Требования к выживанию кожных лоскутов

При выкраивании и пересадке кожного лоскута главное внимание должно уделяться выживанию трансплантата, т.е. чтобы он был обеспечен достаточным артериальным при­током и венозным оттоком. Основные понятия, которые должны быть усвоены: размер и рас­положение лоскута, при которых он адекватно кровоснабжается; отсроченный лоскут, метод, применяемый для улучшения кровоснабжения; поддержание в лоскуте адекватного кровос­набжения.

Размер и расположение лоскута

Не существует пропорций длины и ширины,

определяющих безопасные размеры и форму

трансплантата.

При моделировании лоскута учитывается

следующее:

1. присутствие крупных кровеносных со­ судов (прямых кожных артерий и вен), проходящих по длинной оси лоскута и позволяющих выкроить более длинный лоскут;

2. на лице и шее лоскут может быть более нестандартной (рискованной) формы, так как это позволяет разветвленная сеть сосудов и высокая степень плотности перфорантов, чем на конечностях;

3. метод отсроченной пересадки лоскута улучшает его кровоснабжение и повы­ шает выживаемость длинных лоскутов;

4. лоскут с двумя ножками имеет больше шансов на выживание, чем лоскут на одной ножке;

5. лица молодого возраста имеют лучшее кровоснабжение тканей, поэтому у них лоскут может быть большей длины, чем у лиц пожилого возраста.

Существует принцип зависимости длины лоскута с беспорядочным кровоснабжением от его ширины. При этом ширина ножки лоскута должна быть не менее У* его длины.

Таким образом, планирование лоскута, в основании которого находятся крупная арте­рия и вена, позволяет резко удлинить его без опасности некроза отдаленных его участков.

Кровоснабжение различных областей кожи варьирует, но общая закономерность - оно снижается в направлении от головы к ногам. На голове и шее могут быть сформированы длин­ные лоскуты на одной ножке без опасности их потери, в то время как в области колена часто приходится применять метод отсроченного ло­скута. По средней линии туловища чрезвычай­но бедна сеть сосудистых коллатералей. Это особенно заметно на передней поверхности груди, где лоскуты, переходящие за среднюю линию, часто некротизируются.

При планировании размеров и локализации лоскутов необходимо учитывать изменения в характере кровоснабжения. Атеросклеротиче-ское поражение артерий снижает приток крови к лоскуту. У пожилых пациентов необходимо уделять этому достаточное внимание. Травма, инфекция, радиационное поражение приводят к рубцеванию, обширному фиброзу кожи и под­кожных тканей, что, соответственно, ухудшает кровоснабжение и уменьшает количество со­судистых коллатералей.

Метод отсроченного лоскута

Термин «отсроченный лоскут» в реконструк­тивной хирургии обозначает, что формирование и пересадка лоскута были выполнены в не­сколько этапов для повышения безопасности.

Написанное выше объясняет суть методи­ки, но все же остаются некоторые вопросы о деталях. Мобилизация лоскута приводит к десимпатизации артериовенозных анастомо­зов кожи. Расслабление гладкой мускулатуры сосудов (вазодилятация) сопровождается увеличением капиллярного кровотока, что и объясняет повышение выживаемости лоскутов при отсроченной пересадке.

Фармакологическое и электрическое воз­действие также вызывают эффекты, харак­терные для хирургически сформированного отсроченного лоскута.

Деваскуляризация (лигирование арте­риальных или венозных сосудов) и симпа-тэктомия без деваскуляризации приводят к появлению феномена отсроченного лоскута. Таким образом, ишемия и симпатэктомия являются важными факторами в развитии этого феномена.

После применения метода отсроченного лоскута длина трансплантата может быть увеличена от 60 до 100%.

После пересадки лоскута первые венозные анастомозы между лоскутом и реципиентным ложем появляются на 4-5-е сутки, артериаль­ные анастомозы - не раньше 7-го дня. На про­тяжении последующей недели количество ана­стомозов резко увеличивается. Выживаемость лоскута максимальной длины растет с 4-го дня, достигает максимума на 8-10-е сутки после его формирования, затем снижается. В этой связи существует тенденция к раннему отделению ножки лоскута. Например, лоскут Abbe может быть отделен на 8-е сутки, перекрестный ло­скут на пальцах - на 12-14-е сутки.

Использование турникетов или зажимов, накладываемых на основание лоскута в ожи­дании улучшения его кровоснабжения, по сравнению с методом отсроченного лоскута, менее эффективно. Есть мнение, что времен­ное пережатие лоскута приводит лишь к тран-зиторной гиперемии. В то же время известно, что периодическое ишемизирование лоскута стимулирует рост сосудистых анастомозов через грануляции из воспринимающих лоскут тканей. Это позволяет осуществлять довольно раннее отсечение весьма «неудобных» для пациентов дистальных (итальянских) лоскутов. Так, мы почти двадцать лет широко применяем схему ускоренной тренировки пахового ло­скута, по D. Furnas, при замещении дефектов кисти (табл. 2)

Тесты для проверки микроциркуляции. Предложено большое количество методик для оценки кровоснабжения лоскута и циркуляции крови в нем.