения основного заболевания, а также может приводить к развитию других отклонений в состоянии здоровья.

• При тяжелых анатомических дефектах, хронических заболеваниях с выраженными нарушениями функций различных органов и систем организма следует рекомендовать индивидуальное обучение и работу в специально созданных условиях или на дому.

При врачебном профессиональном консультировании подростков, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями и анатомическими дефектами, используются «Перечень показаний и противопоказаний к приему на обучение инвалидов III группы в средних профессионально-технических училищах, профессионально-технических училищах и технических училищах Государственного комитета СССР по профессионально-техническому образованию» и «Перечень медицинских показаний и противопоказаний к приему на работу и профессиональное обучение подростков с недостатками в умственном и физическом развитии». При составлении всех перечней использованы научные данные о влиянии профессионально-производственных факторов на растущий организм подростка, санитарно-гигиенические характеристики условий и характера труда в каждой конкретной профессии, специальности и должности. Документы периодически пересматриваются в связи с появляющимися новыми профессиями и специальностями, изменениями условий труда и новыми данными о влиянии факторов производства на организм подростка и взрослого работника.

Перечни медицинских противопоказаний:

• Перечень абсолютных противопоказаний

• Перечень относительных противопоказаний (основной перечень профессий)

В I-ую часть каждого перечня включены особо тяжелые формы хронической патологии, заболевания в период выраженных обострений, в активной фазе, в стадии декомпенсации функций, подлежащие интенсивному лечению и приводящие к утрате трудоспособности. Профессиональное обучение и трудовая деятельность юношам и девушкам, страдающим такими тяжелыми формами указанных заболеваний, противопоказаны до улучшения состояния.

Во II-ую часть каждого перечня внесены заболевания, анатомические дефекты, функциональные расстройства и состояния, часто встречающиеся в подростковой популяции. По большинству нозологических форм и групп болезней в перечень включены по две статьи, из которых первая предусмотрена для случаев с тяжелым или среднетяжелым течением заболевания, а вторая – с легким.

В сложных случаях вопрос о приеме в учебные заведения профессионального образования абитуриентов, страдающих редко встречающимися заболеваниями, не включенными в перечни медицинских противопоказаний (перечни профессий и специальностей профессионального образования, рекомендуемых подросткам с отклонениями в состоянии здоровья), решается клинико-экспертной комиссией в индивидуальном порядке с привлечением врачей-специалистов с учетом особенностей течения патологического процесса, функциональных возможностей организма, условий обучения и дальнейшего труда.

Для подростков-инвалидов, поступающих в учебные заведения, круг доступных профессий и специальностей может быть расширен по сравнению с перечнями в тех случаях, когда обучение будет проводиться в специально созданных условиях, а в дальнейшем обеспечено рациональное трудоустройство, соответствующее состоянию здоровья. Перечни содержат рекомендации по рациональному трудоустройству лиц с выраженными отклонениями в состоянии здоровья, что может быть использовано не только врачами, но и специалистами Службы занятости населения.

Права и льготы детей-инвалидов и их семей

Родители являются законными представителями своих не-совершеннолетних детей. На них лежит огромная ответственность по воспитанию, обучению и развитию ребенка. У родителей детей-инвалидов груз ответственности ещё больше, так как ребенок с ограниченными возможностями нуждается в большей поддержке, защите со стороны взрослых. Семье, воспитывающей ребенка-инвалида, важно знать какую поддержку может оказать государство в вопросах его воспитания, развития, обучения и реабилитации.

Право на реабилитацию как одно из главных прав и мер социальной защиты закреплено Федеральным законом от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации».

Право на образование

Право на образование – это Конституционное право каждого ребенка, независимо от социального положения и состояния здоровья. Следовательно, лишить ребенка этого права не могут ни родители, ни органы государственной власти, ни тем более какие-либо учреждения. Более того, ст. 18 Закона «О социально защите инвалидов в Российской Федерации», закрепляет, что образовательные учреждения совместно с органами социальной защиты населения и органами здравоохранения обеспечивают дошкольное, внешкольное воспитание и образование детей-инвалидов, получение инвалидами среднего общего образования, среднего профессионального и высшего профессионального образования в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида. Вышеуказанные учреждения предоставляют необходимые реабилитационные меры и создают условия детям-инвалидам дошкольного возраста для пребывания в детских дошкольных учреждениях общего типа. А для детей-инвалидов, состояние здоровья которых исключает возможность их пребывания в детских дошкольных учреждениях общего типа, создают специальные дошкольные учреждения (Федеральный закон РФ “О социальной защите инвалидов в РФ” от 24.11.95, ст. 18.). Финансирование указанных образовательных учреждений осуществляется по повышенным нормативам. Категории учащихся, воспитанников, направляемых в указанные образовательные учреждения, а также содержащихся на полном государственном обеспечении, определяются Правительством РФ. При этом ч. 10,ст. 50 Закона «Об образовании», предусмотрено, что направление детей в специальные (коррекционные) образовательные учреждения осуществляется только с согласия родителей (законных представителей) по заключению психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК) – см. Типовое Положение о специальном (коррекционном) образовательном учреждении для обучающихся, воспитанников с отклонениями в развитии. (Утверждено постановлением Правительства РФ от 12.03.97, №288.) Для родителей заключение ПМПК носит рекомендательный характер. Дети с ограниченными возможностями здоровья (имеющие недостатки в физическом или психическом развитии) посещают государственные и муниципальные образовательные учреждения, в том числе дошкольные бесплатно (Постановление Верховного Совета РФ от 6.03.92 г. № 2464-1).

При невозможности осуществлять воспитание и обучение детей-инвалидов в общих или специальных дошкольных и общеобразовательных учреждениях, органы управления образованием и образовательные учреждения обеспечивают с согласия родителей обучение детей-инвалидов по полной общеобразовательной или индивидуальной программе на дому и в негосударственных образовательных учреждениях. Порядок воспитания и обучения детей-инвалидов на дому установлен Постановлением Правительства РФ от 18.07.96 № 861. Родителям (законным представителям), осуществляющим воспитание и обучение детей-инвалидов на дому самостоятельно, выплачивается компенсация, размер которой устанавливается региональным законодательством.

Кроме этого Законом «Об образовании», предусмотрено освоение образовательных программ в следующих формах: в образовательном учреждении – в форме очной, очно-заочной (вечерней), заочной; в форме семейного образования, самообразования, экстерната. Допускается сочетание различных форм получения образования.

Указом Президента от 02.10.1992г. № 1157 установлено первоочередное право детей-инвалидов на обеспечение местами в детских дошкольных, лечебно-профилактических и оздоровительных учреждениях.

Государственные социальные услуги и социальная помощь

В соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», государство гарантирует предоставление социальной помощи в виде набора социальных услуг.

В состав предоставляемой социальной помощи включается:

1) дополнительная бесплатная медицинская помощь, в том числе предусматривающая обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов;

2) предоставление при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение;

3) бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно.

При предоставлении набора социальных услуг ребенок-инвалид имеет право на получение второй путевки на санаторно-курортное лечение и на бесплатный проезд к месту лечения и обратно для сопровождающего его лица. При этом сопровождающим лицом может быть как родитель, так и любое другое лицо, которому родитель доверяет. Таким образом, Федеральный закон от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ на одного ребенка-инвалида гарантирует две путевки на санаторно-курортное лечение, а также два специальных талона на право бесплатного получения проездных документов. Порядок предоставления набора социальных услуг, утвержден Приказом Минздравсоцразвития РФ от 29.12.2004 № 328.

Набор социальных услуг, предоставляется за счет средств ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ) с даты её назначения. Родители (законные представители) ребёнка-инвалида могут отказаться от набора социальных услуг, обратившись с заявлением в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации. При этом можно отказаться на будущий год от части набора социальных услуг (от дополнительной бесплатной медицинской помощи и санаторно-курортного лечения или от бесплатного проезда к месту лечения и обратно), написав заявление до 1 октября текущего года.

Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи, утвержден Приказом Минздравсоцраз-вития РФ от 18.09.2006 № 665.

В Перечень изделий медицинского назначения, входит: иглы инсулиновые, тест-полоски для определения содержания глюкозы в крови, шприц-ручка.

Специализированные продукты лечебного питания предоставляются для детей-инвалидов, страдающих фенилкетонурией – питание без фенилаланина, для детей страдающих галактоземией – продукты лечебного питания без лактозы и галактозы; специализированные продукты лечебного питания, без глютена, для детей-инвалидов, страдающих целиакией.

Перечень санаторно-курортных учреждений, в которые предоставляются путевки на санаторно-курортное лечение, утвержден Приказом Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2008 № 33н.

Транспортные льготы

Дети-инвалиды, их родители, опекуны, попечители и социальные работники, осуществляющие уход за детьми-инвалидами, а также инвалиды пользуются правом бесплатного проезда на всех видах транспорта общего пользования городского и пригородного сообщения, кроме такси. Указанные льготы распространяются на лицо, сопровождающее инвалида I группы или ребенка-инвалида.

Инвалидам предоставляется 50-процентная скидка со стоимости проезда на междугородных линиях воздушного, железнодорожного, речного и автомобильного транспорта с 1 октября по 15 мая и один раз (проезд туда и обратно) в другое время года. Инвалидам I и II групп и детям-инвалидам предоставляется право бесплатного проезда один раз в год к месту лечения и обратно, если законодательством РФ не установлены более льготные условия.

Указанные льготы распространяются на лицо, сопровождающее инвалида I группы или ребенка-инвалида.

Детям-инвалидам и сопровождающим их лицам предоставляется право бесплатного проезда к месту лечения (обследования) в автобусах пригородных и междугородных внутрирегиональных маршрутов. (Федеральный закон РФ “О социальной защите инвалидов в РФ” от 24.11.95, ст. 30.)

Льготы по медицинскому, санаторно-курортному и протезно-ортопедическому обслуживанию

Бесплатный отпуск лекарств по рецептам врачей. (Постановление Правительства РФ от 30.07.94 г., № 890.)

Бесплатный отпуск протезно-ортопедических изделий предприятиями и организациями Министерства труда и социального развития РФ. (Постановление Правительства РФ от 10.07.95). Если предусмотренное индивидуальной программой реабилитации техническое средство реабилитации либо услуга, входящие в Федеральный перечень, не могут быть предоставлены ребенку или если родители ребенка-инвалида приобрели соответствующее средство либо оплатили услугу за собственный счет, то им выплачивается компенсация в размере стоимости технического средства реабилитации, услуги, которые должны быть предоставлены инвалиду (ребенку-инвалиду).

Другие реабилитационные мероприятия:

– бесплатное занятие с логопедом без возрастных ограничений (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.12.1998 г. «О специализированной помощи больным при нарушениях речи и других высших психических функций»);

– предоставление услуг по сурдопереводу за счет средств федерального бюджета; инвалиду, по его письменному заявлению в Фонд социального страхования предоставляются услуги по сурдопереводу – 40 часов в год. (Постановление Правительства РФ от 25.09.2007 № 608 «Об утверждении правил предоставления инвалидам услуг по сурдопереводу за счет средств федерального бюджета»)

Бесплатное обеспечение вело- и кресло-колясками. Бесплатная санаторная путевка для ребенка-инвалида и сопровождающего его лица. (Приказ Минздрава РСФСР от 04.07.91, №117.) Выдача листка временной нетрудоспособности на период санаторно-курортного лечения ребенка с учетом времени проезда одному из родителей, если имеется заключение о необходимости ухода за таким ребенком (Инструкция о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность. Утверждена Минздравмедпромом РФ и Фондом социального страхования РФ от 19.10.94 (п. 4, 6).

Бесплатное социальное обслуживание

Социальное обслуживание представляет собой деятельность социальных служб по социальной поддержке, оказанию социально-бытовых, социально-медицинских, психолого-педагогических, социально-правовых услуг и материальной помощи, проведению социальной адаптации и реабилитации граждан.

В соответствии с ст. 16 ФЗ от 10.12.1995 г. № 195 ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации», детям-инвалидам, предоставляется бесплатное социальное обслуживание в государственной системе социальных служб в объемах, определенных государственными стандартами социального обслуживания. Государственные стандарты социального обслуживания, их объем устанавливаются и финансируются самостоятельно каждым регионом.

Пособия для ребенка-инвалида и его семьи

Материальное обеспечение инвалидов включает в себя денежные выплаты по различным основаниям (пенсии, пособия, страховые выплаты при страховании риска нарушения здоровья, выплаты в счет возмещения вреда, причиненного здоровью, и другие выплаты), компенсации в случаях, установленных законодательством Российской Федерации.

Ребенку-инвалиду выплачивается:

• социальная пенсия и надбавки к ней (Закон РФ “О государственных пенсиях”. Ст. 17, 21, 38, 113, 114, 115);

• ежемесячная денежная выплата – ст. 28.1 ФЗ "О социальной защите инвалидов".

Семье, воспитывающей ребенка-инвалида предоставляется:

• ежемесячные компенсационные выплаты неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за ребенком-инвалидом, размер которых установлен Указом Президента РФ от 13.05.2008 г. № 774.

Права и льготы, предоставляемые семье ребенка-инвалида:

– право на 4 дополнительных оплачиваемых выходных дня в месяц для ухода за ребенком-инвалидом (ст. 262 Трудового Кодекса РФ).

Одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами предоставляются четыре дополнительных оплачиваемых выходных дня в месяц. Дополнительные выходные дни могут быть использованы одним из родителей (опекуном, попечителем), либо разделены ими между собой по своему усмотрению. Для получения дополнительного выходного дня необходимо письменно обратиться к работодателю с заявлением. Выходные дни предоставляются ежемесячно, при этом они не переносятся и не суммируются.

– право на дополнительный неоплачиваемый отпуск (Ст. 263 Трудового Кодекса).

Работнику, имеющему ребенка-инвалида в возрасте до восемнадцати лет, коллективным договором могут устанавливаться ежегодные дополнительные отпуска без сохранения заработной платы в удобное для них время. Продолжительность дополнительного неоплачиваемого составляет до 14 календарных дней.

– право на досрочное назначение трудовой пенсии.

Досрочная трудовая пенсия назначается одному из родителей инвалида с детства, воспитавшему его до достижения ими возраста 8 лет. Мужчины имеют право выйти досрочно на пенсию по достижении возраста 55 лет, а женщины по достижении возраста 50 лет, если они имеют страховой стаж соответственно не менее 20 и 15 лет (ст. 28 ФЗ от 17.12.2001 № 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации».)

– право на включение в страховой стаж периода ухода за ребенком-инвалидом до достижения им 18 лет.

Данный период включается в страховой стаж в том случае, если этому периоду предшествовали или за ним следовали периоды работы, за который уплачивались страховые взносы (ст. 11 ФЗ от 17.12.2001 № 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации»).

– право на неполное рабочее время.

Работодатель обязан устанавливать неполный рабочий день (смену) или неполную рабочую неделю по просьбе одного из родителей (опекуна, попечителя), имеющего ребенка-инвалида. При работе на условиях неполного рабочего времени оплата труда работника производится пропорционально отработанному им времени или в зависимости от выполненного им объема работ. Работа на условиях неполного рабочего времени не влечет для работников каких-либо ограничений продолжительности ежегодного основного оплачиваемого отпуска, исчисления трудового стажа и других трудовых прав (ст. 93 ТК РФ)

– направление в служебные командировки, привлечение к сверхурочной работе, работе в ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни работников, имеющих детей-инвалидов допускается только с их письменного согласия (ст. 259 ТК РФ)

– льготы на оплату жилья.

Семьям, имеющим детей-инвалидов, предоставляется скидка не ниже 50 процентов на оплату жилого помещения (в домах государственного или муниципального жилищного фонда) и оплату коммунальных услуг (независимо от принадлежности жилищного фонда), а в жилых домах, не имеющих центрального отопления, – на стоимость топлива, приобретаемого в пределах норм, установленных для продажи населению. (ст. 17 ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ»).

– право на получение земельных участков.

Семьям, имеющим детей-инвалидов, предоставляется первоочередное право на получение земельных участков для индивидуального жилищного строительства ведения подсобного и дачного хозяйства (ст. 17 ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ»).

– налоговые льготы – удвоенный стандартный налоговый вычет для родителей-детей инвалидов (ст. 218 Налогового кодекса).

При определении размера налоговой базы налогоплательщик имеет право на получение стандартных налоговых вычетов, в размере 1000 рублей за каждый месяц налогового периода на каждого ребенка у налогоплательщиков, на обеспечении которых находится ребенок и которые являются родителями или супругом (супругой) родителя. Налоговый вычет удваивается в случае, если ребенок в возрасте до 18 лет является ребенком-инвалидом, а также в случае, если учащийся очной формы обучения, аспирант, ординатор, студент в возрасте до 24 лет является инвалидом I или II группы.

Вопросы медицинской этики и деонтологии в работе врача с больным

ребёнком и его родственниками

• Деликатность, собранность, подтянутость, уверенность, внимательность способствуют успокоению родителей, а значит и ребенка. Перед контактом с больным ребенком педиатр должен отключиться от личных забот и настроиться на эмпатию, сочувствие, сопереживание, сострадание чувствам больного, создать "доминанту на лицо другого" (А.А.Ухтомский).

• Обязательно мытье рук до начала осмотра ребенка! Руки педиатра при осмотре всегда должны быть не только вымытыми, но и теплыми, с аккуратно и коротко остриженными ногтями.

• Телесный контакт при осмотре обязателен, ибо при этом происходит энергитическая и эмоциональная "подпитка". Прикосновение к руке, поглаживание и другие виды ободряющих прикосновений во время расспроса, осмотра в сочетании с ласковым взглядом укрепляют в ребенке чувство безопасности и уверенности в себе, уменьшают страх.

• При расспросе о симптомах болезни необходимо учитывать особенности личности опрашиваемого ребенка, его возраст, состояние. Нередко дети односложно отвечают на вопрос врача, используя его формулировку, то есть "каков вопрос – таков ответ", и врач получает ответ, который он хочет, находится в плену собственной версии болезни, локализации боли.

• Дети часто говорят, повторяя манеру и обороты взрослых в семье, поэтому педиатр должен выяснить, что понимает ребенок под тем или иным выражением (например, что значит "сердце болит", где у ребенка сердце и т.д.).

• Дети плохо ориентируются во времени, поэтому вопросы, связанные со временем возникновения симптомов, следует задавать в понятной для них форме (например, "когда это было – до Нового года/Ёлки или после и т.п.").

• Никогда у ребенка после беседы с педиатром не должно быть ощущения, что его хроническая болезнь есть наказание за какие-то проступки.

• Аккуратный, скрупулезный, пунктуальный осмотр ребенка и лишь после того - суждение о диагнозе. "Диагноз с первого взгляда" расценивается родителями нередко как халатность, небрежность.

• Проявление таких качеств, как доброта, ласка, внимание при осмотре ребенка.

• Детей дошкольного возраста очень важно периодически хвалить – неважно за что, но всегда поощрять за поведение: "Молодец! Хорошо дышишь!" и т.д. Каждый педиатр вырабатывает свои методы отвлечения и поощрения ребенка.

• При жалобах на боли в животе нужно спросить ребенка, "в каком месте болит животик", и начать пальпацию с неболезненных мест.

• Неприятные для ребенка приемы осмотра (например, осмотр зева со шпателем) целесообразно проводить в конце осмотра.

• Если у ребенка есть повреждения, не характерные для его возраста, особенно повторные травмы, если ребенок выглядит запуганным, а один из родителей агрессивен, алкоголик, наркоман – особое внимание педиатра должна привлекать семья. Это может быть "синдром жестокого обращения с детьми", который по данным ВОЗ встречается в 5% случаев.

• Никогда нельзя посмеиваться над ребенком или стыдить его перед другими детьми, родителями, всегда надо уважать его достоинство и личность. Если родители отчитывают ребенка при осмотре, всегда надо встать на сторону ребенка, оправдать дефекты его поведения – этим легко заслужить доверие ребенка.

• Осматривая ребенка, нельзя молчать (молчание настораживает), но нельзя и непрерывно говорить, смеяться.

• Необходимо убежденное и четкое, но не категоричное, изложение сведений о болезни. Излишних подробностей о болезни лучше избегать.

• Лучше, как правило, не говорить о сомнениях в диагнозе, ибо тогда родители вряд ли будут выполнять рекомендации.

• Никогда нельзя раздражаться на ребенка и его родителей, даже если они не правы, грубы.

• При осмотре подростков всегда надо иметь ввиду наличия у них чувства стыдливости и потому не просить раздеться при других детях или взрослых. У девушек выслушивать и перкутировать сердечную область мужчине-педиатру всегда надо с учетом их возрастной стыдливости.

• Никогда не следует высказываться отрицательно или скептически о диагнозе и назначениях врачей, осматривавших ребенка до Вас, даже если они не правы. Надо лишь скорректировать терапию, сказав, что ситуация изменилась и сейчас нужно другое лечение. Еще 1000 лет назад знаменитый арабский врач Исаак Эль Израили писал: "Никогда не озывайся дурно о других врачах, ибо каждый имеет свой счастливый и несчастливый час. Пусть прославляют тебя дела твои, а не язык твой".

• Соблюдение известной дистанции при условии предельной доброжелательности облегчает выполнение профессиональных задач.

• Твердая воля при предъявлении определенных требований облегчает лечебный процесс. При этом необходимо внушить родителям и ребенку мысль, что они сами горячо заинтересованы и нуждаются в выполнении врачебных предписаний.

• Давать родителям лишь выполнимые рекомендации.

• Обязательно убедиться, как родители поняли сказанное, быть уверенным, что они будут выполнять рекомендации, а также владеют ли они навыками ухода.

• При хронических заболеваниях всегда поддерживать оптимизм родителей в отношении прогноза. Не запугивать родителей!

• Четкая ориентация родителей на то, что только их упорный и кропотливый повседневный труд по соблюдению режима, диеты, физических упражнений, прогулок, перестройка внутрисемейного уклада могут оказать решающее влияние на хронически текущую болезнь у ребенка.

• Никогда не оставлять без внимания ни один вопрос о болезни ребенка, его состоянии, лечении, ссылаясь на занятость и загруженность – лучше ответить кратко но по существу.

• Воздерживаться от популярной у терапевтов "донозологической диагностики", диагноза "предболезнь" и т.п. – это изматывает и приводит к "стрессорным болезням" и у родителей, и нередко у ребенка, ненужной полифармакотерапии по просьбе родителей. При выявлении наследственного предрасположения к той или иной группе болезней необходимы, прежде всего, организация здорового образа жизни и ограничение с потенциально провоцирующими факторами.

• Если у постоянно наблюдаемого Вами больного имеется заболевание, которое лечит врач-специалист, необходимо отчетливо понимать диагноз, смысл и содержание этапной терапии и при неясностях связаться с врачом-специалистом, т.к. и на Вас лежит ответственность за раннее выявление осложнений, в т.ч. и проводимой специалистом терапии.

• При неизлечимых летальных заболеваниях полную информацию о прогнозе давать не сразу, учитывать особенности психики родителей (возможно, сообщить правду надо лишь одному из родителей), помня, что ошибки могут быть даже при самых современных методах диагностики.

• Никогда при заболеваниях с неблагоприятным прогнозом не обещайте родителям благоприятного исхода, выздоровления.

• Никогда нельзя скрывать от родителей возникшие у ребенка в ходе лечения нарушения состояния или осложнения, но давать им соответствующую трактовку.

• Никогда не советовать родителям при хронических заболеваниях у ребенка обращаться к экстрасенсам или колдунам.

• Никогда не ругать ребенка или высказываться негативно о нем, особенно в присутствии родителей.

• Записи в медицинской документации должны быть "читабельными".