Аускультация брюшной полости

Цель: выслушивание перистальтики кишечника (урчание).

У здоровых людей обычно слышно умеренное урчание. Отсутствие звуков может быть признаком пареза кишечника при перитоните. Громкое урчание – при сужении кишечника, воспалительных процессах, поносах. Шум трения брюшины - при перитоните.

Перкуссия печени

Цель: определение границ и размеров печени.

Размеры печеночной тупости по М.Г. Курлову:

1. Первый размер – по правой среднеключичной линии (между верхней и нижней границами абсолютной печеночной тупости по правой среднеключичной линии). В норме размер составляет – 8-10 см.

2. Второй размер – по передней срединной линии. Определяют нижнюю границу по передней срединной линии при перкуссии, а верхнюю границу получают, опустив мысленно перпендикуляр из верхней границы абсолютной печеночной тупости по правой среднеключичной линии на переднюю срединную линию. В норме второй размер составляет 7-9 см.

3. Третий размер – по левой реберной дуге (косой). Перкутируют перпендикулярно левой реберной дуге от передней подмышечной линии до притупления. Соединив точки, характеризующие левую границу печеночной тупости по краю реберной дуги и верхнюю точку второго размера, получают третий размер. В норме он составляет 6-8 см.

Границы печени могут изменяться при опущении печени (эмфизема, гидроторакс или пневмоторакс справа и др.), смешении границ печени вверх (при беременности, асците, метеоризме, сморщивании правого легкого), а также при гепатомегалии.

Пальпация печени, желчного пузыря

Печень пальпируется глубокой методической скользящей бимануальной пальпацией по методу Образцова-Стражеско по правой среднеключичной и по передней срединной линиям.

• Пальцы пальпирующей руки устанавливают на 2 см ниже найденной перкуторной границы по данной линии. Левой рукой охватывают область правого подреберья больного таким образом, чтобы ладонь прилегала к задней поверхности грудной клетки, а большой палец фиксировал правую реберную дугу сбоку и частично спереди.

• Образование кожной складки вниз.

• Во время выдоха погружают пальцы в брюшную полость по направлению к правому подреберью и подводят их к нижнему краю печени, образуя так называемый «карман», откуда в момент глубокого вдоха «выскользнет» нижний край печени.

В момент выскальзывания можно получить необходимые представления о локализации нижнего края печени, его форме, консистенции и поверхности.

Оценка результатов:

• При остром гепатите наблюдается умеренное уплотнение печени, край слегка подвернут, поверхность ровная, отмечается болезненность при пальпации.

• При циррозе, раке наблюдается значительное уплотнение печени, край острый, поверхность бугристая.

Желчный пузырь в норме не пальпируется, так как обычно очень мало выступает из-под нижнего края печени и мягкой консистенции. Желчный пузырь становится доступным пальпации только, когда он увеличивается, и его стенки становятся более плотными, чем в норме. Прощупывание увеличенного, безболезненного, гладкого, эластичного желчного пузыря в сочетании с желтухой (симптом Курвуазье-Террье) чаще всего свидетельствует о наличии опухоли головки поджелудочной железы.

Желчно-пузырные симптомы

При различных заболеваниях желчного пузыря часто отмечаются характерные симптомы:

• положительный симптом Ортнера – появление боли при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;

• болезненность в точках желчного пузыря.

Точки желчного пузыря:

1. Симптом Керра (пузырная точка) – появление резкой болезненности при проведении проникающей пальпации в точке желчного пузыря (точке, находящейся на пересечении правой реберной дуги и наружного края прямых мышц живота)

2. Симптом Мюсси-Георгиевского, или френикус-симптом – наличие болезненности при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

3. Холедохо-панкреатическая точка. Расположена на 3-4 см вверх от пупка по биссектрисе угла, образованного пупочной и передней срединной линиями.

4. Акромиальная (плечевая) точка.

5. Лопаточная (под углами лопаток) точка.

6. Позвоночная (остистые отростки 7-9 грудных позвонков) точка.

Обычно симптомы проверяют на симметричных участках справа и слева для сравнения болезненных ощущений (положительный симптом - боли сильнее справа).