Билет № 11

1. Паховые грыжи. Выбор метода хирургического лечения.(Билет 10 вопрос 3)

2. Синдром портальной гипертензии. Классификация, клиника, диагностика и методы хирургического лечения.

Характеризует комплекс изменений, которые возникают при затруднении тока крови в портальной системе, вызванном различными заболеваниями (рис. 34).

Синдром портальной гипертензии — сравнительно новая и недостаточно изученная проблема. Ей посвящены работы мно¬гих хирургов страны — П. Н. Напалкова, Н. И. Махова, С. Д. Терновского, М. Д. Пациоры, Н. Н. Майсурова, Ф. Г. Уг-лова, Т. О. Корякиной, А. Т. Лидского, Г. Г. Караванова, М. П. Павловского, Д. Г. Мамамтавришвили, Л. В. Авдея, И. Я. Макшанова и др.

Основные изменения при синдроме портальной гипертензии:

1) наличие высокого портального давления с замедленным кровотоком;

2) спленомегалия;

3) варикозное расширение вен пи¬щевода, желудка и кровотечение из них;

4) расширение вен пе¬редней брюшной стенки;

5) расширение геморроидальных вен;

6) асцит.

Диагностику синдрома портальной гипертензии и ее различ¬ных форм можно установить специальными методами исследова¬ния. К ним относятся:

1) спленопортография и спленоманометрия;

2) рентгеноскопия, рентгенография, эзофагоскопия (диаг¬ностика расширенных вен пищевода и желудка); 3) прямая портография;

4) целиакография;

5) внутривенная и внутриселезеночная радиопортография;

6) портогепатография через пу¬почную вену;

7) реогепатография.

Предложен ряд классификаций синдрома портальной гипер¬тензии (Я. А. Компельмахер, 1956: Г. Г. Караванов, М. П. Пав¬ловский, 1956; П. Н. Напалков, 1965 и др.). Однако наиболее приемлемой следует считать классификацию портальной гипер¬тензии, которую предложила М. Д. Пациора (1974):

1. Надпеченочная блокада портального кровообращения:

а) цирроз Пика сердечного происхождения;

б) болезнь Киари (тромбоз печеночных вен);

в) синдром Бадда — Киари (тромбоз нижней полой вены на уровне печеночных вен, стеноз или облитерация ее выше пе¬ченочных вен, сдавление опухолью, рубцами).

2. Внутрипеченочная блокада портального кровообращения:

а) циррозы печени различной формы — портальной, пост¬некротической, билиарнои, смешанной;

б) опухоли печени (сосудистые, паразитарные, железис¬тые);

в) фиброз печени (портальный, рубцовый, после травмы, локальных воспалительных процессов).

3. Внепеченочная блокада портального кровообращения:

а) флебосклероз, облитерация, тромбоз воротной вены или ее ветвей;

б) врожденный стеноз или атрезия воротной вены или ее ветвей;

в) сдавление воротной вены или ее ветвей рубцами, опухо¬лями, инфильтратами.

4. Смешанная форма блокады портального кровообра¬щения:

а) цирроз печени в сочетании с тромбозом воротной вены (первичный цирроз печени, тромбоз воротной вены как ослож¬нение);

б) тромбоз воротной вены с циррозом печени.

М. Д. Пациора по клиническому проявлению и состоянию порто-печеночного кровообращения различает три стадии пор¬тальной гипертензии.

Первая — компенсированная (начальная), для которой ха¬рактерны умеренное повышение портального давления, компен¬сированное внутрипеченочное кровообращение, спленомегалия с гиперспленизмом или без него.

Вторая — субкомпенсированная, при которой отмечаются высокое портальное давление, спленомегалия, варикозно рас¬ширенные вены пищевода и желудка с кровотечением или без кровотечения из них, выраженные нарушения в порто-печеноч-ном кровообращении.

Третья — декомпенсированная, при которой имеют место спленомегалия, варикозно расширенные вены пищевода и же¬лудка с кровотечением или без кровотечения из них, асцит, вы-раженные нарушения в порто-печеночном и центральном крово¬обращении.

Для внутрипеченочной портальной гипертензии характерна клиника цирроза печени. Болеют чаще мужчины в возрасте 30—50 лет. В анамнезе в большинстве наблюдений перенесен¬ный гепатит (чаще болезнь Боткина), малярия, гепатохолецистит, лихорадочные состояния невыясненной этилогин и другие заболевания.

Больные предъявляют жалобы на общую слабость, быструю утомляемость во время работы, головную боль, сонливость, боль в области печени, селезенки, расстройства со стороны пи-щеварительного тракта, чувство тяжести в эпигастральной об¬ласти после еды, отрыжку, тошноту, потерю аппетита, явления метеоризма, запоры.

При циррозах печени с асцитом наступает резкое исхуда¬ние, кожа становится сухой, с землистым оттенком. При разви¬тии асцита появляется одышка, тахикардия, иногда цианоз. Печень может быть увеличена, уменьшена или нормальных раз¬меров, селезенка всегда увеличена.

Клиника внепеченочной портальной гипертензии более од¬нотипна, чем клиника внутрипеченочной локализации.

Внепеченочная портальная гипертензия в основном прояв¬ляется в двух формах:

1) спленомегалией с гиперспленизмом или без него;

2) спленомегалией с гиперспленизмом и варикозно расширенными венами пищевода. Весьма редко встречается третья форма — спленомегалия с гиперспленизмом, варикозно расширенные вены пищевода и развившийся после кровотече¬ния асцит.

Клиника смешанной формы портальной гипертензии глав¬ным образом обусловлена состоянием печени, а диагноз ставит¬ся на основании анамнеза, клинико-лабораторных данных, биоп¬сии печени и ангиографических исследований портальной сис¬темы.

Методы, применяемые для местной остановки пищеводно-желудочных кровотечений, можно разделить на консервативные и оперативные.

Наиболее распространенным среди консервативных методов является применение зонда Сенгстейкина — Блейкмора.

Эффективным методом остановки кровотечений из варикоз¬но расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка считают местную гипотермию.

Все современные методы оперативного лечения портальной гипертензии можно разделить на шесть основных групп:

1) опе¬рации, направленные на снижение портального давления;

2) остановка пищеводно-желудочных кровотечений;

3) ликвидация спленомегалии и гиперспленизма;

4) устранение асцита;

5) опе¬рации, направленные на улучшение функционального состояния печени;

6) комбинированные операции.

Первую группу операций можно разбить на две подгруппы:

а) операции, уменьшающие приток крови в систему ворот¬ной вены — спленэктомия, перевязка селезеночной, желудочной, мезентериальных и печеночных артерий;

б) операции, создающие сброс крови из системы во¬ротной вены — портокавальные, сосудистые и органные ана¬стомозы.

Наиболее эффективным методом лечения желудочно-кишечных кровотечений из расширенных вен пищевода и желудка является наложение сосудистых анастомозов. Однако высокая послеоперационная летальность (40—45 % и более) ограничи¬вает возможности данной операции. Кроме того, сосудистые анастомозы только частично устраняют приток венозной крови к варикозным узлам пищевода, при этом нередко возникают тромбозы анастомозов, гастродуоденальные изъязвления и реци¬дивы кровотечений. Наиболее обоснованной операцией на высоте кровотечения Б В Петровский и М. Д. Пациора считают гастротомию с прошиванием вен пищевода и желудка как самостоятельное вмешательство или в сочетании с перевязкой селезеночной артерии. При диагностике и лечении портальной гипертензии необходим строгий индивидуальный подход к выбору метода лечения с учетом особенностей изменения гемодинамики в печени и в системе воротной вены. Методы оперативного лечения пор¬тальной гипертензии подвергаются пересмотру по мере накопле¬ния опыта и изучения отдаленных результатов.

Противопоказаниями к операции необходимо считать дале ко зашедший цирроз печени с резким нарушением функции печени, асцит, не поддающийся лечению, тяжелые сопутствующие заболевания.