2.4. Страховые медицинские организации

Третий уровень организации обязательного медицинского страхования представляют страховые медицинские организации. Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика, осуществляющего обязательное медицинское страхование граждан и страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций филиалам ТФОМС разрешено осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, т.е. вести расчеты с медицинскими учреждениями.

Страховые медицинские организации получают финансовые средства на осуществление обязательного медицинского страхования от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам. Средства на обеспечение лекарствами отдельных категорий граждан ТФОМС распределяет между страховщиками исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с федеральным регистром таких лиц.

По Положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, страховой медицинской организацией может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, имеющее лицензию на проведение обязательного медицинского страхования, выдаваемую Федеральной службой страхового надзора Министерства финансов РФ. Страховые медицинские организации вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются раздельно. Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию обязательного медицинского страхования, в коммерческих целях.

Из средств, поступающих от ТФОМС на обеспечение медицинского страхования закрепленного за страховой компанией контингента населения, Страховые медицинские организации оплачивают стоимость медицинских услуг, предоставленных застрахованным ею гражданам, покрывают расходы на ведение обязательного медицинского страхования и формируют обязательные страховые резервы. К числу этих резервов относятся:

- резерв оплаты медицинских услуг, используемый на оплату счетов, выставленных лечебно-профилактическими учреждениями за медицинское обслуживание тех граждан, которые застрахованы данной страховой медицинской организацией;

- резерв финансирования предупредительных мероприятий, который образуется и используется по согласованию с ТФОМС;

- запасной резерв, образуемый для покрытия превышения расходов на оплату медицинской помощи в случае нехватки средств основного резерва оплаты медицинских услуг.

Полученные от ТФОМС средства на обеспечение лекарствами страховая медицинская организация использует на оплату самих лекарств, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам. В запасной резерв направляются средства, предназначенные для возмещения возможного превышения расходов над средствами, запланированными на эти цели. Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца. Средства этого запасного резерва могут быть использованы только на оплату лекарств.

Размеры страховых резервов устанавливаются ТФОМС по единым нормативам в процентах к финансовым средствам, передаваемым страховым медицинским организациям на проведение страхования. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования устанавливает также нормативы расходов на ведение дела страховой медицинской организацией. Норматив может дифференцироваться в зависимости от количества застрахованных граждан.

Страховую деятельность страховые медицинские организации строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров.

1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется список и половозрастная структура населения, застрахованного в данной страховой медицинской организации.

2. Договоры с территориальным фондом обязательного медицинского страхования на финансирование обязательного медицинского страхования населения в соответствии с количеством и категориями застрахованных.

ТФОМС не вправе отказать страховой компании в финансировании обязательного медицинского страхования, если у нее имеются страховые договоры, заключенные со страхователями, уплачивающими страховые взносы в данный территориальный фонд. Финансирование осуществляется по дифференцированным среднедушевым нормативам, которые выражают стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования на одного жителя в зависимости от половозрастной структуры застрахованного контингента.

3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых гражданам, застрахованным данной страховой медицинской организации. Порядок оплаты медицинских услуг фиксируется в территориальной программе обязательного медицинского страхования или в Генеральном соглашении, заключаемом органами исполнительной власти (комитетом здравоохранения субъекта РФ), ТФОМС, страховой медицинской организации с ассоциацией медицинских учреждений.

Тарифы на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования определяются на основе объема, структуры и состава расходов медицинского учреждения, подлежащих компенсации в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. В соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ; бесплатной медицинской помощью возмещению за счет средств обязательного медицинского страхования подлежат только определенные виды расходов:

- оплата труда с установленными начислениями;

- медикаменты и перевязочные средства;

- продукты питания;

- мягкий инвентарь;

- обмундирование.

Использование медицинскими учреждениями средств обязательного медицинского страхования на оплату иных видов расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, считается нецелевым.

4. Индивидуальные договоры обязательного медицинского страхования с гражданами, т.е. полисы обязательного медицинского страхования, на основании которых предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, деятельность страховой медицинской организации представляет собой заключительный этап в реализации обязательного медицинского страхования. Ее основной функцией выступает оплата страховых случаев. Наряду с финансовыми функциями страховые медицинские организации осуществляют контроль за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявляют регрессные требования и иски медицинским учреждениям по фактам нарушения условий обязательного медицинского страхования или причинения ущерба застрахованным гражданам.