1. Нормальная

2. Подавлена

3. Повышена

1. При третичном гипотиреозе секреция тиреотропного гормона:

1. Нормальная

2. Подавлена

3. повышена

1. При первичном гипотиреозе секреция тироксина:

1. Нормальная

2. Подавлена

3. повышена

1. Нормальный объем ЩЖ, определяемый с помощью УЗИ, у мужчин составляет:

1. 25 – 30 мл

2. 9 - 25 мл

3. 9 – 18 мл

1. Нормальный объем ЩЖ, определяемый с помощью УЗИ, у женщин составляет:

1. 25 – 30 мл

2. 9 - 25 мл

3. 9 – 18 мл

18. В норме масса щитовидной железы составляет:

1. от 20 до 25 г.

2. от 20 до 30 г.

3. от 20 до 40 г.

4. от 20 до 60 г.

Ситуационные задачи

Задача №1

Больная 26 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на постоянное сердцебиение, похудание при хорошем аппетите потеряла 8 кг веса за последние 3 месяца), раздражительность, плаксивость, утолщение шеи, дрожь в руках, общую потливость. Больна около 3-х месяцев, когда после выраженной психотравмы появились все вышеуказанные симптомы. За медицинской помощью не обращалась. Самостоятельно принимала таблетки валерианы, отвар травы пустырника, но улучшения самочувствия не наступило. Впервые обратилась к врачу. Больная пониженного питания. ИМТ 17 кг/м². Кожные покровы влажные, чистые, теплые. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук. Щитовидная железа II степени увеличения (ВОЗ), мягкая, подвижная, безболезненная при пальпации, поверхность ее ровная. Положительные симптомы Мебиуса, Кохера, Розенбаха, пульс –112 уд в мин., ритмичный АД 140/60 мм.рт.ст. Границы сердца расширены влево до срединно- ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, усилены, учащены, над всей прекардиальной областью выслушивается мягкий, систолический шум на 2/3 систолы, эпицентр шума – т. Боткина. ЧДД – 16 в 1 мин. Со стороны легких – без патологии. Живот без особенностей. Печень не увеличена. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

ВОПРОСЫ:

1. Ваш предварительный диагноз, его формулировка и обоснование.

2. Какое дообследование необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Обоснуйте критерии степени тяжести данного состояния.

5. Представить стандарты лечения пациентов с данной патологией

ОТВЕТЫ:

1. Послеоперационный гипотериоз в стадии декомпенсации, миокардиодистрофия Н о. (Жалобы: слабость, сонливость, зябкость, прибавка в весе, отечность лица, нечеткость речи, запор; оперирована по поводу СТЗ; объективно: повышенное питание, сухая, холодная кожа, охрипший голос, отечное лицо, брадикардия, ги -потония, расширены границы сердца влево, приглушенность тонов)

2. УЗИ щитовидной железы, Т_{3 ,} Т₄ ТТГ, АМТ, ТАТ, пункция щитовидной железы, ЭКГ, исследование жирового обмена, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, общий анализ крови.

3. L- тироксин в дозе 1,6 мкг на 1 кг идеального веса, ориентировочная начальная доза 75-100 мкг /сутки. Заместительная терапия проводится пожизненно.

4. Начальная доза тироксина 25 мкг/ сутки, увеличивать по 25 мкг с интервалом 2 месяца до нормализации уровня ТТГ в крови. При появлении или ухудшении кардиальных симптомов необходимо провести коррекцию кардиальной терапии.

Задача № 2

Женщина 48 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на повышение артериального давления до 170/100 мм. рт. ст., сопровождающиееся головными болями, периодические колющие боли в области сердца не связанные с физическими нагрузками, нарушение сна, изменения настроения с тенденцией к депрессии, постепенную прибавку в весе (4 кг за последние полгода). При осмотре: повышенного питания (ИМТ 31 у.е.) с преимущественным отложением жировой клетчатки по абдоминальному типу. Кожные покровы повышенной влажности. АД 150/90 мм. рт. ст., пульс 78 ударов в минуту, ритмичное, удовлетворительных качеств, границы сердца – левая на 1 см кнаружи от левой СКЛ, тоны сердца ритмичные, слегка приглушенные, акцент второго тона над аортой. Живот мягкий безболезненный, печень увеличена. Отеков нет.

Анализы: глюкоза – 6,1 мМ/л, общий холестерин 5,9 мМ/л, оральный глюкозо – толерантный тест: 6,0 – 7,3 – 6,4 – 5,2 – 4,8 (мМ/л).

Из анамнеза: повышение АД отмечает в течение полугода, последние несколько месяцев менструальный цикл нарушен (месячные нерегулярные, скудные).

ВОПРОСЫ:

1. Сформулировать и обосновать диагноз.

2. Назначить дообследование для уточнения диагноза.

3. Представить стандарты лечения пациентов с данной патологией.

4. Противопоказания к лечению.

ОТВЕТЫ:

1.Диффузно- токсический зоб 11 , тиреотоксикоз средней тяжести. Миокардиодистрофия Н о.

2.УЗИ щитовидной железы, Т_{3 ,}Т ₄ ТТГ, АМТ, пункционная биопсия щитовидной железы, исследования жирового об мена, ЭКГ, моча на 17 КС и ОКС, глюкоза крови , печеночные пробы.

1. Дифдиагноз.

Признаки	ДТЗ	АИТ с хаситоксикозом	Подострый териоидит с гиперфункцией
Увеличение щитовидной железы	+	+	+
Пальпация щитовидной железы	Мягкая, подвижная, б/болезненная	Плотно-эластической консистенции, подвижная, без/болез	Плотная, подвижная, резко болезненная при пальпации
УЗИ щитовидной железы	Эхогенность нормальная, структура однородная	Эхогенность понижена, структура неоднородна, пестрая	Отмечаются зоны пониженной эхогенности
Пункция щитовидной железы	Клетки фолликулярного эпителия	Лимфоциты 5-20 в п/з, плазматические клетки. Гиперплазия b-клеток фолликулярного эпителия, клетки Ашкенази	Гибель клеток фолликулярного эпителия, скопление фагоцитарных и гигантских клеток.
АМТ	Отрицательная	+	Отрицательная
Эффект от лечения тириостатиками	+	+	+
Бетта- блокаторами	+	+	+
Глюкокортикоида-ми	Отрицательный	Отрицательный	+
Ускорение СОЭ	Нет	Нет	+

4. Средняя степень тяжести: пульс 100-120 в 1 мин, потеря в массе тела – 8 кг, выраженный тремор, повышение систолического и снижение диастолического давления, повышение захвата изотопов щитовидной железой с первых часов.

5.А) консервативная терапия, Б) хирургическое лечение, В) лечение радиоактивным иодом.

2. Консервативное. Лечение тиростатиками ( мерказолил, тиамазол, струмазол) в первоначальной суточной дозировке 30 мг + бетта блокаторы ( анаприлин 40 мг 2 раза в день)