Методика работы на рези дуальном этапе восстановления речи

Резидуальный этап восстановления начинается в конце первого полугодия после инсульта и предполагает, что речевой синдром у больного уже стал достаточно ясным, иными слова­ми, спонтанно или в результате логопедических занятий у больного проходят функциональные, нейродинамические ком­поненты, отягощавшие на раннем этапе после инсульта или травмы картину речевого расстройства. Эти функциональные компоненты могут быть вызваны отеком мозга, влиянием охра­нительного, нейродинамического торможения на возникшую травму мозга, вторичным нарушением мозгового кровообраще­ния в близлежащих отделах до развития в них коллатерального кровоснабжения, а также в некоторых случаях следствием ней­рохирургического вмешательства. Именно этим нередко объяс­няется чрезвычайная тяжесть речевого расстройства в первые дни после инсульта. К концу первого полугодия после инсульта определяются не только форма и степень тяжести афазии, но и степень ее сочетания с другой или другими формами афазии. На резидуальном этапе требуется сознательное, активное уча­стие больного в восстановительном процессе. Больному в дос­тупной форме объясняется суть его речевого расстройства, проводится специальная психотерапевтическая беседа, настраивающая больного на возможность значительного восстановления речи в результате упорных систематических логопедических занятий. Логопед осторожно и лишь приблизительно сообщает сроки восстановления его речевых функций, так как сообщение о длительном (до 2— 3 лет работы) продолжении занятий может подавить в нем активность и веру в возможность восстановления речевых функций. Поэтому логопед говорит о том, что уже через 6 месяцев (позже — через год) у него будет значительное улучшение речи. Постепенно, по мере улучшения речи, эти сроки сдвигаются, и логопед может сказать о дейст­вительных сроках восстановления речи (до 2—3 лет). Больно­му необходимо объяснить, что восстановление речи, чтения и письма идет параллельно, что каждая из этих функции содействует восстановлению других.

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ СЕНСОРНОЙ АКУСТИКО-ГНОСТИЧЕСКОЙ АФАЗИИ

У большинства больных с акустико-гностической сенсорной и акустико-мнестической афазиями, как правило, повышена ра­ботоспособность и стремление к преодолению речевых рас­стройств. Они могут работать по многу часов в день, иногда ве­чером и ночью, т. е. нередко находятся в постоянном «рабочем» состоянии. У этих больных наблюдается резко выраженное со­стояние депрессии, в связи с чем логопед должен постоянно ободрять их, давать лишь посильные для выполнения домашние задания, информировать врача о их состоянии, не разрешать ра­ботать по вечерам и ночью, сокращать объем домашних заданий.

В работе по преодолению нарушенных речевых функций у этих больных логопед должен опираться на сохранные ана­лизаторные оптическую и кинестетическую системы, на со­хранные функции лобных долей, которые в комплексе созда­ют предпосылки к компенсации нарушенных акустико- гностических функций, а также на височные отделы правого полушария, дифференцирующие акустические признаки не только тембра, высоты голоса, но и ритмико-мелодической, интонационной стороны речи.

Первоочередной задачей коррекционной работы будет восстановление фонематического слуха и вторично нарушен­ных чтения, письма и экспрессивной речи.

Частные задачи для каждого больного составляются ис­ходя из этапа восстановительного обучения и степени тяжести речевого расстройства.

Так, и при грубой сенсорной афазии первостепенным явля­ется установление контакта логопеда с больным, преодоление нарушенного фонематического слуха. При средней степени акустико-гностической афазии — воспитание слухового кон­троля за речью, изжитие вербальных парафазий, преодоление экспрессивного аграмматизма, преодоление дисграфии. Лого­пед соответственно перечисленным задачам подбирает приемы преодоления нарушенных функций: работу над восстановлени­ем значения слова, нахождение преднамеренных ошибок в речи логопеда, заполнение пропущенных в тексте существительных, местоимений и глаголов из различных синонимических рядов, написание текстов и их редактирование. При легкой, очень близкой к акустико-мнестической, сенсорной афазии исполь­зуются те же приемы, но в несколько усложненном варианте.

Восстановление фонематического слуха. Восстановление фонематического слуха на раннем и резидуальном этапах про­водится по единому плану, с тем только различием, что на раннем этапе нарушение фонематического слуха бывает более выраженным.

Специальная работа по восстановлению фонематического слуха проходит следующие стадии:

Первая стадия — дифференциация слов, контрастных по длине, звуковому и ритмическому рисунку (дом — лопата, ель — велосипед, кот — машина, флаг — ворона, мяч — дерево, волк — парашютист, лев — самолет, мышь — капуста и т. д.).

Вначале контрастные пары слов логопед дает отдельно (например, кот — виноград), к каждой паре слов подбирает соответствующие картинки и пишет четким почерком на от­дельных полосках бумаги соответствующие слова. Затем больному дают прослушать эти слова, соотнести звуковой об­раз слова с рисунком и подписью под ним, выбрать то одну, то другую картинку по заданию, разложить подписи к картин­кам, картинки к подписям. На первых этапах занятий при гру­бой выраженности нарушения фонематического слуха число прорабатываемых слов не должно превышать четырех. Затем от занятия к занятию логопед доводит число дифференцируе­мых на слух контрастных слов до 10—12, выкладывает перед уже не 4, а 6 или 8 картинок с подписями и предлагают больному сначала разложить подписи, а затем найти картинки по заданию: Покажите стол, Покажите велосипед, Покажите, где рак и т. д.

Параллельно с этой работой можно вести работу по за­креплению восприятия звучания отдельных слов в процессе 1 пнсывания, проговаривания во время списывания и воспита­ния слухового контроля за проговариванием. Для этого берут- ( я короткие слова, состоящие из одного-двух слогов, не пре­вышающие звуковой объем в 3—5 фонем.

Воспитание акустического внимания начинается с ожив- мения оптического внимания. Этому содействует и опора на ироговариваиие, т. е. на кинестетический контроль при чтении коротких слов. В некоторых случаях приходится показывать больному артикуляционные уклады фонем, восстанавливая соотнесение акустического его образа с артикуляторпым, ки­нестетическим.

На второй стадии проводится дифференциация слов с близкой слоговой структурой, но далеких по звучанию, осо­бенно в корневой части слова: рыба — ноги, забор — трак­тор, арбуз — топор, весло — кошка, шапка — марка, мост — лист, флаг— стол, чашка —ложка и т. д. Работа на этой и на всех следующих стадиях восстановления фонематического слуха ведется также с опорой на предметные картинки, под­писи к ним, списывание, чтение вслух, воспитание акустиче­ского контроля за речью.

На третьей стадии ведется работа по дифференциации слов с близкой слоговой структурой, но с далекими по звучанию на­чальными звуками: рак — мак, рука — мука, дуб — зуб, дом — сом, кот — рот, пень — тень, рука — щука; с общим первым звуком и различными конечными звуками: клюв — ключ, нож — нос, ночь — ноль, лев — лес, ром — рот, лом — лоб, марс — морж и т. д. Больному предлагается выбрать слова, начинаю­щиеся с того или иного звука, с опорой на предметные картин­ки и подписи к ним. В этом случае больной отбирает в одну группу слова, начинающиеся на определенную букву (к или р).

На следующей, четвертой стадии работа ведется уже по дифференциации фонем, близких по своему звучанию, т. е. слов с оппозиционными звуками: дом — том, дочка — точка, день — тень, дачка — тачка, бочка — почка, балка — палка

,бабочка — папочка, глаз — класс, гардина — картина, гол — кол, угол —уголь, лук —люк, башня — пашня, бот — пот, за­бор — запор, уточка —удочка, кадушка — катушка, плоды —' плоты, тропинка — дробинка, забор — собор, козы — косы.

При акустико-гностической афазии отмечаются трудности дифференциации фонем не только но признаку звонкости —. глухости, но и по другим признакам. Больные смешивают свистящие и шипящие, твердые и мягкие, а также акустически близкие гласные. Логопед должен предусмотреть задания на дифференциацию слов с фонемами, близкими но акустическим признакам: дом — дым, бок — бак, пить — петь, путь — пять, полка — палка, лук — лак, стол — стул, сор — сыр и т. д.

Для закрепления однозначного восприятия фонем исполь­зуются различные задания по заполнению в слове и фразе про­пущенных букв, пропущенных в фразе слов с оппозиционны­ми звуками, значение которых уточняется уже не с помощью рисунка, а посредством фразеологического контекста. Напри­мер: вставить в текст слова туш, душ, дело, тело, будь, путь, влага, фляга, дочка, точка. Дон, тон, калина, Галина и т. д.

И наконец, закрепление акустических дифференциальных признаков фонем происходит в виде подбора серий слов на заданную букву: больной сначала выбирает слова из текстов, в том числе из газетных, а затем подбирает слова на заданную букву по памяти.

Восстановление фонематического слуха длится от двух месяцев до одного-полутора лет, так как многие больные по­нимают значение слова только с помощью контекста и испы­тывают значительные трудности в дифференциации близких фонем при самостоятельном письменном изложении мысли.

При акустико-гностической афазии, именуемой в клинике «транскортикальной» сенсорной афазией, больные относи­тельно хорошо повторяют слова, не понимая их смысла. Что­бы преодолеть это расстройство, требуется специальная рабо­та над акустическим анализом слоговой структуры слова. Особое внимание уделяется на первых этапах работы выбору дидактического-лексического материала. Так как больные иг­норируют заударные слоги слова, работу необходимо начи­нать со слов, состоящих из одного слога, затем из двух слогов с ударным вторым слогом типа пакет, медаль, стакан, носки, пальто, такси и т. п., обязательно с опорой на картинки и подписи к ним. Позже можно брать слова из трех открытых слогов: молоко, хорошо, тишина и т. д. — с опорой на чтение подписей. Постепенно больной приучается воспринимать слово по глобально, а чувствовать границы слогов, входящих в слово, п показывать воспринятый на слух слог, учиться выделять ударный слог. После осознания слоговой структуры слов с уда­рением на конечном слоге можно перейти к освоению двух­сложных слов с одинаковым по звуковому составу вторым слогом, например кошка, чашка, ложка, вилка и т. д. Логопед обращает внимание больного на общность второго заударного слога в этих словах, и он начинает воспринимать их как весь­ма частотные. Так же восстанавливается восприятие слов типа башня, пашня, вишня, машина, малина, ворона и других риф­муемых слов. Затем картинки с различно рифмуемыми слова­ми объединяются в одну группу, и больные, уже знакомые с отработанной группой слов, учатся выделять и дифференци­ровать заударные слоги слова. Прорабатываемые слова боль­ные начинают употреблять в косвенных падежах при заполне­нии пропущенных в фразе слов, а затем им можно предложить для прослушивания эти слова в новых вариантах с измене­ниями гласных: малина —малины —малину и т. д. Так воспи­тывается восприятие у больного безударных слогов слова.

Кроме восстановления фонематического слуха, с больны­ми постоянно ведется работа по восстановлению смысловой отнесенности слова в различных фразеологических контек­стах. Например, логопед предлагает выбрать все острые пред­меты, изображенные на картинках, все деревянные, металли­ческие или стеклянные предметы, то, что относится к посуде, к орудиям труда, к мебели, к обуви и т. д.

Такая работа, направленная на оживление различных смы­словых связей слова, облегчает больному выбор слов в процес­се общения, снижает количество вербальных парафазий.Наибольшие трудности преодоления нарушений речи на­блюдаются при сочетании акустической агнозии и акустико- гностической афазии, возникающих при двустороннем пора­жении височных зон. Восстановление речи при этом варианте афазии опирается на сохранное чтение про себя, чтение с губ и остаточные возможности слухового восприятия, которые позволяют соотнести прочитанную букву, зрительно воспри­нятую артикуляторную позицию звука, способность его ими­тированного повторения с воспринятым на слух звуковым сигналом. Преодоление дефектов «внутреннего» чтения про­исходит путем многократного списывания слов, в процессе которого осваивается звуковой состав слова на уровне внут­реннего проговаривания при максимальном включении опти­ческого контроля.

В некоторых случаях грубая акустико-гностическая афа­зия в сочетании с акустической агнозией протекает при отно­сительной сохранности устной и письменной речи, при как бы отключенном акустическом контроле. В этих случаях прихо­дится прибегать к восстановлению акустического внимания, причем могут выявиться возможности узнавания больным мелодий песен, угадывания абриса слов во время восприятия текста напеваемых логопедом песен, что позволяет затем пе­рейти к восприятию этих слов вне пения. Одной из особенно­стей восстановления понимания речи при этом крайне тяже­лом речевом расстройстве является тщательное соблюдение на каждом занятии очередности сменяемых заданий, закреп­ляющих уже достигнутые успехи, и письменное обозначение логопедом каждого нового варианта упражнений, что облегча­ет контакт между учителем и учеником. Например, логопед пишет: диктант цифр, диктант слов к картинкам, заполне­ние пропущенных в предложении глаголов и т. п. Несоблюде­ние этого правила приводит к тому, что больной перестает понимать логопеда и логопеду приходится для восстановления плана занятия возвращаться к предыдущим упражнениям.

Итак, способность восприятия различий между звуками речи восстанавливается с опорой на значение слова, звуко- буквенное соотношение, а также на артикуляторную сторону слова. Так восстанавливается основная для звуков речи черта — их смыслоразличительность. Обходным путем больной науча­ется схватывать звуковые, фонематические признаки. У него восстанавливается акустическое постоянство в восприятии речи, слова обретают устойчивый смысл.

Восстановление лексического состава речи и преодо­ление экспрессивного аграмматизма. Трудности нахожде­ния отдельных существительных и глаголов преодолеваются путем оживления разнообразных смысловых связей, описания различных признаков действия или предмета, его функций, сравнения этого слова с другими, семантически относительно близкими словами. Например, больной может употребить вместо слова нож — «топор», «пила» или «ножницы», имея в виду предметы, также делящие целое на части. Логопед уточняет все признаки этих предметов, их различную орудийную направленность, форму, характер движения и т. д. В другом случае больной может заменить слово нож словами «вилка», «ложка», «резалка», соединив глагол с суффиксом существительного женского рода. Соответственно логопед подскажет больному, но нож —режущий предмет, является чаще всего составной частью сервировки стола, работы на кухне, покажет его отли­чительную функциональную роль при пользовании различными столовыми приборами: ножом нельзя есть суп, кашу, ры­чу, опираясь при этом на зрительное восприятие различных признаков предмета, его описание, изображение. В связи со склонностью больных с сенсорной афазией к смешению флексий по родовому признаку логопед остановится на восприятии па слух окончаний существительных мужского рода.

Преодоление вербальных парафазий осуществляется путем обсуждения с больным различных признаков предметов по их смежности и контрастности, по функции, орудийной принадлежности, по категориальному признаку. Логопед предлагает заполнить пропущенные в предложении глаголы и существительные, подобрать существительные и наречия к глаголу, прилагательные и глаголы к существительному и т. п.

У больных с сенсорной, акустико-гностической афазией отмечаются трудности не только в употреблении существи­тельных, но и в употреблении глаголов. В связи с этим лого­пед предлагает различную работу по восстановлению значе­ний глаголов, например: ходит, бежит, спешит, летит, пры­гает, лезет, карабкается; ест, кормит, пьет; сидит, лежит,спm, отдыхает, дремлет; обсуждает с больным различные варианты отдыха в мирное и военное время, в турпоходе, дома и т. д.; фиксирует внимание больного на основном значении слова, подводит его к более уверенному выбору слов, необхо­димых для развертывания высказывания.

Далеко не всегда следует поправлять больного во время его высказывания, это может его травмировать, вызвать раздраже­ние, нарушить контакт. Логопед записывает все ошибки больно­го в своем дневнике и на основе их анализа подбирает несколько упражнений для преодоления трудностей выбора нужных слов

.При восстановлении экспрессивной речи при сенсорной афазии большое внимание уделяется преодолению многоре­чивости больных и их аграмматизма, а именно неполноте вы­сказывания и нарушению согласования слов в предложении. Логопед объясняет погрешности в речи больного, обращает его внимание, что по картинке надо построить только одно и при этом краткое предложение. Дает ему схему предложения, образцы прямых и инвертированных предложений, состоящих из 3—5 слов, записывает высказывания больного, показывает ему их незавершенность, акцентируя внимание па изменение в употреблении местоимений и, наоборот, на малое употребле­ние существительных.

В некоторых случаях больные просят прослушать свою речь, записанную на магнитофонную ленту. Обычно такое прослушивание приводит к глубоким переживаниям, поэтому его можно разрешить лишь больным, не осознавшим дефекты своей речи.

Одним из основных приемов восстановления экспрессив­ной речи при сенсорной афазии (как и с другими формами афазии) является использование письменной речи. Больному, у которого несколько восстановился фонематический слух, логопед предлагает первоначально писать фразы и тексты по простым сюжетным картинкам, а позже по открыткам, кото­рые он дает ему как домашнее задание. Письменная работа с сюжетными картинками позволяет больному не спеша подыс­кать нужное слово, отшлифовать высказывание. Преодоление ошибок согласования глаголов, существительных и местоиме­ний в роде и числе осуществляется путем заполнения пропу­щенных в тексте флексий.

Большое значение при сенсорной афазии имеет работа по выработке контроля за правильностью чужой и собственной речи. С этой целью логопед предлагает (устно и письменно) различные несложные синтаксические конструкции, правиль­ные и специально искаженные. Искажения могут быть смы­словыми, приводящими к смысловому и звуковому парадоксу, например: «это было снежным летом» и т. д.

Восстановление чтения, письма и письменной речи осуществляется параллельно с преодолением нарушения фо­нематического слуха. Восстановлению письма, звукового ана­лиза и синтеза слов, письменного высказывания предшествует восстановление чтения, опирающегося на навыки глобального оптического чтения и сохранные кинестезии, принимающие участие в аналитическом чтении. Попытки произнесения читаемого слова, зрительное восприятие его слоговой структуры, осознание дефектности списывания и письменного называния предмета, осознание, что от смешения звуков изменяется смысл слова, создают базу для восстановления аналитического чте­ния, а затем и письма. Начинается восстановление чтения и письма со списывания односложных и двусложных слов, раз­личных по звуковому составу, с заполнения в них пропущен­ных оппозиционных букв, с постепенного освоения структуры слов, состоящих из 2—3 слогов, с разной степенью сложности тукового состава слога и слова.

Приведем несколько примеров работы при различных вариантах акустико-гностической афазии.

Первый вариант. Больной Ш., 21 год, студент, поступил в НИИ неврологии АМН СССР с диагнозом: остаточные явле­ния после перенесенной травмы мозга, сенсорная афазия. Больной переведен из института им. Склифосовского через три недели после травмы. Заключение психолога: больной возбужден, пытается убежать из клиники, не осознает своего заболевания, труден в контакте с медицинским персоналом, агрессивен. Понимание речи грубо нарушено. Игнорирует речь окружающих. Не выполняет никаких инструкций, не мо­жет показать по заданию предметные картинки. Многоречив. Отказывается от письма. Необходимо его обследовать в про­цессе логопедических занятий.

Задачей первых логопедических занятий было установле­ние неречевого контакта. Логопед показывал больному дидак­тические пособия, книги, которые находились у него в кабине­те, и в это же время проводил занятия с другими больными. В результате больной, рассматривая пособия, оказался пассивным свидетелем занятий. Он убедился, что все больные свободно входят и выходят из кабинета с книгами и тетрадями, сам сел за стол логопеда и начал что-то объяснять. Логопед написал ему крупным шрифтом: «Я логопед. Иногда у взрослых портится речь. У вас расстроены речь, письмо, счет. Надо это прове­рить», предложил картинки и карандаш и попросил сделать к ним подпись. Больной не понял задания и начал срисовывать домик. Логопед написал под рисунком букву д и жестами пред­ложил продолжить писать слово. Больной приписал несколько неадекватных букв. Логопед рядом написал слово дом, после чего больной произнес «Да, да» и быстро зачеркнул написан­ные им буквы. Предложенные логопедом арифметические при­меры вызвали у больного трудности, которые он пытался ис­править сам. Таким образом, уже первое занятие с логопедом подвело его к частичному осознанию своего дефекта и позво­лило начать систематические логопедические занятия.

Через неделю было составлено полное нейропсихологическое обследование речевого статуса больного: больной кон­тактен, доброжелателен, аккуратно выполняет режим дня. Пытается вслушиваться в речь окружающих. При просьбе по­казать предметные картинки или выполнить какое-либо зада­ние просит повторить речевую инструкцию. Показ картинок, предметов резко затруднен. Выполнение устных инструкций недоступно. Однако больной иногда правильно подкладывает подписи к картинкам. Устная речь обильная, интонационно богато окрашенная, непонятная для окружающих, по типу словесной окрошки. Запись слов под диктовку невозможна. При записи названий предметных картинок относительно пра­вильно записывает первые буквы некоторых слов. Чтение вслух недоступно. Элементарный счет сохранен, но несколько замедлен. Конструктивный праксис сохранен.

В течение двух с половиной лет велись систематические логопедические занятия по преодолению нарушений понима­ния, письма и чтения. Больной был активен, постоянно пере­выполнял норму домашних заданий. Через два года после травмы он начал посещать пройденные ранее лекции и прак­тические занятия, восстановил навыки освоения нового мате­риала и вернулся к учебе в институте.

Второй вариант. Больной К., 61 год, по профессии инже­нер-экономист, поступил в институт неврологии с жалобами на затруднение речи, слабость в правых конечностях, голово­кружения при наклонах головы. До развития основного забо­левания всегда считал себя здоровым человеком. В течение двух лет возникали преходящие кратковременные явления слабости в правых конечностях, нарушения речи. Во время отдыха в санатории внезапно расстроилась речь (со слов же­ны, стал произносить большое количество непонятных слов, мореотал понимать обращенную к нему речь). В последующие два дня развилась правосторонняя гемиплегия. Через 3 недели появились первые движения в конечностях. Речевые расстройства оставались прежними. Больной амбндекстр.

Диагноз: общий и церебральный атеросклероз; окклюзирующий процесс левой сонной артерии; сочетанное пораже­ние системы вертебробазилярной артерии, остаточные явле­ния нарушения мозгового кровообращения в бассейне корко- IIO подкорковых ветвей левой средней мозговой артерии; сенсорная афазия; негрубый правосторонний гемипарез; ате­росклероз аорты, венечных артерий сердца; атеросклеротический кардиосклероз.

Психологическое исследование. Как известно из анамнеза, характер речевого расстройства больного К. существенно не изменился за 3 года, прошедшие после инсульта. В момент поступления в институт у больного обнаружилась грубая сен­сорная афазия со значительной сохранностью чтения.

Больной контактен. В окружающем ориентирован. Пове­дение адекватное. Тяжело переживает свое речевое расстрой­ство, охотно занимается с логопедом.

Понимание речи на слух недоступно. При слуховом вос­приятии отмечается растерянность, даже если удается правиль­но повторить слова. Восприятие на слух как близких, так и да­леких по звучанию звуков и слов грубо расстроено. Изредка больной схватывает и повторяет отдельные гласные звуки.

Собственная речь грубо парафазитична и аграмматична. Наблюдаются все виды парафазии. Лишь изредка в спонтан­ной речи, сопровождающей действия, больной произносит правильные, без парафазии, слова и фразы. При назывании парафазии встречаются чаще.

Письмо под диктовку невозможно, однако иногда может написать название показываемого ему предмета. Таким об­разом, письменное называние все же более доступно, чем устное.

Единственным путем компенсации является чтение. При чтении слов больной моментально схватывает смысл, однако удерживает его недолго. При чтении фраз и текста не всегда понимает их смысл. Пониманию содействуют жесты.

Больной правильно повторяет позы руки, правильно сри­совывает геометрические фигуры. Имеются элементы конст­руктивной апраксии. Письменный счет без нарушений. Опти ческая агнозия отсутствует.

Заключение: грубая акустико-гностическая (сенсорная) афазия с относительно сохранными чтением и повторением слов без понимания их значения. Аграфия.

Приведем примеры из протоколов исследования речи больного К.:

Как ваша фамилия? «51 бугкалтер, бугартер я — вот и все». Кто вы по специальности? «Кицжанский, Княжанский, мое...» Какое сегодня число? «Что, что там, не понимаю». Есть у вас дети? «Не знаю, кнуто все». Есть у вас сын? «Сын, сын... есть мой». Поднимите руку. «Что вы хотите... рубку».

В то же время большую часть заданий больной выполняет правильно после пропитывания текста. Если закрыть текст сразу после прочтения, то через паузу в 30—50 секунд боль­ной не в состоянии выполнить задание, требуется повторное прочитывание. При чтении наблюдаются неправильные уда­рения. Резко затруднена повторная речь; например: стол — «чбуто», нож — «лето», дверь — «даревь».

Правильно произнесенные во время чтения слова через несколько секунд больной теряет. Например, читает слово окно и тут же: «окто... огло... овдо... огмо... гмон».

Из этих примеров видна предельная степень сенсорных рас­стройств, полный распад фонематической дифференцировки.

Во время исследования выявилось, что, несмотря на об­щую затрудненность улавливания смысла слов на слух, все же больному можно создать определенные условия, при которых этот процесс облегчается. Большое значение для слухового восприятия слова имеют длина, количество слогов и место расположения ударного слога, иначе говоря, его общий звуко­вой рисунок. Так, если несколько раз предъявлять слова дом и телефон, то через 5—6 предъявлений вырабатывается диффе- ренцировка на основе улавливания длины слова и положения ударного слога. При этом легко происходит смешение со сло­вами, в которых эти нефонематические признаки идентичны (например, со словами кот и магнитофон).

Больной чаще схватывает не слово в целом, а только от­дельный его элемент. Например, логопед несколько раз прого­варивает слово телевизор (перед ним лежат соответствующие картинки). Он не узнает слово на слух. Затем, прочтя слово восклицает: «Нет, нет, вы его не говорили, вы говорили слово «тел». В слухоречевой памяти остается лишь отдельный слог произнесенного слова.

Логопед просит его сказать слово тыква. «Сейчас скажу... еще... еще». Тыква. Больной показывает на тарелку: «Нет... нет .. еще». Тыква. «Это?..» Очень неуверенно: «Да. Ну, это же!.. Вы все тык, тык — больше ничего не могу (не слышу). Надо «тыква» сказать». Первый ударный слог в слове тыква схватывается больным, и он уверен, что логопед произнес только часть слова. Больной «учит» логопеда произносить слово тыква с ударением на последнем слоге. В речи отмеча­йся тенденция сдвига ударения на последний слог: «подушка», «прогулка».

Занятия проводились по вышеописанной методике, в ре­зультате через 2 месяца после инсульта больной стал лучше воспринимать на слух отдельные слова, записывать их под диктовку с типичными для больных с сенсорной афазией ли­теральными парафазиями.

Приведем пример тяжелой акустико-гностической афазии с речевой «окрошкой» в сочетании с акустической агнозией, возникшей в результате поражения как левого, так и правого полушария.

Больная Р., 60 лет, доктор технических наук, перенесла преходящее нарушение мозгового кровообращения в правом полушарии с явлениями легкого левостороннего гемипареза и некоторыми трудностями в письме. Через 5 лет развилось повторное нарушение мозгового кровообращения и на фоне хорошего самочувствия больная внезапно перестала отвечать на вопросы, стала беспокойной, стремилась уйти из дому. Бы­ла госпитализирована в больницу АН СССР, где через не­сколько дней у нее развилось состояние психомоторного воз­буждения, в связи с чем она была переведена в психиатриче­скую больницу.

Больная была возбуждена, не понимала причины ее по­мещения в больницу, не выполняла словесных инструкций, не отзывалась на оклик, на обращенную к ней речь. Однако реаги­ровала на телефонные звонки, легкий стук в дверь. Это указы­вало на сохранность у нее физического слуха. Собственная речь ограничивалась стереотипным произнесением различных сло­гов. Логопеду удалось обнаружить некоторую сохранность чте­ния и письма. Это позволило предположить наличие у больной Р. редко встречающейся в клинике так называемой субкорти­кальной сенсорной афазии, возникающей при двустороннем поражении височных долей и сопровождающейся при этом акустической агнозией. По нескольку раз в день больная, соз­нающая, что она в психиатрической клинике, и не понимающая, что окружающие не могут понять ее обильную многочасовую, громкую, но чрезвычайно парафазичную речь, подходила к двери и громко стучала в нее кулаками, интонацией, мимикой и жестами просила отпустить ее домой. В связи с тем, что боль­ная была по существу неуправляема, ей давались медицинские препараты, снижающие возбудимость, и велись поиски логопе­да. Надо сказать, что у больной до болезни был сложный, тяже­лый характер, который усугубился в результате болезни. На следующий день после стационировання ее в психиатрическую больницу врачи-психиатры поняли, что перед ними больная не их профиля, но выписать се домой или в обычный стационар было нельзя из-за грубейшей нетипичной сенсорной афазии, препятствующей какому-либо речевому контакту.

Логопедическая работа началась через два месяца после инсульта с установления контакта еще в стационаре психиат­рической больницы.

Речь Р. заметно отличалась с самого начала от речи боль­ных с другими формами афазии. Неречевой период работы с ней длился около месяца. Это было связано не только с тем, что больная постоянно находилась в состоянии психомотор­ного возбуждения (была неусидчива, отклоняла все попытки логопеда привлечь ее внимание к чтению или списыванию подписей к картинкам, решению арифметических примеров, отбрасывала тетрадь и карандаши и требовала выпустить ее из больницы), но и с тем, что она недооценивала своего состоя­ния. Ряд ее поступков свидетельствовал о том, что она считала себя здоровой. Так, после выписки из больницы больная во­преки советам врачей самостоятельно уехала на работу и пы­талась там конспектировать статьи из журналов.

На третьем занятии, несмотря на негативизм больной, логопеду удалось подвести ее к выполнению нескольких про­стых арифметических примеров, при решении которых она сделала много ошибок, не замечая их. Обратить внимание больной на их наличие логопеду удалось лишь через 2 месяца, подчеркнув ошибки красным карандашом (что никогда не де­лается в работе с другими больными). Взволнованно и раздраженно больная начала исправлять ошибочные действия. Так она впервые осознала наличие погрешностей в своей деятельности. Во время решения арифметических примеров иногда стал прерываться ее бесконечный «речевой поток».

Следует отметить, что с первых дней заболевания у нее выработались стойкие поведенческие стереотипы, малейшее изменение которых в течение полутора лет вызывало протест и недовольство. В связи с этим переход к каждому новому виду занятий тесно связывался с предшествующей деятельностью, иначе больная или не понимала, что от нее требовали, или негативно реагировала на задание. Лишь через год появи­лась возможность переключения ее с одного вида упражнений на другой в течение одного занятия. Однако режим дня и вся ее повседневная жизнь оставались неизменными. Это объяс­нялось, по-видимому, тем, что больная, внезапно лишившаяся речевого контакта с окружающими, лишь при строжайшем соблюдении установившегося порядка жизни и занятий могла организовать свою деятельность.

Привлечение внимания больной к раскладыванию перед ней картинок привело к тому, что на одном из занятий она раздраженно, не глядя на имевшиеся под изображениями на­звания, попыталась самостоятельно написать их. Написанные слова содержали ошибки. Не сразу, а лишь через несколько занятий логопеду с помощью красного карандаша удалось привлечь ее внимание к одной из ошибок. Это раздражало больную, но способствовало осознанию своего состояния. Больная была удручена, но стала более усидчивой. В «речи» появились интонации недоумения и вопроса.

В целях проверки степени сохранности чтения и установ­ления контакта логопед принес ей журналы по специальности. Больная жадно начала листать их и неожиданно четко произ­носить фамилии авторов и названия статей. К следующему занятию она сделала конспект одной статьи, по которому можно было судить о частичной сохранности чтения и письма.Логопед воспользовалась этим, чтобы объяснить больной особенности нарушения ее речи и цель логопедических заня­тий, ограничиваясь краткими фразами: «Вы больны», «У вас расстроена речь», «Надо заниматься». Но больная не понима­ния и письма. Это позволило предположить наличие у больной Р. редко встречающейся в клинике так называемой субкортикальной сенсорной афазии, возникающей при двустороннем поражении височных долей и сопровождающейся при этом акустической агнозией. По нескольку раз в день больная, соз­нающая, что она в психиатрической клинике, и не понимающая, что окружающие не могут понять ее обильную многочасовую, громкую, но чрезвычайно парафазичную речь, подходила к двери и громко стучала в нее кулаками, интонацией, мимикой в жестами просила отпустить ее домой. В связи с тем, что боль­ная была но существу неуправляема, ей давались медицинские препараты, снижающие возбудимость, и велись поиски логопе­да. Надо сказать, что у больной до болезни был сложный, тяже­лый характер, который усугубился в результате болезни. Но следующий день после стационировання ее в психиатрическую больницу врачи-психиатры поняли, что перед ними больная не их профиля, но выписать ее домой или в обычный стационар было нельзя из-за грубейшей нетипичной сенсорной афазии, препятствующей какому-либо речевому контакту.

Логопедическая работа началась через два месяца после инсульта с установления контакта еще в стационаре психиат­рической больницы.

Речь Р. заметно отличалась с самого начала от речи боль­ных с другими формами афазии. Неречевой период работы с ней длился около месяца. Это было связано не только с тем, что больная постоянно находилась в состоянии психомотор­ного возбуждения (была неусидчива, отклоняла все попытки логопеда привлечь ее внимание к чтению или списыванию подписей к картинкам, решению арифметических примеров, отбрасывала тетрадь и карандаши и требовала выпустить ее из больницы), но и с тем, что она недооценивала своего состоя­ния. Ряд ее поступков свидетельствовал о том, что она считала себя здоровой. Так, после выписки из больницы больная во­преки советам врачей самостоятельно уехала на работу и пы­талась там конспектировать статьи из журналов.

На третьем занятии, несмотря на негативизм больной, логопеду удалось подвести ее к выполнению нескольких про­стых арифметических примеров, при решении которых она сделала много ошибок, не замечая их. Обратить внимание больной на их наличие логопеду удалось лишь через 2 месяца, подчеркнув ошибки красным карандашом (что никогда не делается в работе с другими больными). Взволнованно и раз­драженно больная начала исправлять ошибочные действия. Так она впервые осознала наличие погрешностей в своей деятельности. Во время решения арифметических примеров иногда стал прерываться ее бесконечный «речевой поток».

Следует отметить, что с первых дней заболевания у нее пвработались стойкие поведенческие стереотипы, малейшее и шенение которых в течение полутора лет вызывало протест п недовольство. В связи с этим переход к каждому новому и иду занятий тесно связывался с предшествующей деятельнотыо, иначе больная или не понимала, что от нее требовали, или негативно реагировала на задание. Лишь через год появи­лась возможность переключения ее с одного вида упражнений па другой в течение одного занятия. Однако режим дня и вся с с повседневная жизнь оставались неизменными. Это объяс­нялось, по-видимому, тем, что больная, внезапно лишившаяся речевого контакта с окружающими, лишь при строжайшем соблюдении установившегося порядка жизни и занятий могла организовать свою деятельность.

Привлечение внимания больной к раскладыванию перед пей картинок привело к тому, что на одном из занятий она раздраженно, не глядя на имевшиеся под изображениями на­звания, попыталась самостоятельно написать их. Написанные слова содержали ошибки. Не сразу, а лишь через несколько занятий логопеду с помощью красного карандаша удалось привлечь ее внимание к одной из ошибок. Это раздражало больную, но способствовало осознанию своего состояния. Больная была удручена, но стала более усидчивой. В «речи» появились интонации недоумения и вопроса.

В целях проверки степени сохранности чтения и установ­ления контакта логопед принес ей журналы по специальности. Больная жадно начала листать их и неожиданно четко произ­носить фамилии авторов и названия статей. К следующему занятию она сделала конспект одной статьи, по которому можно было судить о частичной сохранности чтения и письма

.Логопед воспользовалась этим, чтобы объяснить больной особенности нарушения ее речи и цель логопедических заня­тий, ограничиваясь краткими фразами: «Вы больны», «У вас расстроена речь», «Надо заниматься». Но больная не понима­ла кратких записей, не выполняла письменных инструкции воспринимая местоимения в побудительных инструкциях, и обращении к себе зеркально, не относя к себе, а относя их к собеседнику. Так, читая вопрос: «Как вы себя чувствуете?» больная спрашивала логопеда: «Что болит?» — и трогала ее пульс, пыталась заглянуть логопеду в рот и т. п. Надо сказать, что больная очень нежно относилась к логопеду, понимая, что та является ее связующей ниточкой с выходом из больницы, наблюдая уважительное отношение к ней врачей и родствен­ников. Она с радостью встречала логопеда, усаживала за стол и показывала всем своим видом покорность логопеду, т. е. начинала списывать подписи к картинкам или решать приме­ры (только на сложение, так как не. терпела никаких перемен в деятельности). Выяснилось, что она лучше понимает подроб­ные письменные объяснения, в которых не было местоимений.

После психомоторного возбуждения, возникшего из-за того, что больная не поняла, зачем перед ней раскладывают картинки с подписями к ним, логопед показала ей предисло­вие к «Пособию по восстановлению речи у больных с афази­ей» (1962 г.), схематично нарисовала речевые зоны мозга, уш­ную раковину, письменно объяснила причины возникновения болезни. Внимательно ознакомившись с книгой, рисунками и объяснениями логопеда, больная внятно произнесла: «А что же нужно делать? Я же не знаю, что это такое. Что такое лого­пед? Значит, у меня больных афазией? Какие страшные болез­ни!» Прочитав ответ логопеда на все эти вопросы, Р. стала более усидчивой,спокойной.

Через 2 месяца после начала занятий больную удалось переключить от многократного списывания усвоенных слов к заполнению пропущенных букв в этих словах и к письменно­му называнию предметных картинок.

Каждое правильно выполненное задание поощрялось. Вскоре больная сама стала предлагать логопеду свою пись­менную работу для проверки, что свидетельствовало о пони­мании ею возможности наличия ошибок.

Вначале каждое письменное обозначение предметной картинки требовало долгих поисков написания слова, соответ­ственно тому, как у больных с сенсорной афазией происходит поиск подходящего звучания слова при многократном его произношении. Для написания нужного слова больная исписывала целые страницы. Это привело к улучшению звукобуквеннoro анализа собственной речи больной. При написа­нии новых слов длительное время наблюдались перестановки и шмены букв при сохранности слоговой структуры.

Через 3 месяца стало возможным устное называние предметных картинок, чтение и письмо больная использовала для контроля.

Казалось бы, вместе с восстановлением функции называ­ть можно было начать работу по формированию дифференцированного восприятия на слух слов с опорой на картинки и подписи к ним. Однако больная по-прежнему не понимала письменных инструкций типа: Дайте чашку, Дайте яблоко и т.д., так как воспринимала их зеркально и не желала ничего ни у кого просить. Не реагировала на речь окружающих, а раскла­дывание перед ней предметных картинок с подписями воспри­нимала как предложение произнести или записать их название.

Переключить Р. на другие виды письменной работы удалось лишь через 4—5 месяцев, когда у нее стала восстанавли­ваться звуковая структура многих слов и улучшился звуковой анализ. Как это произошло?

От письменного обозначения картинок логопед перешла к выполнению пропущенных в словах букв, затем к заполнению пропущенных во фразе слов. Это помогло отвлечь внимание больной от письменного называния всех предметов. Появилась возможность перейти к работе над буквой. Наиболее употребительные слова логопед предлагала выбирать из орфо­графического словаря. Прежде чем больная приступила к этой работе, логопед подробно объяснила задание, отметила точкой несколько наиболее употребительных слов на определенную букву, подписала заголовок «Самые употребительные слова». Так логопеду удалось приковать внимание больной к букве, а затем к восприятию отдельных звуков на слух.

На втором этапе логопед поставила задачу расширить контакт с больной посредством развития письменного выска­зывания по картинке и попытаться начать восстановление слухового восприятия.

Работу по восстановлению речи на слух оказалось воз­можным начать только со звука. Перед больной раскладыва­лись буквы, предназначенные для диктанта. Вначале на пер­вых занятиях она многократно списывала их и правильно прочитывал

ане дожидаясь диктанта. Затем на одном из занятии логопед перевернула изображение этих букв лицом к столу Это вызвало негодование больной. Помогло объяснение логопеда, что они будут писать диктант.

Как уже отмечалось, перед усвоением нового вида работы больная обязательно повторяла все знакомые ей стадии. Так, перед тем, как писать диктант, она непременно, помимо воли логопеда, списывала и проговаривала по составленной ею программе слова и числа, которые ей предстояло писать па слух. Позже логопеду удалось внести запись слов, незнакомых больной (логопед давала заголовок «Диктант новых слов»), а также диктант знакомых фраз, пословный диктант незнако­мых фраз с сообщением темы («Утро», «Дети» и т. д.). Во время диктанта больная напряженно следила за губами лого­педа, прибегая к спонтанно возникшей у нее возможности чтения с губ, причем она бурно протестовала, когда логопед прикрывала губы листом бумаги. Однако это чтение с губ бы­ло приблизительным. Узнавать на слух она могла лишь те слова, которые ею много раз были написаны и прочитаны, и слова к картинкам, которые были разложены перед ней.

Параллельно с развитием слухового восприятия были сделаны попытки организовать речь больной с помощью со­ставления фраз к сюжетным картинкам, чтобы научить ее письменно выражать свои мысли. Этот вид занятий также прошел стадию многократного списывания фраз. Затем дикто­вались фразы побудительного характера из разговорника для иностранцев. Эта работа подготавливала почву для воспри­ятия на слух побудительной речи и подводила больную к ве­дению письменной беседы. Во время работы по разговорнику больная игнорировала знаки препинания и фразы звучали без интонации побуждения, продолжала выявляться нарушенная функция правого полушария в восприятии мелодики речи.

Использование фраз разговорника привело к тому, что в ряде случаев больной стало доступно выполнение простейших письменных инструкций, связанных с ситуацией.

Собственная речь ее по-прежнему оставалась непонятной, монотонной, парафазической, с обильными персеверациями, чаще всего слога «си-си-си». Однако характер персевераций постепенно стал проясняться. Иногда можно было услышать часть слова с многократным повторением какого-либо слога:

И'|итл-вава», «здась... сь... сь...», «яблоко-коко», «молоко-коко» т. д.

Весьма своеобразным было овладений самостоятельной фразой к новым картинкам. Очевидно под влияни­ем длительных занятий со словарем, больная первоначально писала к сюжетным картинкам лишь названия действий, т. е. инфинитив глагола. После того как логопед объяснила ей схему предложения: подлежащее + сказуемое + дополнение, Р. стала составлять фразы из существительных в именительном падеже и инфинитива глаголов, которые тщательно сверялись по орфографическому словарю, например: «Бабушка девочка ругать мусор», «Снеговик дети двора играть» и т. д., т. е. у больной поя­вился «телеграфный стиль» письменной речи. Преодолеть его , на лось лишь через 3 месяца занятий путем многократного объяснения ей схем предложения и предлогов, анализа ее ошибок. По мере изживания аграмматизма особые трудности возникли не только в употреблении флексий существительных, но и в расста­новке предлогов. Больная иногда ставила предлоги перед глаголами или после существительного, к которому он относится, например:«Букет сирени на стоит в вазе», «Клетка висит у обезьяне», «Клетка в тигре стоит», «Печки около дрова», «Маленькую собачку к на службу у клоуна», «Барабанщик стоит иг­раю на барабане» и т. д. Все грубые ошибки логопед письменно объясняла больной. Постепенно их количество сократилось.

Кроме явлений аграмматизма наблюдались определенные трудности при написании многосложных слов: буквы заменя­лись и пропускались или трудная для звукового анализа часть слова заменялась стереотипным повторением какой-либо бук­вы или просто волнистой чертой, с сохранением верного на­писания начала и конца слова, например; «поптте» (погоди­те), «погггета» (пожалуйста) и т. д.

Через год после начала занятий, когда больная стала луч­ше понимать письменные инструкции, для облегчения обще­ния с ней был использован новый вид работы: письменная вопросо-ответная беседа. Больная письменно отвечала на во­просы. Затем стала улавливать вопросительную интонацию на основе восприятия знака и вопросительного слова.

Для того чтобы преодолеть у больной краткость и одно­сложность письменных высказываний, логопеду часто прихо­дилось показывать ей образец развернутого ответа. Вопросо- ответная система занятий способствовала повышению речевой активности. Догадываясь, что ее плохо понимают, она начали письменно обращаться к окружающим. Так, через полгода после начала занятий логопед получила записку: «Читан письменно, Всем драчом (врачам) у говорить сказать пишет сказать письмо с вами», т. е. она попросила логопеда объяс­нить врачам, что с ней лучше общаться письменно. Таким об разом, больная начала сознательно использовать письменную речь для активного общения.

К концу второго года работы логопеду удалось подвести ее к письменному и устному пересказу небольших прочитан­ных текстов и.кинофильмов. Улучшилась устная речь при со­ставлении фраз по сюжетным картинкам, например: «Дедушка садом к сам прошел к саду. Он шлепнул по зонтик. Она скаса- сачут они по зонтикам шлепнул» (Дедушка с внуками пришли к своему саду. Дедушка слегка шлепнул внуков зонтиком, и теперь они скачут по саду). «Библиотекарь смотрит на детей, ищет книгу». В это же время больная начала связывать пове­лительную форму глаголов с действием, в результате она ста­ла выполнять многие устные инструкции (дайте, встаньте, откройте, полейте и т. д.).

Следует отметить, что необыкновенно развитая зритель­ная память, позволяющая воспроизводить письменно по не­скольку страниц текста, содействовала восстановлению речи.

Итак, восстановление речевых функций стало возможным благодаря длительным, систематическим занятиям. Восстанов­ление чтения и письма, стимулирование слухового восприятия позволили преодолеть полную словесную глухоту и подвести больную к восприятию на слух отдельных звуков и слов. Одна­ко своей речи больная по-прежнему не слышала и все еще не делала попыток ее контролировать, хотя количество четко произносимых ею слов в процессе общения увеличилось.

С больной Р. удалось наладить письменный и частичный устный контакт с опорой на слуховое восприятие и чтение с губ. Если раньше она общалась лишь с логопедом и ближай­шими родственниками, то позднее стала вступать в беседы с более широким кругом знакомых.

Больная в определенной степени осознала свой речевой дефект, более адекватно стала относиться к нему, уменьши­лись психомоторные, негативные реакции.

Описанный случай представляет интерес с точки зрения тяжести речевого расстройства, а также возможности частичного восстановления речевых функций в условиях длительных логопедических занятий.

Правосторонняя акустическая агнозия в сочетании с сенсорной афазией может быть разной степени тяжести. В некоторых случаях собственная речь больных с этой формой афазии оказывается более сохранной и напоминает речь больных с акустико-мнестической афазией, без выраженной жаргонофразии, которая редуцируется в первые месяцы болезни. Но всегда при этой форме афазии наблюдаются два инсульта (это неоднократно фиксировалось методикой компьютерной томографии) с разной временной паузой, например в 20 лет. Первый инсульт всегда бывает правосторонним и позволяет не только сохранять работоспособность, но успешно продвигаться по работе. Так, больная Р. между первым и вторым инсультом защитила докторскую диссертацию и была заместителем директора по науке крупного технического НИИ.

Во всех случаях сенсорной афазии, отягченной акустической агнозией, требуется строгое соблюдение «ритуала» занятия, т. е. последовательного повторения предыдущих занятий с добавле­нием в его конце нового вида упражнения, и во всех случаях можно найти (пусть совсем узкий) канал (в основном через чте­ние) к остаточным акустическим возможностям больного.

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ АКУСТИКО-МНЕСТИЧЕСКОЙ И ОПТИКО-МНЕСТИЧЕСКОЙ АФАЗИЯХ

У больных с акустико-мнестической афазией отмечается повышенная работоспособность, эмоциональная лабильность, частые приступы депрессии по поводу даже незначительных речевых погрешностей.

При составлении плана коррекционно-педагогической работы логопед уточняет у врача форму афазии, сохранность или нарушение функций нижнетеменных отделов, которые определяются исследованием конструктивно-пространствен­ного праксиса, счетных операций и т. п.

Для преодоления нарушения речевой памяти необходимо либо восстановление системы зрительных представлений о предмете, его существенных, отличительных признаках, либо постепенное расширение объема слухоречевой памяти, нару шенной сугубо по акустическим признакам восприятия слово- сочетания, а также преодоление экспрессивного аграмматиз­ма, близкого по своим особенностям к экспрессивному аграм- магизму при акустико-гностической афазии.

Для преодоления речевых расстройств у больных с аку- стико-мнестической афазией логопед опирается на сохранные у них механизмы кодирования речевого высказывания, т. е. на описание признаков предмета, введение слова в различные контексты, на составление внешних опор, позволяющих боль­ному удерживать различный объем слухо-речевой нагрузки.

Особую роль в процессе восстановления акустико- и оп- тико-миестических речевых функций играет письменная речь. При той или другой мнестической афазии звуко-буквенный анализ состава слова сохранен, это позволяет использовать запись слов, предваряющую слуховую стимуляцию, преодоле­вать у больных склонность к вербальным парафазиям, а также характерный для их устной речи аграмматизм. Сохранность письменной речи постепенно подготавливает на внутрирече- вом уровне синтагматическое деление фразы на отрезки (син­тагма состоит из двух-трех слов), связанные друг с другом смыслом, так как подлежащее, как правило, находится в одной синтагме, сказуемое — в другой или главное предложение в первой синтагме, второстепенное — во второй (Дети пошли в лес, чтобы набрать грибов)', воспринятые на слух фрагменты одной части предложения позволяют больному прогнозиро­вать его вторую часть.

Восстановление слухоречевой памяти. Улучшение слу­хоречевой памяти происходит с опорой на зрительное воспри­ятие. Перед больным выкладываются серии предметных карти­нок, названия которых предварительно несколько раз читаются и пишутся. Таким образом, больной знает, что он услышит. Так формируются предпосылки акустического предвосхище­ния. Логопед не фиксирует внимание больного на необходимо­сти показа предмета в предъявляемом порядке. В речи слова связаны определенным замыслом высказывания, поэтому вна­чале больному предлагаются картинки одной, затем двух, трех семантических групп: заяц, тарелка, стол, ружье, лес, вилка, лиса, чашка, кухонная плита, кастрюля, нож, огурец, яблоко, охотник, бабушка и т. д., затем просят его показать предметы, рмс могут быть вписаны в ту или иную ситуацию.

Логопед не раскладывает перед больным предметные картинки, а дает их стопкой, для того чтобы больной, прослушав питанные предметы, нашел эти предметы на картинках и от­ложил в сторону. Этим достигается некоторая временная отставенность выполнения больным инструкции. Впоследствии логопед предлагает повторить серию слов, проработанных на предыдущих занятиях, но уже не прибегая к помощи картинок. Для запоминания логопед дает слова, обозначающие предметы, затем действия и качества предметов и, наконец, числа, объединенные в номера телефонов. Параллельно с этим проводятся слуховые диктанты фраз, состоящих из 2—3—4 слов, с опорой на сюжетную картинку, а позже без сюжетной картинки.

Для восстановления зрительных представлений можно провести ряд упражнений, включающих анализ близких по рисунку, по форме предметов, отличающихся одним-двумя признаками (например, чашки, чайника, сахарницы; шкафа, холодильника, буфета; дивана, кровати, кушетки; петуха и курицы; белки, лисы, кошки и зайца и т. д.), в которых изме- иепие или отсутствие одной из деталей меняет функцию предмета, его содержание и обозначение. Кроме того, боль­ным дается задание конструировать предметы из элементов, находить специально сделанные ошибки в их изображении (например, петух изображается с гребешком, но без хвоста, заяц изображается без длинных ушей, а кот с длинными уша­ми и т. д.), дорисовать предмет до целого, подробно словесно описать все его свойства и функции, узнать предмет, наполо­вину скрытый листом, по его части и т. д. Особое внимание уделяется устному и письменному определению существен­ных признаков предмета, написанию сочинений о предмете.

Все вышеперечисленные приемы преодоления нарушений слухоречевой памяти содействуют преодолению амнестических трудностей при этой форме афазии и уменьшению числа вербальных парафази 1.

Трудности нахождения нужного слова преодолеваются путем расширения, а иногда и сужения смысловых полей слова, т. е. путем уточнения и систематизации их значений. Для этого конкретное слово обыгрывается в различных фразеологических контекстах, обращается внимание на многозначность слова (ручка, ключ, машина). Большое внимание уделяется работе по уточнению смысла синонимов, антонимов и омонимов, состан- леншо различных вариантов предложений с этими словами.

Восстановление письменного высказывания. Восста­новление письменного высказывания является одной из основ­ных форм расширения лексического состава речи. Сохранность звуко-буквенного анализа состава слова и значительная со­хранность фонематического слуха позволяет с первых же дней коррекционно-педагогической работы подключить больных к составлению письменных текстов, активной работе по расши­рению словарного запаса, по преодолению аграмматизма.

Работу над составлением письменных текстов лучше на­чинать с написания фраз по простым сюжетным картинкам, а затем использовать различные карикатуры в журналах, газе­тах. Это позволит больному строить конкретные, небольшие по объему фразы и небольшие тексты. Затем можно предло­жить составить письменные тексты по репродукциям извест­ных картин различных художников. Вся работа над письмен­ным текстом сочетается с устной речью. Логопед подбирает легкие тексты, близкие к репродукциям, и просит больного пересказать их.

Аграмматизм согласования в роде и числе главных членов предложения преодолевается путем замены существительных местоимениями и местоимений существительными, а также путем составления фраз по опорным словам, заканчивания предложений и т. п.

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ СЕМАНТИЧЕСКОЙ АФАЗИИ

Для семантической афазии характерно как нарушение произвольного нахождения названий предметов, бедность словаря и синтаксических средств выражения мысли, так и трудности в понимании сложных логико-грамматических кон­струкций. Эти больные достаточно активны в процессе пре­одоления речевых расстройств. Однако у них нередко отмеча­ется возникновение комплексов неполноценности, высокой ранимости в связи с трудностями понимания сложных логико-грамматических оборотов, пословиц, поговорок, содержания басен. В связи с этим преодоление дефектов импрессивной речи при этой форме афазии должно проводиться в обход ос­новного дефекта.

Основой преодоления импрессивного аграмматизма и амиестических трудностей является опора на сохранные механиз­мы развернутого, планируемого письменного и устного выска- плвания. Дефекты высшего парадигматического уровня коди­рования и декодирования речевого сообщения преодолеваются посредством привлечения высших ступеней синтагматического уровня, а именно планирования, построения умственных действий, осуществляемых лобными отделами во взаимоот­ношении со всеми гностическими отделами, обеспечивающи­ми более низкий, фонематический уровень речевого акта.

Основной задачей коррекционно-педагогической работы при этой форме афазии является восстановление смысловых единиц, в норме закодированных в сложной системе синони­мов и инвертированных словосочетаний, а также преодоление равнозначности всех семантически значимых признаков предмета, создание предпосылок к улавливанию основного признака предмета при нахождении обозначающего его слова.

Восстановление экспрессивной речи. Наиболее полно методика преодоления амнестических расстройств разработана В. М. Коганом в 1960 г. Он показал, что каждое слово связано со сложной системой слов с разной степенью близости смысло­вых связей. Каждый предмет характеризуется множеством при­знаков, характерных как для этого предмета, так и для других. Слова, обозначающие предметы, объединяются в различные се­мантические поля по различным своим признакам: по орудийности, по видовой принадлежности и т. д. В целях преодоления ам­нестических трудностей больной обучается нахождению призна­ков предмета сначала при прослушивании системы описания ближних и дальних смысловых связей, а позже путем самостоя­тельного описания признаков предмета, его связей с другими группами предметов. Например, при начальных стадиях восста­новления логопед перечисляет больному все признаки очков: из чего они сделаны, для чего они служат, какие бывают по форме, в каких ситуациях могут понадобиться (плохое зрение, яркий свет при сварке, яркий солнечный свет на пляже, яркий цвет сне­га в горах и т. д., уточняется, кто носит очки, можно вспомнить басню Крылова и т. д.). Слово вводится в различные фразеологи­ческие контексты. Затем больной составляет рассказ о предмете.

Больные с семантической афазией в экспрессивной речи пользуются однотипными, малоразвернутыми предложения­ми. Так же однообразна и их письменная речь. В целях вос­становления, расширения использования больным различных синтаксических конструкций на начальной стадии восстанов­ления используются упражнения на составление различных сложноподчиненных предложений с употреблением союзных слов если бы, чтобы, когда, после того как, как бы ни... и т. д.

По мере восстановления конструкций сложноподчинен­ных предложений больным предлагается использовать опре­деленные словосочетания при написании сочинений по карти­нам известных художников с учетом эпохи, изображенной на картине, сюжета, ее деталей, пояснения причины их введения в сюжет картины (репродукции картин выбираются с учетом преморбидного уровня больных).

Преодоление импрессивного аграмматизма. Больные с семантической афазией тяжело переживают нарушения пони­мания на первый взгляд легких заданий. Работу по преодоле­нию импрессивного аграмматизма следует проводить в обход прямого объяснения больному его затруднений, и в основном в тех случаях, когда больной может или должен вернуться к учебе или работе. Достаточная степень сохранности понима­ния ситуативной речи при семантической афазии у больных, которые не возвращаются к учебной или трудовой деятельно­сти в силу преклонного возраста, позволяет ограничиться вос­становлением у них ориентировки в циферблате часов, в ре­шении простых арифметических действий (сложения, вычита­ния, умножения и деления в пределах одной-двух тысяч).

В повседневной бытовой речи наглядность ситуации и наличие элементарных парадигматических синонимов позво­ляет больным свободно справиться с теми же парадигмами, закодированными в сложные логико-грамматические едини­цы. Например, мы никогда не говорим в повседневной жизни: Положи нож справа от вилки и слева от ложки, а употребля­ем обороты Положи нож между вилкой и ложкой, Поставь том Пушкина слева от томика Есенина и т. д. В быту «мы не употребляли и выражения брат отца и отец брата, заменив их словами дядя и отец.

При семантической афазии коррекционно-педагогическая работа по преодолению импрессивного аграмматизма начина- гни не с прямого объяснения больному пространственных приентиров, схем решения логико-грамматической задачи, а в обход этого дефекта, путем письменного описания располо­жения различных предметов.

Больному дается простая схема описания этих предметов с указанием центрального объекта или субъекта, от которого на- ю вести, как от точки отправления, последовательность описа­ния. Иными словами, в работе с больным используются со­бранные, планирующие, синтагматические функции передних речевых отделов. Например, при анализе рисунков «мужчина со шляпой», «лиса около норы», «девочка с куклой», «мать с дочерью», «хозяин с собакой» и т. д. больному предлагается решить вопрос, о ком или о чем он будет говорить, что является предметом его внимания. Над предметом, который обсуждает­ся, ставится вопрос, даются соответствующие определения, ха­рактерные лишь для этого предмета: фетровая широкополая шляпа мужчины, вязаная шляпка с бантиком девочки, кукла девочки, а машинка мальчика, маленькая дочка молодой мате­ри, взрослая дочь пожилой женщины, умная собака доброго хозяина, злая собака недоброго хозяина (с опорой на соответст­вующие рисунки). Разбираются некоторые, наиболее часто встречающиеся породы собак, обсуждаются дети с разными характерами, составляются в связи с этим словосочетания: за­ботливая дочь, заботливый сын, т. е. отрабатывается главная парадигма в будущем свернутого словосочетания.

Затем переходят к описанию косвенной части словосоче- тательной парадигмы с уточнением того, кому этот предмет принадлежит, кто и почему не может без него обойтись. Про­изводится сопоставление самых легких словосочетаний мами­на дочка, дочкина мама. Больной уточняет лицо, о котором идет речь: мама дочки, дочка мамы, вводит эти словосочета­ния в различные контексты, снабжая их эпитетами и указывая на различных картинках дочек и мам в различной ситуации. Очень помогают шуточные развернутые обыгрывания фраз: Мама сидит в коляске и играет погремушкой, а дочка катает ее. Дочка кормит мешу с ложки (этот вариант может иметь место в жизни: дочь может кормить тяжелобольную мать с ложки, но это надо оговорить).

При описании пространственного расположения трех пред­метов больной овладевает сложными конструкциями, вклю­чающими словосочетания с предлогами и наречиями: над - - под, слева — справа, выше — ниже и т. д.

Восстановление понимания сложных логико-граммати ческих конструкций проходит этап развернутого, многократ­ного описания и обсуждения в различных контекстах.

От составления простых предложений можно перейти к описанию репродукций (открыток) картин известных худож­ников с указанием эпохи, времени года, с употреблением сло­восочетаний зимнее утро, осенний лес, эпоха Петра 1, купеческий дом, московский дворик, хозяин дома. В этих целях ис- | пользуется описание известных картин. Больной учится описывать разных действующих лиц рисунка, находить глав­ное и второстепенное слово.

Так незаметно для себя, в негравмирующей, не создаю­щей комплекса интеллектуальной неполноценности обстанов­ке, в процессе творческой, интересной работы больной овла­девает в экспрессивной речи различными синтаксическими конструкциями, причинно-следственными придаточными предложениями, причастными и деепричастными оборотами.

Читая свои «сочинения», больной декодирует близкие ему тексты, после чего переходит к чтению текстов разной степе­ни сложности, их пересказу, уточнению смысла различных оборотов в тех случаях, когда он их неправильно понял.

Понимание смысла пословиц, поговорок проводится с опорой на эмоционально значимые, насыщенные большим юмором рисунки художника X. Бидструпа, рисунки из юмо­ристических журналов, иа репродукции юмористических и драматических картин известных художников. Логопед пред­варительно их подробно обсуждает с больным, затем предла­гает ему написать по ним «сочинение» с употреблением опре­деленных метафор, пословиц и поговорок.

Для восстановления понимания метафор, пословиц, пого­ворок логопед дает задания на чтение и пересказ их своими словами с использованием некоторых смысловых оборотов басен И. А. Крылова, русских народных сказок, «Горе от ума» А. С. Грибоедова, юмористических текстов.

Особое место в работе по преодолению импрессивного аграмматизма занимают задания по решению арифметических задач для I—III классов средней школы. Начинается эта работа с уточнения значений слов больше — меньше, дальше — ближе, составления плана решения задачи, составления самим боль­ном аналогичных задач и закрепления полученных знаний.

Больная Т., 60 лет, инженер, поступила в НИИ неврологии АМН СССР через 8 лет после нарушения мозгового кровооб­ращения. Диагноз: гипертоническая болезнь третьей степени, остаточные явления после нарушения мозгового кровообра­щения по ишемическому типу в бассейне вертебробазилярной системы. Нейропсихологическое обследование: больная в сознании, контактна, подвижна. Фонематический слух и слухоречевая память без изменений. Имеются трудности понимания пословиц, метафор, например: железная рука («Так не бывает|... Ну, если только из железа памятник сделать, то тогда у него будет железная рука»), светлая голова («Блондин, навер­ное, или седой»). Выявляется выраженный импрессивный, нредложно-падежный аграмматизм, характерный для семантической афазии. Устная речь свободная, без литеральных и вербальных парафазий, но несколько бедная, упрощенная. До­вольно часто возникают трудности в нахождении нужных слов, в связи с чем больная переходит к описанию функций предмета. Много вводных слов.

Приведем пример ее речи. Рассказ по репродукции карти­ны Маковского «Чаепитие в Мытищах»: «Я знаю эту картину. Видала раньше. Значит, пришел батюшка... нет... батюшка сидит за столом. Его угощают, как это... ну, женщина, которая живет в деревне (крестьянка), и еще батюшка или пономарь. И еще нищий пришел... А она его отталкивает от стола и не дает милостыню. (Вопрос: Что это за нищий?) Видимо, на одном, как это, ну, чтобы не упасть без ноги, на деревянной опоре, не на палке, а как это... на костыле. На одном костыле, не в ши­нели, но в лохмотьях, и она его отталкивает. С одной стороны, избыток всего, а с другой стороны, не может дать подаяния. Ну, белье там висит. И больше ничего не могу вам сказать». Таким образом, больная очень поверхностно раскрыла содер­жание картины, не вскрыв ее социально-драматического со­держания. Опустила многие детали картины (мальчика- поводыря, награды на груди бывшего защитника Севастополя, раскрытую для подаяния сумку попа, слепоту солдата и т. п.). Структура фразы очень проста, имеются амнестические труд­ности. Чтение и письмо сохранны.

Кроме легких речевых нарушений у больной отмечается конструктивно-пространственная апраксия и негрубая акаль кулия, выражающаяся в смешении арифметических действий

Заключение: выраженная семантическая афазия. Легкая акалькулия. Конструктивно-пространственная апраксия.

Задачами коррекциоино-педагогической работы были преодоление амнестических трудностей; расширение словар­ного запаса; восстановление понимания метафор, пословиц, содержания юмористических текстов; преодоление импрес­сивного аграмматизма; преодоление акалькулии.

Чтобы преодолеть имеющиеся у больной дефекты речи, логопед пользовался следующими приемами: 1) обсуждение признаков предметов и действующих лиц, которые больная затруднялась назвать, определение их категориальной отне­сенности, вставление их в различные фразы, подбор к ним си­нонимов (батюшка, поп, священник), обыгрывание их в раз­личных контекстах, уточнение, в каких случаях употребляется то или иное слово в другом смысле; 2) обсуждение смыслово­го содержания пословиц, поговорок, метафор, написание на их темы сочинений; 3) чтение и пересказ текстов Ф. Кривина, юмористических текстов из пособий по развитию русского языка у иностранцев; 4) написание сочинений по рисункам X. Бидструпа и репродукциям известных художников; 5) мно­гократное описание пространственно расположенных по вер­тикали и горизонтали трех предметов, соотнесение этих опи­саний с логико-грамматическими конструкциями (например, описание расположения елки, дома, чашки и т. п.); описание двух предметов, флективно связанных между собой (ключ замка, дочка мамы), с опорой на вопросы чья?, чего? кого? и т. п., соотнесение этих словосочетаний с конструкциями брат отца, сын отца, собака хозяина с вычленением главного и второстепенного слова в предложении; 6) решение арифмети­ческих примеров с опорой на дополнительные слова приба­вить, увеличить, отнять, уменьшить и их соотнесение с чис­лом элементов в математическом знаке.

В результате систематической работы в течение двух меся­цев и привлечения творческих, интересных видов работы с опо­рой на сохранную синтагматическую сторону речевого высказы­вания в процессе выполнения письменных заданий у больной значительно расширился словарный запас, уменьшились амнестические трудности, значительно уменьшился импрессивный, особенно предложный, аграмматизм. Восстановлению много­значности слова способствовали обыгрывание его в разных контекстах, уточнение различных его значений, категориальной принадлежности, подбор слов той же категории, уточнение раз- Iн'Iий между синонимами, омонимами и антонимами, нахождение замещающих признаков предметов, однородных членов иыеказывания по тем или другим семантическим признакам, например по функции орудийности, по размеру, цвету, вкусовому признаку и т. п. Велась большая работа по пониманию фразеологических оборотов, пословиц, поговорок, загадок.

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ АФФЕРЕНТНОЙ МОТОРНОЙ АФАЗИИ

Афферентная моторная афазия является наиболее тяже- иой формой, нередко преодолимой лишь в результате трех- и паже пятилетней систематической логопедической помощи Рольному. В связи с тем, что при преодолении этой формы афазии наблюдаются не только грубые артикуляторные рас­стройства, но и аграфия, разной степени тяжести алексия, акалькулия, импрессивный аграмматизм, мы наиболее подроб­но остановимся на описании коррекционно-педагогической работы при нем.

Основная задача коррекционно-педагогических занятий — преодоление нарушений кинестетического гнозиса и праксиса. Цель — восстановление артикуляционной кинестетической основы речепроизводства, преодоление аграфии, восстановле­ние потенциально сохранного развернутого устного и пись­менного высказывания.Конкретные задачи и приемы логопед определяет, выяс­нив степень тяжести речевого расстройства, наличие диссо­циаций в картине афазического синдрома. Например, у боль­ного имеется некоторая сохранность чтения про себя или воз­можность элементарного письменного общения при грубой выраженности апраксии артикуляционного аппарата. При грубо выраженной афферентной моторной афазии на началь­ном этапе коррекционно-педагогическая работа будет стро­иться по плану: 1) восстановление произносительной стороны речи; 2) преодоление нарушений понимания; 3) восстановлю ние элементов аналитического чтения и письма.

При средней степени тяжести работа проводится по чакре плению артикуляторных навыков, по преодолению литерал и ных парафазий, стимулированию экспрессивной речи, трудно стей произнесения слов со стечением согласных, литеральных параграфий при записи слов, экспрессивного и импрессивно! о аграмматизма: понимания значения и употребления предлогом, передающих пространственное отношение предметов.

При легкой степени тяжести работа проводится по преодолению артикуляторных трудностей при произнесении многосложных слов со стечением согласных, изжитию лите­ральных парафазий и параграфий, преодолению элементом экспрессивного, в основном предложного аграмматизма, под­готовке больного к возвращению к учебе или работе.

Выбор приемов коррекционно-педагогической работы при этой форме афазии зависит от степени нарушения коди­рующего парадигматического звена речевого общения, что выявляется при тщательном нейропсихологическом исследо­вании. Так, наличие грубого импрессивного аграмматизма, характерного для семантической афазии, говорит об обширно­сти очага поражения в нижнетеменных отделах мозга, логопед не может в своей работе опереться на третичные нижнетемен­ные отделы. Наиболее правильным будет, если логопед напра­вит работу на восстановление нарушенных артикуляторных трудностей не через вызов слова, а с опорой на зрительный и слуховой контроль. Сохранность премоторных отделов позво­ляет логопеду использовать в работе серийно организованные автоматизированные речевые ряды. О сохранности премотор­ных отделов у безречевого больного свидетельствует отсутст­вие кинетической апраксии.

На резидуальном этапе восстановления у больных, как пра­вило, оказываются фиксированными нарушения чтения и пись­ма. В связи с этим особое значение приобретает задача научить больного слышать отдельные звуки, опознавать их наличие в начале, в середине, в конце слова, записывать слова или буквы под диктовку, подчеркивать их в читаемом слове. Без такой ра­боты у больных задержится восстановление чтения и письма.

Автоматизированные виды речи являются более упрочен­ными, и в силу этого они менее произвольны, в связи с чем их on к более низким уровням речевых реакций и действий.

|1> |м иод на них пострадавших функций, требующих сознатель- liiiio контроля за их исполнением, является начальным этапом II I создания предпосылок восстановления более высоких, и произвольных уровней деятельности с последую­щим вовлечением их в перестройку нарушенной функции.

Автоматизированные речевые ряды, подкрепленные гло- (кпи.ным чтением (вовлечение акустического и оптического роля), в некоторой степени приводят к компенсации нару­шенной кинестетической основы аналитического чтения у

п.пых с афферентной моторной афазией. В работе с больны-

П1 используется глобальное, сопряженное с логопедом произ­несение, чтение автоматизированных речевых рядов, а затем фраз на темы дня, списывание и чтение, проговаривание про | ебя слов, чтение и запись под диктовку отдельных букв, co­in иетствующих преодолеваемым в устной речи трудностям .цн икулирования отдельных звуков, складывания из разрезной азбуки простых слов из восстановленных звуков, введение них слов в активную речь. Параллельно ведется работа по вычленению звуков в слове при их акустическом восприятии, по преодолению вторично нарушенного фонематического слуха путем дифференциации слов с оппозиционными глас­ными и согласными звуками, близкими по месту и способу образования (у—о, а—и, а—о, м—-п—б—в, н—д—т—л, д—г, т—к, м—н ит. п.).

При сохранном чтении про себя и некоторой сохранности письменной речи для преодоления апраксии артикуляционно­го аппарата логопед в работе использует зрительно-слуховой имитационный прием, форсирует восстановление письменной речи при составлении фразы по сюжетным картинкам.

Приемы зрительной и слуховой имитации логопед _ис- пользует в работе с больным при наличии стойкого речевого эмбола типа «на-на-на», «ти-ти», «вот», «ну», при преимуще­ственной апраксии гортани и голосовых связок (при относи­тельно сохранном чтении и письме отдельных слов), а также при тотальной апраксии артикуляционного аппарата. Вся ра­бота по этому методу исключает пользование зеркалом, зон­дами, шпателями, так как они увеличивают степень произ­вольности движения, усугубляют артикуляционные трудности больных.

Артикуляционная апраксия нередко сочетается с оральной (неречевой) апраксией, когда больной не может подуть, сплюнуть, высунуть по заданию или по показу язык, надуть щеки, пощелкать. В этих случаях перед вызовом того или ино­го звука больному предлагается выполнить неречевые движе­ния языка, губ, щек, мягкого нёба в игровой, имитирующей эти движения форме. Зрительный контроль (без зеркала) по­могает преодолеть такие трудности, если больной введен в игровую ситуацию и реализует замысел игры, а не просто производит то или иное движение. Так, например, больной по заданию не может надуть щеки, по при просьбе воспроизвести звук, подобный звуку пробки, вылетающей из бутылки с шам­панским, в обход оральной апраксии производит это движе­ние, произнеся звучный звук п. Или, в другом случае, больной не может произнести звук т и найти положение языка для беззвучного т и в то же время может «сплюнуть» бумажку с кончика языка.

Примером диссоциации между произвольным и непроиз­вольным нахождением артикуляторного движения больного могут служить трудности произнесения многих гласных зву­ков. При попытках произнести звуки у, о, ы, и, а также соглас­ные больные либо беззвучно выдыхают воздух, либо хрипят, производя хаотические движения губами или языком. Отвле­кая от произвольного артикулирования на игровые и имитаци­онные занятия, логопед просит больных постонать, как будто болит зуб, подышать на руки, как будто они замерзли, это дает возможность больным совершать не только оральные, но и артикуляторные движения, продиктованные замыслом дейст­вия, его семантикой.

Степень апраксии разных органов артикуляционного ап­парата может быть разной, поэтому целесообразно начинать работу с имитации доступных звуков, как правило губиых и переднеязычных, но не с несколькими, а с одним звуком, так как на начальных этапах отмечается обилие литеральных па­рафазий. Занятия начинаются с вызова контрастных гласных а и у. Логопед рисует в тетради больного несколько кружков разной конфигурации или губы, широко раскрытые и не слишком широко, и просит больного попытаться скопировать это самому, т. е. широко разомкнуть губы, неплотно сжать их, сначала беззвучно, а затем произнося звуки м и в, чтобы отра- |мчать первичную смычку и щель на звонких согласных. 1нонкие звуки восстанавливаются медленнее глухих, так что in ^становление звуков м и в в значительной степени облегча­ем¹ склонность к их оглушению, характерную для больных с йфферентной моторной афазией.

Чистая афферентная моторная афазия встречается очень редко. У больных наблюдаются трудности в переключении с одного звука на другой. На первых 2—3 занятиях необходимо многократно прочитывать слоги и слова, составленные из зву­ков а, у, м. Многократное прочитывание слогов ам-ам, ау, уа, им, ум, слова мама (относящихся к «детскому» лексикону) улучшает возможность переключения с одного звука на другой. Логопед предварительно объясняет больному, что эти упраж­нения на первых занятиях помогут им в дальнейшей работе.

Одновременно со звуком в вызывается звук о, который противопоставляется звукам яи^и часто смешивается со зву­ком j>. Для дифференциации необходимо не столько акустиче­ское восприятие этих звуков, сколько зрительное, опирающее­ся на схемы. Закреплять эти звуки можно в словах Вова и Вава в течение двух занятий, на которых повторяются упражнения па а, у, м. На четвертом-пятом занятии выз7>1вается глухой, переднеязычный, смычный звук т путем показа межзубного т. Закрепление ведется в словах Та та, тут, там, Тома, вот. Из этих слов составляются и первые фразы. Больные произно­сят эти слова нечетко («тута», «гама»), деля каждое слово на открытые слоги. Освоению слов тут, там, вот необходимо придать особое значение, так как это первые закрытые слоги. Автоматизация этих слов, как правило, занимает 2—3 занятия, на которых логопед закрепляет предыдущие звуки и помогает больному освоить гласный и. Он необходим для восстановле­ния произнесения первого слога-союза, объединяющего серию однородных членов предложения, а также для восстановления мягких согласных при освоении следующих групп звуков. Звук ы очень сложен для больных с афферентной моторной афазией, но он необходим, так как является одной из флексий существительных и таких местоимений, как ты и вы. Для вы­зова этого звука логопед предлагает больному «постонать» и через имитацию «стона» вызывает его.

Следующий звук с, контрастный по отношению к т по способу артикуляции. Он сразу после вызова вводится в слова сам, мост, сыт, сом. Первые фразы из этих слов весьма и с кусствеины. Их произнесение служит лишь цели преодолении грубых артикуляционных трудностей. На следующих занятиях в речь больного по мере овладения новыми звуками вводятся слова, необходимые для речевого общения, слова со стечением согласных, а также закрепляется произнесение закрытого слога.

Вызов звуков н, к, и, п, л, е, ui, д позволяет организовать произнесение слов сын, на, нате, носит, сон, им, нам, ни-ни. весна; как, какая, кот, ток; мой, май, твой, неси; папа, пусто, суп; лук, пила, пил, лопата, упала, палка, упал, плита, лила, лил, полка, стол, стул, поймал, понял, солила, солил, солит, стакан, носки, носить, пальто; ел, ела, ем, ест; шапка, шум, шепот, шептать, шуметь, шумит, машина, тишина, минута и т. д. Все последние слова являются для больного очень зна­чимыми, с их помощью составляются различные фразы, вы­ражающие его потребности. Артикуляционные возможности к этому времени таковы, что больной может по слогам читать и самостоятельно произносить фразы с глаголами в разных ли­цах и существительные в косвенном падеже. Это возможно лишь при условии работы на начальном этапе с гласными и формировании закрытых слогов. В некоторых случаях особые трудности возникают у логопеда при вызове звука к, особенно в словах, начинающихся с этого звука. Например, кто, кот и т. д. Объясняется это тем, что больной не может опереться на зрительный контроль при артикуляции звука к. Можно пред­ложить произнести звук к, предваряя его звуком и. Так как общим у этих звуков является высокое стояние гортани, пере­ход от и к смычке задней части языка с нёбом облегчает вызов этого звука в начале слова.

При произнесении звука к больные часто его произносят как т. Чтобы избежать этого смешения, больному надо почув­ствовать, что при произнесении звука к корень языка упирает­ся в верхнее нёбо, и логопеду достаточно наглядно указать больному место стычки языка на звуки к и т.

Основное внимание на этой стадии коррекционно-педагогической работы уделяется преодолению трудностей произнесения комплексов согласных звуков или образования стечения согласных в слоге. Для русского языка наиболее ха­рактерны и частотны стечения следующих согласных: сп, cm, ск, сн, сл, см, ср, тр, стр, мн и т. д., т. е. сочетания щелевого с сопорными И СМЫЧНЫМИ ИЛИ СМЫЧНЫХ С сонорными. Во многих языках мира сонорные согласные являются слогообразующими, так как по ряду своих признаков они приближаются к гласным звукам. В связи с этим преодоление трудностей образования стечения согласных целесообразно начинать со зву­косочетаний: сн, сл, вводя их в слова снова, слово и т. д. Для преодоления трудностей произнесения комплексов сп, ск, cm больному рекомендуют произносить долгое с с постепенным переходом к следующим звукам; лучше начинать с сочетания сп так как в нем участвуют разные органы артикуляции (спать, спешить), и завершить сочетанием cm, т. е. звуками, отличающимися лишь способами артикуляции. Для облегче­ния произнесения слогов со стечениями согласных можно разрешать больным делать очень маленькие паузы между со­четаниями cт, сп и другими, чтобы больной приготовился к произнесению не только согласных, но и гласных звуков, иреднастроить свой артикуляционный орган на слитное про­изнесение второй части слога: с-тул, с-пуск и т. д.

В процессе овладения звуками а, у, м, ы, т, и, в, с, э, н, к, и, п, л, е, ш происходит преодоление апраксии артикуляцион­ного аппарата.

Логопед может придерживаться и другой последовательно­сти в работе по вызову звуков, однако надо учитывать следую­щие условия: 1) нельзя одновременно вызывать звуки одной ар­тикуляционной группы, 2) звуки должны вводиться во фразы, слова, избегая существительных в именительном падеже, необ­ходимых для общения взрослого больного человека с окружаю­щими, и закрепляться в беседах, в процессе письма и чтения.

Применение методики слуховой и зрительной имитации, как правило, не бывает очень длительным. По мере преодоле­ния апраксии артикуляционного аппарата можно переходить к сопряженному и отраженному произнесению фраз на темы дня, по картинкам, стимулировать самостоятельную речь больного.

Иногда при быстром темпе восстановления звукопроиз- ношения могут возникнуть скандированное позвуковое, по- слоговое произношение и некоторые заикоподобные рас­стройства речи. В занятиях с этими больными уже на началь­ных этапах работы необходимо работать по восстановлению мелодики слога и слова, обучать речевому дыханию.

В некоторых случаях при очень грубой апраксии губ н относительно сохранном чтении и письме приходится использовать в целях восстановления произносительной стороны речи внутреннее проговаривание читаемого слова или предложения, произнесение их сначала беззвучно, затем шепотом и, наконец, вслух. Восстановление речи в этом случае идет за счет ироговаривания слов, включающих задне- и передне язычные, в основном щелевые и сонорные, звуки (машина, шум. За окном шумит машина и т. д.). Стимулирование без звучного, шепотного произнесения больным слов и фраз, пре имущественно состоящих из передне- и заднеязычных звуком, подготавливает к произнесению и губпых звуков.

Осуществляется это следующим образом. Больному, у которого чтение и письменная речь в некоторой степени со­хранны, логопед объясняет, что, помимо громкого говорения, существует внутреннее проговаривание слов и фраз.

Большинство людей знают об этом, так как внутреннее проговаривание обычно сопутствует письменной речи и чте­нию сложных слов и текстов. Больному предлагается про себя несколько раз проговорить слова, состоящие из передне- и заднеязычных звуков, например: шутка, шутит. Я не хочу шутить. Я хочу читать и т. д. Больной читает эти фразы, списывает их и начинает беззвучно артикулировать слова.

Логопед следит за повышающейся активностью артикуля­ционного аппарата, стимулирует больного (Погромче!, Смелее!) и, присоединяясь к больному, создает ему фон шепотного про­изнесения этих фраз. Постепенно больной озвучивает одно сло­во за другим, как бы читает их и переходит к звучной речи в обход апраксии артикуляционного аппарата. Внутреннее про­говаривание может вначале сопровождаться ритмичным (в соответствии с мелодикой фразы) покачиванием головы и ру­ки, причем длительность амплитуды движения руки в какой- то степени будет совпадать со слоговой структурой слова.

Существенным в этой методике является отвлечение внима­ния больного от произвольного артикулирования к восприятию речи на слух, внутреннему чтению фразы, ритму речевого вы­сказывания, беззвучной речи и шепоту. В результате восстанав­ливается преднастройка артикуляций, входящих в слог и слово.

При втором варианте афферентной моторной афазии по классификации Вернике — Лихтгейма, так называемой проволниковой афазии, восстановительное обучение весьма близко восстановительному обучению при обычной афферентной моторной афазии.

При проводниковой афферентной моторной афазии первично нарушенной предпосылкой является кинестетическая афферентация оценки выбора способов артикуляции, а также трудность комплектования слога и слова из его компонентов.

Преодоление перечисленных трудностей осуществляется посредством зрительного контроля за развертыванием слова ни время списывания, носящего характер зрительного диктанта. Многосложные слова со стыковкой согласных (особенно сонорных) на границах слогов, а также слоги со стечением инласных для облегчения чтения целесообразно делить тонкой вертикальной чертой.

В связи с тем что при произвольном произнесении слов нольные часто смешивают не только согласные, но и гласные туки, логопед выделяет их, подчеркивая цветным каранда­шом, тем самым обращает внимание больного на слоговой состав слова. В процессе списывания различных автоматизи­рованных речевых рядов, простых фраз к картинкам больные, осваивая последовательность звуков слова, переходят к ше­потному непроизвольному произнесению некоторых фрагментов слова и фразы, постепенно это произнесение становится более полным и звучным.

В связи с сохранностью синтагматической линейной сторо­ны речи артикуляционные трудности могут возникнуть в основ­ном при произвольном повторении, назывании и чтении вслух

.При обширных поражениях нижнетеменных отделов воз­никает кинестетическая алексия, чтение про себя и списывание приобретает произвольный, дезавтоматизированиый характер. [3 этих случаях логопеду приходится прибегать к другому спо­собу, близкому по своему характеру к зрительно-слуховой ими­тации. Над буквами ставятся значки, схематически иллюстри­рующие способы артикуляции звуков: смычку органов — х, щель=, вибрация-. Больной учится слушать звук, выделять его в слове и читать, опираясь на соответствующие надстрочные значки, указывающие на способ их образования. Порядок овла­дения звуками при этой форме афазии несколько иной, чем при обычной афферентной афазии. Сначала осваиваются смычные звуки. Логопед объясняет больному, что долгота звуков по спо­собу образования может быть различной. Так, м — п взрьЛ ные, с — щелевой звук и более сложные — аффрикаты.

Произвольное произнесение слова проходит несколььн этапов: этап нечленораздельного, едва артикулируемого при говаривания слова, многократного шепотного проговаривал mi и, наконец, звучного проговаривания, при котором произнесе­ние «для себя» сменяется произвольным произнесением для логопеда или врача.

Если больной сбивается при произнесении слова вслу.ч, логопед не должен требовать от него громкого произнесении слова. Его необходимо убедить в том, что слово шепотом бы ло произнесено им верно. Это снимет напряженность больно го, от занятия к занятию он начнет свободнее произносим, слова по заданию. Особенно помогает больному чтение слон, разделенных на слоги, и акустическое восприятий слова, про изнесенного логопедом по слогам.

Если на начальном этапе восстановления больным абсо­лютно недоступны произвольные называние, повторение, чте­ние вслух и т. д., то на более поздних этапах появляются лите­ральные и вербальные парафазии; больные хорошо слышат их и стараются преодолеть их путем настойчивого многократно­го произнесения слов. В некоторых случаях они обращаются за помощью к логопеду, чтобы логопед произнес слово по слогам. И только с опорой на послоговое чтение логопеда больной справляется с произнесением слова.

При легкой степени выраженности афферентной мотор­ной афазии для преодоления дефектов используется написа­ние сочинений по открыткам, устное и письменное изложение сюжета художественных произведений, чтение стихотворе­ний, чтение слогов с оппозиционными звуками и слов со сте­чением согласных, слов из профессионального словаря боль­ного и т.п.

Восстановление повествовательной речи. Традиционно считается, что экспрессивная речь у больных с афферентной моторной афазией потенциально сохранна в связи с сохранно­стью передних речевых отделов, программирующих речевое высказывание. И все же грубое нарушение артикуляторной стороны речи как бы блокирует возможность развернутого высказывания. Даже при «чистых» случаях афферентной мо­торной афазии средней степени тяжести могут возникать трудности в подборе слов, особенно предлогов и глаголов с

приставками, передающих пространственное отношение. Эти трудности выбора слов и параграмматизм типа «телеграфного стиля» преодолеваются во много раз легче, чем истинный агромматизм «телеграфного стиля», характерный для эфферентной моторной афазии.

При афферентной моторной афазии, как и при акустикогностической сенсорной афазии, трудности развертывания высказывания связаны с неясностью, с диффузностыо представления о звуковом и слоговом составе слова. В связи с этим по и pi- восстановления звуко-буквенного анализа состава слова и преодоления артикуляторных трудностей у больных с афферентной моторной афазией восстанавливается возможность но- шпации всех предметов, действий, качеств. Довольно быстро - попарь больных становится неограниченным, особенно при составлении фраз по сюжетным картинкам. Однако ситуатив­ная речь длительное время остается замедленной, бедной как по своему лексическому составу, так и по грамматическим формам выражения. Больные на резидуальном этапе болезни «привыка­ют» к тому, что окружающие понимают их по жестам и мимике, по отдельным с трудом произносимым словам при сохранной внутренней речи, которую больные не используют в общении.

Восстановление ситуативной, разговорной речи является одной из первоочередных задач начального этапа коррекционно-педагогической работы. По мере восстановления звуко-произношения вновь вызванные звуки вводятся в слова, необ­ходимые для общения. Нередко у больных с афферентной мо­торной афазией после 12—16 вновь образованных звуков (а также при стимулировании устного высказывания при помо­щи автоматизированных речевых рядов) удается вызвать пу­тем сопряженного повторения еще нечеткое звучание слов, необходимых для общения. Это наречия, вопросительные сло­ва и глаголы: сейчас, хорошо, завтра, вчера, когда, зачем, не хочу, буду и т. п. Введение вновь вызванных звуков в предика­тивные высказывания осуществляется относительно легко.

Логопед в беседах на темы дня отрабатывает с ними арти- куляторные программы слов, входящих в клишеобразный лек­сикон разговорной речи. Основным лексическим и дидактиче­ским материалом начального этапа работы служат не сюжет­ные картинки, а различного рода диалоги

.По мере восстановления диалогической, очень краткий клишеобразной разговорной речи логопед переходит к восстановлеиию монологической речи. Основная цель ее — развить у больного развернутого устного и письменного высказывании Больной с афферентной моторной афазией достаточно быстр» овладевает схемой прямого и инвертированного построении фразы по сюжетной картинке, планом высказывания по серии сюжетных картинок. По мере восстановления звуко-буквенною анализа состава слова логопед переключает больного с устно! и составления фраз по картинкам к письменному. При наличии грубой апраксии артикуляционного аппарата устная речь можп отставать от письма. Письменная речь в этих случаях оказывн ется опорой для восстановления устного высказывания.

Для устной и письменной речи будут характерными пара- грамматизмы, выражающиеся в трудностях употребления на речий, предлогов, местоимений, флексий существительных, глаголов, передающих различные направления движения. Для предупреждения и преодоления этого параграмматизма на стадии еще полного отсутствия речи и позже производится уточнение понимания больным значений предлогов, место­имений, наречий и т. д., заполнение пропущенных предлогов и флексий существительных, уточнение употребления глаголов с приставками: улетел, убежал, ушел, прибежал, пришел и т. д., дифференциация значений предлогов и приставок: на — по, при — в, под — над и т. д.

При проводниковой афферентной моторной афазии си­туативная клишеобразная речь у больных сохранна и служит целям коммуникации, но грубо нарушено произвольное со­ставление фраз по сериям картинок, по отдельным сюжетным картинкам. Общей особенностью для этих форм афазии будет появление псевдоаграмматизма типа «телеграфного стиля», вызванного восстановившейся способностью к названию всех окружающих предметов. Этот псевдоаграмматизм не служит для них средством общения, он проявляется лишь при состав­лении фраз по сюжетным картинкам на раннем этапе перехода от слова-номинации к фразе. Это преодолевается путем объ­яснения больному, что ему не следует отвлекаться, перечисляя второстепенные предметы, изображенные на рисунке, нужно вычленить главное при составлении фразы. Больные с аффе­рентной моторной афазией обладают достаточно сохранной фантазией, чувством юмора, которые отражаются в их письменных, а затем и в устных высказываниях.

Восстановление чтения и письма. На резидуальной стадии коррекционно-педагогической работы восстановлениет чтения и письма начинается с первого же занятия по преодолению артикуляторных трудностей. Каждый проговариваемый звук, слово, фраза читаются больным сначала сопряженно и отраженно с логопедом, затем самостоятельно. Очень большое внимагие в восстановлении чтения и письма отводится зрительным диктантам отдельных слов, словосочетаний и коротких предложений.

При грубой афферентной моторной афазии для восстановления звуко-буквенного анализа состава слова используется разрезная азбука, заполнение пропущенных букв в слове и фразе (работа с разрезной азбукой в афазиологической литературе иногда называется «бухштабирование»).

Диктанты, особенно на начальных и средних этапах восстановления, состоят из слов и фраз, предварительно проработанных с больным, прочитанных им, так как больному с выраженными артикуляторными нарушениями трудно удер­живать в слухоречевой памяти относительно развернутый текст, состоящий, из большого числа слогов, звукосочетаний, слов. Слуховые диктанты должны перемежаться со зритель­ными.

На начальных стадиях восстановления особое внимание уделяется гласным звукам, так как они часто находятся в ре­дуцированной позиции и слабо ощущаются больными. Улуч­шению процесса чтения содействует предварительное про­слушивание текста, так как преодоление трудностей артику­лирования в процессе чтения отвлекает внимание больного от содержания рассказа, понимания некоторых словосочетаний. Чтение вслух и письмо под диктовку у больных с проводнико­вой афазией восстанавливается лишь после преодоления ос­новных артикуляторных трудностей, главным образом в ре­зультате длительного списывания слов, различных по слого­вой и звуковой сложности предложений, небольших текстов.

Восстановление понимания. Преодоление нарушений понимания при афферентной моторной афазии на резидуальном этапе зависит от степени тяжести речевого расстройства, степени нарушения чтения и письма.

При грубых нарушениях экспрессивной речи осношии внимание уделяется восстановлению вторично нарушенной) фонематического слуха, восстановлению ориентации в при странстве, уточнению значений предлогов, наречий, понимп нию личных местоимений в косвенных падежах, понимании элементарных пар антонимов, синонимов.

Вторично нарушенный фонематический слух восстании ливается путем фиксации внимания больного на звуках, 6лизких по месту и способу артикуляции, при прослушивании слов, начинающихся с этих звуков, при подборе на ту ппп иную букву картинок, начинающихся с соответствующего как гласного, так и согласного звука, при выборе из различных текстов слов, имеющих отрабатываемые звуки в начале, середине и конце слова.

Дифференцирование значения слов одного семантически го поля, части и целого, синонимов, омонимов, антонимии проводится с безречевыми больными с опорой на картинки при прослушивании различных фраз, уточнении значения слов. Па более поздних этапах, по мере восстановления чтения и письма, используется заполнение пропущенных слов сино нимов, омонимов, составление с ними предложений. Напри­мер, вставить в предложение слова: смелый, храбрый, героиче­ский, мужественный и т. д., уточнить, в каких случаях воз­можно употребление этих слов.

При проводниковой афферентной моторной афазии прохо­дится восстановление понимания значений существительных, входящих в одно семантическое поле, например, уточняется возможность употребления слов труба, стена, потолок, дверь. Эти упражнения предупреждают возникновение в речи боль­ных вербальных парафазий. Улучшению ориентированности в пространстве способствует работа с географической картой, нахождение на ней морей, гор, городов, океанов, стран и т. п.

На более поздних этапах, когда можно опираться на чте­ние и письмо, производится преодоление импрессивного аг­рамматизма. Больной описывает расположение центрального предмета по отношению к предметам, находящимся от него слева и справа, над и под ним. Сначала описываются рисунки одной пространственной группы, затем другой, т. е. либо по горизонтали, либо по вертикали. Логопед рисует в тетради больного три предмета (например, елка, домик, чашка), средний предмет обводит кружком и около него или над ним ставит вопрос, стрелками намечает план описания предметов. Больной составляет по нему фразы: «Елка нарисована справа от дома и слева от чашки» или «Домик нарисован слева от чашки и справа от елки». Эта работа проводится больным в течение 8—-10 занятий. Затем так же описывается расположение предметов с предлогами над — под, с наречиями выше — ниже, дальше — ближе, светлее — темнее и т. д. После освоения больным описания пространственного расположения трех предметов логопед переходит к заданиям на понимание письменных инструкций, предварительно проработав эти схе­мы в экспрессивной речи, например: Нарисуйте елку справа от чашки и слева от стола, Положите ножницы слева от себя и справа от кисточки и т. п. Это подготавливает больного к пониманию логико-грамматических конструкций на слух или при чтении.

Преодоление нарушений понимания личных местоимений осуществляется на групповых занятиях, а также при заполне­нии пропущенных в предложении местоимений. Приведем примеры работы.

Первый вариант афферентной моторной афазии

Больная Л., 21 год, студентка, находилась под наблюде­нием в Институте неврологии АМН СССР с октября 1962 по май 1967 г. 2 июля 1962 г. была сбита автомашиной и с улицы доставлена в больницу им. Боткина. Состояние при поступле­нии в больницу крайне тяжелое, потеря сознания.

Диагноз: черепно-мозговая травма, правосторонний геми- парез. Моторная афазия.

Через 4 месяца после операции больная поступила в Ин­ститут неврологии АМН СССР для восстановления речи;

До болезни она хорошо училась в школе, была любозна­тельна, самостоятельно изучала иностранные языки. Перед заболеванием успешно училась в университете на двух фа­культетах; филологическом и журналистики. Была начитана, музыкальна.

При поступлении в институт состояние JI. было угнетен­ным. К занятиям приступила неохотно, вялая, безынициатив­ная. Понимание чужой речи частично доступно: выполняла простые инструкции, многозвеньевые инструкции -— лишь пи еле второго-третьего повторения. При общении с окружающн ми широко пользовалась жестами. Грубая моторная афазия вы ражалась в полном отсутствии спонтанной речи, повторения и называния. Отмечалась апраксия артикуляционного аппарата, и также грубая аграфия, алексия, акалькулия. Речевого эмбола но было, но был призвук «ааа», которым больная пользовалась дли отрицательных ответов. При попытках повторить какой-либо звук возникали хаотичные артикуляционные движения. Голос при произнесении «ааа» был очень тихий, смодулированный Под диктовку доступно письмо нескольких букв, фамилий, имен. Частично сохранено глобальное чтение про себя, возможны арифметические действия в пределах 20.

После травмы у больной усугубились черты волевого, силь ного характера, она была негативистична, резка. Упорно не верп ла в возможность восстановления чтения и письма. Угнетенное, депрессивное состояние было особенно стойким в течение первых трех месяцев логопедических занятий. На первых занятиях это проявлялось в нежелании заниматься. Затем, по мере восста новления речевых функций, на все попытки логопеда приобод­рить ее, похвалить за полученные результаты больная повторя­ла: «Ну и что?», «Ну и зачем?» — две стереотипные фразы, спонтанно восстановившиеся у нее и осознанно употребляемые. Эти фразы повторялись на каждом Занятии по нескольку раз.

Как потом выяснилось, негативизм больной был вызван за 10 лет до болезни разводом родителей и обзаведением каждо­го из них новой семьей, в результате чего девочка объявила, что будет жить самостоятельно. Она не позволяла родителям помогать ей, блестяще окончила школу, одновременно учи­лась на двух факультетах МГУ и работала в детском саду. Не­смотря па то, что после травмы дочери оба родителя неотступ­но находились в клинике, больная продолжала неохотно при­нимать от них помощь, ревнуя мать к очень доброму, мягкому отчиму, а отца к его второй жене. Так, потеряв веру в предан­ность самых близких ей людей, девочка не успела перестро­иться в студенческие годы, не верила никому, — ни профес­сорам, ни врачам, ни логопеду, что кто-то из них будет ей по­могать. Сначала больная поверила матери, позже — логопеду.

Большую помощь больной оказали родственники матери, постоянно находившиеся около нее, помогавшие ей выполнять домашние задания логопеда. Обязательность, дисципли­нированность больной, лидерство в школе и в университете Hfly повили выполнение ею заданий логопеда даже при отсутствии веры в успех.

На первых двух занятиях была сделана попытка различ­ными приемами стимулирования речи вызвать слова да, нет, шип, шут, там и др. Логопед задавала вопросы на тему дня, вясняла ее вкусы, любимые книги. Вначале попытки логопеда вызвать отдельные слова оказались неудачными. Больная беззвучно открывала рот, кивком головы давала тот или иной ответ, но слов не произносила.

Так как работа велась по методике прямого стимулирова­ния речи, на первых занятиях она не привела к положитель­ному результату, и логопед перешла к приемам растормажи- иппия речи с помощью автоматизированных речевых рядов.

Логопед предложила петь вместе с ней знакомые мелодии, песни. Девушка согласилась напевать только песню «Ве­черний звон», которую любила до заболевания. Первые по­пытки вызвать мелодию со словами были неудачными, пение походило на мелодичный стон. Но при пятом-шестом повто­рении стали появляться ритм, паузы, членящие мелодию на | иптагмы, интонационные ударения.

На четвертом занятии удалось получить лишь подобие мелодии без слов песен «Вечерний звон» и «Катюша». Таким образом, от пеиия, из-за выявившейся авокалии, пришлось отказаться.

При произношении порядкового счета от 1 до 10 больная давала звуковой ритм, но почти не артикулировала слова, од­нако в .словах семь и восемь был слышен звук м, в словах три, четыре звук р, в слове пять п. Малейшие успехи боль­ной поощрялись. Но на похвалу она неизменно отвечала спон­танно возникающими словами: «Ну и что?», «Зачем?».

В конце занятия с помощью сопряженно-отраженной речи был вызван звуковой рисунок фразы: Я хочу пить («Я хоу пи»). Также с опорой на сопряженную и отраженную речь бы­ло вызвано слово пока («поа»). Звук к пропускался, его место в слове заменялось короткой паузой.

В тех же целях, для растормаживания речевых функций, было привлечено чтение стихотворений: По желанию больной логопед читал стихотворение А. С. Пушкина «Бесы». При первом и втором прослушивании четверостишия болыш» только в такт покачивала головой, затем подключалась к ни вторению за логопедом. При третьем-четвертом повторении стали четко слышны окончания многих слов.

Во всех этих случаях опорой было четкое, интонационно подчеркнутое произношение слов логопедом. Больная все время следила за ее губами. В процессе такого пристальною внимания к артикуляционному аппарату у нее появлялись наиболее удачные звуковые оформления слов. Произношение таким образом, было чисто подражательного характера, но для подражания брались не отдельные звуки, а целые слова. Лишь в некоторых случаях логопед возвращался к произнесенному слову с целью звукового его уточнения, когда чувствовалось, что больная уже может его повторить более четко.

На этом же этапе больная приучилась использовать для общения слова, содержащиеся в вопросе логопеда, что явлм лось переходным этапом к более активной речи.

Речь больной при произнесении доступных ей слов была еще очень тихой, малоартикулируемой, но она могла сказать, какой сегодня день недели, назвать количество показываемых ей пальцев, наметился переход к активной речи. На следую­щих занятиях появилась возможность более четкого произне­сения слов стихотворений, числового ряда и текста песни.

Задачей второго этапа было расширенное стимулирование устного высказывания. При составлении фраз по простой сю­жетной картинке больная пользовалась словами, сообщенны­ми ей логопедом в вопросе.

Если она затруднялась в произнесении или нахождении нужного слова, логопед подсказывала ей, предлагала составить предложение по картинке. Лишь для уточнения произношения применялся сопряженный вид речи, когда больная, следя за губами логопеда, одновременно с ней произносила фразу.

Речь была аграмматична. Больная пропускала предлоги, но при указании на ошибку легко исправляла ее. Во время восьмого занятия самостоятельно, без вопроса логопеда, про­изнесла: «Мама придет понедельник». Логопед: «Когда?» Больная: «В понедельник»

.Тяжело переживая свое заболевание, очень тщательно выполняя все домашние задания, больная аккуратно вела за­писи в специальной тетради. Свой черновик неохотно показывала логопеду, принося, как правило, «домашнее задание» почти без ошибок.

Через полтора месяца, к концу первого периода восстановительного обучения, больная все еще говорила медленно, тихим, фальцетным голосом, но речевое общение с ней было уже вплне возможным. Активная речь больной состояла из отдель­ных слов, иногда неполных фраз с элементами аграмматизма. Нередко было затруднено называние предметов и составление фраз из отдельных слов, встречались вербальные парафазии. Обнруживались элементы импрессивного аграмматизма.

Накануне выписки больной из института логопед предупре­дила больную, что логопедические занятия с ней не прекращает, и она будет приходить на занятия сначала три раза в неделю, а позже два раза в неделю, до полного восстановления речи.

Особенности эмоционально-волевой сферы больных с разными формами афазии бывают самыми различными, от иыраженпого негативизма, грубости, слабодушия, благодушия п беспечности до тяжелых истерических реакций, как это бы- ио с больной JI. Логопед предупредила больную о дальнейшем продолжении занятий в пятницу. В понедельник она застала больную в тяжелейшей истерической реакции из-за переноса занятий в поликлинику. Напомним, что больная на все похва­лы и поощрения логопеда отвечала: «Ну и пусть!», «Ну и что?», «Ну и зачем?». Как выяснила логопед, больная в тече­ние двух суток не переставая кричала на все отделение одну и ту же фразу «простите меня». Состояние усугублялось тем, что она, как выон, вертелась на кровати, сбив все постельные принадлежности, не подпуская к себе никого. Больных, нахо­дившихся в той же палате, пришлось переместить в коридор.

Логопеду грозил выговор, так как никто не понимал сути «конфликта» между ней и больной. А суть заключалась в про­тивоборстве негативизма больной и мягкости и доброжела­тельности логопеда, решившей бороться за восстановление речи больной. Больная отлично понимала, что логопед в тече­ние трех месяцев преодолевала и сопротивлялась ее дерзким фразам: «Ну и пусть!», «Ну и зачем?», «Ну и что!». Произош­ла истерическая разрядка.

Все попытки логопеда успокоить больную были безре­зультатны. Несколько раз логопед приходила к ней, но ничего не помогало. И тогда логопед впервые рассердилась на больную и строго сказала: «Я не знаю, в чем ты виновата передо мной, не знаю, в чем я виновата перед тобой. Но если ты И хочешь, чтобы я получила из-за тебя выговор, то ты сейчас ли встанешь и придешь ко мне в кабинет». С этими словами ли гопед ушла. Через 10 минут девушка пришла к логопеду и пи просила прощения. Занятия возобновились.

Девушка преодолела с помощью логопеда все трудное! и и вернулась к учебе в университете.

В нашей многонациональной стране билингвизм, поли глотство — частое явление. Оказание речевой помощи поли глотам должно осуществляться на том языке, который являе! ся в жизни больного человека ведущим, и не только для боль ного, но и для членов его семьи. Если в семье, в быту больной говорит с женой, детьми на татарском языке, то и коррекцп онно-педагогическая работа по преодолению афазии должна проводиться на родном языке. Однако не всегда по месту жи­тельства имеются логопеды, хорошо владеющие языком: та­тарским, бурятским, калмыцким и т. п. В тех случаях, когда есть перспектива значительного восстановления речи у поли­глота с прогнозом выхода на работу, а члены семьи, так же как и больной, владеют русским языком, возможно проводить ло­гопедическую работу на базе русского языка с постепенным вовлечением второго языка.

Приведем в качестве примера работы с полиглотом гру­зином, хорошо владеющим русским языком, в процессе лого­педических занятий с которым использовалась нерусская лек­сика, весьма значимая для больного (имена близких, геогра­фические названия Грузии и т. п.). Второй особенностью этого больного было то, что он был левшой. Отец больного, а также сын, внук и другие родственники больного — левши. Больной был инженером-механиком и в работе пользовался только ле­вой рукой, чертил и рисовал левой рукой, левая рука была бойцовой. Ведущий глаз был левый. Правой рукой больной лишь ел и писал. Мог писать и левой рукой. Гемипареза руки и ноги (двигательных нарушений) у больного не было. Несмотря на выраженное левшество, грубейшая афферентная моторная афазия развилась вследствие нарушения мозгового кровообра­щения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозго­вой артерии и была той же степени тяжести, какой она наблюдается у правшей, в связи с чем левшество, если бы оно не было замечено и выявлено логопедом, могло пройти незамечеиным, или же можно было говорить о вероятности очага поражения в левом полушарии, поскольку весьма часто при аферентной моторной афазии, так же как при сенсорной и семантической афазиях, двигательная сфера у больных сохран­на. Больному было проведено компьютерно-томографическое исследование головного мозга, которое подтвердило наличие очага поражения в левом полушарии и абсолютную сохранность правого полушария головного мозга.

Больной Т-зе, 49 лет, грузин, инженер, поступил в НИИ неврологии АМН СССР через год после инсульта с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, последствия двух перенесенных инфарктов сердца. Последствия перенесенного острого нару­шения мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Афферентная моторная афазия.

Заключение психолога при поступлении больного в институт: больной контактен, активен. Понимание речи относительно сохранно. Затрудняется в выполнении сложных логико-грамматических конструкций. До болезни одинаково хорошо творил и понимал по-грузински и по-русски. Собственная речь практически отсутствует. Общается больной при помощи речевого эмбола «да-да-да», интонационно богато окрашенного . Возможно повторение гласных е, и, у. При повторении слов выявляется лишь интонационно-мелодический абрис слова на согласном а, при этом согласные звуки отсутствуют. Называния нет. Письменная речь отсутствует. Доступно спи­сывание букв и коротких слов. Выявляется грубая апраксия артикуляторного аппарата с заменой всех согласных звуком м и словом мама. Возможно чтение про себя отдельных слов по- русски и по-грузински. Хорошо выполняет простые письмен­ные инструкции. Ориентировка в карте, в часах сохранна. Эле­ментарный счет сохранен. Имеется выраженная конструктивно- пространственная апраксия. Больной левша. Левшество наблю­дается у отца, сына и внука больного, а также у его брата и племянников. Все двигательные операции по уходу за автома­шиной, вождение машины, работу на даче и на кухне больной выполнял левой рукой. Левая рука была ведущей в спорте. Лишь письмо и владение столовыми приборами осуществля­лись у больного правой рукой. Возможно, что быстро восстаин вившееся после инсульта понимание речи и некоторые возмож ности чтения про себя объясняются у этого больного наличием левшества. Вскоре после начала заболевания больной в течейm месяца занимался с логопедом, пытавшимся растормозить em речь при помощи пения и автоматизированных речевых рядом Однако ничего кроме восстановления в процессе пения слот вого абриса слова не удалось достичь, в связи с чем больном обратился за помощью в НИИ неврологии АМН СССР.

При поступлении больной несколько угнетен своим со стоянием, но нисколько не утратил своих основных премор бидных черт: высокой стеничности, активности, самонадеян ности, самостоятельности во всем, вплоть до вождения маши ны по Тбилиси, где его до болезни хорошо знали сотрудники ГАИ, не подозревавшие, что уже в течение года он не говорил: и несмотря на это разъезжает по городу. Больной активно при помощи жестов объясняется с врачами, продавцами и т. п. К прошлом был спортсменом, хорошо пел, танцевал, был общи тельным. Несмотря на тяжелое состояние был требователь­ным, жестковатым по отношению к жене и мягким по отно­шению к детям и внукам. В процессе занятий с логопедом вы­явились диктаторские черты его характера: настойчивое требование максимального внимания к себе.

Коррекционно-педагогическая работа началась с попытки при помощи пения и других автоматизированных речевых рядов растормозить речь больного. Однако, будучи в состоя­нии воспроизвести мелодии и ритмично повторять речевой эмбол «да-да-да» при попытках воспроизвести цифровые ряды и дни недели, произносительная сторона речи остается без изменений. Так как больной прибыл на короткий срок лечения и никакого спонтанного восстановления речи у него в течение года не отмечалось, логопед решил формировать преодоление апраксии артикуляционного аппарата при помощи оптико- акустического имитационного метода. Больной сидел за сто­лом напротив логопеда, и ему предлагалось имитировать по слуху и зрению контрастные по способу артикуляции гласные а и у, а также звук м. Больной вслед за логопедом повторял многократно простейшие слоги и слова, состоящие из этих звуков и написанные крупным шрифтом в его тетради. Над каждой буквой логопед расставляла схематичные символы никуляции звуков: а — большой кружочек, имитирующий широко открытый рот, у — узкую щель, м — плотно сжатые

губы. На тетрадном листе были нарисованы эти же схемы. Глядя на логопеда, больной многократно произносил очень Простые звуки в различной последовательности, изолированно и, г, м, а затем по отдельным звукам вслед за логопедом про- п шосил: ay, уа, уа, ау, уа, ам, уа, му, ум, ам, мама, муму, уа, (/г, ам, ау, ум, ам, ау, уа. Все произносилось с разными инто­нациями, причем логопед сразу же добивалась слитного произнесения звуков, несмотря на то, что на первых занятиях это больному было сложно. В конце занятия больному было пред­ложено по зрительной и слуховой имитации сложить губы в позицию звуков в и о, повторить слова Ва-ва и Во-ва. Однако но были первые попытки вызвать звуки. Рядом с буквами в и а были нарисованы схемы, показывающие, что на в надо заку- ' ить нижнюю губу, а на о образовать овал. Очень важно с первого же занятия провести дифференциацию с помощью надстрочных знаков или символов, а также противопоставить произнесение звуков в и м, дифференцировав их, поскольку н и два звука имеют тенденцию к смешению. Логопед пока­пывает больному, что на м губы плотно сжаты, а на « нижняя губа зажимается зубами. Больной должен несколько раз по­чувствовать этот зажим, а затем, опираясь на схематичное изображение звука в, попытаться самостоятельно произнести его. Таким образом, с первого занятия больной приучался слушать звук, произвольно укладывал губы в различные арти­куляционные позиции и пользовался надстрочными знаками. 11а первом занятии больному объясняли, что эти упражнения на многократное повторение различных комбинаций из звуков а, у, м, в и о — по сути подготовительный этап к овладению всей звуковой системой языка, что они подобны артикуляци­онной гимнастике и что эти упражнения временны и не долж­ны смущать его. На этом же занятии больной писал эти звуки отдельно и в словах (ау, уа, мама) под диктовку, читал их, по­вторял вновь за логопедом. Так как апраксия артикуляционно­го аппарата у больного была очень стойкой, то на овладение группой звуков а, у, м, а затем закрепление их и освоение в и о было затрачено 2 часа, с большим перерывом (около 4 часов) между первым и вторым занятиями. Артикуляционную гимна­стику, проводимую при дизартрии, при афазии делать не ре­комендуется, так как у больного сохранна двигательная фуии ция языка.

На следующем, втором занятии логопед многократно но вторял с больным различные звукосочетания из а, у и м, в и о, а затем перешел к вызову звука т и введению его в слова Та та, там, тут, Тома. Вызов звука т осуществляется путем незначительного толчкообразного высовывания кончика язы ка между зубами, фиксации полученного результата при по мощи слуха, зрительного восприятия артикуляции логопеда, тактильного восприятия тыльной стороной кисти руки ударной волны звука, а также путем надстрочного знака, символизм рующего движение языка вперед и его смычный способ образо вания, соприкосновение языка с зубами. Существенно, что все смешиваемые больными переднеязычные звуки (/и, н, л) должны иметь свою наглядную символику, позволяющую им находить способы артикуляции этих звуков. Над звуком к со­ответственно ставится значок, изображающий назалыюсть этого звука, — контур обращенного налево носа, а над л - значок, указывающий направление языка к альвеолам Д. Такая дифференцированная символика к трем переднеязычным зву­кам способствует предупреждению с момента вызова звуком их смешения, т. е. предупреждению литеральных парафазий. Больной сопряженно с логопедом читал эти слова, дополнял предложения (Учимся мы... тут, а гуляем, обедаем, спим... там. Царицу древней Грузии звали... Тома, Та-ма(ра). Послед­ний слог больной не произносил.

На этом же занятии больной учился произносить место­имения мы, ты, вы, а также предложения: Мы тут, вы там, а ты (жена) там; Мама тут, а мы там. Был введен звук о в слова вот, Вова, Тома. Звук о еще не получался, но больной пытался его произносить. Освоение звука — процесс длитель­ный, кропотливый, поэтому в течение первых двух месяцев занятие начиналось с повторения всего предшествующего ма­териала вплоть до того момента, когда больной начал с опорой на надстрочные знаки читать первые упражнения без подсказки логопеда. На первых и последующих занятиях по освоению звука больной учился: 1) слышать этот звук, 2) вычленять его из серии других звуков, т. е. в словах ау —уа, му —ум и т. п., и слушать последовательность этих звуков, 3) пытался на­страивать свой артикуляционный аппарат как по слуху, так и ii и м иосприятия артикуляционного уклада губ и языка лого- mi мл, 4) привыкал пользоваться знаками расставленными над Вумшми, и постепенно отвыкал от опоры на зрительное вос­приятие артикуляции логопеда. В процессе этой работы у Ншм.мого постепенно вырабатывался слуховой контроль за имей речью, он начал слышать свои ошибки и пытался их in править. Первая серия звуков, которые больной должен был hi поить, это губные и переднеязычные, в основном согласные ш\кн. Из звонких согласных в первую очередь осваивались м II и, которые нередко смешиваются больными из-за апраксии Финфляционного аппарата. Каждый звук сразу же вводился в • ново, которое произносилось по слогам. В основном это были ■ икрытые слоги, но уже на первых занятиях были введены н|ементарные закрытые слоги ^:— слова, которые временно питались как два открытых слога: ту-т, та-м, а затем слива- ннсь в один слог. Таким образом, уже на. первых занятиях: I) была введена дифференциация звонких и глухих звуков, проведена подготовка к вызову звонких звуков путем освое­ния звука л» и в; 2) была введена дифференциация открытых и и крытых слогов (СГ — СГС), что очень важно в связи с тем, но это наиболее частотные слоги русского языка; 3) были введены наречия, местоимения и противительный союз а; -I) все звуки были сразу введены не только в слово, но и в про­стейшее предложение. Во всех случаях больному объяснялось, иго лексический материал первых занятий сугубо трениро­вочный, временный и что с последующих занятий начнется освоение значимого для больного словаря.

На четвертом занятии после повторения предыдущего материала был освоен звук с сначала отдельно, изолированно, путем длительного «свиста» на высунутый язык с опорой на нарисованную рядом с буквой с длинную стрелу, указываю­щую, что это звук, в отличие от т, долгий. Затем звук с был введен в слоговые упражнения: са, со, су, сы, ас, ос, ус, ис. 11ад буквой с были поставлены две горизонтальные черточки, напоминающие дудку или свисток. Этот значок помогал боль­ному успешно произносить звук с, не глядя на губы логопеда, а только слушая его. И наконец, звук с был введен в значимые для больного слова: усы (больной носил усы), сам, сыт, кото­рые чередовались с другими, также уже значимыми для него словами: мат (итог шахматной игры), то-мат, ав-то-мат, ав­то. Слова были написаны по слогам, каждый слог читал- отдельно, наконец, эти слова перемежались в тетради с у Л освоенными словами мама, Тата, Вова, Тома и читались до тех пор, пока звучание каждого звука не начинало прибли жаться к его инварианту. На этом этапе больной, как правили свыкался с тем, что ряд слов является сугубо тренировочным как бы мостиком к значимому для него словарю.

На следующем занятии логопед записывает в тетрадь больного автоматизированные речевые ряды словесно и циф рами в виде столбика: один — 1 — один, два — 2 — два, три 3 — три и т. д., дни недели и месяцы года и первый купле) «Катюши». К этим автоматизированным речевым рядам лого­пед обращалась в течение двух месяцев по мере усвоении больным очередных звуков и соответствующих надстрочных знаков, которые постепенно расставлялись над теми или ины ми отдельными буквами. Сразу уточним, что число специалк ных надстрочных знаков было весьма ограничено. Так, скобки и заключенные в них тире соответствовали артикуляции звука п, имитируя надутые щеки и сомкнутые губы, волнистая ли­ния ставилась над р, имитируя вибрацию языка, квадратик ставился над ш, щ и ж, имитируя утрированную позицию губ при произнесении этих звуков, долгота звуков (с, м, в, ш) уточнялась длинной линией, следующей сразу за этими зву­ками в слоговых упражнениях, щелевые звуки получали две короткие горизонтальные линии над буквой, смычные — столкновение двух углов по вертикали. Волнистый значок вибрации сопровождал звуки м и н. Больному рисовались ар­тикуляционные профили м и и с пояснением, что воздушная струя уходит через нос, так как в одном случае губы сжаты, в другом случае язык препятствует выходу воздушной струи через рот и т. д.

В связи с тем, что апраксия артикуляционного аппарата у больного была очень стойкой по сроку давности инсульта, на закрепление каждого звука уходило несколько недель, каждый день проводилось 2—3 часовых занятия, на которых повторял­ся весь пройденный материал (а он день за днем значительно расширялся), осваивалось произнесение новых слов, которые перемежались со старыми, проводились слуховые диктанты.

Логопед, повторяя предыдущие задания, усложнял их, добавляя новые слова в текст предыдущих занятий. Если на первых заиятиях больной лишь заканчивал предложение, начатое логопедом, опираясь на сопряженное и отраженное про­изнесение конечного в предложении слова, то на последую­щих занятиях он мог читать уже все слова в предложении.

Я одеваюсь сам, я вожу авто(машину — это слово вписать в текст позже) сам. Одновременно больной готовился к освоению слов, в которые входили наряду со «старыми» зву­ки ми еще не вызванные звуки, а также к зрительным диктантам типа: У меня был врач. Я уже говорю. Я хожу гулять. JIoгопед над вызванными звуками расставлял соответствующие надстрочные знаки, пояснял, что звук б близок по артикуля­ции к п, поэтому над ним ставился тот же знак — две скобки и шре между ними (надутые щеки и сомкнутые губы). Но глав­ное — больной видел, что от «ненужных» ему слов он очень оыстро перешел к значимым для него фразам, фрагменты которых он уже может произнести.

Звук п, временно заменявший звук б, специально диффе­ренцировался со звуком м, а м с н, подчеркивалось, что на тук п губы плотно сомкнуты, щеки надуты, воздушная струя разрывает сомкнутые губы. Ноздри больного на п сжимались, на м — соответственно разжимались, больной ощущал вибра­цию щек и ноздрей на м.

Результаты многократного зрительного диктанта логопед проверял на следующем занятии с помощью слухового дик­танта. Так, фразы Я хожу гулять и Я уже говорю были напи­саны с небольшим числом ошибок: «Я хежу гтулять», «Я ужо говорю». Все успехи больного подчеркивались, он начал ве­рить в возможность восстановления речи и письма.

Для закрепления звука н использовались междометия: Вот-те на! На! Но! Ну! Ни-ни!, которые стимулировались разными разыгрываемыми логопедом ситуациями. Например, логопед сообщает: Жужуна (имя жены больного) сломала каблук и не придет. («Вот-те на!»). Или: Я пошутила. («Но- но!» — в шутку грозит больной логопеду пальцем); «Завтра я уезжаю в командировку!» («Ну-ну!» — грозно. «Ни-ни!» — отрицательно машет рукой) и т. д.

Уже через две недели больной начал читать небольшие тексты, составляемые логопедом прямо на занятии, например: Гия —мой сын. Я видел сон. Сын но-сит усы. У Гии нет усов. Тут весна. У мамы Нина и Ната. Нина носит Нату

.На занятии обсуждались различные вопросы быта боль ного. Это делалось как для улучшения понимания русском языка, поскольку он в течение предыдущего года слышал и основном грузинскую речь, так и для уяснения интересам! больного с последующим оречевлением их.

Так, на десятом занятии логопед предложил больному читать три страницы текста на звуки а, у, м, в, о, т, ы, с, н, ч, повторить дни недели, счет от 1 до 10, месяцы года, написан, зрительный диктант: Я живу в Тбилиси. Я жил в Кутаиси.

На следующем занятии впервые появилось ощущение прочности усвоения первых 10 звуков. Слуховой диктант, во время которого больной многократно повторял каждый звуь показал, что он может писать под диктовку слова: да, нет, хорошо, пока, тут, вот, там, сам, сом, том, Вова. Тала, Но­та, Нина, вата, авто, мат, пат, автомат. В диктанте еще было много ошибок, но произнесение было довольно четким. В связи с этим можно было перейти к очередной группе звуком со значительным расширением значимой для больного лексики.

Был освоен звук к после объяснения, как он образует дай ный звук. Над звуком к был поставлен значок — стрелка, гля­дящая углом влево. Логопед сразу же стал вводить звук в сло­ва: Камо, кот, кок, Кето и Коте, к-то?, сок, так, ток, кто там?, кот скок на окно.

На освоение этих слов ушло в течение дня больше двух часов, причем каждое слово произносилось сначала по от­дельным звукам, затем в слогах, словах и фразах.

На следующем занятии были вызваны звуки и, л и закре­плялся звук к.

Был освоен звук к после объяснения, как он образует дан­ный звук. Гия (имя сына), освоены фразы: Папа и Гия пилят сосну и липу. Гия пил сок. Соответственно над всеми буквами стояли надстрочные знаки, помогающие больному читать текст без логопеда. В целях подготовки к следующей группе звуков больному, относительно хорошо читающему про себя, был дан для списывания и зрительного диктанта следующий текст из его жизни: Я встал в семь часов утра, умылся, по­брился, оделся, сделал зарядку. Потом я пошел завтракать. Я ел кашу, пил чай с сахаром, ел хлеб с маслом и сыром.. Потом я пошел заниматься с логопедом. Тогда же больному было разрешено читать про себя газеты на русском и грузинском i н.п ах. Предполагалось, что скрытая артикуляция, сопровож- I нищая немое чтение про себя на известном больному языке, >. , и т не только скрашивать ему досуг и улучшать понимание •in I немого текста, но и оживлять артикуляционные навыки. Ипорвые больному были даны для называния предметные ри­нки к уже отработанным путем повторения словам. Рисунки "пни схематично нарисованы логопедом в тетради больного, рядом с ними были написаны слова, соответствующие этим рисункам, с надстрочными знаками. Больной должен был на­нимать предметы, что было для него новым и радостным зада­нием, а в случае затруднений он мог подсмотреть, как произ­носится то или иное слово.

Таким образом, за две недели занятий основная группа I пасных, глухих и сонорных звуков была вызвана. Больной сIне не говорил самостоятельно и произносил звуки только при сопряженном и отраженном повторении. При первых по­пытках к самостоятельному чтению нуждался в постоянной помощи логопеда при поиске способа артикуляции и позы языка. Уже можно было переходить к вызову звонких соглас­ных от звуков м и в. Больному было объяснено, что у звуков ш, к, п есть парные звонкие звуки и если не овладеть их про­изнесением, то слово дом будет звучать как том, глаз- как класс и т. п. Была написана табличка парных звонких и глу­хих: т — д, к — т, п — б. Это объяснение было вводным за­нятием к овладению звонкими звуками не в изолированно взя­тых слогах и словах, а во фразе, в текстах. Домашнее задание (на 2 дня) было следующее: повторить весь предыдущий ма­териал, многократно списывать, готовиться к зрительному диктанту по режиму дня. Логопед написал рассказ о режиме дня заново, по слогам, расставив над всеми уже освоенными звуками (буквами) надстрочные знаки. Кроме того, больному для чтения были даны также переписанные в его тетрадь фра­зы из жизни семьи больного: «Гия купил пальто и носки. Жу- жуна (имя жены больного) купила стол и стул. Жужуна, я тебя жду. Я уже говорю. Как дела у Гии и Эки? Я им напишу пись­мо». Последние три фразы были заучены больным для разго­вора с женой по телефону, конечно, при шепотном сопровож­дении логопеда. Наконец, больному был написан текст его режима дня после занятия с логопедом. (После логопеда я иду в палату. Ко мне идет доктор. Он слушает меня, измеряет мне давление (120 на 80). Потом я делаю уроки и обедаю. Я си суп, картошку с котлетой или курицей. Потом я пью сок, ли сель или компот. Потом я опять иду к логопеду. Потом я от­дыхаю, и сплю. Потом я,иду гулять в сад. Я хожу около //// статута. Вечером в шесть часов я ужинаю. Я ем винегрет, салат, запеканку, кашу, пью чай. Потом я занимаюсь, смот рю телевизор, ложусь спать. У меня ведь день занят.) Теки записывался с разбивкой слов на слоги, а слогов со стечением согласных — на отдельные буквы. Над всеми буквами были расставлены надстрочные знаки; слоги со стечением согласных раздробленные на отдельные буквы, также получили свой нал- строчный знак в виде объединяющей эти буквы скобы.

Проводились также упражнения на вызов звука р и введе­ние его в слова: рыба, Рим, раб, рис, Россия, рак, радио, руки, рок, рама, река, рот, репа, родина, повторялась фраза: Я рад тебя видеть, Жужуна. Затем было дано задание читать фразы к простым сюжетным картинкам (мальчик идет, мальчик бе­жит, стоит, сидит, пишет, читает). Эти фразы были прочитаны вместе с логопедом по слогам. Наконец, были обсуждены и совместно многократно произнесены слова: Казбек, Армения, Арарат, доктор, Кура, рассмотрены картинки, где мальчик копает, поливает и плавает.

Мы привели примеры занятий с больным в течение пят­ницы с заданием работы на субботу и воскресенье для того, чтобы показать сильный, целеустремленный характер больно­го, человека, внезапно почувствовавшего, поверившего, что он вновь заговорит и «алчно», эгоистично присваивающего себе рабочее и. личное время логопеда. Несомненно, логопед шел навстречу больному, отдавая ему время и силы и всю свою фантазию, чтобы сделать занятие с больным значимым для него, чтобы запрограммировать какой-то задел на следующую неделю. Логопед радовалась такой активности больного, по­нимая, что работает на будущее, создает для больного его ин­дивидуальное пособие по восстановлению речи, которым он будет пользоваться дома во время перерыва между курсами занятий в стационаре и амбулаторно. И так изо дня в день, по 2—3 занятия за день, шел этот больной к называнию предмет­ных картинок, чтению без шепотного подкрепления логопеда, к освоению остальных звуков, к чтению стихотворений и не

Ими.ко зрительным и слуховым диктантам, но и записи стихотворения по памяти, к рассказу о своей биографии и об особенностях характеров своих детей и членов их семьи. Любимыми текстами больного были небольшие рассказы о Грузии.

Приведем поэтапные записи логопеда во время работы с больным.

1. 10/1 1986 г. Больной получает ежедневные двухчасовые занятия. За прошедшие две недели с момента его поступления в институт вызваны все гласные и большинство глухих согласных звуков, которые автоматизируются в словах и фразах постепенным усложнением слоговой структуры слова. Осо­бое внимание уделяется освоению предикативных слов, пред­логов, флексий существительных в косвенных падежах, при сопряженном и отраженном повторении слов разной степени сложности отмечается множество литеральных замен. Само­стоятельно больной может произнести пока лишь слово Гия (имя сына), появилась возможность не очень точного, с лите­ральными парафазиями и артикуляторной «размытостью» (не­четкостью), чтения проработанных с логопедом 100—120 слов. Однако общается больной пока лишь при помощи рече­вого эмбола «та-та-та», хорошо интонированного. Появилась готовность к называнию предметов, используя проработанные с логопедом слова. Появилась возможность побуквенной за­писи со слуха большинства проработанных слов. Однако больной все еще не может опереться на проговаривание. Поя­вилась возможность заполнения пропущенных в слове прора­ботанных букв. На сегодня вызваны звуки а, о, у, и, е, э, я, м, и, л, п, т, к, с, т. е. 14 звуков. Остальных звуков либо нет, ли­бо они произносятся в приближенной к норме артикуляции, без осознания больным артикуляционного уклада. Больной активен, охотно выполняет все задания логопеда.

2. 30/1 1986 г. (т. е. 1 месяц и 1 неделя занятий). С боль­ным ведутся систематические (2—3 раза в день) логопедиче­ские занятия, в процессе которых постепенно уменьшается апраксия артикуляционного аппарата. При этом восстановле­ние речи ведется двумя путями: 1) преодоление артикуляци­онных трудностей и литеральных парафазий до абсолютной чистоты произнесения звуков в словах разной степени слож­ности; 2) восстановление возможности произнесения фраз и небольших текстов путем использования больным фраз им темы дня и по сюжетным картинкам. Пока что необходимо шепотом подсказывать больному слоговую канву слова, уточ пять произнесение многих звуков, преодолевая литеральные парафазии. Однако больной уже может читать несложные слова и фразы без помощи логопеда. Часть звуков (ч, ц, щ, г, л и др.) все еще не вызваны и не уточнены. Письмо под диктои ку остается еще в стадии грубого распада: возможна запись лишь при диктовке слова по отдельным звукам.

3. 27/III 1986 г. (3 месяца логопедических занятий). Ре­зультаты логопедического обучения к моменту выписки боль ного из стационара. Больной левша. Однако у больного отме­чается четкое расхождение доминантности полушарий по руке и речи, что всегда затормаживает восстановительный процесс. Кроме того, надо учитывать, что занятия с больным были на­чаты через год после инсульта. С больным велись системати­ческие, по 2—3 раза в день, логопедические занятия, что было вызвано крайней нестойкостью достигаемых результатов. Больной отличается большой активностью и упорством в пре­одолении речевого расстройства. В результате упорных лого­педических занятий удалось в значительной степени преодо­леть апраксию артикуляционного аппарата, организовать и ввести в слоги и слова все звуки русского языка. Появилась возможность чтения вслух несложных текстов с опорой на надстрочные знаки и самостоятельного чтения вслух слов, отработанных в начале курса обучения с незначительным чис­лом литеральных парафазий. Больной стал слышать свои зву­ковые ошибки, и исправлять их. Появилась возможность на­зывания предметов и предметных картинок. Несколько улуч­шилась запись под диктовку слов из 3—5 букв. Больной слышит и верно пишет все звуки. Стали спонтанно появляться не проработанные на занятиях слова.

Больному были даны подробные рекомендации для занятий дома с преподавателем русского языка в начальных классах гру­зинской школы. Он в течение года дважды приезжал на амбула­торные логопедические занятия, в результате начал относительно свободно общаться при помощи русской и грузинской речи

.

В связи с этим приведем пример восстановления речи другого больного с афферентной моторной афазией, достигшего полного восстановления речи и защитившего спустя несколько лет после этого диссертацию на звание доктора наук.

Больной Ш., 37 лет, спортсмен, экс-чемпион мира по од­ному из видов спорта, кандидат юридических наук. Поступил в НИИ неврологии АМН СССР через 3 месяца после начала шболевания с диагнозом: остаточные явления нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне ыдпих ветвей левой средней мозговой артерии. До поступле­ния в институт неврологии больной занимался с опытным логопедом по месту жительства. Попытки логопеда растормо­ши, речь больного при помощи автоматизированных речевых рядов не привели к положительным результатам, в связи с чем логопед вынуждена была перейти к вызову звуков путем оптико-акустической имитации, введению этих звуков в слова, которыми больной заканчивал начатые логопедом фразы.

К моменту поступления в НИИ неврологии больной дос­таточно хорошо понимал ситуативную речь, испытывал за­труднения в понимании предлогов и наречий, передающих пространственные отношения предметов. Выявлялся выра­женный импрессивный аграмматизм. Показ частей лица на себе был без персевераций. Фонематический слух был сохра­нен, однако у больного отмечались трудности дифференциа­ции на слух гласных фонем и мягких согласных.

Собственная речь отсутствовала, несмотря на то, что большинство смычных и щелевых, переднеязычных и губных звуков (кроме л, р, свистящих, шипящих и аффрикат) уже бы­ло вызвано. При стимулировании произнесения слова через контекст больной пытался называть некоторые предметы и предметные картинки со значительными артикуляционными трудностями, произнося нередко лишь ритмико-мелодический абрис слова. При этом возникало множество литеральных па­рафазий, искажающих слово до неузнаваемости. Было доступ­но нечеткое, с обилием литеральных парафазий послоговое повторение отдельных слов, состоящих из открытых слогов. Повторение слов со сложной слоговой структурой оставалось недоступным. Глобальное чтение, беззвучное раскладывание подписей к предметным картинкам и показ воспринятого на слух слова были относительно сохранными. Чтение вслух от­сутствовало в связи с грубыми артикуляционными трудностя­ми. Звуко-буквенный анализ состава слова был затруднен: больной на пальцах с трудом показывал количество букв в коротких словах. Возможно написание некоторых частотных и отработанных на логопедических занятиях слов из 3-4 букв. Арифметический счет на сложение и вычитание был относительно сохранным, операции умножения и деления чисел затруднены. Выявлялась выраженная апраксия артикуляционного аппарата и негрубая оральная апраксия на нереч( вые произвольные движения. Отмечалась негрубая конструктивно-пространственная апраксия и апраксия позы пальцем. Динамической, кинетической апраксии не было.

Итак, у больного выявлялась грубая афферентная моторная афазия с некоторыми возможностями чтения про себя, записи коротких частотных слов, повторения ритмико-мелодического абриса слова и приблизительного представления о числе звуков, входящих в слово.

Из беседы с женой больного стало известно, что супруги в момент его заболевания находились в стадии расторжении брака. В связи с тем, что оба супруга были удручены фактом распада семьи, логопед решила попытаться восстановить се мью, что, по счастью, ей удалось сделать. В атмосфере радо­стного примирения супругов логопед провела первое занятие с больным и дала больному и его жене первое домашнее за­дание.

При афферентной моторной афазии депрессивное настрое­ние больных сопровождается их большой активностью по пре­одолению речевого дефекта. Многолетняя привычка больного к тренировкам, большая физическая выносливость, умение пла­нировать время и стремиться к достижению поставленной цели привели к значительному положительному эффекту. Тяжелей­шие артикуляторные расстройства больной преодолевал подоб­но работе боксера на ринге: стол, за которым он работал с лого­педом, в буквальном смысле слова был залит потом. Больной выдерживал большие, чем обычные больные, временные отрез­ки занятий с логопедом, занимался с ним 2—3 часа в день с пе­рерывами на 2 часа. Затем занимался с женой и со многими больными отделения, приходившими ему на помощь. В то же время больной максимум времени проводил на воздухе, про­должал заниматься активным спортом (двигательных наруше­ний у него не было).

Занятия с больным длились 7 месяцев, в течение которых можно отметить 4 этапа восстановительного обучения.

Задачи восстановительного обучения первого этапа: 1) развитие элементарного активного высказывания в диалоге; 2) преодоление апраксии артикуляционного аппарата, вызов недостающих звуков и закрепление их, дифференциация близких по звучанию звуков с преодолением уже возникающих литеральных парафазий; преодоление склонности к послоговому произнесению слов с дроблением слогов со стечением согласных на отдельные звуки; 3) восстановление устного чтения и элементарного письма; 4) закрепление уже имеющихся звуков, дифференциация звуков, близких по месту и способу артику­ляции, вызов недостающих звуков.

Приемы коррекционно-педагогической работы: 1) расширение словарного запаса обиходной ситуативной речи, произ­носимой больным с опорой на сопряженное и отраженное повторение вслед за логопедом; 2) вокализация гласных звуков, их долгое произнесение с вслушиванием в звучание; пение песен с обращением акустического внимания на звучание гласных звуков, содействующих слиянию слогов, входящих в слово; 3) стимулирование элементарной монологической речи с опо­рой на сюжетные картинки, вопросы к ним, составление по простейшим сюжетным картинкам небольших текстов, выходящих за рамки рисунка (прием «фантазирования»). Напри­мер, по рисунку «По улице идет старушка» составляется текст: Старушка получила извещение на получение бандероли. Она хотела попросить почтальона принести бандероль на дом, но потом выглянула в окно, увидела, что погода очень хорошая, и отправилась (засеменила) сама на почту. Ведь в бандероли не больше одного килограмма. Поэтому старушка взяла сумку для бандероли и для хлеба, который она купит на обратном пути.

Составление таких текстов по простым сюжетным кар­тинкам будило фантазию больного, стимулировало его моно­логическую речь, расширяло его пассивный и активный сло­варь. Подобные тексты больной составлял вместе с логопе­дом, затем логопед записывал их в тетрадь больного, предлагал их для чтения, параллельно «оттачивая» произнесе­ние сложных слов. В процессе работы над такими текстами использовались сопряженная и отраженная речь, вопросы, стимулирующие пока односложные ответы больного, которые также произносились сопряженно с логопедом.

В связи с тем, что в артикуляционной памяти слово хранится в редуцированном виде прежде всего за счет гласных звуков, особое внимание уделяется полногласности произнесения во время чтения всех гласных, входящих в то или иное слово. Дополнительной опорой к акустическому контролю для нашего больного служило зрительное восприятие позиции губ логопеда при произнесении звуков а, о, у, и, а также надстрочные знаки расставленные над этими звуками, со временем заменившие, необходимость постоянного слежения за артикуляцией педагога. В тетради больного были нарисованы контрастные артикуляторные уклады губ: а — широко раскрытый рот, о — верш кальный овал, у — узкий кружочек, имитирующий почти сжп тые и вытянутые вперед губы, и — горизонтальный овал.

На первых занятиях были освоены слова для активного пользования: привет, пока, дайте.

Для домашней работы больному предлагалось не только читать и повторять фразы к картинкам, но и их зрительный диктант, заполнение пропущенных в тексте букв (м, б,п) Кроме того, больному было дано чтение небольших рассказом

В конце занятий, после отдыха-паузы, в течение которой логопед записывал больному домашнее задание, ему предлага лось написать диктант из коротких слов: роза, коза, рак, дом. пила, кот, вода и т. п. При этом отбирались те слова, которые, по предположению логопеда, не составляли для больного слож­ности. Это ободряло больного, придавало ему уверенности.

В тех случаях, когда больной затруднялся в написании бу­квы, он ставил прочерк: «р-к» (рак), а затем, зрительно воспри­нимая артикуляцию логопеда и соотнося ее с табличкой арти­куляторных укладов гласных звуков, находил нужную букву.

Дома у больного была любимая собака. В связи с этим на последующих занятиях обсуждались проблемы ее жизни, ее рацион, покупка для нее мяса и костей, прогулка с собакой.

Больному предлагались беседы и на другие близкие ему те­мы, например: Где вы были? Больной с помощью логопеда: «Я пошел к вам, но у меня захотели взять кровь, и я опоздал». У вас был обход? «У меня врача не было. Он еще не успел. Я убежал к вам». Что вы делали вчера? «Я вчера гулял. Потом я занимался, читал, писал, говорил. Жена уехала». Надолго? «На три дня».

Все эти слова и фразы логопед записывал в тетрадь больного, дробя их на слоги. Затем больной составлял самостоятельно фразы по сюжетным картинкам, логопед помогал начавшему фантазировать больному при составлении интересных фраз. Например: Миша отпирает дверь своим ключом. Мать будит шалуна. Он не спит и слушает, как мама его будит. Миша копает огород, чтобы посадить (что?) ...ну, на­пример, хлебное дерево и т. п.

Для улучшения восприятия гласных больному предлага­лись диктанты слов, состоящих из 3—4 букв, с меняющейся гласной, например: пил, пол, пыл, пел; бок, бак, бык, бек и т. п. (иачения каждого из этих слов обсуждались, больному предлагалось изобразить или показать тот или иной предмет на картинках.

В связи с тем, что артикуляторные трудности продолжали бять выраженными, логопед отводил половину времени на преодоление апраксии артикуляционного аппарата. Для этого использовалось сопряженное и отраженное чтение уже освоенной лексики, больному предлагалось вслушиваться в правильное звучание звуков, проводилась дифференциация на слух слов, близких по артикуляции. Однако постоянно лого­пед пытался сделать занятие интересным. Так, многие звуки отрабатывались в теме. «Шахматы» в словах: пешка (к—х), ладья — тура (л, д, т, я, а), слон — офицер (л—и, с—ф, с—ц) и т. д. Так как больной хорошо играл в шахматы и начал в них играть с больными, названия шахматных фигур, а также букв и цифр на полях шахматной доски стали для него особенно значимыми, повысился контроль больного за своей речью.

Для автоматизации звуков, слияния их в слоги и слова больному было предложено петь, опираясь на текст песни. Текст песни записывался крупным четким шрифтом в тетради больного, сложные слова и слоги были разделены дефисом на фрагменты. Обычным шрифтом в тетради больного был запи­сан первый куплет любимого им романса.

На очередных занятиях отрабатывалось произнесение фраз на темы дня: Я хочу (ч — ш) говорить хорошо. Я буду хорошо говорить. Дайте мне пить. Дайте м-не супу, каши и ком-по-ту. Дайте мне кар-тош-ку и кот-ле-ту. Мне нужны новые носки. Купи мне зубную пасту и мыло. Мне больно. Ме­ня колют в руку

.На 10—12-м занятиях больной начал осваивать вопроси тельные слова когда? где? во сколько? куда? зачем? и др.

С первых же занятий логопед постоянно приучал болы и и. слышать во фразе предлоги, выделяя их интонационно, паузин Это позволило предупредить у больного ошибки в употреблю нии предлогов, когда ему было предложено составлять фрачм по опорным словам. Например, из слов ружье, лыжи, охот ник, человек, лес больной составляет верно два предложения i предлогами: «Человек идет в лес. Он идет на лыжах».

Особую роль в домашних заданиях продолжали игран, зрительные диктанты тех текстов, которые предлагалось при читать и рассказать по вопросам.

Через месяц после начала занятий появилась возможность начать работу по слиянию звуков в стечениях согласных. Нам большие трудности возникли при освоении сложных слогов сп звуком р, вводимых в слова: трубка, поутру, быстро, смоги ретъ, другие, стрелой, страшно, страницы, сестра, трава, Слова эти употреблялись больным в вопросах на темы дня, записывались им в тетради, прочитывались по многу раз.

Для облегчения произнесения редуцируемых звуков боль ной записывал все труднопроизносимые для него слова в тетради и пользовался словариком — списком трудных слов при пере сказе прочитанного или в ответах на вопросы логопеда, стиму­лирующего употребление больным именно таких трудных слов.

Через полтора месяца занятий, к концу первого этапа ра­боты, можно было констатировать положительные результа­ты. У больного значительно расширились артикуляционные возможности в плане прогнозирования звукового состава сло­ва, стало доступным чтение вслух текстов объемом в одну-две страницы. Каждый день приносил расширение активного сло­варя, спонтанно включаемого больным в ситуативную речь. Стало доступным составление фраз по простым сюжетным картинкам с поиском звукового состава труднопроизносимых слов, а также пересказ небольших текстов. Улучшился анализ звукового состава слов из 6—7 звуков, запись отдельных слов и небольших предложений.

Второй этап восстановительного обучения продолжался два с половиной месяца. Задачами и методами этого периода являлись: 1) освоение больным произнесения слогов и слов со стечениями согласных; 2) овладение звуками р, ц, ч, дифференциация звуков, близких по артикуляции; 3) освоение слитного произнесения сочетающихся в слове закрытых и открытых слогов, включающих несколько сонорных звуков.

Использовались упражнения на артикуляционный анализ и синтез при произнесении серий изолированных слоговых упражнений (с-та, с-то, с-ту и т. п.), сначала по отдельным элемеитам, затем слитно, произнесение этих слогов в словах, в коротких предложениях побудительного и вопросительного характера: во с-коль-ко? ко-г-да? п-рошу и т. п.; дифференциа­ция звуков, близких по артикуляции, и звучанию, осуществлялась путем вслушивания больного в звучание специально подобранных серий слов с оппозиционными звуками, нахождения их среди серии подобных картинок, акцентировалось внимание больного на том, что его не всегда легко понять, так как он одинаково произносит звонкие и глухие звуки, нечетко произ­носит гласные. Объяснялись причины его ошибок на письме, обусловленные недостаточно точным произнесением многих звуков. Прослушивание речи больного в записях на магнит­ную ленту избегалось, так как это могло его травмировать.

Освоению слов со стечением согласных содействовало и списывание их по слогам с опорой на проговаривание, и их фительные диктанты. Преодолению артикуляционных трудно­стей способствовало проговаривание во время списывания и записи по памяти текстов тех романсов и песен, которые лого­пед использовал для восстановления плавности речи больного, стимулирование устного общения при помощи не только от­дельных слов, но и различного вида вопросительных и побуди­тельных предложений, повествовательной речи на темы дня, с постоянным введением однородных членов предложения.

Особой задачей восстановительного обучения было раз­витие письменной речи. Звуко-буквенным анализом состава слова приходилось заниматься на каждом занятии. Больной приучался определять число букв, входящих в слово со стече­ниями согласных, в которые входили м, н, л, р. Чтобы занятие было интересным, брались слова, которые можно было обсу­дить: класс, клуб (многозначные слова).

Одним из упражнений, которое нередко предлагалось больному, было подчеркивание серии глаголов в 5—6 пред­ложениях и затем употребление их в ином значении в других предложениях.Очень большое внимание уделялось дифференциации гласных и согласных звуков в словах. Акустическое вниманий к слоговому и звуковому составу слов развивалось путем до­бавления различных слогов к какому-либо одному общему слогу, например: ска-ла, ска-зать, ска-кать, ска-мей-ка, вил-ка, мис-ка, лож-ка, чаш-ка, кош-ка, пеш-ка и т. п.

Стимулирование устного общения осуществлялось путем освоения небольших текстов на темы дня («Режим дня», «Мои любимые занятия», «Моя дочь», «Моя собака» и т. п.). Эти темы первоначально обсуждались с больным, причем мной» больной передавал еще с помощью жестов, рисунков, но и процессе этого обсуждения нередко возникали относительно удачные попытки произнесения слов, относящихся к сути бе седы. Затем логопед оформлял рассказ больного в виде серии фраз, доступных ему для произнесения. По такому тексту больной работал 2—3 занятия, осваивал его путем списывании с опорой на проговаривание, затем путем зрительного диктан та с допущением замены слов, уточнением и дополнением текста. Уточнения и дополнения текста всячески поощрялись, обсуждались, затем текст переписывался заново, к нему со ставлялись вопросы, по которым первоначально отвечал боль ной, а иногда и логопед, особенно по темам «Моя биография», «Моя семья», «Мое хобби», «Мой лучший отпуск» и т п.

Вопросы (где? когда? кто? сколько?) постепенно расширялись, варьировались, больной обучался использовать их и беседах с женой и окружающими.

Особое внимание уделялось восприятию больным пред­логов и приставок (особенно глагольных), дифференциации слитного и раздельного написания приставок и предлогов. Для освоения серии предлогов использовалась схема: перемеще­ние мяча в различных позициях вокруг стола и кружки с водой вокруг бутылки. Все предлоги к схеме были записаны в тетра­ди больного с существительными мужского и женского рода. Для большей уверенности больному были даны две схемы предложения, с прямым и инвертированным порядком слов, с вопросами к каждому члену предложения: кто? что? что делает? где? куда? на чем? кем? чем? кого?

Для закрепления восприятия и использования в письме о и у больному давалось задание читать, четко артикулируя сло­ми на о и у (очень, опять, около, отнять, обижать, охранять, уехать, убежать, улететь, услышать, увидеть).

С каждым занятием больной все увереннее рассказывал отдельные абзацы текста, составленного им вместе с логопедом по сюжетным картинкам, как бы диктовал их логопеду щи записи в тетрадь. На дом давалось задание рассказать весь и ыт целиком, читать его несколько раз, написать зрительный диктант по вновь освоенным фразам, вставить пропущенные гласные буквы.

Заметное расширение используемого словаря при рассказе по сериям сюжетных картинок привело к «взрыву» речевой активности больного. Так, он сообщил логопеду: «О-зе-ров мрп-шел ко мне и принес га-зе-ту со с-тать-ей обо мне», само­стоятельно спросил логопеда: «Вы придете в субботу?» У него появилось желание овладеть повелительной и вопросительной речью. Он быстро осваивал глаголы: встаньте, дайте, идите, шипите, читайте. Появилась возможность перейти к освое­нию сложноподчиненных предложений по тем же простым - южетным картинкам. Образцы таких предложений логопед писал в тетради больного, как и раньше, больной их читал, писал по ним зрительные диктанты.

По-прежнему, как только появлялся для этого повод, велись беседы на темы дня, например «На вешалке висит одино­кое пальто», «Я в Москве, а жена дома сидит одна».

Изучение ошибок больного позволяло подобрать упраж­нения для их преодоления и наблюдать, как постепенно у него улучшается звуко-буквенный анализ, ошибки перемещаются в многосложные слова со стечением согласных, которые боль­ной без боязни употреблял в своей письменной речи, зная, что со временем он.освободится от ошибок в письме полностью.

Примерно через два месяца после начала логопедических занятий больной написал самостоятельно свой первый юмори­стический рассказ, который на занятиях был совместно с логопе­дом озаглавлен «Приключение близ института неврологии, про­изошедшее с путешественником Ш.». Больной нарушил боль­ничный режим, проник в парк. «Я иду подорогу. Верг (вдруг) заблудился. Я иду через дорогу налево — нет. Я иду через дорогу направо — нет! Я вспомнил, что Тамара мне писала письмо. То-да (тогда) то мужчина сказатл Ленинградское шоссе здесь: не­знаю. Юноша играет в жабу (шайбу): не знаю. Эх, жулики!Красивая женщина отвечает адрес тотно (точно) Волоко дамское шоссе. Верг (вдруг) автобус едет по улице. Я иду к автобусу. Я заплатил три копейки и окола дома остидивеси (остановился)».

Стимулирование больных к юмору оживляет занятия, по рождает у них желание сказать что-то оригинальное, подни мает настроение и оказывает положительное воздействие ли личность больного в целом. Умение разбудить в больном чу» ство юмора является одной из рабочих задач логопеда.

Так, на одном из занятий через 4 месяца работы с боль­ным он прочитал логопеду шутливый монолог: «Я буду изви­няться. Трудящиеся и люди имеют право отдыхать, а М. К. задает такое задание, что делает мою жизнь безобразной. Вы скажете, что я прав. Могу я или нет отдохнуть субботу и вос­кресенье. Я работаю как в ... на кафедре. Работаю за четверых или пятерых».

Однако больные с афазией, несмотря на кажущееся спо­койствие, подвержены депрессии, в связи с этим с ними нужна постоянная подбадривающая их психотерапия, знакомство с уже говорящими больными, ласковое, ободряющее слово, то­варищеские, дружеские отношения. Это помогает больному преодолеть депрессию.

Например, вскоре больной пришел к логопеду с другим сочинением: «У меня хороший логопед. Она говорит: влюби в себя всех больных женщин. Если каждая поговорит с гобой пятнадцать минут, ты будешь Сократом».

В течение четвертого месяца логопедических занятий продолжалась настойчивая, кропотливая работа с больным по овладению многосложными словами, по произнесению числи­тельных от 10 до 100, от 100 до 1000, преодолению аграмма­тизма, по воссозданию сложносочиненного и сложноподчинен­ного предложений. От написания текстов по сериям сюжетных картинок для детей больной перешел к написанию сочинений по репродукциям (открыткам) картин русской классики.

К концу второго периода восстановительной логопедиче­ской работы, длившегося два с половиной месяца, больной начал активно общаться при помощи речи. Стало доступно составление и использование вопросов, а также краткое рече­вое описание своего состояния; стало доступно письменное составление небольших рассказов по открыткам с элементами н рамматизма и легкой степенью дисграфии (больной смешивал гласные буквы, иногда пропускал и заменял согласные); речь стала более плавной, менее дробленой на слоги и звуки. Однако довольно часто плавному развертыванию слова мешали артикуляционные трудности. Уменьшились семантические расстройства.

Задачами третьего периода восстановительного обучения были: 1) восстановление свободного устного и письменного высказывания, освоение причастных и деепричастных оборо­тов, наречий, глаголов с приставками, овладение склонением местоимений по падежам, освоение окончаний прилагатель­ных всех трех родов, овладение синонимами и антонимами, различными фразеологизмами, вводными словами; 2) преодо­ление дисграфии в процессе восстановления письменного и устного высказывания; 3) составление письменных и устных диалогов и текстов по темам: «В аптеке», «В булочной», «В столовой», «Знакомство» и т. д. Для каждой из этих тем или для каждого типа упражнения больному давались образцы.

Каждое домашнее задание выявляло нарушенные звенья в речевой деятельности больного и вызывало необходимость подбора незапланированных общими задачами приемов рабо­ты, разработки новых упражнений.

Через 6 месяцев после начала занятий больной по памяти начал читать фрагменты своей лекции. Затем их пересказывал, более пространно объясняя логопеду содержание терминов. Больной легко подбирал лексику, редки были случаи аграмма­тизма, но все еще значительными были произносительные трудности, напряженно, по слогам произносилось каждое сло­во. Внимание логопеда и больного все более переносилось с артикуляционных трудностей на лексические, передающие в языке пространственные признаки (местоимения, приставки, предлоги). Для освоения этих задач логопед рисовал больному соответствующие таблицы, давал образцы употребления ме­стоимений, глаголов с приставками, схемы предлогов, предла­гал заполнять пропущенные местоимения, составлять с ними предложения, употреблять их в обиходной речи.Через 7 месяцев после начала логопедических занятий можно было говорить о значительном восстановлении всех сторон речевой деятельности больного Ш. Был заложен проч­ный фундамент для дальнейшего успешного ее восстановле­ния. Больной вернулся в Ленинград и еще в течение двух шч занимался с логопедом. Перед отъездом больного в Ленинград ему было дано развернутое «домашнее задание», которое ни первых порах помогло логопеду, принявшему больного нн занятия, освоить его возможности, составить задачи и программу занятий на ближайшие два года.

Домашнее задание: 1) каждое утро письменно составляй отчет о вчерашнем дне во всех его подробностях и нюансах; 2) каждое утро заготавливать минимум 10 новых вопросои, адресованных жене, друзьям, логопеду и т. п.; 3) через день. писать сочинения по открытке (с черновиками); 4) через день писать по целой странице слова на гласные и мягкие согласные звуки; 5) выписывать из газет и журналов интересные слова, а затем составлять с ними предложения, используя причастия, деепричастия, наречия, прилагательные; 6) выписывать предлоги, союзы и наречия и использовать их в своих упражнениях (предлоги: в, над, из-под, к...; союзы: и, но, да, чтобы, что, потому что, если бы, когда...; наречия: наверху, потом, весело, забавно...; вводные слова: конечно, по-моему, по всей вероятности, наверное, по-видимому...)-, 7) ежедневно упражняться в произнесении слогов с мягкими согласными: ми, ме, мя, мё, мю, ти, те, тя, тё, тю, си...', 8) ежедневно петь, осваивать новые песни; 9) заниматься семантическими упражнениями по пониманию предлогов: над, под, наречий: направо, налево и т. д.; 10) писать письма.

При передаче больного другому логопеду ему было под­робно сообщено обо всех речевых особенностях Ш., было подчеркнуто, что основной его трудностью в устной речи ос­тается произносительная сторона, что еще не автоматизирова­ны ч, ц, имеется смешение с и ш, плоха дифференциация в устной речи мягких и твердых согласных и йотированных, что особенно проявляется в письме; что еще имеются лексические трудности, недостаточно закреплено употребление предлогов, приставок, местоимений, деепричастных и причастных оборо­тов, т. е. многих средств, передающих пространственные и временные отношения.

С логопедом и больным в течение всего дальнейшего процесса восстановления речи велась регулярная переписка. Через 3 года после инсульта речь больного стала плавной, с признаками легкого «прибалтийского» акцента (несколько удлинное произнесение гласных). Тогда же больной приступил сначала к работе преподавателя, позже вернулся к заведованию кафедрой.

Приведем небольшой отрывок из письма больного в мо­мент возвращения к работе.

«...А теперь о самом главном в моей теперешней жизни: я стал систематически заниматься со студентами на дневном факультете. Провел четыре семинарских занятия с ними. И успешно! Были и студенческие аплодисменты, и мои слезы, и ра­дости на дому, и наши волнения. Словом — труд и праздник».

Подробное описание восстановления речи больного Ш. наказывает, что даже при тяжелейшей форме афазии возможно иришизовать успешное восстановление всех сторон и звеньев речи. Для этого необходимы, прежде всего, обоюдная вера ло- ишеда и больного в возможность восстановления речи, мини­мальная степень передачи больного из рук в руки, ведение пильного одним-двумя логопедами, систематическая работа над пониманием речи, над устной и письменной речыо, использование внешних опор, схем, образцов, планов, в том числе зрительного диктанта, улучшающего все стороны речевой деятельности, обязательная работа над многозначностью слова.

Второй вариант афферентной (проводниковой) моторной афазии у амбидекстра

Больной А., 36 лет, бульдозерист, поступил в НИИ невро­логии в 1980 г., через полгода после нарушения мозгового кро­вообращения, с диагнозом: гипертоническая болезнь. Общий и коронарный атеросклерозы. Остаточные явления нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Состояние речевых функций: больной правильно ори­ентирован в окружающем. В общении адекватен. Понимание чужой разговорной речи хорошее. Имеются трудности воспри­ятия сложных логико-грамматических структур. Отчуждения смысла отдельных слов при показе окружающих предметов и показа частей тела на себе не отмечается. Слухо-речевая па­мять без изменений. Нарушения фонематического слуха нет.

Собственная речь больного понятная, но несвязная. Слова произносит торопливо, с запинанием, с вербальными и лите­ральными парафазиями (пальто — «пально», бинокль — «бинотнь», вафли — «вофли»). В целом речь бедная, с выражен ными амнестическими и произносительными трудностями Часто, начав повторение слова, больной отказывается от повторения, как бы наталкиваясь на какое-то препятствие. По своему составу речь скорее предикативная. Значительно затруднено повторение. Возможно лишь неточное повторение (с искажениями) немногих звуков и односложных коротких слов, без стечения согласных. При этом часто наблюдаются и литеральные парафазии. Более сложные слова и фразы не повторяет. Называние предметов грубо изменено: больной поли зуется объяснением функциональных признаков предмета, т. о, выявляется типичный амнестический синдром. Однако подсказ первого слога не облегчает называния. Звуко-буквенный анализ состава слова затруднен, доступно письмо некоторых простых слов (с частыми литеральными парафазиями). Boзможно чтение вслух нескольких слов с обильными литералными паралексиями. Арифметический счет без изменений. Премоторной апраксии нет. Имеется негрубая пространственно-конструктивная апраксия. У больного имеются признаки левшества, больной увлекается резьбой по камню, выполняя эту работу только левой рукой. Мать больного левша.

Заключение: «проводниковая» афазия со значительным расстройством моторной стороны речи. Аграфия и алексия средней степени тяжести. Имеются признаки левшества.

Задачи коррекционно-педагогической работы: 1) преодо­ление артикуляторных расстройств; 2) восстановление чтения и письма; 3) преодоление импрессивного аграмматизма.

Приемы коррекционно-педагогической работы; 1) пре­одоление грубого распада звукового состава слов, организация произнесения звуков с опорой на схемы способов артикуля­ции: а) бухштабироваиие 3-, 4-, 5-буквенных слов, очень мед­ленное и постепенное увеличение сложности предъявляемого материала (слова из трех букв с гласной посередине, с гласной в начале, с гласной в конце), также постепенное освоение 4- буквенных слов из одного слога, т. е. со стечением согласных, и слов с прямыми и закрытыми слогами, из 5 букв двухслож­ного слова со стечением согласных; б) чтение составленных из азбуки слов по слогам, запись их по памяти, сличение с образ­цом, нахождение ошибок; 2) чтение небольших, легких по лексическовому составу текстов, с предварительным послоговым мнением текста на слоги и предварительным списыванием иго; 3) сопряженное повторение отработанных слов.

В процессе занятий уточнилось, что у больного был безу­пречный фонематический слух, возможность удержания на слух 2—3 слов при показе по картинкам, отличное понимание тех нюансов речи, адекватное эмоциональное реагирование на «нелепые» высказывания, но имелись выраженные трудности при решении сложных логико-грамматических задач. От­мечались литеральные замены чисто по моторному типу («би- нотпь» — бинокль), трудности расстановки букв в слове при работе с разрезной азбукой при правильном самостоятельном разборе букв. Больной в лучшем случае мог повторить первый с ног, не мог повторить даже односложные слова. Расстройства повторения возникали из-за грубого распада анализа звукового состава слова в звене определения места звука в слове и из-за обилия литеральных парафазий. Эти две трудности вели к юму, что больной, хорошо слышащий свои ошибки, не мог произнести слова из-за беспорядочного наплыва звуков с парафазичными литеральными заменами, вследствие чего воз­никал отказ от продолжения произнесения слова. Привлече­ние звукового анализа приводило к преодолению трудностей произнесения слова. Литеральные парафазии в письме, кото­рые стали появляться по мере улучшения анализа звукового состава, были типичными для больных с афферентной мотор­ной афазией, т. е. наблюдались смешения гласных (и — е), согласных, близких по месту и способу образования (л — н, с — ш, т — п).

Преодоление трудностей произвольной речи проводилось более прямым способом — привлечением анализа звуко-бук- венного состава слова, преодоление литеральных парафазий осуществлялось путем показа схем артикуляций. Больной вгля­дывался в способ артикуляции и последовательно преодолевал свои артикуляционные трудности.

Через полтора месяца занятий больной стал хорошо ори­ентироваться в азбуке, упрочилась связь буквы и звука, стало доступно сложение из азбуки слов из 3—5 букв и их произне­сение. Несколько улучшилось чтение прорабатываемых слов и текстов, разделенных предварительно на слоги, а сложных слов — на отдельные артикуляторные элементы. Улучшилось повторение. Расширился словарь больного, уменьшились амнестическне трудности

В дальнейшем тактика восстановительного обучения несколько изменилась. Особое внимание уделялось восстановлеиию значения многозначных слов, восстановлению семам тических полей слов, больному предлагалось быстро реагиро вать словом на то или иное слово-стимул по типу ассоциативного эксперимента. Одновременно больному было предложено писать краткие сочинения о самых интересны событиях жизни. Больной исписывал страницы черновиков, и каждое новое сочинение оказывалось написанным лучше, чем все предыдущие. Во время активного записывания и перепи сывания своих текстов больной многократно шепотом, а затем громко проговаривал труднопроизносимые слова. У больною обнаружились литературные способности, что привело к тому, что он стал писать эмоциональные, юмористические тексты. Отвлечение от артикуляторных трудностей на активное писм менпое изложение мысли привело в течение двух лет амбула торных занятий к полному восстановлению речи у больного, сохранились лишь элементы импрессивного аграмматизма.

Подробное описание различных приемов восстанови­тельного обучения приведено для того, чтобы конкретно по­казать, насколько эта работа трудоемка. При этой форме афа­зии наблюдаются не только артикуляционные трудности, но и аграмматизм в устной и письменной речи, импрессивный аграмматизм, амнестические трудности в употреблении ме­стоимений и предлогов, аграфия разной степени тяжести, трудности развертывания мысли, вторичное нарушение фоне­матического слуха и т. п. Многие из этих нарушений являются вторичными.

Приемы коррекционно-педагогической работы по улуч­шению смысловой стороны речи при разных формах афазии по преодолению аграмматизма, аграфии имеют много обще­го, и логопед должен творчески использовать некоторые уп­ражнения в работе с больными с разной степенью тяжести нарушения у них понимания речи, устного и письменного об­щения.

КОРРЕКЦИ0ННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ ЭФФЕРЕНТНОЙ МОТОРНОЙ АФАЗИИ

При эфферентной моторной и динамической афазии у Пильных наблюдается некоторая инактивность в процессе преодоления речевых расстройств, эмоциональная лабиль­ность, эйфория. Иногда возникают приступы насильственного плача или смеха. Больные могут отказываться от занятий или обследования, бывают агрессивными.

Логопед планирует свою работу с учетом всех особен­ностей этих больных.

Основными задачами коррекционно-педагогической ра- Ооты при эфферентной моторной афазии является преодоле­ние патологической инертности в звене порождения звуковой п слоговой структуры слова, восстановление чувства языка, преодоление инертности выбора слов, преодоление аграмма- гизма, восстановление структуры устного и письменного вы­сказывания, преодоление алексии и аграфии.

При «передних» эфферентной моторной и динамической афазиях коррекционно-педагогическая работа опирается на со­хранную парадигматическую систему и на привнесенные извне логопедом программы и схемы речевого высказывания, начи­ная от программирования и планирования слоговой структуры слова и кончая восстановлением планирования фразы и текста.

Именно привнесенные извне средства, программирующие структуру слова и фразы (схемы, планы, программы), позво­ляют преодолеть у больных с эфферентной моторной афазией трудности переключения с одного слога или слова на другие, восстановить кинетическую мелодику речи, преодолеть пер­северации, эхолалии, трудности выбора слогов, входящих в слово, фразу.

Восстановление экспрессивной речи. Преодоление на­рушенной произносительной стороны речи начинается с вос­становления ригмико-слоговой схемы слова, его кинетической мелодики.

При очень грубой эфферентной моторной афазии с то­тальным нарушением чтения и письма работа начинается со слияния звуков в слоги. При этом больной не только имитиру­ет слог, несколько раз предварительно медленно произнесен­ный логопедом, но и одновременно складывает его из букв разрезной азбуки. Затем из освоенных слогов составляет про стое слово типа рука, вода, молоко и т. д. Составляются р;п личные схемы слова, ритмически отбивается слоговая струк тура слова.

Затем начинается работа по автоматизации слов с опреде­ленной ритмической структурой. Для-этого больному предлага ется читать серию слов с одной слоговой структурой написам ной столбиком. Постепенно слоговая структура слова усложни ется. Больной сопряженно с логопедом, а затем самостоятельна читает разделенные на слоги рифмующиеся слова. Целесооб­разность использования этого приема, представляющего со бой, но существу, вынос вовне ритмической структуры слова, подчеркивается JI. С. Цветковой.

Для уточнения слогового и звукового состава слова ис­пользуется прием наглядного изображения схемы слова (на­пример, синей чертой обозначается все слово, красными чер точками — слоги, зелеными — буквы). Сначала воспроизве дение этой схемы осуществляет больной совместно с логопедом, затем самостоятельно.

Одновременно с восстановлением звуковой и слоговой структуры слова начинается работа по восстановлению фразо­вой речи. Преодоление нарушенной фразовой речи начинается с восстановления так называемого чувства языка, улавливания созвучия, рифм в стихах, пословицах и поговорках.

Особенно полезно использовать пословицы и поговорки с рифмующимися глаголами: «Что посеешь, то и пожнешь», «Не красна изба углами, а красна пирогами» и т. п.

При восстановлении экспрессивной речи особое внима­ние уделяется преодолению патологической инертности в на­хождении нужных артикуляционных компонентов-слогов и слов для высказывания

.Движение является процессом, протекающим во времени и предполагающим наличие цепи сменяющих друг друга им­пульсов. По мере формирования двигательных навыков от­дельные импульсы синтезируются, объединяются в целые «кинетические структуры» или «кинетические мелодии». По­этому иногда достаточно подсказать больному одно слово, чтобы выявить целый динамический речевой стереотип, например, автоматически сменяющих друг друга слов посло­вицы или поговорки. В выработке такого динамического стериотипа и состоит формирование двигательного навыка, кото­рый в результате упражнений становится автоматизмом.

В премоторных отделах коры головного мозга о.существ- няется превращение отдельных двигательных артикуляцион­ных импульсов в последовательные кинетические артикуля­ционные мелодии, формирующие слова. В связи с этим при н|)ферентной моторной и динамической афазии срабатывает прием подсказа первого звука слова. Однако подсказ первого слога слова при назывании предметов может приводить к вер­бальным парафазиям. Для предупреждения подобных вер­бальных парафазий используются различные фразеологиче­ские автоматизмы, образующие, по существу, частную пара­дигму, состоящую из двух слов, например: реактивный самолет, легковая машина, красный галстук и т. п. В этих двусоставных парадигматических единствах предшествующее слово автоматизированно извлекает последующее.

В работе с больными используются сюжетные и предмет­ные картинки, которые многократно обыгрываются логопе­дом. При этом выделяется то одно, то другое слово. Например, но фразе к картинке «Мальчик идет в школу» логопед сначала стимулирует вызов слова в школу, а затем переходит при по­мощи наводящих вопросов к слову идет. В шутливой форме логопед приучает больного вслушиваться в вопрос, эмоцио­нально на него отвечать, особенно если он не соответствует рисунку. Например, логопед спрашивает: Мальчик летит к школе? Может быть, мальчик едет в школу на машине? Внимательно посмотрите, может быть, это не мальчик, а бабушка?.. На эти вопросы больные, как правило, на эмоцио­нальном подъеме отвечают: «Да нет, это не бабушка, а ребе­нок» (или мальчик), «не на машине, а пешком», «не летит, а... идет». Обыгрывая предметный рисунок, логопед задаст боль­ному вопросы о том, для чего предмет предназначен, что с ним можно или надо сделать, чтобы, допустим, съесть (надо вымыть, сварить и т. п.), каковы свойства предмета и т. д.

При эфферентной моторной афазии преодолению инерт­ности в выборе глаголов содействует не только жесткий фра­зеологический контекст, но и выразительная пантомимическая имитация логопедом движений с предметами. Называние дей­ствий получает при этом свою наглядную опору, фразеологи­ческий же контекст детерминирует выбор грамматических средств, соответствующих суффиксов и флексий глагола. Например, логопед, стимулируя построение больным фразы ни простой сюжетной картинке, произносит: Эта женщина взяла кусок ситца и... платье для своей дочери.. (Логопед вырази тельно изображает движение руки во время шитья). Она взяЖ ножницы и ими ... (Логопед выразительно изображает двюкг ние руки с ножницами, режущими материал). И т. п. Энп прием, наглядно демонстрирующий движение, значительна облегчает больным нахождение нужных глаголов.

Позже логопед дает задание закончить однотипную фраз', различными словами, например: я ем... (картофельный суп, манную кашу, белый хлеб и т. д.) или я э/сду... (лечащего врача, младшую дочь, любимую жену и т. д.). Подобные задания про водятся с опорой на картинку (больной составляет фразы «Мальчик читает, рисует, пишет, плавает, бегает» и т. д.) Предварительно логопед четко произносит фразы к нескольким картинкам, затем стимулирует их произнесение путем соотвст- ствующих вопросов с опорой на различные схемы предложи ния. Схем может быть несколько. От развернутого вопроса к каждому члену предложения: кто? что делает? чем? на чем.' где? — к схеме: «подлежащее+сказуемое+дополнение» и т. д., с постепенным замещением этих схем рамками или фишкам по числу ожидаемых слов в предложении.

Вынесение внутренней синтаксической схемы фразы во­вне способствует тому, что больной учится делить фразу на элементы, прослеживать конкретные способы связи слов и одно смысловое и грамматическое целое. Глагол в этой схеме подчеркивается цветным карандашом для фиксирования его роли в предложении. Постепенно число внешних опор сокра­щается, повышается активность больного: полоски бумаги, соответствующие числу слогов в слове, заменяются нарисо­ванной схемой предложения, черточками или ритмичным от­стукиванием числа слов в предложении

.Важной составной частью работы по накоплению гла­гольного словаря является подбор нескольких глаголов к су­ществительному или нескольких существительных к одному глаголу. При этом логопед просит больному объяснить, что может происходить с одним и тем же предметом, с какими предметами может быть связано то или иное действие. На­пример: ноэ/с чистят, точат, ножом режут, обрезают, про- килывают, ножом переворачивают рыбу, котлеты, картошку на сковороде и т. п.

Первыми устными текстами по составленному логопедом пиану являются рассказы о режиме дня: «Я встал, умылся, по­чистил зубы...» и т. п. Эти рассказы варьируются, дополняются в 1нвисимости от событий дня. Сначала больной рассказывает о себе в прошедшем времени, затем составляет план на последую­щие дни, осваивая разные формы будущего времени: «Я буду читать», «Я буду говорить», «Я буду хорошо говорить», «Я пойду на массаж» и т. п. Лексика, прорабатываемая на занятиях, должна обеспечивать больному возможность общения с окружающими.

Предупреждению и преодолению предложно-флективного аграмматизма способствуют вначале различные упражнения па заполнение пропущенных флексий, затем флексий и пред- ногов и, наконец, глаголов и существительных в косвенных падежах. Все эти задания сопровождаются предварительным прослушиванием предложения (к картинке или в упражнении без картинок) и выполнением этих упражнений как домашне­го письменного задания. От составления фраз по простым сюжетным картинкам больной переходит к составлению пере­сказа небольших текстов (Л. Н. Толстого, К. Д. Ушинского и др.) с опорой на вопросы, к составлению рассказов по сериям сюжетных картинок, к составлению к ним плана и т. д.

Восстановление чтения и письма. При грубой эффе­рентной моторной афазии чтение и письмо могут быть в со­стоянии полного распада. В связи с этим для больных разра­батываются индивидуальные картинные азбуки, в которых каждой букве соответствует определенная картинка или слово, значимые для больного, например: а — «арбуз», б — «бабуш­ка», в — «Василий» и т. д. Используя знакомые слова, больной находит в азбуке нужные для составления слога и слова бук­вы. С помощью обычной разрезной азбуки можно, комбини­руя слоги, составлять разные слова. Вначале это будут одно­сложные слова, затем двухсложные, трехсложные и т. д.

У большинства больных наблюдается правосторонний гемипарез, поэтому их учат писать левой рукой сначала про­писные буквы, затем слова и фразы. Левая рука должна ле­жать на странице тетради ровно, без поднятия кисти и запя­стья. Проводится курс подготовительных упражнений, преду­преждающих Персеверации букв и их элементов.

В дальнейшем больным с грубой эфферентной моторном афазией даются задания на заполнение пропущенных гласных и согласных букв в простых словах под картинками, заполни ние букв в фразах и текстах. Проводится звуко-буквенным анализ состава слова с помощью наводящих вопросов, анали'1 слогов. Сложив слово из разрезной азбуки, больной записыва ет его в тетради.

После усвоения звуко-буквеиного анализа логопед дает из легких фраз слуховой диктант. При этом больной должен проговаривать каждое слово по звукам, иногда предварительно складывать особенно трудные слова из букв разрезной азбуки.

На поздних этапах больным можно предложить решение простых кроссвордов, составление различных коротких слов из букв многосложного слова, т. е. больным предлагаются ре­чевые игры, но в облегченном виде (см. раздел «Групповые занятия», с. 130-133).

Восстановление чтения при грубой выраженности эфферентной афазии начинают с глобального чтения больным слом и фраз, с подкладывания этих слов к предметным и сюжетным картинкам, подбора слов, связанных друг с другом по смыслу. Например, больной раскладывает подписи к картинкам, изображающим транспорт, или подбирает соответствующие подписи, соотнося название государства и его столицы (Москва — Россия, Париж — Франция, Лондон — Англия и т. д.; А. С. Пушкин — «Евгений Онегин», Л. П. Толстой -— «Война и мир»).

Восстановление чтения идет параллельно с восстановле­нием звуко-буквенного анализа состава слов, но, безусловно несколько опережает его. Вначале больной по слогам читает слова с различной слоговой структурой, простейшие тексты (тексты, написанные для детей JI. Н. Толстым и К. Д. Ушин- ским), затем более сложные.

Восстановление понимания. Восстановление понимания речи при грубой эфферентной моторной афазии начинается с воспитания слухового внимания, умения выделить из вопроса слово, которое несет основную смысловую нагрузку, акценти­рованное логическим ударением или интонацией. Больным задаются провокационные вопросы. Например, при показе рисунка «дом» больного спрашивают: Это стол? Это каран­даш? Или больному говорят: П. И. Чайковский написал оперу «Лебединое озеро»; А. С. Пушкин написал роман «Война и мир». Именно такие вопросы у безречевых больных способны не только «разбудить» их речевое внимание, но и вызвать riep- ные слова: «Чепуха, абсурд!», «Ну, что вы!».

По мере восстановления слухового внимания логопед предлагает больному рассмотреть картинки и одновременно спрашивает: Где нарисована лоэ/ска? Покажите ложку или: I1окажите то, чем мы едим. Подобными заданиями у больно­го закладываются предпосылки к восстановлению чувства языка. Позже даются задания положить тот или иной предмет на, под, за другой предмет. Логическое ударение должно при этом падать то на предлог, то на предмет. С помощью интона­ции или логического ударения логопед подчеркивает переход к другим видам заданий: поставьте стакан, положите ста­кан, переверните стакан вверх дном и т. п.

Важное место в восстановлении «чувства языка» занима­ют упражнения на предъявление больным на слух граммати­чески правильных и ненормативных, специально искаженных грамматических конструкций. Предварительно логопед разъ­ясняет больному, какие конструкции соответствуют грамма­тическим законам и правилам, а какие нет. Затем одна из кон­струкций (например, «мышка под шкафом») выделяется в ка­честве эталона, и тем самым больной получает возможность сличения последующих предъявлений (например, «мячик под стулом» и «мячик под стула», «мячик под стуло») с этим об­разцом. Внимание больного фиксируется на формально- грамматической стороне речи, делая ее предметом специаль­ного осознания и способствуя автоматизации полученных на­выков. Эти виды работы содействуют преодолению характер­ного для эфферентной моторной афазии флексивного импрес­сивного аграмматизма.

Таким образом, при эфферентной моторной афазии лого­пед восстанавливает те высшие корковые функции, которые поэтапно развивались у ребенка самого раннего возраста: сло­говую организацию слова, «чувство языка», элементарное со­единение слов в предложении. При восстановлении всех нару­шенных функций при эфферентной моторной афазии логопед использует привнесенные извне стимулирующие дидактиче­ские приемы (подсказ начального звука слова, использование фрагментов фразеологизмов, разрезная азбука, чтение по сло­гам, различного вида схемы, вопросы).

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ ДИНАМИЧЕСКОЙ АФАЗИИ

При динамической афазии основной задачей коррекционно-педагогической работы является преодоление инертности в речевом высказывании. При первом варианте это будет преодоление дефектов внутреннего речевого программирования, при втором варианте — восстановление грамматического структурирования.

В связи с тем, что при сосудистых заболеваниях головного мозга наблюдается, как правило, комплексная динамческая афазия, а нередко комплексная эфферентно-динамическая афазия, описание приемов преодоления динамической афазии приводится тоже комплексно.

Восстановление экспрессивной речи. При значительно выраженной аспонтаниости больному даются задания восстановить порядок слов в деформированных предложениях (например: в, дети, быстро, школу, идут), различные упражнения на классификацию предметов по разным признакам («Мебель»» «Одежда», «Посуда», круглые, квадратные, деревянные, ме­таллические предметы и т. п.). Используется прямой и обратный порядковый счет, вычитание из 100 по 7, по 4.

Преодоление дефектов внутреннего программировании осуществляется путем создания для больных внешних программ высказывания с помощью различных внешних опор (схем, предложений, фишек и т. п.), постепенного сокращения их числа и последующей интериоризации, свертывания этой схемы вовнутрь. Больной, перенося указательный палец с од­ной фишки на другую, постепенно развертывает речевое вы­сказывание по сюжетной картинке, затем переходит к зри­тельному слежению за планом развертывания высказывания без сопряженного двигательного подкрепления и, наконец, производит составление этих фраз без внешних опор, прибе­гая лишь к внутриречевому планированию высказывания.

Восстановлению линейного развертывания высказывания во времени содействует использование слов, входящих в во­просы к сюжетной картинке или к соответствующей обсуж­даемой на занятии ситуации. Так, на вопрос: Куда вы сегодня пойдете? больной отвечает: «Я пойду к парикмахеру» или «Я пойду на рентген» и т. п., т. е. добавляет лишь одно слово. Другим приемом восстановления структуры высказывания является использование опорных слов, из которых больной составляет предложение. Постепенно число предложенных слов для составления предложений сокращается и больной свободно, по своему усмотрению добавляет слова и находит их грамматические формы.

Ввиду того, что при первом варианте динамической афазии нарушается в основном составление не фразы, а текстов, в качестве внешних опор используются серии последователь­ных картинок, связанных одним сюжетом. Например, серия рисунков X. Бидструпа, или о том, как ребенок, самостоятель­но построив плот, отправился в плавание, и о том, каковы были последствия этого плавания.

Речевая активность больных будет увеличиваться в про­цессе создания логопедом специальных речевых ситуаций-иисценировок, где инициатива ведения диалога принадлежит больному. Для облегчения ведения диалога логопед предварительно обсуждает с больным тему, предлагая ему вопросительные, «ключевые» слова, которые он может использовать в беседе, и план. Облегчает ведение диалога так же использова­ние обращения к логопеду или другим собеседникам по имени п отчеству. На занятиях по стимулированию речевой активно- - ги можно инсценировать беседу с врачом, в магазине, в апте­ке, в гостях и т. п. Больной может быть ведущим в беседе о творчестве писателя, художника или композитора, при обсуж­дении художественного произведения, при обсуждении теле­передач. Ему можно давать поручения, чтобы устно он пере­дал кому-либо просьбу логопеда.

При более легких формах динамической афазии логопед предлагает больному пересказать текст сначала с помощью развернутого вопросника, затем с помощью ключевых вопро­сов к отдельным абзацам текста, с опорой на односложный, свернутый план. Параллельно логопед учит его составлять самостоятельные планы к текстам, сначала развернутые, затем краткие, свернутые. Наконец, после предварительно состав­ленного плана больной пересказывает текст, не заглядывая в этот план. Таким образом, происходит интериоризация плана пересказа прочитанного.

Восстановление понимания. При грубой динамической афазии понимание ситуативной речи восстанавливается путем обсуждения различных событий дня. Например, логопед, выяснив вопрос о самочувствии больного, говорит: А теперь поговорим о ваших вкусах. Любите ли вы стихи? Знаете ли вы...? Или, переключив его внимание на новую тему, спрашивает: Кто навещал вас накануне? При этом логопед интонационно выделяет предикат высказывания, акцентируя внимаши больного на том или ином фрагменте. В дальнейшем больные начинают использовать интонацию в целях общения, привлекать к себе внимание окружающих, выполнять однозвеньевые и многозвеньевые инструкции.

По мере воспитания внимания к речи окружающих восстанавливается и ее понимание, уменьшаются трудности не реключения акустического восприятия с одной темы беседы на другую.

Восстановление письменной речи, Дисграфические нарушения в письме больных наблюдаются редко. Однако они испытывают значительные трудности при составлении пись менного текста. Наличие ошибок при письме говорит о том, что у больных имеются признаки эфферентной афазии.

Параллельно с восстановлением экспрессивной речи пояи ляется возможность заполнять в текстах пропущенные предло ги, глаголы, наречия, слоги и буквы, письменно составлять фра зы по опорным словам, отвечать на вопросы к текстам, писан, сочинения по сериям сюжетных картинок, заявления, дове ренносги на получение пенсии, письма знакомым и т. д.

Больной С., 54 года, пенсионер, поступил в НИИ невроло гии АМН СССР через 8 месяцев после инсульта с диагнозом: гипертоническая болезнь третьей степени. Атеросклероз. Ос­таточные явления после нарушения мозгового кровообраще­ния в бассейне левой средней мозговой артерии. Речевой ста­тус больного: контактен, в месте и времени ориентирован. Имеются трудности в построении фразы преимущественно по типу динамической афазии, и особенно трудности в поиске глаголов и существительных. Понимание обращенной речи и грамматических конструкций не нарушено. Письмо и чтение не нарушены. Заключение: динамическая афазия средней сте­пени тяжести, выражающаяся в трудностях построения фразы.

Больной затрудняется в пересказе несколько раз прочи­танного текста «Читал много раз и хотел понять, что же там надо изложить словами.. Это сложно рассказать. Про кого рассказ? Про ворон, да? И эту... как ее, лисицу. Читаешь, ироде, ясно, а тут рассказать не могу. Лиса была на дереве, и увидела, что идет человек... нет ворона. И это... Нет, не могу. Сколько раз пытался. Кого увидела лиса? Ворон... Что хотела лиса с ними сделать? Лиса? Захотела, решила их съесть. Что она для этого сделала? Приотворилась мертвой».

Приемы коррекционно-педагогической работы: 1) обуче­ние обращению к собеседнику с вопросительными словами, заранее данными больному, 2) разыгрывание речевых этюдов, в которых «ведущим» является больной, 3) составление фраз но простым сюжетным картинкам и рассказов по сериям кар­тинок, 4) составление фраз по опорным словам, 5) составление вариантов фраз, 6) заканчивание начатых фраз (варианты за- канчивания), 7) чтение и пересказ прочитанного по вопросам, по плану, по самостоятельно составленному плану, 8) рассказ на заданную тему, подбор синонимов, антонимов. В результа­те двухмесячных логопедических занятий больной научился составлять фразы по сюжетной картинке и по опорным сло­вам. При стимуляции вопросами стало доступно составление распространенного высказывания. Улучшился пересказ про­читанного. Остались трудности варьирования высказывания при составлении фразы, наблюдаются персеверации. Синтак­сические конструкции однообразны, стереотипны.

Несомненно, приведенные в разделе методы и приемы восстановительного обучения больных с разными формами афазий далеко не исчерпывают себя. Нередко сами больные подсказывают логопеду тот или иной прием преодоления имеющегося у него дефекта.

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ КОМПЛЕКСНЫХ АФАЗИЯХ

При сосудистых заболеваниях головного мозга часто на­блюдается сочетание различных форм афазии, которые полу­чили наименование смешанных, комплексных. Степень тяже­сти речевого расстройства при комплексных афазиях зависит не столько от самого сочетания различных ее форм, сколько от степени их выраженности. Так, грубая афферентная мотор­ная афазия с наличием признаков эфферентной моторной афа зии по степени своего расстройства не является крайне тяже лым речевым расстройством, так же как и грубая эфферентная афазия при признаках афферентной моторной афазии. Эти весьма различные между собой нарушения речи у больных с афазией требуют учета их особенностей при выборе приемов коррекционно-педагогической работы.

Преодоление комплексной моторной афазии. Комплексная афферентно-эфферентная моторная афазия может быть разной степени тяжести и в зависимости от того, на­сколько пострадали постцентральные и премоторные речевые отделы коры головного мозга.

При обширном поражении как премоторных, так и по­стцентральных отделов, а также при преимущественной аффе­рентной моторной афазии с элементами эфферентной, коррек- ционно-педагогическая работа по преодолению речевых рас­стройств начинается с восстановления вторично нарушенного понимания. Она заключается в выполнении отдельных инст­рукций, выборе картинок по заданию, раскладывании подписей к ним, выборе из серии слов, начинающихся с определенной буквы, прослушивании звука или слога, соотнесении восприня­того звука или слога с буквой или сочетанием букв, вызове зву­ков по зрительно-слуховой имитации для создания базы звуко- буквенного анализа состава слова, в постепенном переходе к овладению словарем, необходимым для элементарного речево­го общения. Одновременно с восстановлением произноситель­ной стороны речи ведется работа по преодолению персевера- торности, склонности больного повторять, одно и то же слово и т. п. При средней степени нарушения речи при комплексной аффереитно-эфферентной моторной афазии основное внимание логопеда уделяется преодолению дефектов линейной, синтаг­матической стороны речи, стимулированию речевого высказы­вания в беседах на темы дня, построению фразы по сюжетным картинкам с опорой на схемы высказывания и т. п.

При комплексной моторной афазии незначительные при­знаки афферентной моторной афазии (замедленность выбора артикуляции) несколько тормозят появление персевераций и эхолалий, характерных для эфферентной моторной афазии. В связи с этим целесообразно не добиваться абсолютной чистоты и свободы произношения, а форсировать восстановление ком­муникативной функции речи при наличии некоторых дефектов произношения отдельных звуков и звуковых комплексов.

Коррекционно-педагогическая работа при преодолении комплексной эфферентно-динамической моторной афазии. В клинике сосудистых заболеваний комплексная эфферептно-динамическая моторная афазия встречается достаточно часто. У больных с этой формой наблюдаются трудности переключения с одного задания на другое, почти эхолаличное повторение во­просов, выраженный аграмматизм, трудности в нахождении слова при построении фразы по картинке, обусловленные гру­бой инертностыо структурирования высказывания, регуляции выбора парадигм, входящих в структуру предложения.

В связи с перечисленными трудностями коррекционно- педагогическая работа строится на преодолении прежде всего инертности переключения с одного задания на другое, с одно­го слова на другое, преодолении эхолалий, т. е. некоторых черт эфферентной моторной афазии, а затем уже восстановле­нии программ и планов высказывания.

Больная И., писательница, 57 лет, поступила в НИИ нев­рологии АМН СССР через месяц после нарушения мозгового кровообращения с диагнозом: гипертоническая болезнь, ате­росклероз мозговых сосудов. Состояние после кровоизлияния в левое полушарие. Моторная афазия. Правосторонний геми- парез. Постинсультная депрессия.

При поступлении в НИИ неврологии АМН СССР больная находилась в подавленном состоянии, негативировала, отме­чалась афония. Уже через неделю у нее появились возможно­сти имитационного, сопряженного повторения. Через две не­дели она могла закончить фразы, стало возможным восста­новление глобального чтения.Через месяц после поступления в стационар было прове­дено подробное нейропсихологическое обследование ее рече­вых функций. Заключение было следующим: речь окружаю­щих понимает правильно. Имеются некоторые трудности в понимании логико-грамматических конструкций, нарушено чувство языка. Собственная активная речь отсутствует. При стимулировании речи обнаруживаются возможности построе­ния ответов на вопросы, заканчивания предложений при со­ставлении фраз по сюжетным картинкам. Наблюдаются лите­ральные парафазии, перестановки слогов, нарушена кинетиче­ская мелодика речи. Называние недоступно. При повторении длинных слов возникают литеральные парафазии. Имеется негрубая апраксия артикуляционного аппарата.

Доступно глобальное чтение про себя не только слов, но и несложных фраз, при невозможности прочитать отдельные буквы. Письмо под диктовку нарушено очень грубо: больная сто реотипно производит движения карандашом, не напоминающие очертания диктуемых букв. Имеется грубая акалькулия. Зри­тельно-предметной агнозии нет. Выявилась выраженная ди намическая (премоторная) апраксия. Заключение: грубая ком­плексная эфферентная и динамическая афазия, аграфия, акалькулия, грубая динамическая (премоторная) апраксия.

На протяжении длительного времени задачей логопедиче­ской работы являлось восстановление элементарной речи, чтения и письма. Виды и приемы работ поэтапно сменяли друг друга по мере улучшения различных сторон речи. На первом этапе некоторое время использовались в целях рас- тормаживания произносительной стороны речи порядковый счет, чтение известных стихотворений (четверостиший). Кро­ме того, большое внимание уделялось вызову слова с помо­щью различных контекстов (смыслового, эмоционального, ситуативного, ритмико-мелодического), а также проводилось раскладывание подписей к картинкам и глобальное чтение вслух, путем применения деблокирующего и стимулирующего эффекта тех же, «жестких» фразеологических контекстов (красный... галстук, резиновый... мяч и т. п.).

Через месяц занятий стало возможным восстановление самостоятельного высказывания, чтения и письма.

В целях выполнения этих задач использовались: 1) беседы на интересующие больную темы, 2) вызов глаголов путем подбора их к различным существительным, заполнение про­пущенных в тексте глаголов с опорой на слова для справок, Т. е. на чтение, 3) подбор существительных к глаголам, запол­нение во фразе пропущенных существительных в косвенных падежах также с опорой на слова для справок, 4) рассказ по простой сюжетной картинке с опорой на вопросы и схему вы­сказывания, 5) чтение предложений к сюжетным картинкам и легких текстов, пересказ их с помощью системы вопросов, адресуемых к отдельным словам и фрагментам текста, 6) за­пись под диктовку отдельных букв, заполнение пропущенных н слове букв, складывание слов из разрезной азбуки (бухшта- бирование), письмо под диктовку коротких слов и фраз, само­стоятельное письменное называние предметных картинок и уже проработанных фраз.

В результате использования этих приемов через 3,5 меся­ца коррекционно-педагогической работы у больной в значи­тельной степени восстановились чтение и письмо, стало воз­можным называние предметов и действий. Однако нередко наблюдались амнестические трудности при назывании, харак­терные для больных с эфферентной моторной и динамической афазией. При помощи вопросов, стимулирующих и плани­рующих высказывание, стало доступно составление фраз по простым сюжетным картинкам и пересказ простого прочитан­ного текста. В худшем состоянии оставалось самостоятельное высказывание больной, для вызова слова необходимо было логопеду постоянно стимулировать речь больной с помощью наводящих вопросов. Элементарный счет был доступен в пре­делах 20.

На раннем этапе после инсульта у этой больной удалось преодолеть явления выраженной эфферентной моторной афа­зии, и на первый план выступили дефекты речи, характерные для динамической афазии.

В течение 5 месяцев проводились амбулаторно занятия по преодолению речевых расстройств. При повторном стациони- ровании речевые функции больной были в следующем со­стоянии: обращенную речь понимает, имеется достаточно вы­раженный импрессивный аграмматизм, проявляющийся при восприятии значения формальных грамматических средств — флексий и предлогов. Поведение адекватное, в окружающем ориентирована.

В собственной речи испытываются затруднения в началь­ной стадии конструирования высказывания, нарушен пуско­вой механизм речи. Это изменение проявляется больше при отсутствии какой-либо стимуляции извне — без наводящих вопросов, подсказок, при отсутствии опоры на картинку или текст. Фраза чаще начинается с существительного. Иногда в начале фразы больная употребляет малозначимые слова, не­сущие незначительную информацию, играющие роль «трам­плина», помогающие в проговаривании последующих слов («ну, это...», «ну... как это...» и т. п.). Часто фразы неполны- иногда продуцируется лишь одно слово. В некоторых случаях наблюдается затруднение в подборе адекватного слова и оно заменяется не совсем точным, иногда более сложным по со держанию и конструкции словом. Выраженного экспрессиивного аграмматизма не отмечается, лишь изредка можно otmi тить несколько громоздкие и необычные для русского языки (хотя формально правильные) грамматические обороты. Отис ты на вопросы, рассказ по картинке вызывают у больной зил чительно меньшие трудности, чем раньше. Называние предметов почти всегда правильное. Несколько хуже называются действия. Повторение свободное. Несколько затруднен звуки буквенный анализ состава слова. Аграфия негрубая (редкие пропуски и перестановки букв). Возможен лишь элементар ный счет. Пространственно-конструктивных и зрительно гностических нарушений нет. Имеется выраженная премотор ная апраксия.

Больная несколько эйфорична, реактивна, повышенно реагирует на положительные и отрицательные воздействия.

Заключение. Комплексная эфферентно-динамическая афа­зия. Легкая аграфия. Импрессивный аграмматизм. Нарушение счета. В настоящее время в картине речевых расстройств на первое место выступает грубое нарушение спонтанной речи в связи с отсутствием речевой инициативы.

Основными задачами восстановительного обучения были: 1) преодоление речевой аспоптаниости, 2) восстановление счета, 3) преодоление элементов аграфии.

Коррекционно-педагогическая работа строилась следую­щим образом: игры-беседы с определенной ролыо для больной («В магазине», «В аптеке» и т. п.), создание определенных си­туаций, в которых больная вынуждена что-либо попросить или узнать (например, во сколько прийти па занятие, когда зайти за книгой и т.п.), заканчивание начатых предложений, составле­ние предложения с заданным одним или несколькими слова­ми, составление рассказов по сюжетной картинке, по сериям картинок, самостоятельная постановка вопроса к различным членам предложения с опорой на вопросительное слово, чте­ние и пересказ прочитанного, расширение лексического со­става речи (работа с синонимами, антонимами, нахождение слов по ассоциативному образцу: зима — снег, лето — ...), замена словосочетаний с сохранением смысла фразеологиче­ского оборота, решение арифметических примеров.

За 2 месяца коррекционно-педагогической работы у боль­ной отмечалась некоторая положительная динамика, однако все требовало дальнейшего закрепления. После больницы больная в течение нескольких лет эпизодически занималась с логопедом амбулаторно. При обследовании ее речи через 5 лет после нача­ла заболевания можно было отметить значительное улучшение. Она хорошо понимала речь, был полностью изжит импрессив­ный аграмматизм, полностью преодолены ошибки в письме. При построении фразы по картинкам в обиходной речи не от­мечалось никаких признаков импрессивного аграмматизма.

И все же, несмотря на значительное улучшение всех сторон речи, отмечались выраженные трудности нахождения нужного слова, с трудом удавалось начать высказывание, т. е. по- прежнему был нарушен пусковой механизм порождения речи, больная не использовала всех средств языка, фраза короткая, стереотипная, несколько вычурная. С трудом осуществлялось переключение с одного варианта высказывания на другой. При повторении серий слов персеверирует то или другое слово. При перечислении чисел обратного порядкового счета от 20 к 1 допускались пропуски, перестановки, наблюдалось соскальзы­вание на прямой порядковый номер. При решении примеров в пределах 100 затруднялась в вычитании одно- и двузначных чисел при переходе через десяток, испытывала персевератор- ные трудности при переходе от одного математического дей­ствия к другому. При самостоятельном пересказе прочитанно­го хорошо известного текста пропускались существенные его звенья. Отмечалась грубая премоторная апраксия

.Приступая к работе, логопед ставил следующие задачи: повысить речевую активность больной и преодолеть инерт­ность пускового механизма речи, преодолеть персевератор- ность во всех видах произвольной деятельности, расширить словарный запас. Для этого использовалось следующее: при­думывание различных сказочных сюжетов об одном и том же герое, составление различных вариантов рассказов о детях по рисункам X. Бидструпа, припоминание случаев из своего дет­ства и из детства детей больной, составление сценариев с двумя-тремя действующими лицами на темы: «Командировка», «На пляже», «В ресторане» и т. п., написание литературных портретов хорошо знакомых больной писателей и актеров с предварительным обсуждением плана повествования (внеп|« ность, руки, голос, манера одеваться, говорить, при каких об стоятельствах произошло знакомство, отношение к творчеству описываемого лица и т. п.), описание всех возможных призма ков предмета и его взаимосвязей с другими предметами по тем или иным признакам, контроль за начертанием серий геомет­рических фигур (например, два квадрата, один кружок, три треугольника и два креста и т. п.), сортировка пуговиц и дру­гих мелких предметов по отдельным ячейкам, решение много- звеньевых арифметических примеров со сменой действий, скобками и т. п. (35—24) + (26+21) — (39—18) и др. Кроме того, перед больной была поставлена задача возвращения к писательскому творческому труду.

В результате амбулаторных занятий (4 месяца) у больной была значительно преодолена инертность в решении серии различных арифметических действий, в выполнении проб на премоторный праксис, а главное, в актуализации слов в про­цессе речевого общения. Речь стала намного обильней, более мелодичной, появились сложные синтаксические обороты, расширился словарный запас, т. е. облегчился поиск прилага­тельных, наречий и других частей речи, используемых в ху­дожественном тексте. Появилась возможность писать. Боль­шую роль в активизации речи сыграла ориентация на близкие виды работы, на возвращение к писательскому труду. Однако при утомлении и плохом самочувствии, при подъеме артери­ального давления некоторая инертность в нахождении нуж­ных средств языка в процессе высказывания больной увели­чивалась и проявлялись определенные остаточные черты ре­чевого расстройства по типу динамической афазии.

Таким образом, больная прошла путь от грубой ком­плексной моторной афазии к эфферентной моторной афазии, перекрывающей на определенном этапе черты динамической афазии, к динамической афазии и ее остаточным явлениям на отдаленном резидуалы-юм этапе восстановления.

Преодоление комплексной сенсомоторной афазии.

Наиболее тяжелой в плане преодоления речевых расстройств является комплексная сенсомоторная афазия с преобладанием симптомов эфферентной моторной афазии, так как поражены мисочные и премоторные отделы, начинающие реализацию и свершающие акустический контроль всей речевой продук­ции. Одного кинестетического контроля как промежуточного :нена между восприятием фонемного ряда и его завершающей двигательной программой недостаточно для того, чтобы про­извести фонематический анализ звукового состава слов, со­вершить элементарный речевой акт. В связи с этим у больных с комплексной сенсомоторной (эфферентной) афазией восста­навливается элементарное, ситуативное понимание речи, рез­ко отстает восстановление экспрессивной речи, отчасти вос­станавливается глобальное, реже аналитическое, чтение от­дельных часто употребляемых слов и словосочетаний.

При планировании работы логопеду необходимо учиты­вать прежде всего степень нарушения устной речи. Задача восстановительного обучения — преодоление всех видов ре­чевой и двигательной инертности. Больным даются задания па списывание букв, слов, близких по звучанию и артикулирова­нию, копирование различных серий геометрических фигур, показ одного, затем двух рисунков из серии предметных изо­бражений, выполнение однозвеньевых инструкций, требую­щих оттормаживания от предыдущих заданий и инструкций.

В работе можно использовать раскладывание подписей к картинкам для стимулирования восстановления глобального чтения отдельных слов, а также приемы растормаживапия произносительной стороны речи путем сопряженного и отра­женного повторения отдельных фрагментов жестких фразео­логических оборотов, речевого обыгрывания различных функций и признаков предмета, употребление фраз на темы дня, подкрепляемых логопедом жестами, изображающими как движение, так и предмет, и т. п. При легкой степени сенсомо­торной афазии работа ведется одновременно но восстановле­нию фонематического слуха, слухоречевой памяти, по пре­одолению аграмматизма, используется схема предложения

.Коррекционно-педагогическая работа при комплекс­ной акусгико-мнестической и семантической афазии. При этом варианте работа начинается с восстановления импрес- сивной речи, а точнее с восстановления понимания значений слов и словосочетаний путем описания признаков предметов, записи их как зрительного диктанта, а затем на слух. Такое начало работы способствует в дальнейшем преодолению импрессивного аграмматизма и бедности лексических средств выражения мысли.

Больной М., украинец, хорошо владеющий русским язы­ком, 55 лет, инженер, поступил в НИИ неврологии АМН СССР через полтора месяца после нарушения мозгового кро­вообращения с диагнозом: атеросклероз. Сахарный диабет. Кардиосклероз. Остаточные явления после нарушения мозго­вого кровообращения в бассейне левой средней мозговой ар­терии. Комплексная сенсорная и семантическая афазия.

При поступлении больной контактен, доброжелателен. Понимание обиходной речи доступно в ограниченном объеме. Имеется выраженное нарушение фонематического слуха, вы­являются трудности удержания на слух двух слов, выражен­ные трудности в ориентации в левом и правом, импрессивный аграмматизм, конструктивная апраксия. Собственная речь плавная, с обильными вербальными парафазиями и незначи­тельным аграмматизмом, выражающимся в основном в непол­ноте высказывания. При повторении называния отмечаются типичные для больных с сенсорной афазией литеральные па­рафазии и персеверации. При записи слов под диктовку на­блюдается тенденция к увеличению состава слова. Заключе­ние: выраженная комплексная акустико-гностическая, акусти- ко-мнестическая и семантическая афазия.

Приведем примеры импрессивной и экспрессивной речи больного при его поступлении в клинику. Вводная беседа. Как вы спали? «Я спал хорошо». Сколько вам лет? «Я тысяча во­семь... нет, двадцать восемь... нет, двадцать девять... нет, тысяча девятьсот тридцать... тысяча девятьсот... тысяча де­вятьсот... тысяча девятьсот двадцать шесть года рождения». Где вы сейчас находитесь? «Во Львове... ой, нет... в Москве... Москва... Москва...» На чем вы сюда приехали? «Я приехал Львову поездом». Кто вас провожал? «Провожала моя сестра и два дочь, вторая дочь старшая и младшая на поезд».

Показ предметов достаточно хороший. Повторите слоги: ба-па. «Что? Как вы сказали — баба?» ...ба-па... «Папа? Нет, что ли не так?» ...па-ба... «Чепуха какая-то... баба... баба... Не­хорошо. Женщина, а не баба». Это не слово, а отдельные сло­ги. Повторите: ба-па-ба. «Опять вы свое: пабаба... пабаба... Не понимаю, зачем». Повторите: бутылка. «Бутылка — Не понимаю, зачем»- бутылка, бутыкла». ...чернильница... «Черница», ...чайник. «Чайники».

Назовите: шкаф. «дож... Ну, когда одеваюсь... Это шкафы», ..шуба... «Дожа... дожинская надевать», ...дерево... «Это гриб, нет, дерево», ...змея... «Южница... уже.... зима.... жук... уж...» ...столб... «Это лампы стоят сверху... а это металлическое изде­лие, поднять когда вверх.... Это металлическе столб... стоп...» ...вагон... «Это площадка такая... где поезд стоит, а там вагоны стоят», ...портрет мальчика. «Это портретник маленькая маль­чика».

Рассказ по сюжетным картинкам. «Мальчик написал пись­мо... бабушку письмо. Пишет письмо... понаписал. Бабушке своей хочет... Когда написал он письмо и сколько рассказать о своей здоровье. И рассказать свой бабушке, что я хочу уже лучше учусь. Дальше решил письмо и бросил почту. Поставил и положил почту и бросил. Когда услышали почту, посмотрели уже на их посмотреть ящик, не ящик, а уже собрал в бумаж­ный... И начальник почты уже сказал: забери... заберите... Это уже бросил... посмотрел в вагон... в специальный вагон для на­правления и отпустить... Когда закончились уже вагон, сказал до свиданья и поехали в другой вагон» (в другой город) и т. д.

Чтение: ботинки «банки», шапка «ша-пка», ведро «ве-д- ро», арбуз «абз... а что здесь два слога... тогда ар-буз», стакан «ска-тан», труба «тр-б... не то... т-ру-ба». Письмо под диктов­ку, добавляет лишние буквы, литеральные замены.

Коррекционно-педагогическая работа шла поэтапно: вна­чале работа велась по преодолению нарушения фонематиче­ского слуха, воспитанию контроля за своей речевой продук­цией, преодолению экспрессивного аграмматизма и наруше­ний письма. Коррекция фонематического слуха проводилась с опорой на смысловое различие слов с различными оппозици­онными звуками, в выборке слов из газет на оппозиционные звуки, заполнение пропущенных фонем в словах, включенных в разные фразеологические контексты, письменное составле­ние фраз по сюжетным картинкам с опорой на схему слова и опорные слова, чтение этих фраз больным и вслушивание в свою речь, составление аналогичных предложений по другим сюжетным картинкам с предварительной записью входящих в предложение слов, прослушивание составленных самим боль­ным фраз. Контроль за речью логопеда, специально искажаю­щего лексический состав предложения, прослушивание и ис­правление грамматически неправильно составленных логопе­дом предложений, замедление речи больного для воспитания слухового контроля за своей речью. Анализ аграмматично по­строенных больным словосочетании при рассказе по сюжетной картинке Исправление больным неправильно составленных логопедом словосочетаний (опора на сохранное у больного

чувство языка), использование схемы предлогов, заполнение пропущенных в тексте предлогов, местоимений и прилага­тельных для изжития рассогласования их с существительны­ми Для преодоления дефектов письма использовались все письменные упражнения предыдущих видов работы, которые включали элементы зрительных диктантов, а также письмен­ное составление фраз к сюжетным картинкам, подбор слов на

заданную букву и т. п.

Задачей следующего этапа было: преодоление дефектов слухоречевой памяти, аграмматизма и изжитие вербальных парафазий в устной и письменной речи, воспитание активного контроля за своей речью, восстановление ориентации в пра­вом и левом и в других пространственных отношениях, пре­одоление остаточных явлении аграфии.

Во время работы уточнялось значение слов путем описания качеств и функций предмета, проводилась запись со слуха различных двусоставных и трехсоставных словосочетании типа осенние листья, проливной дождь, комнатная температура.Введение их в предложения из 3-4 слов, уточнение значения многозначных слов (взрыв, окно, линейка, голова и т.п.) Составление с этими словами сначала различных словосочета­ний, затем различных фраз с опорой на схему предложения. Запись под диктовку проработанных словосочетаний, синтаг­матически расчлененных предложении из 4-5 слов (разде­ленных на 2—3 синтагмы в зависимости от звуковой и слоговой сложности слов) расширение длинны синтагматических словосочетаний (например: Ранней весной с юга прилетели певчие птицы). Преодоление аграмматизма и изжитие вер­бальных парафазий в уетнои и письменной речи осуществля­лось путем сложных домашних задании: зрительные диктанты текстов, письменное составление текста по сериям сюжетных картинок с опорой на схемы предложения, нахождение пар антонимов, синонимов, подбор слов по категориям (одежда, обувь и т. п.), подбор и запись слов, определяющих качопт предметов, проговаривание и вслушивание в свою речь в про цессе письма по сюжетным картинкам, рисование (схематич­но) географических карг с расположением на них городов, уточнение значений слов левое, правое, показ левой рукой ле­вых частей тела, расположенных слева предметов (то же по отношению к правой руке), закрепление значений предлогов, сравнительных наречий и прилагательных-антонимов. Запол­нение пропущенных предлогов и антонимов в предложениях под картинками. Решение многозвеньевых арифметических примеров (в пределах 30), нахождение в текстах предлагаемых книг и газет слов, состоящих из 3 или 5 слогов, с тем или иным звуком в начале, середине и конце слова. Занятия про­водились в группе больных с акустико-мнесгической афазией.

На последнем этапе стояли следующие задачи: восста­новление свободного, компактного устного и письменного высказывания, преодоление элементов нарушения слухорече- вой памяти и импрессивного аграмматизма.

Во время работы составлялись письменные тексты но ри­сункам X. Бидструпа, затем больной пересказывал их по плану, составленному логопедом, следил за своей речью, проводились слуховые диктанты текстов, расчлененных на смысловые син­тагмы, письменно составлялось описание расположения пред­метов с употреблением следующих слов: над — под, слева — справа, светлее — темнее.

Первые два этапа коррекционно-педагогической работы были пройдены за 2 месяца интенсивных занятий с больным, третий был только начат. В результате занятий значительно улучшилось понимание больным речи окружающих, улуч­шился фонематический слух, расширились границы слухоре- чевой памяти (больной свободно удерживал 3-—4 слова). Ос­тались грубо выраженные семантические расстройства (дез­ориентация больного в левом и правом и т. п.). Несколько улучшились арифметический счет и понимание содержания простых арифметических задач. Устная речь стала более орга­низованной, информативной, менее многословной. В речи на­блюдаются украинские слова. Значительно уменьшился экс­прессивный аграмматизм устной речи, расширился словарный запас. При назывании и повторении многосложных слов все еще встречаются литеральные парафазии, однако больной их слышит и весьма успешно преодолевает. В письменной речи также отмечается значительная динамика: полностью восста­новилась звуковая и слоговая структура слова, больной не пропускает гласные, все еще отмечается предикативный аг­рамматизм, однако значительно увеличился словарный запас и расширился объем письменного изложения (до одной-двух страниц). Больной активно занимался в речевой группе боль­ных с акустико-мнестической афазией. Хороший темп восста­новления речевых функций в значительной степени объясня­ется ранним началом логопедических занятий после наруше­ния мозгового кровообращения.

Коррекционно-педагогическая работа при сочетании моторной афазии с псевдобульбарной дизартрией. При отя­гощении афазии псевдобульбарной дизартрией (следствие мно­жественности очаговых поражений мозга) тактика преодоления речевых расстройств зависит от тяжести того или другого ком­понента. При грубой псевдобульбарной дизартрии параллельно с преодолением артикуляторных расстройств ведется работа по восстановлению понимания речи и преодолению трудностей речевой коммуникации больного при помощи письма.

При сочетании комплексной афферентно-эфферентной афазии и псевдобульбарной дизартрии прежде всего преодоле­ваются артикуляторные, дизаргрические трудности больного и проводятся занятия по восстановлению глобального чтения, а если возможно, то и возможности общения при помощи пись­ма. По мере уменьшения артикуляторных дизартрических трудностей начинается работа по преодолению апраксии арти­куляционного аппарата и литеральных парафазий, характерных для афферентной моторной афазии, а затем по преодолению экспрессивного аграмматизма. Патологическая инертность, персевераторность, характерные для эфферентной моторной афазии, преодолеваются в процессе восстановления артикуля- торной стороны речи, в связи с чем уже на стадии весьма диз- артрической и апрактической речи начинается работа по вос­становлению диалогической и монологической речи больного в беседах на темы дня и по сюжетным картинкам.

Речь больных этой группы даже на стадии относительно­го восстановления и общения при помощи отдельных слов остается монотонной, с выраженными дизартрическими труд

-ностями. У них быстрая утомляемость, речь носит «затухаю­щий» к концу высказывания характер, объем артикуляторных движений сокращается, голос иссякает. Занятия с такими больными проводятся в щадящем режиме, не более 20—30 минут, с перерывами для отдыха.

Коррекционно-педагогическая работа при легкой вы­раженности речевых расстройств. При легкой выраженно­сти речевых расстройств истинная первоначальная картина афазического синдрома может быть настолько стерта, что лишь тщательное нейропсихологическое исследование может обнаружить первичную нейрофизиологическую предпосылку, приведшую к речевому нарушению.

Задачи коррекционно-педагогической работы с этими больными будут заключаться в расширении лексического со­става речи, восстановлении устного и письменного высказы­вания, в преодолении импрессивного аграмматизма, а также психологической подготовке больного к возвращению к тру­довой или учебной деятельности.

Во время занятий необходимо одновременно работать над структурой высказывания и расширением лексического состава речи с опорой на развернутое письменное высказывание. Лого­пед вместе с больным обсуждает сложные серии сюжетных ри­сунков (по X. Бидструпу), репродукций картин русских извест­ных художников, сюжеты известных произведений русских писателей («Евгений Онегин», «Капитанская дочка», «Война и мир» и др.), выделяет из них те или иные фрагменты для крат­кого описания портретов героев или фабулы произведения. За­дания для письменных текстов даются больным на несколько дней (2—3 дня), больные вначале пишут черновики. Объем их сочинений не должен превышать 1—3 страницы. По мере вос­становления письменного высказывания можно предложить больным составить доклад по своей профессии (на 10—15 ми­нут), что необходимо для восстановления профессиональной лексики. В качестве дидактического материала используются учебники по специальности или журнальные статьи. Для боль­ных, не имеющих высшего образования, используется состав­ление устных и письменных текстов по роду их занятий.

Преодоление остаточных явлений импрессивного аграм­матизма проводится осторожно, так как осознание больным дефектов понимания сложных логико-грамматических конструкций может породить у него комплекс неполноценности и затормозить его возвращение к посильной работе.

Беседы о возвращении больных к работе в целом можнп изредка проводить и на предыдущих этапах работы, с тем что бы больной видел свою перспективу. Студентам, перенесшим травму или инсульт, можно рекомендовать уже на последних стадиях восстановительного обучения посещение некоторых лекций за прошедший курс обучения; инженерам и преподава телям, научным работникам рекомендуется посещение свое: и прежнего места работы, заседаний коллектива и т. п. Больного, приступившего к работе в облегченных условиях, необходимо предупредить о том, что у него могут появляться вербальные парафазии, трудности в оформлении мысли, паузы в беседах, что эти явления наблюдаются и у здоровых людей и говорят о наличии утомления, необходимости кратковременного отдыха.

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПО ПРЕОДОЛЕНИЮ АПРАКСИИ, ОПТИЧЕСКОЙ АЛЕКСИИ, АГРАФИИ И АКАЛЬКУЛИИ

Динамическая (кинетическая) апраксия возникает при поражении премоторной и заднелобных отделов коры голов­ного мозга. Она выражается в неудержании плана следования серии движений: перестановке, пропусках, как правило, сред­него звена серии движений, персеверации одного движения. При этой форме апраксии нарушается линейная, разверты­вающаяся не только в пространстве, но и во времени сложная сукцессивная серия сменяющих друг друга движений. Дина­мическая апраксия наблюдается при всех вариантах эффе­рентной и динамической афазии. Преодоление ее входит в одну из задач восстановительного обучения. Планирование речевой деятельности необходимо начинать с восстановления зрительного контроля за произвольными движениями. Для преодоления кинетической апраксии рекомендуется начинать с контроля за периодически меняющимися двумя действиями, например с написания большой и маленькой петли, смены креста и круга, треугольника и тире и других комбинаций ка­ких-либо знаков, т. е. с восстановления самого элементарного ритма, поддающегося зрительному контролю. Затем переходят к узору, состоящему из трех элементов, что нередко требует оречевления каждого компонента, включенного в определен­ный ритм.

Для упрочения воспроизведения плана движений или серии знаков используют прежде всего образец того или иного ритми­ческого узора, вертикальные полосы-паузы между узорами и проговаривание названий каждого элемента, входящего в ритми­ческий узор движений или знаков, например «тире — точка — запятая», «квадрат — крест — треугольник» и т. п. Но желатель­но не использовать в серии этих упражнений серию «кулак — ладонь — ребро» как тестирующее задание для проверки эф­фективности преодоления дефектов динамического праксиса.

Конструктивно-пространственная апраксия, возни­кающая при поражении нижнетеменных отделов головного мозга, наблюдается при афферентной и семантической афа­зии. Она предполагает наличие у больного нарушения зри­тельного, кинестетического, логического анализа и синтеза элементов, входящих в тот или иной пространственно органи­зованный узор (например, ориентация в схеме географической карты, конструирование простого орнамента из кубиков, мо­заики или спичек и т. п.). Поскольку порядок звуков в слове развертывается как во времени, так и в линейно организован­ном пространстве, то больные с афферентной моторной афа­зией могут испытывать не только трудности в выборе и оцен­ке дифференциальных признаков фонем (также пространст­венно организованных), но и в нахождении места фонемы в звуковом составе слова, что особенно наглядно проявляется при так называемой проводниковой афазии. Трудности ком­бинирования пространственно организованного рисунка воз­никают из-за некоторых зрительных иллюзий, возникающих в связи с тем, что больной не в состоянии расчленить орнамент на горизонтальные ярусы или серию вертикально следующих столбиков. Он не видит швы между элементами и не находит их адекватного пространственного расположения.

Преодоление конструктивно-пространственной апраксии совершается в процессе расчленения образца орнамента на элементы, показа разнородности входящих в рисунок элемен­тов, анализа их не только по цвету, но и по форме (квадрати­ки, треугольники, кружочки, палочки разной длины), а затем и обучения планированию деятельности, т. е. в процессе опре­деления всех этапов выполнения орнамента по ярусам (сверху вниз) или по столбикам (слева направо и т. д.). В тетради больного логопед рисует орнаменты, которые он складывает из кубиков, собирает разрезные картинки и т. п. Позже пере­ходят к конструированию различных фигур из спичек и к ра­боте с конструкторами для дошкольников и младших школь­ников. Затем рисуются планы расположения мебели в доме, схемы транспортных поездок (как доехать до театра и т. п.), проводятся занятия по ориентации в географической карте. Параллельно преодолевается импрессивный аграмматизм больных с семантической афазией.

Коррекционно-педагогическая работа по преодолению оптической алексии, зеркального письма и акалькулии. Преодоление оптической аграфии, алексии и зеркального письма всегда начинается с преодоления конструктивно- пространственной апраксии; по мере восстановления ориента­ции в левом и нравом возможно начинать преодоление опти­ческой аграфии и алексии. Внимание больного фиксируется при помощи цветного карандаша на левой стороне листа, с которой начинается чтение и письмо.

Оптическая алексия может быть двух вариантов. При первом варианте оптической литеральной алексии у больного нарушается симультанное представление о букве как о знаке, имеющем те или иные пространственные характеристики. Для преодоления этого варианта логопед проводит объяснение и словесное определение, из каких элементов состоит буква русского алфавита. Первоначально обсуждается лишь печат­ный шрифт и дифференцируются элементарные, далекие по начертанию буквы, например т и о, с и р и т. д., и обсуждают­ся характеристики этих букв. Постепенно больной подводится к конструированию из элементов (палочек, кружков, полу­кружков) близких по начертанию букв, их чтению. Особое внимание уделяется числу элементов, входящих в букву, их длине, направлению буквы в левую или правую сторону (я, р, в, з и т. п.). В процессе конструирования и реконструирования букв из элементов больной обучается узнавать букву и читать ее, а позже, пользуясь «окошечком», прорезанным в полоске плотной бумаги, передвигающимся от буквы к букве, он на­чинает читать букву за буквой, слово за словом. При этом по­стоянно проводится дополнительная работа по оптической дифференциации смешиваемых букв. При преодолении опти­ческой алексии больной пользуется дополнительной кинесте­тической афферентацией: ощупывает рельефные буквы, копи­рует буквы и слова, прописывает слова в воздухе с закрытыми глазами, проговаривает трудные звенья в начертании букв. Очень важно умело подбирать дидактический материал для таких больных, начиная с чтения слов, отличающихся одной, двумя буквами, чтобы больному приходилось осознанно де­кодировать не все буквы, входящие в слово.

Второй вариант оптической вербальной алексии отличает­ся от первого тем, что больной свободно узнает отдельные бук­вы, но не может разделить слово на входящие в него буквы и прочитать их в определенной последовательности, теряет стро­ку, выхватывая отдельные элементы из слова. Отмечаются своеобразные нарушения взора, в основе которого лежит нару­шение патологического «сужения» зрительного восприятия. Преодоление этого варианта оптической алексии осуществля­ется путем постепенного расширения просвета «окошечка» в полоске плотной бумаги, которое скользит по строке читаемого текста. Больной обучается следить за передвигаемым по строке «окошечком», в котором первоначально можно показывать не­крупные рисунки различных предметов, затем буквы, слоги, входящие в то или иное слово. По мере восстановления следя­щего целенаправленного движения взора «окошечко» раздвига­ется до длины строки, оставляя видимой одну строку и прикры­вая весь текст. Позже его заменяют подстрочной полоской бу­маги или линейкой, прикрывающей лишь нижнюю часть листа и фиксирующей взор на верхнем крае подстрочной линейки. В процессе преодоления оптической алексии следует пользовать­ся текстами, напечатанными крупным шрифтом. Позже боль­ной овладевает способностью чтения прописного шрифта близ­ких ему людей. Оптическая алексия близка по своей природе к оптической агнозии и нередко наблюдается при ней.

Оптико-пространственная аграфия наблюдается в син­дроме конструктивно-пространственной апраксии, при нару­шении ориентированности в пространстве, в географической карте, в часах. Наиболее часто оптико-пространственная агра­фия выражается в виде зеркального письма, когда больной начинает писать зеркально отдельные буквы и целые слова, прописные и печатные буквы при сохранности чтения и от­сутствии афазии. Преодоление зеркального письма осуществ­ляется при помощи копирования — обведения букв, отчерки­вания красным карандашом левой стороны листа, указания стрелками направления букв. При грубой оптической аграфии используется устное определение — описание элементов, вхо­дящих в букву, списывание-копирование слова по отдельным буквам с опорой на сетку, сохраняющую структуру слова. Оп­тические аграфия и алексия, как правило, не наблюдаются од­новременно у одного больного.

Акалькулия наблюдается, как правило, при поражении нижнетеменных отделов у больных с комплексной моторной или грубой эфферентной моторной афазией, а также при се­мантической афазии и нарушении конструктивно-пространст­венной деятельности.

При грубой моторной афазии акалькулия может быть вы­звана тем, что в процессе счетных операций человек опирается на внутреннее проговаривание и планирование счетных опера­ций. Кроме того, у больных с грубой моторной афазией может быть амнезия на слова, обозначающие далее простейшие циф­ры. Особенно затруднены для больных операции с переходом через десяток, а также удержание в памяти направления мате­матического действия. Преодоление акалькулии у больных с грубой моторной афазией требует поэтапности овладения счет­ными операциями (сложением и вычитанием) сначала в преде­лах первого десятка, затем двух десятков. После восстановле­ния этих счетных операций по отдельности больным можно дать задание решать перемежающиеся примеры на сложение и вычитание, а затем и комплексные примеры типа: 15+3—7=, 12—6+8=== и т. п. Решение таких арифметических примеров воспитывает внимание, содействует преодолению персевера- торности. По мере восстановления счетных операций в преде­лах двух десятков можно перейти к решению примеров в пре­делах ста, а затем и тысячи. Однако счетные операции на ум­ножение и деление многозначных чисел для больных длительное время остаются недоступными. Опорой в преодоле­нии грубой акалькулии при моторной афазии могут служить домино, счетный материал для первоклассников, монеты.

Акалькулия, наблюдающаяся при семантической афазии, характеризуется нарушением представлений о разрядности числа и смешением направления математических действий. Больные вместо вычитания делают сложение, испытывают трудности при умножении даже двузначных чисел. Особые трудности возникают при решении арифметических задач вслед­ствие выраженного импрессивного аграмматизма, трудностей декодирования смысла текстов этих задач, так как в этих случа­ях у больных наблюдается нарушение речемыслительной дея­тельности. Преодоление этих расстройств чрезвычайно сложно и длительно. В связи с этим задачи преодоления акалькулии ограничиваются восстановлением счетных операций, необхо­димых в быту (квартплата и счетные операции в магазине).

Восстановлению содействуют занятия по преодолению конструктивно-пространственной апраксии и импрессивного аграмматизма, а также обведение цветным карандашом знаков счетных операций, что фиксирует внимание больного, создание планов и схем действия при решении многозначных примеров.

Восстановление разрядности числа требует также фикса­ции внимания больного на составных частях многозначного числа с опорой на схемы, выделения десятков, сотен и тысяч при помощи цветных карандашей и т. п.

ОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ РАБОТЫ У БОЛЬНЫХ-ПОЛИГЛОТОВ И АМБИДЕКСТРОВ

У полиглотов афазические расстройства могут быть раз­ной степени тяжести. У одних наблюдается спонтанное вос­становление родного языка, которым больной давно уже не пользовался, у других — восстановление того языка, на кото­ром больной говорил последние годы жизни. Занятия надо проводить на том языке, который для больного является ос­новным и речь на котором восстанавливается спонтанно. В процессе восстановления речи у полиглота появляются слова из других известных ему языков.

Эти парафазии исправлять не надо, так как в семье боль­ного могут говорить на разных языках (на двух и даже на грех), парафазии эти доброкачественные. Кроме парафазий в речи больных, владеющих родственными языками (например, украинским и русским), могут появляться псевдоаграмматиче- ские построения, например вместо домой — «до дому» и т. п. Эти ошибки также не следует исправлять, так как это будет отвлекать больного от преодоления истинных речевых рас­стройств на использование лексики того или иного языка. Больные, плохо владеющие русским языком, должны зли и маться на родном языке.

Общие принципы восстановления речи при разных фор мах афазии одинаковы для больных всех национальностей, поэтому логопед должен в своей работе учитывать лишь оси бенности фонетики, морфологии и синтаксиса того языка, ил котором будет идти восстановление речевых функций.

В письменной речи больных-полиглотов может наблю даться смешение алфавитов. Логопед должен указать больно му на эту ошибку. Больные с афазией, особенно студенты, т я жело переживают то, что они «забыли» иностранный язык и из-за этого не смогут учиться в вузе после восстановления ре­чи. В этих случаях больному надо объяснить, что у него на рушено не знание языка, а владение речью и что на поздних этапах выздоровления больной сможет «освежить» свои зна­ния иностранного языка и вернуться к занятиям в вузе, если это разрешат ему врачи.

Коррекционно-педагогическая работа с больиыми- амбидекстрами. При обследовании больного с афазией лого­педу необходимо выяснить, не является ли он левшой, есть ли в его семье (у его родителей, братьев, сестер и детей) признаки левшества. Нередко больной не подозревает, что он «скрытый», переученный левша, и наличие левшества или амбидекстрии обнаруживается лишь после инсульта, когда у больного при на­рушении мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии возникают наряду с гемипарезом, или нару­шением чувствительности в левой руке, речевые расстройства. Речевые расстройства амбидекстров отличаются от речевых расстройств у правшей нетипичностыо, фрагментарностью на­рушения речи, «скачкообразным» восстановлением различных речевых функций. При грубом нарушении экспрессивной речи на раннем этапе может быстро восстановиться понимание речи и письмо. Однако на резидуальном этапе восстановления может длительное время держаться стойкий импрессивный аграмма­тизм, трудности понимания метафор, пословиц, поговорок, лег­кая степень аграфии, вербальные парафазии и т. п.

В связи с тем, что у переученных левшей и амбидекстров речевые функции могут реализовываться обоими полушария­ми, коррекционно-педагогическая работа носит характер сти­мулирования восстановления речи приемами, характерными

для раннего этапа после инсульта. На резидуальном этапе по­сле инсульта становится ясной истинная картина речевого расстройства, выявляется та или иная форма афазии средней или легкой степени выраженности, требующая уже применения специальных приемов коррекционно-педагогической работы по преодолению эфферентной, афферентной, акустико-гностичес- кой, акустико-мнестической, или семантической, афазии. Наи­более тяжелой у левшей и амбидекстров оказывается аффе­рентная моторная афазия первого и второго варианта при по­ражении теменной доли — комплексная акустико-гностичес- кая и акустико-мнестическая афазия при поражении правого полушария или обоих полушарий.

Приведем пример комплексной акустико-мнестической и акустико-гностической афазии у амбидекстра.

Больной О., 60 лет, пианист, поступил в НИИ неврологии АМН СССР с диагнозом: нарушение мозгового кровообраще­ния в бассейне правой средней мозговой артерии, легкий ле­восторонний гемипарез.

Данные пейропсихологического обследования: больной ориентирован в месте и времени. Растерян. Активен. Пытается вставать. Понимание обращенной к нему речи значительно затруднено вследствие нарушения слухоречевой памяти. Имеются признаки левшества.

При выборе картинок больной с трудом удерживает в слу­хоречевой памяти два слова, имеются негрубые нарушения фо­нематического слуха. Собственная речь обильная, аграмматич- ная (больной смешивает флексии глаголов и существительных), малоинформативная. Существительные часто заменяются ме­стоимениями. Часто употребляет одни и те же глаголы. Повто­рение слов и коротких предложений доступно, при повторении предложений и серий слов наблюдаются вербальные парафа­зии. Литеральных парафазий не отмечается. При назывании выявляются обильные вербальные парафазии, амнестические трудности. При рассказе по отдельным сюжетным картинкам и сериям картинок обнаруживаются выраженный аграмматизм и вербальные парафазии, амнестические трудности. Чтение вслух несколько замедленно, иногда послоговое, но без литеральных парафазий. Письмо под диктовку отдельных легких слов дос­тупно, многосложные слова не дописывает, пропускает отдель-

ные буквы и слоги, самостоятельно пытается исправить дону щенные ошибки. Письмо фраз под диктовку затруднено, пи блюдаются замены согласных звуков, пропуски слов и слогов, вербальные парафазии. Больной с трудом записывает многосложные числа, элементарный счет сохранен, сложение и вычм тание многозначных чисел затруднено. Имеется негрубая коп структивно-пространственная апраксия.

Заключение: комплексная акустико-гностическая и акустн ко-мнестическая афазия, аграфия средней тяжести. Незначительное нарушение счета и конструктивно-пространственного праксиса.

В результате курса систематических логопедических за нятий (8 месяцев) речь больного настолько улучшилась, что он вернулся к преподавательской деятельности, однако из-за негрубого, но выраженного левостороннего гемипареза не мог вернуться к концертной деятельности.

ПРЕОДОЛЕНИЕ АФАЗИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Афазии у детей, подростков и молодых людей, возникшие в результате разрыва аневризмы сосудов головного мозга, мо­гут проходить спонтанно. В остальных случаях преодоление афазий осуществляется у подростков старше 15 лет за 3—5 лет систематических логопедических занятий, но при условии мак­симально серьезного отношения к речевому дефекту как самого подростка или юноши, так и его родителей. Нередко несерьез­ное отношение к своему речевому дефекту, отсутствие навыка преодолевать трудности, надежда на спонтанное восстановле­ние приводят к тому, что эти пациенты не возвращаются к уче­бе, к труду. Упорный, целенаправленный труд в преодолении речевого дефекта позволяет подросткам окончить школу, тех­никум и т. п., а студентам — институты и приступить к работе по специальности в несколько облегченных условиях

.Для преодоления моторной афазии у детей и подростков используются те же приемы коррекционно-педагогической работы, которые применяются в работе со взрослыми на ран­нем этапе восстановления. В связи с несформированностью у детей различных навыков значительное внимание надо уде­лять психической деятельности, обучать ребенка планировать свои действия, отрабатывать некоторые движения. Занятия с детьми должны быть интересными, разнообразными. Лексика и семантика дидактического материала должны соответство­вать возрасту ребенка. Особое место в преодолении речевых расстройств у детей занимают различные речевые игры, рисо­вание, лепка, конструирование из элементов различных дет­ских поделок. Пяти-шестилетних дошкольников целесообраз­но с первых дней занятий обучать чтению и письму, используя букварь, разрезную азбуку, развивая у них звуко-буквенный анализ состава слова, подготавливая их тем самым к учебе в специальной речевой или общеобразовательной школе. Школьники и подростки, перенесшие травму или нарушение мозгового кровообращения в теменно-затылочных отделах головного мозга, могут утратить некоторые приобретенные до заболевания навыки: ориентацию в географической карте, представление о времени, представление о дробях, извлечение квадратного корня, испытывать значительные трудности в решении задач. В связи в этим логопед ставит своей задачей не только восстановление у ребенка навыков чтения, письма и элементарного счета, по и других навыков, необходимых ему для возвращения в школу. Восстановление этих элементарных математических навыков предупреждает дальнейшие трудно­сти овладения более сложными математическими знаниями. В тех случаях, когда больной возвращается к учебе, осуществ­ление преодоления нарушений понимания деепричастных и причастных оборотов проводится с опорой на экспрессивную устную и письменную речь. После освоения этих оборотов в экспрессивной речи больные свободно понимают последова­тельность действий, выраженных деепричастным оборотом, при восприятии речи на слух.

По мере восстановления речевых навыков подросток или сту­дент переходит к обновлению знаний иностранного языка. Осо­бенно значимо это для студентов высших учебных заведений.

Коррекционно-педагогическая работа для детей с сенсор­ной афазией на современном уровне понимания этого речево­го дефекта находится в стадии разработки.

Эфферентная афазия у подростка

Ира С., 15 лет, поступила в НИИ неврологии АМН СССР с диагнозом: нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии по геморрагическому типу (разрыв аневризмы), правосторонний гемипарез. Ученица VIII класса, мастер спорта по гимнастике. Нарушение мозгового кровообращения развилось в школе на уроке физкультуры при подтягивании девочки на турнике.

Вяла, безынициативна. Обращенную речь понимает дос­таточно хорошо. Наличие импрессивного аграмматизма про­верить не удается в связи с тяжелым состоянием девочки. Собственная речь отсутствует. Повторение и называние не­доступны. Оральной апраксии нет. При попытках проверни, артикуляторный праксис беззвучно шевелит губами, воспро­изводя адекватные артикуляторные позы на а, у, о, м, и. Афо­ния. Имеется негрубая премоторная апраксия. Доступно гло­бальное узнавание отдельных слов (показ слов по заданию), письменную речь при первом обследовании проверить не уда­ется. Больной ставится предварительный диагноз:, моторная афазия. Занятия были начаты через три дня после инсульта. Задачи коррекционно-педагогической работы заключались в следующем: установление контакта с больной, уточнение ре­чевого диагноза и степени нарушения понимания, письменной речи, счета, восстановление чтения вслух и письменной речи.

Приемами коррекционно-педагогической работы явля­лись: ободряющие беседы, подчеркивание всех появляющихся речевых успехов, знакомство с больной, у которой речь уже достаточно хорошо восстановилась, стимулирование устного высказывания в беседах на темы дня, стимулирование с по­мощью «жестких» фразеологических речевых оборотов, про­изнесение фрагментов фраз по простым сюжетным картинкам, раскладывание написанных фраз по сюжетным картинкам, чтение их про себя, а затем вслух с опорой на сопряженное с логопедом произнесение трудных слов, с опорой на подсказ через «жесткий» контекст: цветные... карандаши, жилой... дом, кирпичный... дом и т. п., зрительные диктанты отдель­ных слов, которые уже произносятся, самостоятельная за­пись слов, входящих в автоматизированные речевые ряды (среда, четверг, суббота, апрель, май, июнь, июль и т. п.), запись слуховых диктантов с опорой на предварительный звуко-буквенный анализ относительно сложных слов, выпол­нение многозвеньевых инструкций, решение простых, но мно­гозвеньевых арифметических примеров в целях улучшения внимания при переключении с одного действия на другое, ти­па: 5+6, 5-2 и т. п.

С первых трех занятий с больной был установлен контакт. Логопед объяснил, что речь у нее восстановится, но нужно много и активно заниматься, тренироваться. Больная — спорт­сменка, привыкшая к систематическим тренировкам, к посте­пенному улучшению возможностей в спорте — активно вклю­чилась в логопедические занятия. Уже на третьсм-четвертом занятиях у нее стали появляться первые самостоятельно най­денные для общения слова и словосочетания, самостоятельные попытки составления фраз по сюжетным картинкам, появилась возможность выполнения двухзвеньевых инструкций, улучши­лась ориентация в окружающем. Выявилась выраженная пре- моторная апраксия. Артикуляторной и оральной апраксии у больной не отмечалось, но выявились явления легкой корковой дизартрии, особенно при произнесении звуков л и р. Негрубая аграфия (пропуски и перестановки букв в словах из 5—6 букв).

В течение полутора месяцев велась интенсивная логопе­дическая работа, которая протекала на фоне спонтанного вос­становления нарушенных речевых функций, характерного для больных с разрывами аневризм. Через полтора месяца после начала логопедических занятий речь больной была несколько замедленной, с паузами, но без явлений аграмматизма. Боль­ная не только правильно устно составляла небольшие тексты по сериям сюжетных картинок, но и могла их записывать. Значительно уменьшилось число ошибок в письменной речи, улучшилось внимание при решении арифметических приме­ров большей сложности. Основным дефектом речи была лег­кая дизартрия и некоторая замедленность речи. Через год де­вочка вернулась в школу, окончила ее.

Хорошее восстановление речи у этой больной объясняет­ся не только юным возрастом и ранним началом восстанови­тельного обучения, но и характером нарушения мозгового кровообращения, разрывом аневризмы, находящейся вблизи от речевых зон, а не в самой речевой зоне.

Травматическая афферентная моторная афазия у ребенка

Сережа К., 6 лет 4 месяца, состояние после травмы го­ловного мозга в левых теменно-височных отделах. Нахо­дился на амбулаторных занятиях в НИИ неврологии АМН СССР.

Весной на мальчика упала большая сосулька с крыши до ма. В МОНИКИ была проведена нейрохирургическая операции по удалению костных осколков в теменно-височной области Отмечался легкий правосторонний гемипарез и явления стоп кой моторной афазии. При исследовании высших психически^, функций было выявлено следующее. Мальчик активен, в мер) подвижен, любознателен. Охотно и планомерно рассматривав i картинки предложенных ему пособий. Правильно показывап предметы и их изображения. Выполняет все устные инструк ции. Несколько неуверенно выполняет инструкции с предлога ми. Фонематический слух сохранен: правильно показывает кар­тинки с оппозиционными звуками в словах, их обозначающих.

Собственная речь отсутствует полностью. Общается при помощи слога ма, которым он привлекает внимание матери и окружающих к интересующим его предметам. Повторение и называние недоступны. Правильно по заданию показывает знакомые буквы. Печатными буквами написал слова мама, папа, в слове Сережа сделал ошибки. На пальцах решал про­стейшие арифметические задачи.

Мальчик был взят под наблюдение и на амбулаторные занятия до устройства в специальную школу.

Задачами восстановления речи были растормаживание экспрессивной речи, стимулирование приобретенных до трав­мы навыков чтения и письма, позже стимулирование устного высказывания. Занимался 2 раза в неделю с логопедом и еже­дневно с матерью по заданию. В течение четырех занятий удалось растормозить произносительную сторону речи при помощи порядкового счета до 10 и чтения самых простых чет­веростиший А. Барто «Мишка», «Таня», «Зайка» и т. п. Мать пела с мальчиком его любимые песни. По «Азбуке», которую мальчик свободно читал до травмы, предлагалось ему найти хорошо знакомые слова. Эти слова выписывались на отдель­ные карточки и давались для раскладывания их к картинкам «Азбуки» Первыми активными словами мальчика были: мама, дай, мячик, не хочу, не так, идем, шесть, дай пить, пойдем, самолет, дядя. Эти и другие слова всплывали спонтанно во время речевых игр как речевая реакция на вопросы окружаю­щих или; побуждение окружающих к действию. На пятом- шестом и следующих занятиях мальчик сопряженно с логопе­дом произносил простые фразы к сюжетным картинкам, в процессе игр в детские домино, различные лото, собирания домика из кубиков, в процессе игры с оловянными солдатика­ми, машинками и другими игрушками. Одновременно начал вслух читать первые страницы «Азбуки». Речевая активность и словарный запас расширялись очень быстро. Через полтора месяца (12 занятий) мальчик относительно свободно общался с окружающими, с трудом произнося звук р и стечения со­гласных. Иногда неточно подбирал слова. Осенью мальчик вернулся в детский сад, занимался с логопедом по месту жи­тельства и через год поступил в первый класс массовой шко­лы. Успешно учился. Через 2 года выбыл из-под наблюдения.

Этот пример показателен в том плане, что у ребенка 6 лет после черепномозговой травмы уже возникла моторная афа­зия, которая держалась без спонтанного восстановления речи в течение двух месяцев. Методы растормаживания и стимули­рования устной речи привели к быстрому ее восстановлению. В дальнейшем правильно организованные логопедические занятия позволили мальчику учиться в массовой школе.

Несомненно, что при более массивных травмах головного мозга или тяжелых менингоэнцефалитах восстановление ре­чевых функций у детей протекает медленнее и требует много­летней работы по развитию речи в специальных школах.