Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Саратовский государственный

медицинский университет имени В.И. Разумовского Министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

(ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского

Минздравсоцразвития России)

«УТВЕРЖДАЮ»

Зав. кафедрой госпитальной, поликлинической

педиатрии и неонатологии,

профессор________________Эйберман А.С.

«__26_»_января___2012__г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

к практическому занятию

для студентов 2 курса

По специальности педиатрия

Дисциплина: введение в специальность

Тема: «Основные симптомы при поражении сердечно-сосудистой системы».

Саратов 2012

Тема: «ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ПРИ ПОРАЖЕНИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ».

1. Место проведения: учебная комната кафедры госпитальной педиатрии, палата для детей старшего возраста

2. Продолжительность: 4 часа ( из них самостоятельная аудиторная работа – 1 час).

3. Цель занятия: познакомиться со структурой и работой сердца, узнать основные симптомы, встречающиеся при заболевании сердечно-сосудистой системы

4.Мотивационная характеристика занятия: В структуре детской заболеваемости сердечно-сосудистая патология занимает особое место, т.к. в последние годы отмечается рост заболеваемости. Патология сердца очень разнообразна по этиологическим и клиническим проявлениям, что вызывает сложности в диагностике и лечении. В последние десятилетия в клиническую практику широко внедрены корригирующие операции на сердце и сосудах (при врожденных и приобретенных пороках сердца, кардиомиопатиях), аортокоронарное шунтирование, что в свою очередь меняет клиническую картину, прогноз, а ингода приводит и к ятрогениям

5.В результате занятия

Студент должен знать:

• строение сердечно-сосудистой системы у детей,

• функции сердца

Студент должен уметь:

• провести опрос больного ребенка и его родителей

  • предположить наличие сердечно-сосудистой патологии.по характерным жалобам и анамнезу

Студент должен ознакомиться:

• с основными симптомами, характерными для патологии сердца

• основными симптомами, характерными для патологии сосудов

6.Графологические схемы, таблицы, учебные элементы

Сердечно-сосудистая система объединяет органы, осуществляющие циркуляцию крови в организме. Сердечно-сосудистая система состоит из кровеносных сосудов и сердца, являющегося главным органом этой системы.

Основной функцией системы кровообращения является снабжение организма кислородом и освобождение его от продуктов обмена, в том числе углекислого газа. Сердечно-сосудистая система выполняет эти функции, собирая бедную кислородом кровь со всего организма и направляя в легкие, где она обогащается кислородом и освобождается от углекислого газа. Затем насыщенная кислородом кровь переносится из легких в органы и ткани всего организма.

Центральный элемент системы кровообращения — сердце .

Сердце — это полый мышечный орган, способный к ритмическим сокращениям, обеспечивающим непрерывное движение крови внутри сосудов. Сердце состоит из 3 оболочек: эндокард, миокард, перикард. В полости перикарда в норме есть небольшое количество серозной жидкости. Сердце человека четырехкамерное: состоит из двух полностью разделённых половин, в каждой из которых выделяется желудочек и предсердие. Левое предсердие и левый желудочек составляют вместе левое или «артериальное» сердце по свойству находящейся в нем крови; правое предсердие и правый желудочек составляют правое или «венозное» сердце. Притекая к сердцу, кровь поступает в предсердия, из них попадает в желудочки, а оттуда выбрасывается в крупные артерии. Движение крови в одном направлении обеспечивают клапаны, имеющиеся в каждом желудочке на пути оттока и притока. В правое предсердие впадают верхняя и нижняя полые вены. Правое предсердие соединяется с правым желудочком предсердным желудочковым устьем, которое снабжено трехстворчатым (трикуспидальным) клапаном. Из правого желудочка выходит легочный ствол, который отделяется от желудочка легочным клапаном. В левое предсердие впадают 4легочные вены, предсердно-желудочковое устье снабжено двухстворчатым (митральным) клапаном. Из левого желудочка выходит аорта, устье которой снабжено аортальным клапаном.

Сокращение и расслабление сердца называется сердечным циклом. При каждом сердечном цикле каждая камера сердца расслабляется (в это время происходит ее наполнение) и затем сокращается, выбрасывая кровь. Сокращение желудочков и предсердий называется систолой, а расслабление – диастолой. Оба предсердия расслабляются и сокращаются одновременно, так же и оба желудочка расслабляются и сокращаются одновременно. Во время систолы желудочки сокращаются и выталкивают кровь в лёгкие (из правого желудочка) и в аорту (из левого желудочка), откуда она поступает во все артерии тела. Во время диастолы сердце расслабляется и кровьнаполняет предсердия и желудочки.

Систола Диастола

Круги кровообращения:

Кровь распределяется по двум кругам кровообращения желудочками: левым желудочком — по большому (внутренние органы и нижние конечности), правым — по малому кругу (легочному)

М алый круг кровообращения (в): 1 — капиллярная сеть малого круга; 2 — правая половина сердца; 3 — левая половина сердца.

Б ольшой круг кровообращения: 1 — капиллярная сеть большого круга; 2 — правая половина сердца; 3 — левая половина сердца.

Бедная кислородом и насыщенная углекислым газом кровь от органов поступает по двум крупным венам (полым венам) в правое предсердие. После того как эта камера наполняется, кровь поступает в правый желудочек. Наполнившись, он выбрасывает кровь через пульмональный клапан в легочные артерии, ведущие к легким. Там кровь движется по капиллярам, окружающим легочные альвеолы, обогащается кислородом и избавляется от углекислого газа, который человек выдыхает. Обогащенная кислородом кровь поступает по легочным венам в левое предсердие. Этот круг кровообращения между правыми камерами сердца, легкими и левым предсердием называется малым кругом. Когда наполняется левое предсердие, обогащенная кислородом кровь поступает в левый желудочек. Наполнившись, он выбрасывает кровь через аортальный клапан в аорту – самую крупную артерию нашего организма. Эта кровь, богатая кислородом, направляется ко всем органам. От них по венам кровь возвращается в правое предсердие. Круг кровообращения между левым желудочком, органами тела и правым предсердием называется большим кругом.

Кровеносные сосуды

Система кровообращения включает кровеносные сосуды: артерии, артериолы, капилляры, венулы и вены. Артерии, эластичные и прочные, несут кровь от сердца и способны выдерживать высокое давление. Их эластичность позволяет поддерживать артериальное давление между сердечными сокращениями. Артерии мелкого калибра и артериолы имеют мышечный слой в стенках, который регулирует их диаметр, снижая или увеличивая кровоток в той или иной области. Капилляры – это мелкие, с очень тонкой стенкой сосуды, которые служат «мостиком» между артериями, несущими кровь от сердца, и венами, по которым кровь возвращается в сердце. Благодаря капиллярам кислород и питательные вещества могут поступать из крови в ткани, а продукты обмена – из тканей в кровь. Капилляры переходят в венулы, а те, в свою очередь, – в вены, по которым кровь вновь идет к сердцу. Стенки вен тонкие, но их диаметр в среднем больше, чем у артерий, поэтому тот же объем крови проходит по венам с меньшей скоростью и под значительно меньшим давлением. В венах имеются клапаны, предотвращающие обратный ток крови.

Проводящая система сердца.

Сокращение сердца происходит под влиянием импульса, который вырабатывают специализированные «пейсмекерные» клетки миокарда. От остальных клеток миокарда они отличаются способностью к самовозбуждению (функция автоматизма) и генерации импульса возбуждения. Под влиянием этого импульса активируются клетки рабочего миокарда. Пейсмекерные клетки собраны в проводящую систему. Проводящая система состоит из: синатриального (синуснового узла), который расположен в ушке правого предсердия и связан с мускулатурой обоих предсердий; проводящими пучками Брахмана синусовый узел связан с атриовентрикулярным узлом, который располагается на границе между правым предсердием и правым желудочком и состоит из трех частей (верхней, средней и нижней); волокна атриовентрикулярного узла продолжаются в межжелудочковой перегородке в виде пучка Гиса. В перегородке пучок Гиса делится на три ножки- одну правую и две левые, которые идут в стенки соименных желудочков и в миокарде разветвляются на волокна Пуркинье. Наивысший автоматизм присущ синусовому узлу, именно он является основным водителем ритма. Нормальный сердечный ритм называется синусовым. Все отклонения от синусового ритма называются аритмиями.

Звуковая симптоматика

Звуковым проявлением механической деятельности сердца являются тоны сердца. Каждый сердечный цикл сопровождается несколькими раздельными звуками, которые называются тонами сердца. Существуют 4 нормальных (физиологических)тона, из которых I и II тоны выслушиваются всегда, a III и IV определяются не всегда, чаще графически, чем при аускультации.

I тон низкий, он возникает одновременно с началом систолы желудочков и обусловлен вибрацией створок атриовентрикулярных клапанов, включая их сухожильные струны, сокращением мускулатуры желудочков и механическими колебаниями начальных отделов аорты и легочной артерии. Первый тон называют систолическим, его общая продолжительность составляет приблизительно 0,12 с, что соответствует фазе напряжения и началу периода изгнания крови. Выслушивается над всей поверхностью сердца. Максимально выражен в области верхушки и над проекцией митрального клапана.

II тон высокий и продолжается около 0,08 с, его возникновение связано с захлопыванием полулунных клапанов аорты и легочного ствола и происходящей при этом вибрацией их стенок. Этот тон называют диастолическим. Он также выслушивается над всей областью сердца, максимально — на основании сердца: во втором межреберье справа и слева от грудины, где его интенсивность больше, чем I тона. Интенсивность первого тона зависит от крутизны нарастания давления в желудочках во время систолы, а второго — от давления в аорте и легочной артерии.

Ill тон — низкочастотный — воспринимается при аускультации как слабый, глухой звук.

В большинстве случаев он регистрируется на верхушке сердца, и его происхождение связывают с колебаниями мышечной стенки желудочков вследствие их растяжения в момент быстрого диастолического наполнения.

IV тон — предсердный — связан с сокращением предсердий. Это слабый, редко выслушиваемый тон, в основном у детей и спортсменов.

При патологии, а иногда и у здоровых людей, помимо сердечных тонов, аускультация сердца дает возможность обнаружить другие звуковые явления, именуемые шумами. Они возникают при сужении отверстия, через которое протекает кровь, и при увеличении скорости кровотока. Такие явления могут быть обусловлены учащением сердечных сокращений или уменьшением вязкости крови.

Сердечные шумы разделяются на шумы, образующиеся внутри самого сердца (внутрисердечные), и шумы, возникающие вне сердца (внесердечные, или экстракардиальные).

Внутрисердечные шумы чаще всего возникают в результате поражения клапанов сердца, при неполном смыкании их створок во время закрытия соответствующего отверстия или же при сужении просвета последнего. Они могут быть обусловлены также поражением мышцы сердца.

Внутрисердечные шумы бывают органическими и неорганическими. Первые наиболее важны в диагностическом отношении. Они свидетельствуют об анатомических поражениях клапанов сердца или закрываемых ими отверстий.

Шум, возникающий во время систолы, т. е. между первым и вторым тоном, называется систолическим, а во время диастолы, т. е. между вторым и следующим первым тоном, — диастолическим. Следовательно, систолический шум по времени совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии, а диастолический — с большой паузой сердца. Локализация любого шума соответствует месту наилучшего выслушивания клапана, в области которого этот шум образовался. Однако он может проводиться по току крови и по плотной мышце сердца в период ее сокращения.

Основные симптомы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Цвет кожных покровов: бледность, мраморность, периобритальный, периоральный цианоз, акроцианоз

Периферическое отеки – пастозность, отечность нижних конечностей, которая усиливается во второй половине дня, поясницы, передней брюшной стенки. Являются симптомом сердечной недостаточности

Серозиты – наличие жидкости в полости перикарда (выпотной перикардит), плевры, брюшной полости – симптом сердечной недостаточности

Сердечный толчок – сотрясение грудной клетки в области сердца, обусловленное сокращениями всего сердца и главным образом прилегающего к грудной клетке правого желудочка. Может быть виден в норме у здоровых детей со слабовыраженной подкожно-жировой клетчаткой. Виден при патологии: пороки сердца, кардиомиопатия, кардиомегалия.

Сердечный горб – выпячивание грудной клетки над областью сердца. В норме отсутствует. Возникает при значительной гипертрофии желудочков и длительном течении болезни ( пороки сердца, кардиомиопатии).

Верхушечный толчок - периодическое ритмическое выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в фазу систолы. В норме он локализованный, располагается в соответствии с возрастной нормой левой границы сердца. При патологии – верхушечный толчок может быть смещенным влево и вниз, разлитым, ослабленным (при увеличении размеров левого желудочка) или усиленным (при мышечной гипертрофии левого желудочка.

Сердечное дрожание – образуется вследствие завихрения крови, протекающей через суженное отверстие, обратного тока крови через неплотно закрытый клапан или септальный дефект. Оно может быть а) систолическое– 4-5 межреберье у левого края грудины(дефект межжелудочковой перегородки), 2-3 межреберье справа от грудины и на верхушке (недостаточность митрального клапана); б) систоло-диастолическое – 2 межреберье слева от грудины или в левой подключичной ямке (открытый артериальный проток); в) диастолическое – митральный , трикуспидальный стеноз.

Пульс – определяются частота, ритм, напряжение, наполнение, форма

Смещение границ относительной сердечной тупости: а) влево происходит при гипертрофии левого и правого желудочков (миокардиты, пороки сердца); б) вверх – при гипертрофии левого предсердия (митральный стеноз дефект межпредсердной перегородки); в) во все стороны - расширение обоих желудочков и левого предсердия (миокардит, перикардит, кардиомиопатия, комбинированные пороки сердца).

Изменение звучности тонов сердца:

Приглушение 1 тона на верхушке – ревматизм, миокардиты, кардиомиопатия, недостаточность митрального клапана

Приглушение 2 тона: на аорте – недостаточность клапанов аорты, над легочной артерией - недостаточность клапанов легочной артерии

Приглушение 1 и 2 тона - миокардиты, дистрофия миокарда, перикардит, декомпенсированные клапанные пороки.

Акцент 2 тона: на аорте – симптоматические гипертензии, на легочной артерии – легочные гипертензии.

Изменение ритма сердца:

Тахикардия – учащение числа сердечных сокращений свыше возрастной нормы. Возникает при физической нагрузке, перегревании, интоксикациях, симпатикотонии, инфекционных заболеваниях, сердечной недостаточности, воспалительных заболеваниях сердца, кардиомиопатиях.

Брадикардия – урежение числа сердечных сокращений ниже возрастной нормы. Может быть вариантом нормы во сне, у спортсменов. При патологии возникает при инфекционных заболеваниях, преобладание активности парасимпатической нервной системы, гипотиреозе, интоксикациях препаратами (дигиталис, бтеаадреноблокаторы), черепно-мозговой травме, миокардитах, синдроме слабости синусового узла, атриовентрикулярных блокадах.

Синусовая аритмия – периодическое учащение и урежение синусового ритма. Вариантом нормы является дыхательная аритмия (на вдохе – ритм учащается, на выдохе – замедляется), связана с рефлекторными изменениями тонуса блуждающего и симпатического нервов в связи с фазами дыхания, оказывающими влияние на синусовый узел. При патологии синусовая аритмия встречается при различных заболеваниях сердца

Экстрасистолия – внеочередное сокращение сердца, после которого следует компесаторная пауза. Может быть функциональной ( при различных соматических заболеваниях, вегето-сосудистой дистонии) и органической ( при поражении сердца).

Шумы

Шум трения перикарда – признак сухого перикардита

Систолический шум – функциональный (при наличии малых аномалий развития) или органический (пороки)

Артериальное давление- ниже возрастной нормы (ВСД по ваготоническому типу), выше возрастной нормы (ВСД по симпатикотоническому типу, симптоматические гипертензии, эссенциальная гипертензия).

7.Контрольные вопросы для подготовки к занятию:

1. Какие камеры имеются в сердце

2. Из какой камеры выходит аорта

3. Какие сосуды впадают в правое предсердие

4. Что такое малый круг кровообращения

5. Что такое большой круг кровообращения

6. Из чего состоит проводящая система сердца

7. Какие тоны сердца можно выслушать

8. Что такое функциональный шум

9. Как может изменяться звучность тонов при патологии

10. Что такое тахикардия

11. Назовите характеристики пульса

Тестовые задания

1. Основная функция системы кровообращения

1. Иммунорегулирующая

2. Синтез белка и биологически активных веществ

3. Снабжение организма кислородом и энергией*

4. Расщепление и ферментирование питательных веществ

5. Синтез витаминов

2. В правое предсердие впадают

1. Легочные вены

2. Нижняя и верхняя полые вены*

3. Коронарные артерии

4. Легочный ствол

5. Аорта

3. Синусовый узел располагается

1. В правом предсердии*

2. В левом предсердии

3. В правом желудочке

4. В межжелудочковой перегородке

5. В левом желудочке

4. Пучок Гиса заканчивается делением на

1. Волокна Пуркинье*

2. Пучок Брахмана

3. Пучок Кента

4. Пучок

5. Пучок

5. В норме водителем ритма является

1. Атриовентрикулярный узел

2. Пучок Брахмана

3. Синусовый узел*

4. Пучок Гиса

5. Волокна Пуркинье

6. В норме у детей всегда выслушивается

1. 1 и 3 тон

2. 1 и 2 тон*

3. 3 и 4 тон

4. 2 и 4 тон

7. Органический шум в сердце возникает при:

1. Пороках сердца*

2. Аномалиях развития сердца

3. Плеврите

4. Аномалиях развития почек

5. Вегето-сосудистой дистонии