Обсуждение

Согласно нашим данным, повреждения двенадцатиперстной киш­ки составили 2,9% относительно травм других органов брюшной по­лости при ранениях живота и 4,5% при закрытой травме живота. Однако редкость патологии не снижает ее актуальности, так как ле­тальность среди этого контингента пострадавших, по данным лите­ратуры, высока: при ранениях — 25%, разрывах — достигает 40%. В значительной мере столь неутешительные результаты объясняют­ся отсутствием у хирургов достаточного опыта как в диагностике повреждений двенадцатиперстной кишки, так и в выборе оптималь­ной лечебной тактики.

Дооперационная диагностика ранений двенадцатиперстной кишки невозможна из-за множественности повреждений органов, а изоли­рованное ранение кишки имело место только у 2 из 64 пострадав­ших. Крайне сложна диагностика даже изолированных разрывов две­надцатиперстной кишки. Нам это удалось в 5 из 26 наблюдений разрыва всех слоев стенки кишки и то в ситуациях, когда оказалась ненарушенной целостность заднего листка брюшины. Больных бес­покоила боль по правому флангу живота, имелся интоксикацион-

141

ный синдром, хотя при физикальном исследовании отсутствовали перитонеальные симптомы; на обзорной рентгенограмме живота выявлена картина ретропневмоперитонеума.

При интраоперационном обследовании брюшной полости реви­зия двенадцатиперстной кишки на всем протяжении необходима при обнаружении не только воздуха в забрюшинном пространстве или зеленого «пятна» Винивартера, но и гематомы справа от позвоноч­ника или в корне брыжейки ободочной кишки (у 8 пострадавших). В диагностически сложной ситуации целесообразно введение через зонд в просвет кишки раствора метиленовой сини.

Мы полностью разделяем точку зрения хирургов, утверждающих, что окажутся бесплодными все попытки выработать строго регла­ментируемую тактику при повреждениях двенадцатиперстной киш­ки; многообразие вариантов тяжести и локализации повреждений кишки, а также смежных органов требует от хирурга высочайшей «гибкости» (J. Bourez et al., 1983; J. Horntrih, H. Keuntje, 1990; Е. Degiannis et al., 1993). И все же, несомненно, следует стремиться к органосохраняющим вмешательствам.

У 84 (68,3%) из 123 больных мы ограничились ушиванием разры­ва (раны) двухрядным швом. Действенной мерой профилактики не­состоятельности швов является декомпрессия кишки с помощью проведенного через носовой ход в ее просвет зонда. Мы осуществля­ем декомпрессию двенадцатиперстной кишки в течение 5—6 суток, хотя некоторые хирурги (P. Balmat et al., 1985) считают целесообраз­ным осуществлять аспирацию содержимого из желудка и двенадца­типерстной кишки не менее 10 суток.

При ушивании раны кишки на фоне забрюшинной флегмоны велика опасность несостоятельности швов, а если рана большая, да к тому же неправильной формы, то после ушивания возможна еще и деформация кишки с нарушением проходимости или развитие руб­цовой стриктуры в отдаленные сроки. Поэтому у таких пострадав­ших необходимо после ушивания раны двенадцатиперстной кишки выключить ее из пассажа. Проще всего это достигается прошивани­ем привратника и созданием впередиободочного гастроэнтероанас­томоза с межкишечным соустьем по Брауну. Такой объем операции во время первичного вмешательства мы произвели 14 больным. Еще 14 пострадавшим с целью выключения двенадцатиперстной кишки из пассажа резецирован желудок, а для декомпрессии кишки в ее просвет через гастроэнтероанастомоз проведен зонд. Мы разделяем мнение А. С. Новикова (1998), Е. Ginzburg et al. (1977), R. Shorr et al. (1987), что наличие общего перитонита является противопоказани­ем к резекции желудка.

Н. А. Ефименко (2003) во избежание стенозирования при ушива­нии больших дефектов двенадцатиперстной кишки рекомендует ее пересечь на уровне повреждения, затем ушить оба конца кишки и на­ложить гастроеюноанастомоз. Наша точка зрения, что такая тактика нерациональна. Прежде всего, пересечение кишки возможно только при повреждении третьего - четвертого ее отделов, т. е. дистальнее боль-

142

шого дуоденального соска. Кроме того, как и при предлагаемом М. В. Гриневым и Б. Н. Саламатиным (1985) корригирующем вмеша­тельстве, предусматривающем резекцию поврежденного сегмента две­надцатиперстной кишки с последующим ушиванием проксимально­го и дистального концов кишки и наложением гастроэнтероанасто­моза, неизбежен постоянный заброс дуоденального содержимого в желудок, что приведет к развитию тяжелого рефлюкс-гастрита.

Д. М. Красильников и соавт. (2001) при значительном поврежде­нии двенадцатиперстной кишки для профилактики несостоятельно­сти швов и сужения просвета кишки после ушивания раны наклады­вали еще дуоденоеюноанастомоз с отключенной по Ру петлей тонкой кишки. Однако анастомоз с нижним горизонтальным отделом двенад­цатиперстной кишки не является надежной гарантией состоятельно­сти швов ушитой раны; декомпрессии кишки можно достигнуть и проведением в ее просвет зонда с последующей активной аспираци­ей. Кроме того, если разовьется стриктура поврежденного сегмента кишки, то расположенный дистальнее дуоденоеюноанастомоз не пред­отвратит развития непроходимости. Логичнее было бы создать соус­тье на месте имеющегося дефекта в стенке двенадцатиперстной кишки, как это практикуют К. Hunt et al. (1980), R. Shorr et al. (1987).

А что следует предпринять, если дефект в стенке двенадцати­перстной кишки ушить невозможно или последующее развитие не­состоятельности швов очевидно? Такая ситуация может возникнуть как при первичном вмешательстве, так и при релапаротомии в связи с несостоятельностью швов ушитого разрыва (раны) кишки.

А. С. Ермолов и соавт. (2002) попытались в такой ситуации у одного пострадавшего сочетать выключение двенадцатиперстной кишки из пассажа прошиванием привратника с пластикой дефекта стенки кишки прядью сальника на питающей ножке, а у другого дефект был «оформлен» в виде дуоденостомы на дренаже. Эффекта от этих операций не было; дуоденальное содержимое выделялось и по контрольным дренажам. От прогрессирования гнойных осложне­ний оба больных погибли. Авторы делают заключение, что дуодено-стома, более эффективная при несостоятельности культи двенадца­типерстной кишки после резекции желудка, не спасает положения при травме кишки, если предпринято только одностороннее выклю­чение ее поврежденного сегмента.

Прежде всего хотелось бы отметить, что мы не считаем дуодено­стомию при несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки операцией выбора. Дуоденостомию мы применяем, когда во время релапаротомии выясняется, что несостоятельность культи двенадца­типерстной кишки развилась на фоне острого панкреатита, выра­женной инфильтрации стенки кишки или имеется картина запущен­ного общего перитонита. За последние 20 лет нами выполнено по­вторное ушивание культи 16 больным, хотя большинство хирургов считают такое вмешательство бесперспективным. Двенадцатиперст­ная кишка выделяется из сращений с последующей мобилизацией по Кохеру. С культи снимаются все швы, и экономно иссекаются края кишки. Проводится назогастродуоденальный зонд, конец кото-

143

рого устанавливается в нисходящем отделе кишки; проверяется про­ходимость зонда, а затем культя ушивается узловыми швами атрав­матической иглой. Зонд удаляется через 6—8 суток; значительный сброс дуоденального содержимого по зонду свидетельствует о гипер­тензии в просвете кишки; в такой ситуации у одной больной зонд удалили только через две недели. Повторная несостоятельность культи развилась у одного больного. Мы располагаем наблюдением, когда к релапаротомии пришлось прибегнуть уже через трое суток после ре­зекции желудка; выявлен некроз нисходящей части двенадцатиперст­ной кишки на протяжении 2,5—3 см с перфорацией. Предпринята панкреатодуоденальная резекция; выздоровление.

Если же хирург во время первичного вмешательства при релапа­ротомии сталкивается с ситуацией, когда ушить дефект стенки киш­ки невозможно, то А. С. Ермолов и соавт. (2002) единственным шан­сом на спасение считают резекцию этого сегмента кишки или его дву­стороннее выключение. Рассмотрим варианты оперативных вмеша­тельств, проведенных авторами статьи трем пострадавшим.

У одного из них выявлено сквозное огнестрельное ранение «за­брюшинной части двенадцатиперстной кишки в области нижнего из­гиба на расстоянии около 5 см дистальнее большого дуоденального со­сочка». Произведена резекция поврежденного участка двенадцатипер­стной кишки, дистальный отрезок кишки ушит, а проксимальный ана-стомозирован с отключенной по Ру петлей тонкой кишки по типу «конец в бок». Больной выжил. А чем же завершилась резекция две­надцатиперстной кишки у двух остальных пострадавших, оперирован­ных через сутки после травмы по поводу разрыва двенадцатиперстной кишки? У пострадавшего с разрывом нижнегоризонтального отдела кишки после резекции поврежденного сегмента оба конца кишки ушиты, наложены гастроэнтероанастомоз на отключенной по Ру петле тонкой кишки и разгрузочная гастростома. И, наконец, у третьего больного с разрывом нисходящего отдела — верхний край разрыва до­стигал большого дуоденального сосочка — дистальная культя была ушита, сформирован впередиободочный гастроэнтероанастомоз на ко­роткой петле, проксимальный отрезок отключен от желудка проши­ванием антрального отдела аппаратом «УДО-40» и «оформлен» в виде дуоденостомы на катетере Фолея для отведения, сбора и утилизации желчи и панкреатического сока. Эти двое больных умерли.

С нашей точки зрения, и у второго больного, с разрывом нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, несмотря на то что с момента травмы прошли уже сутки, все-таки следовало после резек­ции поврежденного сегмента восстановить непрерывность кишечника созданием соустья между проксимальным отделом двенадцатиперст­ной кишки и отключенной по Ру петлей тонкой кишки по типу «ко­нец в конец». Для профилактики несостоятельности швов анастомо­за, с учетом тяжести состояния пострадавшего, целесообразно было выключить двенадцатиперстную кишку из пассажа прошиванием при­вратника с последующим наложением гастроэнтероанастомоза или даже резекцией антрального отдела желудка. Наложение разгрузочной гастростомы в описанном авторами наблюдении необоснованно.

144

С неординарной ситуацией может встретиться хирург при повреж­дении терминального отдела двенадцатиперстной кишки. Если пос­ле пересечения обеих ножек связки Трейтца оказывается, что прокси­мальнее стенка кишки уже не изменена, то на этом уровне кишка пе­ресекается, проксимальный конец ушивается, резецируется размоз­женный участок двенадцатиперстной кишки и начальный отдел тощей, формируется анастомоз между нижней горизонтальной частью двенад­цатиперстной кишки и тонкой кишкой по типу «бок в бок», и опять же для профилактики несостоятельности швов следует применить один из способов выключения двенадцатиперстной кишки из пасса­жа. Если и проксимальнее прикрепления связки Трейтца стенка кишки повреждена, то необходимо продолжить мобилизацию кишки, затем скелетированный отдел провести под брыжеечными сосудами впра­во и пересечь на границе с нисходящей частью, после чего становит­ся возможным наложение дуоденоеюноанастомоза с отключенной по Ру петлей тонкой кишки «конец в конец».

При размозжении сегмента кишки на уровне большого дуоде­нального сосочка единственным шансом спасти пострадавшего яв­ляется панкреатодуоденальная резекция, а не формирование дуоде-ностомы — даже если и предпринять двустороннее выключение две­надцатиперстной кишки. Поэтому примененный объем вмешатель­ства у третьего пострадавшего — формирование дуоденостомы на катетере Фолея — было обречено на неудачу.

При отрыве двенадцатиперстной кишки от головки поджелудоч­ной железы дистальнее большого дуоденального сосочка и при ран­них сроках операции допустимо после резекции кишки восстано­вить ее непрерывность; мы выполнили два таких вмешательства.

В случае развития несостоятельности швов ушитого разрыва (раны) двенадцатиперстной кишки лечебная тактика зависит от нескольких факторов. Если сформировался дуоденальный свищ, то следует повременить с операцией, ограничиться комплексной кон­сервативной терапией. Несформировавшийся дуоденальный свищ, осложненный перитонитом, флегмоной забрюшинного простран­ства, является показанием к неотложной релапаротомии. Теперь хирургическая тактика зависит от тяжести состояния больного, вы­раженности воспалительных изменений стенки двенадцатиперст­ной кишки, окружающих тканей, объема первичного вмешатель­ства, локализации раны, опыта хирурга. Можно после экономного иссечения краев раны повторно ее ушить и выключить двенадца­типерстную кишку из пассажа, если это не было сделано во время первой операции. Если надежно ушить рану невозможно и очеред­ное развитие несостоятельности швов очевидно, а рана располо­жена в проекции большого дуоденального сосочка, то решается вопрос о возможности панкреатодуоденальной резекции. Если такой объем вмешательства из-за тяжести нарушения гомеостаза для больного непереносим, то повторное ушивание раны мы предпри­нимаем с целью выиграть время, чтобы в условиях реанимацион­ного отделения подготовить больного к радикальной операции. При первых же признаках несостоятельности швов предпринимается оче-

145

редная релапаротомия, панкреатодуоденальная резекция. Аналогич­ная тактика может быть применена и при первичном вмешатель­стве, когда по тяжести повреждения двенадцатиперстной кишки и смежных органов показана панкреатодуоденальная резекция, но данный объем вмешательства для пострадавшего непереносим из-за тяжести его состояния или если хирург не решается его выпол­нить из-за недостаточности опыта.

Панкреатодуоденальная резекция произведена 8 пострадавшим: 3 — во время первичного оперативного вмешательства, 5 — при ре­лапаротомии. У 6 человек, помимо травмы двенадцатиперстной киш­ки, имелось еще повреждение поджелудочной железы и общего желч­ного протока, 2 пострадавшим такой объем операции выполнен в связи с повторной несостоятельностью ушитого разрыва кишки; 3 пациента умерли.

Таким образом, для большинства пострадавших с повреждения­ми двенадцатиперстной кишки адекватным объемом операции яв­ляется ушивание разрыва (раны) двухрядным швом; обязательна де­компрессия кишки с помощью назогастродуоденального зонда. При разрывах, превышающих полуокружность кишки, сквозном ноже­вом, а также огнестрельном ранении, поздних сроках вмешательства восстановление целостности кишки необходимо дополнять выклю­чением ее из пассажа. Сочетанное повреждение двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и общего желчного протока служит показанием к панкреатодуоденальной резекции.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Ермолов А. С., Иванов П. А., Гришин А. В. и др. Анализ хирургической тактики при травме двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы сочетанной шокогенной травмы и скорой помощи/Под ред. С. Ф. Багненко, С. А. Селезнева, Ю. Б. Шапота.— СПб., 2002.- С. 72-83.

Новиков А. С., Уракчеев Ш. К., Богданов С. В. и др. Повреждения двенадцатиперст­ной кишки и их осложнения // Осложнения в неотложной хирургии и травматоло-гии.-СПб., 1998.- С. 113-120.

Ошибки и осложнения при травме живота: Матер. конф. / Под ред. Г. А. Моргуно­ва.— Новосибирск, 1990.— 159 с.

Adkins R., Keyser I Recent experiences with duodenal trauma // Amer. J. Surg.—1985.— Vol. 51.-№ 3.-P. 121-131.

Degiannis E., Krawczykowski D., Velmahos G. et al. Pyloric exclusion in severe penetrating injuries of the duodenum // World J. Surg.- 1993.- Vol. 17.- № 6.- P. 751-759.

Donahue J., Crass R., Trunkey D. The management of duodenal and other small intestinal trauma // World J. Surg.- 1985.- Vol. 9.- № 6.- P. 904-913.

Guman S., Pathak V., McGovern P. et al. Management and complication of duodenal injuries // Amer. J. Surg.- 1982.- Vol. 48.- № 3.- P. 109-113.

Ivatury R., Nallathamli M., Gaudino J. et al. Penetrating duodenal injuries. Analysis of 100 consecutive cases // Ann, Surg.- 1985.- Vol 202 - № 2.- P. 153-158.

Kelly G., Norton L., Moore G., Eiseman B. The continuing challenge of duodenal inju­ries // J Trauma.- 1978.- Vol. 18.- № 3.- P. 160-165.

Shorr R., Greaney G., Donovar A. Injuries of the duodenum // Amer. J. Surg.— 1987.— Vol. 154.-№ 1.-P. 93-98.