Используемая литература

Основная:

Сидоренко Е.И. с соавт. «Учебник для мед. вузов», М. 2005.

Бочкарева А.А. с соавт. «Глазные болезни», М. 1989. – с. 105 – 134.

Лекции на тему «Катаракта»

Данное методическое пособие.

Дополнительная:

Шмелева В.В. «Катаракта». М., Медицина, 1981.

Д. Тейлор К. Хойт «Детская офтальмология» С-Пб. Изд. Бином, 2002.

Ресурсы Интернета (офтальмологические атласы)

План обследования ребенка с врожденной катарактой

1. Анамнез заболевания (вопросы которые должен задать врач родителям ребенка с врожденной катарактой):

   1. Замечали ли родители или педиатр какие-либо отклонения в строении глаз ребенка?

   2. Замечали ли родители или педиатр какие-либо отклонения в развитии зрительных функций у ребенка? Если родители обеспокоены нарушением развития зрения ребенка, важно установить динамику процесса, уточнить характер имеющихся жалоб.

   3. Отличается ли развитие зрительных функций у этого ребенка от развития зрения его братьев и сестер? Не отстает ли развитие зрительных функций от общего развития ребенка?

2. Анамнез жизни:

   1. Принимала ли мама во время беременности, какие - либо лекарственные или токсические препараты? Не было ли рентгеновского облучения?

   2. Не перенесла ли мама во время беременности инфекционные заболевания (грипп, ОРВИ, краснуху, сифилис, токсоплазмоз, герпетические, цитомегаловирусную инфекцию, или другие).

   3. Родился ли ребенок в положенный срок? Нормально ли протекал перинатальный период?

   4. Страдает ли ребенок каким-либо общим заболеванием или имеются отклонения в развитии других органов и систем? Не существует ли задержки общего развития ребенка?

   5. Возникали ли схожие проблемы у кого-либо из членов семьи?

   6. Встречались ли в семье заболевания глаз, даже существенно отличающиеся от расстройства, наблюдаемого у данного ребенка?

   7. Не родственный ли брак у родителей?

   8. Наблюдались ли в семье ребенка наследственные заболевания, даже при отсутствии прямой связи этих расстройств с патологией органа зрения?

   9. Не отмечалось ли у ребенка аллергических реакций?

3. Общее обследование органа зрения

   1. Внешний осмотр и наблюдение за ребенком является наиболее важной частью обследования. Необходимо отметить фиксирует ли ребенок взгляд на игрушках, как прослеживает за ними при их передвижении. К методикам объективного количественного определения остроты зрения у ребенка, еще не умеющего говорить, относятся исследования оптокинетического нистагма, зрительно-вызванных потенциалов и метод фиксированного избирательного зрения. У детей примерно с трех лет возможно исследование остроты зрения по оптотипам (детские картинки, кольца Ландольта, оптотипы Снеллена). По возможности, проверяют остроту зрения для дали и для близи.

   2. Офтальмологическое обследование ребенка в обязательном порядке включает определение цвета, диаметра и формы зрачков, исследование реакции зрачков на свет.

   3. Исследование на щелевой лампе позволяет оценить состояние роговой оболочки и конъюнктивы; глубину передней камеры; цвет, форму и подвижность радужки, наличие; состояние хрусталика (наличие помутнений, интенсивность, локализацию, изменение положения хрусталика).

   4. Обследование в проходящем свете дает возможность оценить рефлекс глазного дна. Офтальмоскопия глазного дна (при отсутствии повышенного внутриглазного давления проводится на широкий зрачок).

   5. Измерение внутриглазного давления обязательно проводят у детей с врожденными катарактами и глаукомой, при системных заболеваниях, часто сопровождающихся вторичной глаукомой.

План обследования взрослого пациента с врожденной катарактой

1. Жалобы:

   1. Характер нарушения зрения:

- ощущение «мушек» перед глазом;

- ощущение «радужных кругов» при взгляде на источник света;

- двоение предметов.

2. Анамнез заболевания:

- время возникновения первых признаков заболевания;

- давность заболевания;

- возможные причины, с которыми пациент связывает свое заболевание;

- проводимое ранее лечение и его эффективность;

- наличие другой глазной патологии.

3. Анамнез жизни:

- общие заболевания, перенесенные в течение всей жизни;

- наличие общих заболеваний (острых и хронических) в настоящее время;

- характер работы и профессиональные вредности;

- наследственность;

- аллергоанамнез;

- воздействие лучистой энергии, отравляющих веществ.

4. Объективное исследование глаза:

4.1. Исследование остроты зрения по стандартным оптотипам (с коррекцией и без коррекции);

4.2. Наружный осмотр

- состояние кожи лица и костных краев орбиты;

- положение, размеры, подвижность глазного яблока.

4.3 Биомикроскопия:

- состояние роговой оболочки и конъюнктивы глазного яблока;

- глубина передней камеры;

- состояние радужки (цвет, структура, подвижность);

- цвет зрачка , его размеры и форма, реакция на свет;

- состояние хрусталика (наличие помутнений, интенсивность, локализация, изменение положения хрусталика);

4.4. Обследование в проходящем свете:

- рефлекс глазного дна (розовый, тускло-розовый, отсутствует).

4.5. Офтальмоскопия:

- глазное дно офтальмоскопируется;

- глазное дно офтальмоскопируется с трудом;

- глазное дно не офтальмоскопируется;

Схема диагностического поиска

1 этап Провести обследование больного (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, наследственную отягощенность, объективное исследование глаза) по приведенной схеме.

2 этап Установить степень выраженности помутнения хрусталика и его влияние на зрительные функции.

3 этап Провести дифференциальный диагноз между катарактой и другими глазными заболеваниями.

4 этап На основании результатов обследования пациента и проведенн дифференциальной диагностики сформулировать клинический диагноз.

5 этап Решить вопрос о выборе метода, тактики и сроках хирургического лечения, профилактике осложнений.

6 этап При хирургическом лечении обосновать планируемый вид коррекции афакии.

7 этап Провести мероприятия направленные на профилактику амблиопии у детей с врожденной катарактой.

Рис. 2. Топографическое соотношение анатомических структур глаза.

Хрусталик (лат. lens crystallina – прозрачная линза, греч. phakos – чечевица) представляет собой прозрачное тело в виде двояковыпуклой линзы.

Развитие хрусталика теснейшим образом связано с формированием и превращением глазных пузырей, которые закладываются примерно через три недели после оплодотворения в виде двух выпячиваний головного отдела нервной трубки на уровне переднего мозгового пузыря. Эти глазные пузырьки растут по направлению к эктодерме, сохраняя связь с нервной трубкой посредством глазных стебельков, так, что их полости соединяются через канал, имеющийся в каждом стебельке. При подрастании глазного пузыря к головной эктодерме, представленная в это время слоем презумптивного эпителия (недифференцированные кубические клетки), соседствующий с пузырем эпителий усиленно размножается и формирует многослойное утолщение - хрусталиковую плакоду. Между глазным пузырем и зачатком хрусталика располагаются малочисленные мезодермальные клетки и межклеточный фибриллярный матрикс. Размножаясь, клетки плакоды погружаются в эктодерму, формируя хрусталиковую ямку, которая, углубляясь, замыкается на пятой недели внутриутробного развития в хрусталиковый пузырек. Хрусталиковый пузырёк утрачивает связь с эктодермой и располагается внутри глазного бокала, имея округлую форму. У низших животных такая форма хрусталика сохраняется в течение всей жизни, а у человека хрусталик приобретает форму двояковыпуклой линзы после рождения.

Хотя хрусталик полностью лишен иннервации и кровеносных сосудов, в эмбриональном периоде он получает кровоснабжение через артерию стекловидного тела, наиболее развитую от 2-го до 6-го месяца. Затем она редуцируется к рождению, оставляя после себя канал в стекловидном теле от диска зрительного нерва до задней поверхности хрусталика.

Рис.3 Нередуцированная артерия стекловидного тела.

Капсула хрусталика обладает избирательной проницаемостью, благодаря чему его химический состав стабилен. В хрусталике содержатся: вода, белки, минеральные соли, липиды, глутатион, аскорбиновая кислота. Содержание воды меняется на протяжении жизни. Её больше у новорожденных (73%) и меньше у лиц в возрасте 50 – 60 лет (63%). Хрусталик получает питание из окружающих его жидкостей – водянистой влаги и стекловидного тела. Белки хрусталика составляют свыше 30% от его общей массы. Их подразделяют на водорастворимые (альфа-, бета-, гамма-кристаллины) и водонерастворимые (альбуминоиды). Совершенная физико-химическая организация белков хрусталика обеспечивает его прозрачность. В хрусталике, как и в любой другой ткани, на протяжении всей жизни происходит обновление белков, их синтез и расщепление. Основным источником энергии является глюкоза. В хрусталике происходит анаэробный гликолиз, т.е. расщепление глюкозы до молочной кислоты.

Хрусталик поддерживается в глазу с помощью волокон ресничного пояска образованного радиально расположенными пучками нерастяжимых волокон, прикрепляющихся с одной стороны к цилиарному телу, а с другой - к капсуле хрусталика, благодаря чему сокращение мышц цилиарного тела передается хрусталику. Хрусталик относится к оптической системе глаза, его преломляющая сила составляет 18,0-20,0 диоптрий при покое аккомодации, а при сокращении цилиарной мышцы величина преломления возрастает до 33,0 диоптрий.

Рис.4 Прикрепление хрусталика к отросткам цилиарного тела.

В норме хрусталик прозрачен, обладает слегка желтоватым цветом, благодаря чему обладает способностью поглощать и задерживать синюю часть видимого спектра света. Он не содержит сосудов и нервов. В хрусталике не бывает воспалительных и опухолевых заболеваний.

Начиная с 5-й недели внутриутробного развития и в течение всей жизни происходит образование новых хрусталиковых волокон. Каждое волокно хрусталика представляет собой шестиугольную призму. От других тканей хрусталик отличается тем, что по мере роста старые волокна уплотняются, теряют воду, становятся меньше и в конце концов образуют компактную массу в центре хрусталика – ядро. Этот процесс начинается у 25-30-летних людей, к 40-45 годам ядро занимает почти всю хрусталиковую сумку, при этом хрусталик теряет свою эластичность и не может менять свою форму при работе цилиарной мышцы. В этом случае уменьшается объем аккомодации и возникает новое состояние – пресбиопия или возрастная дальнозоркость.

Хрусталик взрослого человека неоднороден по своей плотности. В нем различают мягкие, вязкие периферические слои – кору хрусталика и центральную часть – ядро хрусталика. В коре находятся более молодые волокна.

Рис.5 Анатомические ориентиры хрусталика.

На всякое воздействие извне хрусталик отвечает помутнением. Всякое помутнение ядра или капсулы хрусталика называется катарактой.

Катаракту классифицируют по времени возникновения, по степени помутнения, по характеру помутнения, по этиологическому признаку, вызвавшему помутнение. Так как причины, патогенез и прогноз зрительных функций катаракт у детей и взрослых различен, классификационные признаки для них различны.