Дифференциально-диагностический ряд заболеваний имеющих болевой синдром по типу кардиалгии :

• пищеводный рефлюкс

• нарушение моторики пищевода

• диафрагмальная грыжа

• язвенная болезнь желудка и 12-персной кишки

• панкреатит

• заболевания желчного пузыря

• болезни опорно-двигательного аппарата, в основном позвоночника, шейно-грудной

радикулит

• тромбоэмболия легочной артерии

• первичная и вторичная легочная гипертензия

• пневмонии, особенно долевые ( крупозная)

• плевриты

• перикардит

• пролапс митрального клапана

• нейроциркуляторная дистония

• психогенные боли

• расслаивающаяся аневризма грудной аорты

• гипертоническая болезнь, гипертонический криз

• гипертрофическая кардиопатия

• врожденный и приобретенный аортальный порок сердца

• ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда) и др.

Таблица априорной вероятности ИБС

Характер боли	Априорная вероятность ИБС, %
Типичная для стенокардии (А и Б)
мужчины 30 - 39 лет	70
мужчины 60 - 69 лет	94
женщины 30 - 39 лет	26
женщины 60 - 69 лет	90
напоминающая стенокардию (А или Б)
мужчины 30 - 39 лет	22
мужчины 60 - 69 лет	67
женщины 30 - 39 лет	4
женщины 60 - 69 лет	54
не типичная для стенокардии (ни А ни Б)
мужчины 30 - 39 лет	5
мужчины 60 - 69 лет	28
женщины 30 - 39 лет	< 1
женщины 60 - 69 лет	19

А - характеристика боли: давящая или сжимающая, длится 2 - 15 минут, локализуется за грудиной, иррадиирует в челюсть, спину или левую руку.

Б - условия возникновения: боль возникает при физической нагрузке или эмоциональной, прекращается в покое.

При расспросе необходимо уделить внимание выяснению факторов риска ИБС: возраст (мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет или с ранней менопаузой без заместительной терапии эстрогенами), семейный анамнез ( инфаркт миокарда или внезапная смерть родителей или других прямых родственников в возрасте до 55 лет ( мужчины ) и 65 лет ( женщины )), курение, артериальная гипертензия , низкий уровень холестерина ЛПВП ( < 35 мг % ) , сахарный диабет.

Из других частых жалоб, отмечается сердцебиение ( palpitatio ) , ощущение перебоев в работе сердца, которые иногда сопровождаются чувством замирания, остановки сердца, что часто наблюдается при аритмиях. При расспросе больного необходимо выяснить время возникновения данных ощущений, влияние на их возникновение физической нагрузки, психо-эмоциональных воздействий, физиологических актов. В случаях, когда ощущение сердцебиения связано с нарушением кровообращения, необходимо выяснить степень физического напряжения, обусловившего сердцебиение.

Все больные с нарушением кровообращения жалуются на одышку (dispnoё). Появление одышки обычно является признаком начинающегося нарушения кровообращения. При этом наблюдаются следующие виды одышки: одышка напряжения; пароксизмальная одышка, проявляющаяся, главным образом, в сердечной астме; периодическая одышка проявляющаяся преимущественно в дыхании Чейн - Стокса, и ортопноэ. При одышке напряжения величина физического напряжения, вызывающего одышку, определяет степень нарушения кровообращения. При резком нарушении кровообращения одышка наблюдается в покое. Одышка напряжения наблюдается как при правожелудочковой, так и при левожелудочковой недостаточности.

Пароксизмальная одышка, в частности сердечная астма, дыхание Чейн - Стокса и ортопноэ наблюдаются при нарушении кровообращения обусловленного левожелудочковой недостаточностью. Сердечная астма наблюдается, кроме левожелудочковой недостаточности, и при механическом нарушении оттока крови из малого круга кровообращения.

Дыхание Чейн - Стокса кроме того наблюдается при атеросклерозе сосудов головного мозга, при воспалении мозговых оболочек, при повышении внутричерепного давления, при острых инфекциях, при уремии и многих видах отравлений.

Кашель ( tussis ) при заболеваниях сердечно-сосудистой системы наблюдается обычно при ярко выраженном нарушении кровообращения. Наиболее частой причиной кашля является застой в малом круге, способствующий возникновению воспалительных процессов в дыхательных путях.

Сухой, иногда лающий кашель наблюдается, также, когда имеется расширение левого предсердия и/или аневризма аорты, вызывающие раздражение ветвей блуждающего нерва. Также, в некоторых случаях, сухой кашель наблюдается при нарушениях ритма, а именно, при экстрасистолии, когда каждая экстрасистола вызывает появление кашлевого акта. И в этих случаях сказывается раздражение ветвей блуждающего нерва.

В случаях сердечной недостаточности больные нередко отмечают кровохарканье (haemoptoё), которое связано с застоем и повышением давления крови в растянутых лёгочных капиллярах. При этом происходит либо выхождение эритроцитов (per diapedesin) из растянутых капилляров без их разрыва, либо кровотечение вследствие разрыва капилляров. Обычно кровохарканье бывает необильным, в мокроте имеется небольшая примесь крови. В редких случаях происходит профузное кровотечение. Приступ кровохарканья обычно сопровождается одышкой и кашлем. Кровохарканье наблюдается и при инфарктах лёгкого обусловленных эмболией или тромбозом ветвей лёгочной артерии, изредка при гипертонической болезни. В некоторых случаях отмечается осиплость голоса, иногда даже полная утрата голоса (aphonia), обусловленная парезом или параличом возвратного нерва вследствие сдавлением его расширенным левым предсердием при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия или аневризмой аорты.

Кроме того больные с заболеванием сердечно-сосудистой системы жалуются на плохой аппетит, тошноту, рвоту, вздутие живота, расстройства стула, в основном запоры (obstipatio). Эти симптомы связаны с нарушением кровообращения в брюшной полости, в нередких случаях отмечаются боли в области живота, возникающие после приёма пищи- брюшная жаба ( angina abdominalis ). По этой же причине, в связи с ухудшением функции почек, снижается диурез.

Нередко можно отметить и изменения функционального состояния нервной системы, в связи с чем появляются жалобы на слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, повышенную раздражительность, расстройства сна. Нередки жалобы на головные боли и наклонность к головокружениям.

При ряде заболеваний, таких, как миокардит, перикардит, отмечается повышение температуры, чаще до субфебрильных цифр, реже высокая лихорадка. В ряде случаев при сочетании заболеваний сердца с вторичным поражением печени при сердечной недостаточности появляются жалобы на желтушность кожных покровов ( icterus ).

При расстройствах периферического кровообращения наблюдаются жалобы на трофические нарушения, которые могут выражаться начиная от сухости кожи и гиперкератоза до образования трофических язв на конечностях, кроме этого могут появляться жалобы на боли с мышцах свода стопы и голени при физической активности по типу феномена « перемежающейся хромоты », а при выраженных нарушениях и в покое, сопровождающееся трофическими нарушениями с развитием гангрены конечности.

История настоящего заболевания.

При выяснении истории настоящего заболевания необходимо установить время ощущений и жалоб, связанных с данным поражением сердечно - сосудистой системы, их характер и интенсивность. Это особенно существенно при коронарной недостаточности различной степени. Детальный анализ рассказа больного о возникновении, характере, локализации и длительности болевых ощущений и дальнейшем ходе заболевания дает иногда возможность поставить диагноз коронарной недостаточности только на основании рас спроса больного.

Это в значительной степени относится и к приступам пароксизмальной тахикардии и сердечной астмы, когда рассказ больного дает возможность установить характер приступа.

Далее изучается история жизни больного. В данном разделе анамнеза особое внимание обращается на наличие в настоящем или имевших в прошлом заболеваний, сопровождающихся образованием клапанных пороков сердца и тяжелым поражением миокарда. Анализируются условия труда больного, начало трудовой деятельности, ее напряженность, бытовые условия, характер отдыха.

Осмотр

Осмотр и в настоящее время, несмотря на наличие большого числа чрезвычайно тонких и сложных методов обследования, имеет важное значение в определении состояния сердечно-сосудистой системы и кровообращения.

Положение больного. Положение больного дает представление о степени и причинах нарушенного кровообращения. При значительном нарушении кровообращения на почве сердечной недостаточности больной обычно сидит с опущенными нижними конечностями. Объясняется такое положение больного в основном тем, что в огромном большинстве случаев сердечной недостаточности количество циркулирующей крови увеличено.

При правожелудочковой недостаточности увеличение циркулирующей крови, усиливая приток крови к сердцу, обуславливает добавочную нагрузку на и без того ослабленный миокард правого желудочка. В сидячем положении количество циркулирующей крови уменьшается вследствие депонирования ее в системе нижней полой вены, в основном в венах нижних конечностей.

При левожелудочковой недостаточности увеличение количества циркулирующей крови вызывает в лежачем положении усиление застоя в малом круге кровообращения и уменьшение жизненной емкости легких, что ведет к выраженной одышке - ортопноэ и обуславливает вынужденное сидячее положение больного.

Кожа. При заболеваниях сердечно- сосудистой системы наблюдается изменение окраски кожи. Нарушение кровообращения обычно сопровождается цианозом. Локализация цианоза дает определенное представление о причинах нарушенного кровообращения: когда причиной является сердечная недостаточность цианоз локализуется преимущественно на конечностях, кончике носа, равномерное распространение цианоза по всему телу указывает , что нарушение кровообращение обусловлено диффузным расширением венул и капилляров и уменьшением количества циркулирующей крови , такая локализация наблюдается при снижении сердечного выброса ( в частности при шоке ) и длительно существующей гипотонии. При резком усилении цианоза кожа приобретает темно-синий, почти черный цвет (« чугунный »цианоз). Для сужения левого предсердно-желудочкового отверстия характерна фиолетовая окраска щёк, слегка синюшные губы, кончик носа и конечности ( facies mitralis). При аортальных пороках кожа и слизистые обычно бледны, иногда наблюдается резкое колебание окраски лица при каждой систоле. Характерен цианоз соединенный с бледностью (бледный цианоз) при сужении легочной артерии. Значительное нарушение кровообращения сопровождается иногда желтухой, связанной с повышенным содержанием в крови билирубина и уробилина в результате нарушения пигментного обмена в печени и усиленного распада эритроцитов. При значительном нарушении кровообращения имеются большие отеки, лицо одутловато, цвет кожи желтовато-синий, взгляд тупой и сонливый, глаза как бы слезятся, губы несколько выпячены - сердечное лицо Корвизара. Кожа при периферических отеках бледна и напряжена. При долго длящихся отеках она становится жесткой, мало эластичной, пигментируется вследствие диапедеза эритроцитов из застойных сосудов, легко изъязвляется.

Грудная клетка. Форма грудной клетки имеет большое значение для кровообращения. Эмфизематозная и астеническая формы, воронкообразная грудь, кифоз и сколиоз позвоночника - все это отражается на работе сердца и кровообращении. При осмотре грудной клетки иногда наблюдается выпячивание ее передней поверхности - сердечный горб. Это встречается как правило детском возрасте при гипертрофии и дилятации отделов сердца. Осмотр дает возможность оценить расположение, силу и синхронность с пульсом сердечного (верхушечного) толчка. Патологические процессы происходящие в сердце и соседних с ним органах грудной клетки вызывают смещение верхушечного толчка. Иногда вместо систолического выпячивания наблюдается систолические втягивание , что может быть связано с ранее перенесенным слипчивым перикардитом. Наиболее частой причиной патологической пульсации в области грудной клетки является аневризма аорты. При очень больших аневризмах возможна пульсация передней поверхности грудной клетки. Осмотр грудной клетки позволяет судить о дыхательных движениях (частоте, силе, ритмичности).

Осмотр сосудов. Резко выступающие и извитые артерии наблюдаются при гипертрофии гладкой мускулатуры или склерозе артериальной стенки. В физиологических условиях пульсируют лишь сонные артерии, которые дают одно не резко выраженное колебание синхронное с сердечным толчком. В патологических условиях, чаще при недостаточности аортальных клапанов, отмечается пульсация артерий головы и конечностей, которые как бы подскакивают под кожей - танец артерий. Чаще наблюдается пульсация сонных артерий - пляска каротид. Резко выраженные колебания сонных артерий вызывает ритмические колебания головы - симптом Мюссе. Осмотр вен позволяет оценивать величину венозного давления. Расширение шейных вен указывает на его повышение. При затруднении оттока через верхнюю полую вену сначала расширяются вены головы, шеи и рук. При затруднении оттока через нижнюю полую вену расширяются сначала вены нижних конечностей. В дальнейшем в обоих случаях отмечается расширение венозной сети передней поверхности туловища. При затруднении оттока крови по воротной вене вследствие закупорки ее или развития в печени соединительной ткани кровь через пупочную вену, которая часто не зарастает и остается открытой, направляется к поверхностным венам живота, вызывая феномен называемый головой медузы. Резкая пульсация яремных вен наблюдается иногда при недостаточности трехстворчатого клапана - положительный венный пульс. В этом случае при пережатии вены она быстро заполняется кровью (это связано с поступлением крови из правого желудочка, то есть с обратным током крови). В случае нормального кровотока наполнение нижней части яремной вены не наблюдается. На основании ногтевого ложа или реже на коже можно иногда наблюдать синхронные с сердечным циклом покраснения и побледнения. Это так называемый капиллярный пульс. Он считается патогномоничным для недостаточности аортальных клапанов.

Живот.

Наблюдающееся при нарушении нормального кровообращения скопление жидкости в полости живота - асцит - придает животу своеобразный вид. В горизонтальном положении больного живот имеет вид - лягушачий живот - распластанный, со свисающими по бокам боковыми фланками. При вертикальном положении отмечается симптом выбухания пупка и живот нависает над лоном.

В некоторых случаях, при гипертрофии правого желудочка наблюдается эпигастральная пульсация, обусловленная сокращением правого желудочка, во время систолы наблюдается втягивание и выбухание во время диастолы. Не редко эпигастральная пульсация обуславливается гипертрофией левого сердца, тогда во время систолы наблюдается выбухание эпигастральной зоны, а во время диастолы ее втягивание. Кроме этого пульсация в области живота может быть обусловлена пульсацией печени при правожелудочковой недостаточности, при этом увеличение печени наблюдается во время диастолы. Пульсация печени и верхушечный или сердечный толчок образуют пальпаторный симптом качелей.

При тонкой брюшной стенке в эпи - и мезогастрии по срединной линии может наблюдаться патологическая пульсация вследствие пульсации брюшной аорты, в частности при наличии ее аневризматической деформации. У астеников данная пульсация может наблюдаться и в норме.

Пульс и его свойства.

При пальпации артерий там, где они ближе подходят к кожным покровам, можно ощутить ритмические колебания стенки артерии. Данные колебания называются пульсом. Они возникают во время систолы сердца, когда происходит добавочное эластическое напряжение стенки артериальных сосудов в виде пульсовой волны.

Чаще всего исследуется пульс на лучевой артерии, которая расположена поверхностно, непосредственно под кожей между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Топографические особенности лучевой артерии позволяют прижать ее к кости, что облегчает определение свойств пульса. При определении по пульсу фаз сердечной деятельности необходимо принимать во внимание, что пульс на лучевой артерии слегка опаздывает по сравнению с систолой сердца приблизительно на 1/5 секунды.

Кроме исследования пульса на лучевой артерии, в некоторых случаях необходимо исследование пульсационной активности на сонных артериях, височных, бедренных, подколенных, задних большеберцовых и тыльных артериях стопы.

Исследование пульса на лучевой артерии следует производить одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса ограничиваются дальнейшим исследованием на одной руке.

Качественная характеристика пульса зависит от двух факторов: сердечной деятельности и состояния сосудистой системы.

При сравнении пульса на левой и правой руке можно обнаружить или запаздывание пульса на одной руке по сравнению с другой, или различную величину пульса. Такой пульс носит название pulsus differens. Он наблюдается иногда при аневризме дуги аорты, сужении левого предсердно-желудочкового отверстия, когда увеличенное левое предсердие сдавливает подключичную артерию и пульс на левой руке, особенно в положении на левом боку, становится меньше (признак Попова - Савельева). Кроме этого данные изменения могут наблюдаться при синдромах верхней апертуры грудной клетки, при опухолевых заболеваниях средостения, лимфосаркоме и лимфогранулематозе.

Свойства пульса.

Частота. В нормальных условиях количество пульсовых ударов равно в среднем у мужчин 70 в минуту, а у женщин - 80 . Счет пульса должен производиться не менее чем за 1/4 или 1/2 минуты. При этом соответственно умножают полученный результат на 4 или на 2. При неправильном пульсе следует считать его в продолжение целой минуты.

Число пульсовых ударов может меняться от самых разнообразных причин. Так, при повышении числа сердечных сокращений, которое носит название тахикардии, пульс делается частым - freguens, а при замедлении сердечных сокращений - брадикардии - пульс становится редким - rarus.

Возможны случаи, когда сокращения левого желудочка настолько слабы, что пульсовая волна не доходит до периферии. В этих случаях частота периферического пульса проверяется аускультативно по тонам сердца. Разница между числом сердечных сокращений и числом пульсовых волн на периферии, называется дефицитом пульса. И чем больше дефицит, тем серьезнее и грознее осложнения данного нарушения сердечного ритма и тем быстрее должна проводиться терапия по купированию данного нарушения.

Ритм. Пульсовые волны в норме между собой равны - это равномерный пульс - pulsus aegualis. В патологических случаях волны могут быть различной величины - pulsus in aegualis . Кроме того, различают правильный, ритмичный пульс - pulsus regularis и не правильный, аритмичный пульс - pulsus aregularis. Некоторые аритмии легко устанавливаются по изменениям пульса.

При дыхательной аритмии пульс учащается при вдохе и замедляется на выдохе, нужно отметить , что задержка дыхания устраняет данный тип аритмии.

При экстрасистолии отдельные пульсовые волны, меньше по своей величине , возникают раньше обычного времени - преждевременные сокращения сердца - и сопровождаются более длинной паузой - компенсаторная пауза.

Аллоритмии - ритмичное нарушение ритма пульса. В тех случаях, когда имеется ритмичное выпадение каждого второго пульсового удара , говорят о бигемении, каждого третьего - тригеминии и так далее.

Мерцательная аритмия характеризуется полной неправильностью пульса . При ней отдельные пульсовые волны следуют друг за другом без всякого порядка.

Перемежающийся пульс - характеризуется правильным чередованием больших и малых пульсовых волн. Такой пульс называется альтернирующим - pulsus alternans. Он встречается у больных с тяжелым поражением миокарда, особенно когда это поражение сочетается с повышением артериального давления и тахикардией.

Очень частый пульс, до 200 и более ударов в минуту, встречается при пароксизмальной тахикардии.

Форма пульса. Данная характеристика пульса определяется свойствами подъема и падения давления внутри артерии во время прохождения пульсовой волны. Различают скорый, или скачущий пульс - pulsus celer, когда пульсовая волна быстро поднимается и быстро опускается. Этот пульс обычно бывает и высоким - pulsus altus. Скачущий и высокий пульс можно наблюдать при недостаточности клапанов аорты, или при базедовой болезни, при сильном волнении. Противоположностью данного пульса является медленный, вялый пульс - pulsus tardus. При медленном пульсе пульсовая волна медленно поднимается и медленно опускается. Этот пульс зачастую бывает и малого наполнения - pulsus parvus. Такой пульс наблюдается при сужении устья аорты , склерозе артерий конечностей, гипертонии.

Напряжение пульса. Напряжение определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить артерию до прекращения пульсовой активности. Различают напряженный, твердый пульс - pulsus durus, и не напряжённый, мягкий пульс- pulsus molles. По степени напряжения можно судить о величине максимального артериального давления.

Наполнение пульса. Данная характеристика зависит от количества крови в артериях, общего объёма крови и его распределения в организме. По наполнению различают: полный пульс- pulsus plenus и пустой- pulsus vacuus. При значительном нарушении кровообращения- коллапсе, шоке, массивном кровотечении и так далее пульс может едва прощупываться и быть малым, мягким. Такой пульс называется нитевидным- pulsus filiformis.

Величина пульса. Величина складывается из систолического объёма, напряжения артерий, пульсового давления. Определяют величину пульса следующим образом: пальцем левой руки сдавливают лучевую артерию на периферии, а указательный палец правой руки помещают проксимальнее места прижатия. В этом случае сила пульсового удара будет иметь максимальную величину, и характеризовать величину пульса. Различают большой, напряжённый, сильный пульс- pulsus fortis, magnus, малый, мягкий и слабый пульс- pulsus parvus.

Другие свойства пульса. В тех случаях, когда преимущественно понижается минимальное артериальное давление, при падении тонуса периферических артерий, можно прощупать вторую, меньшую, дикротическую волну, такой пульс называется дикротическим- pulsus dicroticus.

Характерный пульсовой феномен можно получить при слипчивом перикардите, наличии перикардиальных спаек и других сращениях в грудной клетке. Он заключается в том, что при вдохе резко уменьшается, а иногда и исчезает пульс, а при выдохе пульсовая волна увеличивается. Такой пульс называют парадоксальным.

Кроме описанных выше разновидностей пульса существует ещё так называемый капиллярный пульс, он может наблюдаться у больных с недостаточностью клапана аорты.

Определение артериального давления.

Сила, с которой кровь производит давление на стенки артерий, называется артериальным давлением. У здоровых людей уровень систолического артериального давления в плечевой артерии колеблется от 110 до 140 мм ртутного столба, диастолического от 60 до 90. Систолическим давлением называется максимальное давление в артериальной системе, наблюдающееся в период сердечной систолы. Минимальное давление- это наименьшее давление в артериальной системе, до которого кровяное давление падает во время диастолы, оно называется диастолическим. Кроме данных основных разновидностей артериального давления различают среднее, под которым понимается давление, которое без пульсации обеспечивало бы движение крови в сосудистой системе, его колебания от 80 до 100 мм ртутного столба, а так же выделяется пульсовое давление, которое является разницей между систолическим и диастолическим, его нормальные величины находятся в пределах 35-60 мм ртутного столба. Одним из распространённых и удобных методов неинвазивного измерения артериального давления является метод Короткова.

Разбираются технические обоснования различных способов измерения артериального давления (пальпаторный, аускультативный), устройство и принцип действия сфигмоманометра. Характеризуются изменения артериального давления в патологии, при различных заболеваниях.