Антиаритмические препараты

ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ГРАМОТНОЙ ЭФФЕКТИВНОЙ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НЕОБХОДИМО УЧИТЫВАТЬ СЛЕДУЮЩИЕ АСПЕКТЫ:

1. этиологию аритмии - диагноз основного заболевания, сопутствующую патологию:

2. точный электрокардиографический диагноз и электрофизиологические механизмы нарушения ритма:

3. механизмы действия лекарственных средств;

4. Современную стратегию выбора антиаритмических препаратов, критерии индивидуального подбора препарата.

Этиология аритмий

Нарушения ритма не являются самостоятельной нозологической формой, а представляют собой синдром

или осложнение различной патологии.

Выделяют два круга заболеваний, которые могут привести к развитию нарушений ритма:

I. Заболевания с поражением сердца:

1. ишемическая болезнь сердца, включая острый инфаркт миокарда;

2. миокардиты, перикардиты;

3. приобретённые и врождённые пороки сердца:

4. идиопатические кардиомиопатии;

5. дистрофии миокарда:

6. нейро-циркуляторная дистония;

II. Заболевания, протекающие без поражения миокарда. Нарушения ритма появляются в результате:

1. интоксикаций (алкогольная, дигиталисная и т.д.);

2. электролитного дисбаланса (гипокалийемия, гипомагнийемия);

3. рефлекторного генеза — развитие висцеро-кардиальных рефлексов при заболеваниях желудочно- кишечного тракта (язвенная болезнь, гастрит, диафрагмальная грыжа и т.д.), патологии бронхолегочного аппарата (пневмония, хронический броцхит и т.д.), патологии центральной нервной системы (травмы, инсульты и т.д.).

Поскольку нарушения ритма являются следствием основного заболевания, то действия врача всегда должны быть направлены на причину - лечение основного заболевания, проведение дезинтоксикационной терапии, коррекция электролитного дисбаланса. Показания к назначению антиаритмических препаратов:

1. клинически тяжёлые аритмии;

2. субъективно тяжёлые аритмии;

3. фибрилляция желудочков.

К клинически тяжёлым нарушениям ритма относят: мерцательную аритмию, трепетание предсердий, пароксизмальные наджелудочковые и желудочковые тахикардии, экстрасистолию высоких градаций по Лауну —Вольфу (3-5 градации). Клинически нетяжёлые нарушения ритма, но протекающие с выраженными субъективными жалобами (субъективно тяжёлые аритмии), значительно снижающие «качество жизнда пациентов и сопровождающиеся чувством страха смерти, также требуют назначения антиаритмнческой терапии. Пожизненная антиаритмическая терапия показана больным с фибрилляцией желудочков в анамнезе, поскольку в данном случае высока вероятность повторной фибрилляции.

Врачу необходимо учитывать более тяжёлый прогноз в плане возможного развития фибрилляции желудочков при наличии желудочковой экстр а систол и и в сравнении с суправентрикулярной экстрасистолией. Учитывая серьёзный прогноз жизни у больных с желудочковыми нарушениями ритма, результаты клинических научных исследований легли в основу классификации с выделением градаций желудочковых аритмий. Клиническое значение данной классификации велико — с увеличением градации возрастает риск развития фибрилляции желудочков. К высоким градациям относят 3 — 5 градации.

МОДИФИЦИРОВАННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ ПО ЛАУНУ

и вольфу" <1575) " '

0 Нет экстрасистол

1 «Редкие» экстрасистолы:

- менее 5 экстрасистол в 1 мин - аускультативно

-реже, чем 1 экстрасистола : 10 норм, комплексов по ЭКГ

• менее 30 монотопных экстрасистол за 1ч СМТ ЭКГ

• менее и равно 1 экстрасистолы в 1 мин. при ВЭМ

2 «Частые» экстрасистолы:

• более 5 экстрасистол в 1 мин.

• соотношение чаще, чем 1:10 поданным ЭКГ

• более 30 экстрасистол за 1ч СМТ ЭКГ

• 2 и более экстрасистол в 1 мин при ВЭМ 3 а Многофокусные экстрасистолы

3 б Бигемения

4а Парные желудочковые экстрасистолы

46 Желудочковая пароксизмальная тахикардия (подряд 3 и

более экстрасистолы с частотой > 100 в мин. 5 Ранние экстрасистолы (типа RA¹)

СМТ ЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ ВЭМ — велоэргометрия

Электрофизиологические механизмы нарушений ритма

В клетках организма существует различие в величине электрического заряда между внутренней и наружной стороной клеточной мембраны — мембранный потенциал. Клетки миокарда (сократительные и проводящей системы) обладают возбудимостью. Стимулирующие воздействия изменяют свойства клеточной мембраны в отношении ионного тока через неё, что и лежит в основе возникновения потенциала действия. Он распространяется на соседние клетки, то есть проводится электрический импульс, вызывающий в мышечной клетке процесс электромеханического сопряжения. Рассмотрим фазы процесса электрической возбудимости клеток миокарда в норме — кривую трансмембранного потенциала

На электрокардиограмме волна Р соответствует предсердной деполяризации, комплекс QRS отражает

желудочковую деполяризацию - фазу 0. сегмент ST - фазам 1 и 2 реполяризации, зубец Т - фазе 3

реполяризации.

В работе сердца выделяют 3 периода рефрактерное™, то есть периоды сниженной возбудимости

сердечных клеток:

АРП - абсолютный рефрактерный период: сердце не отвечает возбуждением, сокращением на любой

силы раздражители. Период соответствует фазам 0, 1, 2 потенциала действия, на электрокардиограмме —

комплексу QRS, сегменту ST.

ЭРП - эффективный рефрактерный период: сердце способно к слабому возбуждению, но без сокращения

при воздействии сильных электрических стимулов, раздражителей. Период соответствует фазе 3

реполяризации, на электрокардиограмме - начальному отрезку восходящего колена зубца Т.

ОРП — относительный рефрактерный период: в миокарде возникает возбуждение (потенциал действия)

и сокращение в ответ на более сильные, чем в норме, раздражители.

УП — уязвимый период (вульнерабельный период): потенциал действия могут вызвать даже очень

слабые раздражители. Так, экстрасистолия высокой градации типа ЮТ, вызывая раздражение в

уязвимый период, может вызвать залп фибрилляции желудочков. На электрокардиограмме период

соответствует нисходящему колену зубца Т и зубцу U.

Причины возникновения аритмий можно сгруппировать в три большие категории: а) нормальное

или ненормальное возникновение импульсов: б) ненормальное проведение импульсов: в) одновременное

нарушение возникновения (генерации) импульсов и проведения импульсов.

Таблица 1. Механизмы аритмогенеза (по Waldo A.L.. Wit A.L.. 1993)

I. Нормальное и ненормальное возникновение импульсов

1. Автоматизм А — Нормальный автоматизм:

1. Спонтанные аритмии, исходящие из синусового узла 2. Эктопические спонтанные ритмы

Б. Ненормальный механизм автоматизма 2. Триггерные ритмы: 1. Ранние следовые деполяризации (РСД) 2. Поздние следовые деполяризации (ПСД)

II. Ненормальное проведение импульсов 1. Блокада проведения 2. Однонаправленная блокада и ре-ентри (reentry) 3. Рефлексия (отражение)

III. Одновременное нарушение генерации и проведения импульса 1. Парасистолия 2. Блокада 4-й фазы деполяризации

Автоматизм. В норме клетки водителя ритма сердца способны во время диастолы находиться в состоянии медленной спонтанной деполяризации (фаза 4). Сердечный ритм, инициируемый ими. называют автоматическим. Доминирующий водитель ритма сердца расположен в синусовом узле. У взрослых людей он инициирует импульсы с частотой 60 — 100 в минуту. Три фактора определяют изменение частоты импульсов: максимальный потенциал в диастолу, пороговая величина потенциала, скорость и наклон фазы деполяризации. К спонтанным аритмиям, исходящим из синусового узла, относят синусовую тахикардию, синусовую брадикардию, синусовую аритмию.

Клетки, способные к автоматизму и расположенные вне синусового узла, называются эктопическими водителями ритма. У взрослых нормальная скорость инициации импульсов этими эктопическими водителями ритма составляет 40-60 в минуту в АВ соединении (АВ узле и пучке Гиса) и 20-40 в минуту в ветвях пучка Гиса. Возникновение эктопических ритмов можно объяснить следующими обстоятельствами: 1) когда синусовый узел инициирует очень низкую частоту сердечных сокращений (ЧСС), роль водителя ритма сердца начинает брать на себя более низко расположенный эктопический центр. При этом ЧСС из этого ранее латентного водителя ритма может увеличиваться под влиянием повышенной симпатической активности; 2) собственная частота импульсации из эктопического центра увеличивается выше частоты импульсации синусового узла: 3) импульс из нормального синусового узла преграждён блокадой, но при этом функционирует эктопический водитель ритма.

Автоматические эктошгческие тахиаритмии встречаются не очень часто (менее 10% всех тахнарнтмий). Чаще наблюдается механизм аномального ускорения активности в фазу 4 в предсердиях, АВ соединении или желудочках. Автоматические тахиартмии, как и синусовые, часто демонстрируют «разогрев» и «охлаждение» - ступенчатое нарастание ЧСС при развитии тахикардии и постепенное снижение ЧСС при стихании аритмии.

Причиной возникновения автоматических тахиаритмии чаще всего служат нарушения метаболизма при острой ишемии миокарда, в результате гипоксемии, гипокалиемии, гипомагниемии. кислотно-основного дисбаланса, высокого симпатического тонуса или использования симпатомиметиков. Поэтому автоматические аритмии часто выявляют у пациентов с острыми заболеваниями, обычно находящихся в палате интенсивной терапии. Типичными примерами автоматических тахиаритмии являются мультифокальные предсердные тахикардии при обострении хронических легочных заболеваний, многие предсердные и желудочковые тахиаритмии при индукции в общую анестезию и восстановлению после неё (результат волнообразности симпат!гческого тонуса), желудочковые аритмии в первые минуты и часы острого инфаркта миокарда, острых состояний. Важно в данном случае идентифицировать и скоррегировать основную метаболическую причину. По мере стабилизации состояния пациента аритмии устраняются.

Нарушенный механизм автоматизма. Нормально работающие кардиомиоциты не проявляют свойства автоматизма. Однако при ишемии возникает ненормальный автоматизм: 1) мембранный потенциал волокон становится меньше (-60 до-30 мВ) его собственного нормального уровня (-90 до -80 мВ); 2) мембранный потенциал не подавляется синусовым узлом в должной степени. Ускоренные идиовентрикулярные ритмы после инфаркта миокарда, по-видимому, обусловлены ненормальным автоматизмом в клетках Пуркинье в ишемизированном участке миокарда.

Триггерные ритмы. Под триггерной активностью понимают инициацию импульсов нового потенциала действия: в 3 фазу реполяризации — ранние последеполяризации (ранняя следовая деполяризация, РСД), в 4 фазу потенциала действия - поздняя последеполяризация (поздняя следовая деполяризация, ПСД, рис. 2).

Клиническим примером возникновения аритмий по механизму триггерной активности в раннюю следовую деполяризацию (РСД) служат желудочковые аритмии на фоне синдрома пролонгированного QT (зависимые от паузы триггерные аритмии, пароксизмы двунаправленной веретенообразной желудоч-ковой тахикардии - типа torsade de pointes). РСД обычно встречается при состояниях, удлиняющих потенциал действия - при электролитных нарушениях (гипокалиемия и гипомагниемия) или при приёме ряда препаратов, преимущественно антиаритмических (табл. 3). На ЭКГ конфигурация зубцов Т

Таблица 3. Препараты, способные вызвать тахиаритмию torsade de pointes

Группы
Антиаритмические препараты: 1 класс III класс Трициклические и тетрациклические антидепрессанты: Фенотиазины: Антибиотики: Прочие:	хинидин, прокаинамид, дизопирамид, пропафенон соталол, амиодарон, бретилий, ибутилид амитриптилин. имипрамин. доксепин. мапролитин тиоридазин. хлорпромазин эритромицин, триметоприм-сульфаметоксазол бепридил, лидофлазин, пробукол, галоперидол, хлоралгидрат

часто искажена, регистрируется зубец U, удлинение QT. Необходимо отменить лекарственные препараты, которые удлиняют потенциал действия Проводят нормализацию электролитных нарушений — внутривенное введение магния обычно подавляет аритмию даже при нормальном уровне магния в сыворотке. Однако основная задача экстренного лечения данной аритмии — устранение пауз, запускающих аритмию, за счет повышения ритма методом электростимуляции предсердия и желудочков обычно с частотой 100 - 120 имп/мин. или иногда - ннфузией изопротеренола. Затем назначают лечение, направленное на профилактику состояний, удлиняющих потенциал действия.

ПСД возникают в условиях дигиталисной интоксикации, ишемии миокарда и у определённых пациентов с врождённым удлинением интервала QT. ПСД ответственны за катехолзависимые триггерные аритмии в 4 фазу потенциала действия, некоторые аритмии при дигиталисной интоксикации. В основе лежит дисбаланс симпатической иннервации сердца с преобладанием сигналов от левого звёздчатого ганглия, стимуляция которого может воспроизводить ПСД. Катехолзависимые аритмии чаще возникают в условиях высокого симпатического тонуса - при выраженном эмоциональном стрессе или при нагрузке: нередко проявляются обмороками — приступами Морганьи — Эдемса — Стокса (МЭС). ЭКГ в покое у них нормальная, но на фоне нагрузки появляется аномалия QT. Начало аритмий не связано с паузой. Симпатэктомня левого звёздчатого ганглия устраняет аритмию у некоторых пациентов. Медикаментозное лечение обычно включает 6-адреноблокаторы и антагонисты кальция, поскольку полагают опосредованность ПСД кальциевыми каналами.

Ненормальное проведение импульсов (блокада). Блокада проведения возникает, когда импульс поступает в участок сердца: 1) неспособный к возбуждению, 2) находящийся в состоянии эффективного рефрактерного периода. 3) ненормально деполяризованный до низкого уровня мембранного потенциала. Второй механизм — распространяющийся фронт волны возбуждения недостаточно сильный для инициации возбуждения ткани впереди себя — декрементальное (затухающее) проведение и блокада. Третий механизм — поступление импульса в участок миокарда, неспособный проводить импульсы (постинфарктный, послеоперационный рубец). Клинически к данным нарушениям проводимости относят все варианты блокад: блокада при выходе из синусового узла, сино-аурикулярная, межпредсердная и АВ блокады, блокады ножек пучка Гиса (неполные, полные, ветвей левой ножки пучка Гиса, проксимальные, дистальные), одно-, двух- и трёхпучковые блокады.

Однонаправленная блокада с возвратом возбуждения (механизм reentry). Механизм ре-ентри ответственен за большинство клинически значимых тахиаритмий. Предпосылки для ре-ентрн: необходимо наличие анатомического круга, две части которого (пути А и В) имеют существенные различия электрофнзиологических свойств. Например, путь А проводит электрические импульсы медленно и имеет короткий рефрактерный период, а путь В имеет большую скорость проведения импульса, но более длинный рефрактерный период. Инициирование ре-ентри: преждевременный электрический импульс может блокироваться в пути В, который находится в состоянии рефрактерности (длинный рефрактерный период), но проходить по пути А. Поскольку скорость проведения по пути А медленная, путь В имеет запас времени для восстановления возбудимости, что позволяет импульсу проводиться по нему ретроградно. Затем этот импульс может снова пройти по пути А. Таким образом, происходит непрерывная циркуляция импульса с развитием реципрокной тахикардии.

Примером^йрождённых петель ре-ентрн являются врождённые аноишши проводящих путей в рамках синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) — дополнительный АВ т^акт (пучки Кента, Махайма, Джеймса) и продольная диссоциация АВ узла, приводящие к пароксизмам суправентрнкулярных тахикардии. Петли ре-ентри, приводящие к желудочковым тахикардиям. чаще всего являются приобретёнными при заболеваниях сердца — следствие постинфарктного, атеросклеротического кардиосклероза, фиброза при кардиомиопатиях.

В связи с тем, что реципрокные аритмии можно повторно индуцировать и купировать стимулами с соответствующей задержкой, они идеальны для исследования в электрофизиологической лаборатории. Во многих случаях (чаще при суправентрикулярных аритмиях) можно точно картировать петлю ре-ентрн, оценить эффект различных препаратов и даже провести абляцию критических отделов круга ре-ентри через электрод катетер.

Рефлексия (отражение). Этим термином вписывают форму ре-ентри в линейном пучке, в котором два участка возбужденной ткани разделень! областью угнетённой проводимости. При рефлексии возбуждение может медленно продвигаться в одном направлении вдоль пучка и при этом продолжается распространение и возбуждение в обратном направлении. Одной из форм рефлексии может быть микроре-ентри, обусловленной функциональной продольной диссоциацией внутри угнетённого сегмента. Парасистолия. Эктопический водитель ритма может иногда быть связанным с остальным сердцем через ткань, в которой имеется однонаправленная блокада. Такая блокада предохраняет доминирующий ритм, особенно синусовый, от вхождения в участок расположения эктопического водителя ритма. В результате этого эктопический очаг не угнетается доминантным синусовым ритмом. Более того, из-за

однонаправленной блокады импульсы генерируемые эктопическим водителем ритма могут проводиться в другие участки сердца с возникновением преждевременных сокращений сердца или даже тахикардии. Блокада фазы 4. Импульс может быть заблокирован, когда он достигает места (например, в пучке Гиса или одной из его ветвей), которое деполяризовано частично (не достигло порога деполяризации) во время спонтанной фазы 4 деполяризации. Однако такая спонтанная диастолическая деполяризация всё же может деполяризовать ткань в достаточной мере для того, чтобы инактивировать быстрый натриевый канал и стать причиной невозможности распространения волны возбуждения.

Таким образом, быстрые сердечные аритмии обычно опосредованы одним из трёх механизмов: 1) аномальным автоматизмом (менее 10% всех аритмий): 2) обратным входом (reentry) — наиболее частый механизм аритмий; 3) триггерной активностью.

Таблица 4. Классификация суправентрикулярных тахиаритмий

Автоматические аритмии:

Некоторые предсердные тахикардии, связанные с острыми медицинскими состояниями Некоторые мультифокальные предсердные тахикардии Реципрокные аритмии (re-entry): СА-узловая реципрокная тахикардия Внутрипредсердная реципрокная тахикардия Трепетание и фибрилляция предсердий АВ-узловая реципрокная тахикардия Реципрокная тахикардия, связанная с дополнительными проводящим путём (макроре-ентри) Триггерные аритмии: Предсердная тахикардия, вызванная дигиталисной интоксикацией Некоторые мультифокальные предсердные тахикардии

Таблица 5. Классификация желудочковых тахиаритмий

А втоматические аритмии:

Некоторые желудочковые тахикардии, связанные с острыми медицинскими состояниями:

Острый инфаркт миокарда или ишемия

Электролитный или кислотно-основной дисбаланс или гипоксия

Высокий симпатический тонус Реципрокные аритмии (re-entry):

Желудочковая тахикардия и фибрилляция, связанные с некоторыми хроническими заболеваниями сердца:

Предшествующий инфаркт миокарда

Дилатационная кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия Триггерные аритмии (возможный механизм): Зависящая от паузы тахиартимия типа torsade de pointes (РСД), связанная с препаратами, удлиняющими интервал QT Катехолзавнсимая тахиаритмия типа torsade de pointes (ПСД), связанная с дигиталисной интоксикацией или идиопатическая РСД — ранние следовые деполяризации, ПСД - поздние следовые деполяризации.

Смешанные желудочковые аритмии

Описаны несколько клинических синдромов, включающих необычные желудочковые аритмии, которые нельзя однозначно отнести к какой-либо категории. Перечень таких аритмий не представлен в этой литературе, что говорит об отсутствии понимания их природы. В табл. 6 приведены основные характеристики нетипичных желудочковых аритмий.

Таблица 6. Клинические характеристики нетипичных желудочковых

тахикардии

Идиопатическая левожелудочковая тахикардия:

Молодые пациенты без органической патологии сердца.

Индуцируемая ЖТ с БПНПГ и отклонением электрической оси вверх. Эффективны 6-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Предполагается как механизм ре-ентри, так и триггерная активность Тахикардия из выносящего тракта правого желудочка (рецидивирующая мономорфная ЖТ):

Молодые пациенты без органической патологии сердца. ЖТ происходит из выносящего тракта ПЖ;

Комплексы QRS имеют форму БЛНПГ, отклонение электрической оси вниз; ЖТ часто не индуцируется при ЭФИ.

Эффективны 6-адреноблокаторы и антагонисты кальция и катетерная абляция.

Предполагается автоматизм или триггерная активность. ЖТ, связанная с правожелудочковой дисплазией

Молодые пациенты с ПЖ-дисплазией (часть ПЖ замещена фиброзной тканью)

ЖТ с БЛНПГ, почти всегда индуцируется при ЭФИ Лечение сходно с таковым при реципрокной ЖТ на фоне ИБС Ре-ентри с участием ножек пучка Гиса:

Пациенты с дилатационной кардиомиопатией и аномалиями внутрижелу-дочкового проведения. Быстрая ЖТ с морфологией QRS по типу БЛНПГ; петля ре-ентри использует ПНПГ для проведения вниз и ЛНПГ - для

проведения вверх. Можно лечить путём радиочастотной абляции ПНПГ.

БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса; БПНПГ - блокада правой ножки пучка Гиса; ЖТ -желудочковая тахикардия; ПНПГ - правая ножка пучка Гиса; ПЖ- правый желудочек; ЭФИ -электрофизиологическое исследование

Табл. 7. Характеристика и механизм аритмий

по Waldo A.L., Wit A.L., 1993 __

	Механизм	Локализация	ЧСС	АВ-проведение
Синусовая тахикардия	А	СУ	>100	1:1
Синусовая брадикардш	[ А	СУ	<60	1:1
СУ-тахикардия ре-ентр	и РЕ	СУ и П Пр	i 110-180	1:1 или изм.
Мерцательная аритмия	РЕ	Предсерд	ие 260-450	изм.
Трепетание предсердий	РЕ	ППр	240-350	2:1 или изм.
Предсердная тахикард!	1Я РЕ;	Предсерд	ие 150-240	161; 2:1; изм.
	А	Предсердие	? ?
	Т (ПСД)	Предсердие 1	L50-240 1:1	: 2:1; изм.
АВ-узловая тахикардия	[ РЕ	АВ-узел	120-250	1:1; реже 2:1,
		АВ-дис. при	нижней блок	адеПГ
АВ-РЕ (WPW сд. ABC)	РЕ	Циркуляция	: 140-250	1:1
	i	ю сд. ABC,
	г	■редсердию.
	/	Ш-узлу, СГП, :	желудочкам
Брадикардия из ABC	А	АВ-узел, ш	шПГ 40-60	1:1 или изм.
Ускоренная тахикарди:	я А	ABC	61-200	1:1 или изм.
из ABC	■Т	Ав-узел. ПГ
Ускоренный идиовен-	Ненорм.	Волокна	>60-?	изм..
трикулярный ритм	А	Пуркенье		1:1 или АВ-дис
ЖТ	РЕ	Желудочки	120-300	АВ-дис. или
А	. (редко) 3	Келудочки	? И31	1:1. изм 1, 1:1, АВ-дис
Тахикардия РЕ	РЕ	ветви ПГ.	160-25	0 АВ-дис,
		МЖП	из	и, или 1:1
Тахикардия из ВТПЖ	ГГ(ППД)	ВТПЖ	120-22С д	1 1:1 или АВ-ис, изм.
	ГГ(РПД)	желудочю	i >200	АВ-дис.

Примечание: СУ - синусовый узел: АВ - атриоветрнкулярный узел: А - автоматизм; изм -изменяющееся (вариабельное): ненорм. - ненормальный; РЕ - ре-ентри; Т - триггерный; ПСД - поздняя следовая деполяризация; РСД - ранняя следовая деполяризация: ABC - АВ-соединение: сд.АВС -

скрытое дополнительное АВ-соединение; WPW - Вольфа - Паркинсона - Уайта; ПГ - пучок Гиса; СГП -система Гиса-Пуркенье; ВТПЖ - выносящий тракт правого желудочка.

Классификация антиаритмических средств

Впервые классификация антиаритмических средств, основанная на данных исследований in vitro на изолированных клетках сердца, была представлена Е.М. Vaughan Williams в 1969 г., и затем модифицирована B.N. Singh и Е.М. Vaughan Williams в 1972 г. DC. Harrison в 1979 г. предложил на основании клинических наблюдений подразделить класс I на три подкласса: А, В и С. В 1990 г. группа ведущих электрофизиологов предложила новую классификацию антиаритмических препаратов (так называемый «Сицилианский Гамбит»), основанную на их возможном действии на аритмогенные механизмы. Однако «Сицилианский Гамбит» не является истинной системной классификацией. Это скорее изображение в виде таблицы всего, что известно о каждом препарате. Однако такой сложный подход пока ещё трудно воспринимать клиницистам (Harrison D.C., 1992). К сожалению, мы не можем привести «сицилианский гамбит» в этом издании без разрешения авторов.

Классификация Vaughan - Williams (табл. 8) доказала свою пользу, так как она группирует препараты по их основному механизму действия. Так, препараты I класса блокируют натриевые каналы клеточной мембраны (и замедляют скорость проведения); препараты II класса блокируют адренергические рецепторы (и подавляют эффект симпатической стимуляции на электрофизиологические свойства сердца); препараты III класса блокируют калиевые каналы (и увеличивают рефрактерные периоды); а препараты IV класса — блокада кальциевых каналов.

Табл. 8. Классификация антиаритмических препаратов (Vaughan Williams Е.М. 1970; Singh B.N., Vaughan Williams Е.М 1972; Harrison D.C.. 1979)

Класс по механизму действия и электрофизиологическим свойствам	Препараты
Класс I: блокада натриевых каналов I А: умеренное замедление проведения — угнетение Vmax (умеренное влияние на фазу 0): умеренное удлинение потенциала действия (ЭРП. фаз сеполяризации -блокада К+-каналов); увеличение интервала QT, уширение QRS; отриц. инотропный эффект.	хинидин прокаинамид дизопирамид
I В: минимальное замедление проведения - Vmax (минимальное влияние на фазу 0): укорочение потенциала действия (ЭРП. реполяризапии): неизменные интервал QT или комплекс QRS: слабый отрицательный инотропный эффект:	лидокаин мексилетин токаинид фенитоин
I С: выраженное замедление проведения — угнетение Vmax (угнетение фазы 0): неизменный потенциал действия (ЭРП. Фазы веполяризашш): слабый отрицательный инотропный эффект; неизменный QT и ушнрение QRS.	флекаинид энкаинид пропафенон морицизин
Класс II: блокада Р-адренэргических рецепторов - торможение симпатической активности; уменьшение интервала QT.	пропранолол надолол ацебутолол
Класс III: блокада калиевых каналов удлинение реполяризации— удлинение потенциала действия и интервала QT	амиодарон бретилий соталол
Класс IV: блокада кальциевых каналов в основном деполяризация посредством кальциевых каналов осуществляется в СА и АВ узлах).	верапампл дилтиазем

ЭРП —эффективный рефрактерный период.

Таблица 9. Клинические обобщения, основанные на классификации Vaughan -

Williams

Класс IA IB 1С II III IV

Локализация П. Ж Ж П, Ж АВУ, Ж П. Ж АВУ

Эффективность 2+ 1+ 3+ 1+ 2+ (амио 4+) 1+

Токсичность де! 3+ 1+ 1 + 1+ 1+ (амио 4+) 1+

Проаритмическое йствие 2+ 1+ 3+ 0 2+ (амио 1+) 0

П - предсердие; Ж - желудочек; АВУ - атриовентрикулярный узел; амио- амиодарон.

Проаритмическое действие антиаритмических препаратов может проявляться в виде появления новых аритмий или учащения или утяжеления течения ранее имевшихся аритмий после назначения антиаритмических препаратов.

В последние годы появились специальные контролируемые исследования, в которых используют 2 неинвазивных метода для оценки эффекта препаратов и выявления проаритмического их действия: нагрузочные тесты и суточное мониторирование ЭКГ. В таких исследованиях сравнивают частоту возникновения аритмий до и на фоне приёма препарата (в первые 2-3 дня приёма), в том числе, - до и после нагрузки. В специальных исследованиях используют инвазивный метод электрофизиологического исследования (ЭФИ): во время ЭФИ аритмия вызывается искусственно с помощью электростимуляции сердца. После приёма эффективного препарата при повторном ЭФИ становится невозможным повторно вызвать аритмию; при проаритмическом действии препарата отмечают появление новых или более тяжёлых аритмий.

Таблица 10. Типы проаритмического действия препаратов

(по Podrid P.J., 1989)

I. Ухудшение течения существующих аритмий:

A. Увеличение числа ЖЭ или появление парных ЖЭ или коротких эпизодов пароксизмов ЖТ;

Б. Переход коротких пароксизмов ЖТ в более длительные периоды ЖТ;

B. Увеличение частоты длительных периодов ЖТ или НЖТ:

Г. Увеличение продолжительности периодов длительной ЖТ или НЖТ: Д. Появление аритмий трудно купируемых или резистентных к

купированию; П. Появление новых аритмий:

A. НЖТ;

Б. Полиморфные ЖТ;

B. Типа torsade de pointes;

Г. Развитие фибрилляции желудочков;

III. Развитие брадиаритмий: А. Появление синусовой брадикардии и остановки синусового ритма или

развития синоатриальной блокады;

Б. развитие АВ блокады:

НЖТ - наджелудочковая тахикардия; ЖЭ - желудочковая экстрасистолия; ЖТ - желудочковая тахикардия: ФЖ — фибрилляция желудочков; АВ — атривентрикулярная блокада.

Назначение антиаритмических препаратов всегда чревато риском ухудшения сердечного ритма вместо его улучшения. По данным Fisterer M.P. (1991) препараты 1 класса увеличивают риск внезапной смерти из-за проаритмического действия на 11%, при этом препараты 1С подкласса — на 42%. Относительный риск проаритмий для препаратов классов IA, IB. 1С и III представлен в табл. 11.

Таблица 11. Относительный риск проаритмий. индуцированной антиаритмическими препаратами

Препарат	Риск ухудшения реципрокной тахикардии	Риск torsade de pointes
Класс IA:
Хинидин	++	++
Прокаинамид	++	++
Дизо пирамид	++	++
Класс IB: Лидокаин	+	0

Мексилетин	+	0
Фенитоин	+	0
Класс I С: Флекаинид	+++	0
Пропафенон	+++	0
Морицизин (этмозин)	+++	+
Класс III: Амиодарон	+	+
Бретилий	+	+
Соталол	+	+++
Ибутилид	++	+++

Поскольку желудочковая тахикардия типа ре-ентри (и её ухудшение под действием препаратов) обычно наблюдается только у пациентов с сердечными заболеваниями, следует соблюдать особую осторожность при назначении антиаритмических препаратов. При этом нужно убедиться, что уровни электролитов (особенно калия) имеют нормальные значения. Сердечная функция должна быть оптимизирована, ибо ухудшение гемодинамики способно усугубить аритмию. Ишемию миокарда необходимо лечить интенсивно, так как она не только сама по себе вызывает аритмии, но и увеличивает вероятность их индуцирования антиаритмическими препаратами.

Тахиаритмия torsade de pointes может встречаться у нормальных в остальном индивидуумов, склонных к развитию следовых деполяризаций, когда какой-либо фактор удлиняет потенциал действия. Поэтому для возникновения данной формы проаритмий вовсе не обязательно сердечной патологии; её появление не исключено у любого пациента, леченного препаратами класса IA или III класса. В начале аритмии поводят мониторирование ЭКГ в течение нескольких дней, поскольку такие проаритмий чаще всего возникают в первые 3-4 дня лечения (в дальнейшем могут возникнуть в любое время). При терапии соталолом в нагрузочной дозе необходимо тщательно следить за интервалом, а также за уровнем калия в сыворотке; у пациентов которым требуется назначение диуретиков. выводящих калий, антиаритмические средства применяют с осторожностью.

Таблица 12. Общая характеристика антиаритмических средств

Характеристика Побочные действия Противоп< 1каза ния

1. Блокируют вход натрия в клетку в фазу 0 ( скорость деполяризации, замедляют фазу 0, сш>рость спонтанной медленной деполяриза­ций СУ, АВУ, пучка Гиса, волокон Пуркенье). кроме III и IV классов 2. Подавляют автоматизм синусового узла Брадикардия, СССУ кроме IA, IB. Ill классов 3. Замедление АВ проводимости АВ блок? да кроме IB. Ill (слабое) классов 4. Отрицательный инотропный эффект Прогрессирование ХСН кроме IB. Ill классов IB. 6. Снижают АД Гипотензия фи в/в слабо IB, 1С введении 7. Аллергические реакции Аллергичес сие реакции 8. Расстройства желудочно-кишечного тракта Расстройств;! ЖКТ

СУ- синусовый узел: АВУ- атрио-вентрикулярный узел: СССУ - синдром слабости синусового узла; ХСН —хроническая сердечная недостаточность; АД — артериальное давление: ЖКТ —желудочно-кишечный тракт.

Антиаритмические препараты I класса КлассIA

Таблица 13. Клиническая фармакология трепаратов класса IA

	Хннидин	Прокаинамид	Дизопи )амид
Всасывание в ЖКТ Связывание	80-90% 80-90%	70-90% Слабое	80 90% Вариабельное

с белками Выведение ти Терапевтич уровень Доза

Печень 5-8ч еский 2 — 5 мг/л 300-бООмг 4ра* (сульфат) 324-972мг 3-4 раза (глюконат)

Метаболизм до N-АПА; экскреция почками 3-5ч 4-12 мг/л (ПА) 1 15 мг/кг в/в. затем 1-6 мг/мин в/в 500-1250 мгх 4 раза внутрь

(при высокой конц. Д) 60% - почки 40% - печень 8-9ч 2 -5 мг/л 300 мг, затем 100--200 мгх4 раза в день

N-АПА - N-ацетилпрокаинамид; ПА - прокаинамид; ЖКТ - желудочно-кишечный тракт; в/в - внутривенно.

Таблица 14. Электрофизиологические эффекты препаратов класса IA

Скорость проведения	Хинидин Снижает ++	Прокаинамид Снижает ++	Дизопирамид Снижает ++
Рефрактерные периоды	Увеличива< ++	>т Увеличивает ++	Увеличивает ++
Автоматизм	Подавляет +	Подавляет +	Подавляет +
Следовые депо-	++ (РСД)	++ (РСД)	++ (РСД)
ляризации (может	вызвать)
Ухудшение реципрокных ариг (может вызвать) Эффективность:	++ мий	++	++
ФП/ТП	++
АВУ — ре-ентри	+	+	+
Макроре-ентри	+	+	+
ЖЭС	++	++	++
ЖТ/ФЖ	++	++	++

АВУ - атриовентрикулярный узел; РСД - ранние следовые деполяризации; ФП - фибрилляция предсердий; ТП - трепетание предсердий; ЖЭС - желудочковая экстрасистолия; ФЖ - фибрилляция желудочков.

Хинидин (Chinidinum)

Выпускается в виде различных солей: 1) хинидина сульфат - табл. 100. 200. 300 мг, капе. 200. 300 мг; табл. с замедленным высвобождением - 300 мг: 2) хинидина глюконат - табл. с замедленным высвобождением 324 мг; раствор для инъекций 80 мг/мл; 3) хинидина полигалактуронат - табл. 275 мг. Особенности препарата:

1. Естественный алкалоид коры хинного дерева. D-изомер антималярийного препарата хинина.

2. Смешанного действия - на наджелудочковые и желудочковые аритмии.

3. Проаритмическое действие: а) может вызвать ранние следовые деполяризации (РСД) — тахикардию torsade cle pointes; б) может вызвать ухудшение реципрокных тахикардии.

4. Антихолинэргическое (ваголитическое) действие - снижение тонуса блуждающего нерва: прямое - снижение максимальной скорости деполяризации в фазу 0. скорости диастолической деполяризации, увеличение ЭРП; непрямое - увеличение ЧСС за счёт влияний на СУ. повышение проведения в АВ узле. В связи с этим следует осторожно назначать первую дозу дигоксина больным с мерцательной аритмией и трепетанием предсердий - опасность появления ускоренного идиовентрикулярного ритма.

5. Гипотензивный эффект при в/в введении за счёт а - блокирующего действия с периферической вазодилатацией.

6. Специфические побочные эффекты: со стороны ЖКТ (диарея), цинхонизм (отравление алкалоидами хины), гемолитическая анемия, тромбоцитопения. идиовентрикулярный ритм, АВ блокада, случаи волчанки, гепатита.

7. Усиливают токсическое действие хинидина: сердечные гликозиды. амиодарон. цнметиднн, антикоагулянты, допегит. ннфеднпин.

8 Противопоказания: синдром врождённого пролонгированного синдрома QT, тахикардия torsade

de pointes в анамнезе. АВ блокада, миокардит, гипертироидизм. псориаз, миастения и бронхиальная

астма (осторожно).

9. Показания: 1) фибрилляция и трепетание предсердий 2) поддерживающая терапия при

восстановленном синусовом ритме после кардиоверсии — профилактика рецидивов фибрилляции

предсердий: 3) реципрокные наджелудочковые тахикардии (НЖТ): Редко - 4) субъективно тяжёлая

желудочковая экстрасистолия, неустойчивая желудочковая тахикардия (контроль проаритмий с

помощью ЭФИ и мошггорирования ЭКГ!).

Схемы лечения: Купирование фибрилляции предсердий .

1-й день: I приём — 0,1 г (50% дозы для оценки побочных действий),

затем по 0,2 г через каждые 2 часа до сут дозы 600-900 мг/сут. .) Поддерживающая терапия: 0,2 х 3 раза в сутки. Трепетание предсердий: подбор индивидуальной дозы с последующей дигитализацией.'

Прокаинамид (Procainamide)

Торговое название новокаинамид (Novocainamidum) Выпускается в таблетках и капсулах по 250, 375 и 500 мг, таблетки с замедленным высвобождением. SR) по 250, 500. 750 мг и 1 г; в растворах 10% по 10 мл -для в/в введения. 10% по 5 мл -для в/м введения. Особенности препарата:

1. Смешанного действия - наджелудочковые и желудочковые аритмии.

2. Эффективен при аритмиях с механизмом повышенного автоматизма — эктопических ритмах.

3. Проаритмическое действие при приёме препарата внутрь (аналогично хинидину).

4. Непрямой ваголитический эффект менее выражен, чем у хинидина.

5. Побочные действия: падение АД при в/в введении (вводить медленно под контролем АД); у «медленных ацетиляторов» возможно токсическое действие метаболита N-ацетилпрокаинамида - волчаночный синдром с появлением сыпи, лихорадки, артралгии. артрита, плеврита и перикардита, подъёма титра антинуклеарных антител; редко — агранулоцитоз (смертность 25%). гемолитическая анемия, тромбоцитопения. На ЭКГ: уширение PQ, QT, в токсических дозах — QRS (> 25% -. отмена препарата).

6. Противопоказания: АВ блокада П-Ш степени", системная красная волчанка, в анамнезе тахикардия torsade de pointes.

7. Показания: реципрокные и эктопические наджелудочковые (включая купирование фибрилляции и трепетания предсердий), желудочковые тахиаритмии.

Дизопирамид (Disopyramide)

Торговые названия: ритмилен, ритмодан, норпейс и др. выпускается в капсулах по 100 и 150 мг, в капсулах SR - по 100, 150 и 250 мг; амп. 1% -5,0 (50 мг) для в/в введения. Особенности препарата:

1. Смешанного действия — на наджелудочковые и желудочковые артимии.

2. Проаритмическое действие (аналогично хинидину).

3. Выраженное непрямое ваголитическое действие — увеличение ЧСС, АВ проводимости.

4. Выраженный отрицательный инотропный эффект.

5. Побочные действия: нарастание сердечной недостаточности, задержка мочеиспускания, сухость во рту. в носу, в глазах (у 40% больных).

6. Противопоказания: АВ блокада, сердечная недостаточность II Б-Ш ст.. слабость синусового узла, врожденное удлинение интервала QT, задержка мочеотделения, глаукома, миастения.

7. Показания: препарат резерва при клинически тяжёлых желудочковых аритмиях (2-5 градации), препарат резерва при пароксизме мерцательной аритмии.

8. Лечение начинают только обычными капсулами, капсулы SR — для дальнейшей поддерживающей терапии. Нагрузочная доза 300 мг, затем по 400-600 мг/сут. в 4 приёма (при сердечной недостаточности поддерживающая доза 50-100 мг через 6 часов), затем капсулы SR по 300 мг х 2 раза в день. При рефрактерных тяжёлых ЖТ в госпитальных условиях доза до 1,6 г/сут. При пароксизме фибрилляции и трепетании предсердий - 50-150 мг в/в.

Класс I В (Местные анестетики)

Таблица 15. Клиническая фармакология препаратов класса I В

Всасывание в ЖКТ Связь с белками Выведение т и

Лидокаин 70% Печень 1-4ч

Мексилетин >90% 70% Печень 8-16ч

Фенитоин Вариабельное 90% Печень 24 ч

Терапевтический уровень Дозировка ПО1

1,5 — 5 мг/л 100 мг в/в затем кап. 1-4 мг/мин зтор 50% 1 дозы

0,75-2 мг/л 150-200 мг 3 раза в день

10 -20 мг/л Внутрь: 300- 500 мг/сут.; В/в 7,5-10 мг/кг (50мг/2мин)

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, Т Й - период полувыведения.

Таблица 16. Электрофизиологические эффекты препаратов класса I В

J	[идокаин	Мексилетин	Фенитоин
Скорость проведения
Рефрактерные период!	»i Снижает	Снижает	Снижает
Автоматизм	Подавляет	Подавляет	Подавляет
Следовые	Подавляет	Подавляет	Подавляет
де поляр иза ции	РСД и ПСД	ПСД	ПСД
	+	+	++
Ухудшение (возможно) реципрокных аритмий	+	+	+
Эффективность ФП/ТП
АВУ-ре-ентри	-	-	-
Макроре-ентри	+/-	-	-
ЖЭС	++	++	+
ЖТ/ФЖ	+	+	+

АВУ - атриовентрикулярный узел; РСД - ранние следовые деполяризации; ПСД - поздние следовые деполяризации; ФП — фибрилляция предсердий; ТП — трепетание предсердий; ЖЭС — желудочковая экстрасистолня; ЖТ — желудочковая тахикардия: ФЖ — фибрилляция желудочков.

Лидокаин (Lidocaine)

Выпускается для в/в введения в растворах 2% - в ампулах по 2 мл (40 мг) и 10 мл, 1% - в ампулах по 10 мл; для продолжительной инфузии — раствор, содержащие 40, 100 и 200 мг/мл; раствор для в/м введения 10% - в ампулах по 2 мл (100 мг). Особенности препарата:

1. Действие на желудочковые аритмии по механизму ре-ентри. способен подавлять нормальный (СУ, эктопические ритмы) и аномальный автоматизм (идиовентрикулярный ритм). Относят к препаратам 1-й линии в ургентной практике.

2. Эффективен при нарушениях ритма на фоне дигиталисной интоксикации, но предварительно необходима коррекция гипокалиемии.

3. Местное анестезирующее действие.

4. Подавляет РСД и ПСД — снижает риск развития тахикардии torsade de pointes.

5. Редко оказывает проаритмическое действие.

6. Действие на гемодинамику незначительное, но возможна периферическая вазоконстрикторная реакция.

7. Побочные действия: со стороны центральной нервной системы - дизартрия, головокружение, онемение и парестезии вокруг рта. двоение в глазах, снижение слуха. При тяжёлой интоксикации — коллапс, судороги, остановка дыхания.

8. Противопоказания: АВ блокада II-III ст., синдром WPW, слабость синусового узла. Схемы введения:

1. В/в вводят 80 - 100 мг за 3 мин., затем в/в капельно со скоростью 2 мг/мин (40 микрокапель/мин). Через 10 мин повторяют струйное введение 50% 1-й дозы - 40 - 50 мг. При отсутствии эффекта - увеличивают скорость в/в капельного введения до 4 мг/мин - 80 микрокапель/мин.).

2. В/м вводят по 600 мг каждые 3 часа.

3. Комбинированная схема: 80 мг в/в струйно в течение 3 мин и сразу же в/м вводят 400 мг лидокаина. затем по 400 - 600 мг в/м каждые 3 часа.

Мексилетин (Mexiletine)

Патентованные названия: Мекситил, Мекситек. Мокситил и др. Выпускается в капсулах по 150, 200 250

мг 4 в таблетках по 200, 250 и 300 мг; в капсулах пролонгированного действия по 360 мг: в 2,5% растворе

в ампулах по 10 мл (250 мг) для в/в введения. В США мексилетин применяют только для назначения

внутрь.

Особенности препарата:

1. Аналогичен по свойствам и терапевтическому профилю с лидокаином, но является препаратом 3 •шнии (резерва) в связи с более высокой токсичностью.

2. Редко оказывает проаритмическое действие (ухудшение течения реципрокных аритмий).

3. Не пригоден для лечения острых аритмий, так как титрование дозы может занять много дней. В связи с этим область применения ограничена лечением хронических желудочковых аритмий таблетированной формой.

4 Показан для лечения и профилактики субъективно тяжёлой и угрожающей жизни желудочковой аритмии (частой, парной экстр асистолии: и неустойчивой желудочковой тахикардии).

5. Противопоказание: паркинсонизм, АВ блокада П-Ш степени, кардиогенный шок. 6 Побочные действия: а) неврологические: тремор, нечёткость зрения, атаксия, дизартрия, нистагм, галлюцинации, психозы, судороги, потеря сознания: б) сердечно-сосудистые: гипотония, брадикардия (0,4%), АВ блокада; в) желудочно-кишечные: дисфагия, пептическая язва (0,8%), желудочные кровотечения (0,7%), изъязвления пищевода, редко- гепатит, острый некроз печени.

Токаинид (Tocainidi)

Патентованное название Тонокард и др. Выпускается в таблетках по 400 и 600 мг.

Токаинид - аналог лидокаина для применения внутрь: по своим свойствам очень похож на мексилетин,

за исключением того, что выводится из организма через печень и почки. В настоящее время почти не

используется в клинической практике из-за серьёзных побочных действий (агранулоцитоз), кроме

очень редких случаев — при непереносимости других препаратов IB класса.

Побочные эффекты: а) гематологические: агранулоцитоз, гипо- и апластическая анемия,

гемолитическая анемия, тромбоцитопения; б) пульмонологические: фиброз лёгких, фиброзный

альвеолит, пневмония, отёк лёгких, остановка дыхания: в) седечно-сосудистые: проаритмический эффект

(6% - фибрилляция желудочков, ЖТ), АВ блокада, расширение QRS и удлинение интервала QT; блокада

правой ножки пучка Гиса, кардиомегалия и др.; г) желудочно-кишечный тракт: гепатит, повышение

активности печёночных проб, панкреатит и др.; д) нервно-психические: кома, судороги, тяжёлая

миастения, депрессии, психозы, дизартрия и др.

Начинают терапию cl/2 таблетки, затем по 400-600 мг х 2-3 раза в день.

Фенитоин (Phenitoin)

Патентованные названия: Дифенин, Дифенилгидантоин, Дилантин и др. Выпускается в таблетках по 30, 50 и 100 мг , в капсулах по 30 и 100 мг; в растворах по 50 мг/мл в ампулах по 5 мл (250 мг). (Дилантин); в таблетках по 117 мг фенитоина и 32 мг натрия гидрокарбоната (Дифенин). Особенности препарата:

1. Фенитоин не одобрен Комитетом по использованию пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) в связи с серьёзными побочными действиями. В кардиологии не применяют.

2. Противосудорожная активность - препарат применяют в психиатрии.

3. Эффективен при аритмиях, вызванных дигиталисной интоксикацией, поскольку подавляет ПСД.

4. Иногда эффективен при подавлении желудочковых аритмиях по механизму повышенного автоматизма.

5. Снижение АД при в/в введении.

6. Редко оказывает проаритмическое действие.

7. Побочные действия: а) неврологические: нистагм, атаксия, дизартрия, головокружение, тремор, нервозность, мышечные судороги и др.; б) желудочно-кишечные: токсический гепатит, диспепсия; в) гематологические: мегалобластическая анемия (нарушение метаболизма фолиевой кислоты), агранулоцитоз, тромбоцитопения, панцитопения, псевдолимфома, лимфома и болезнь Ходжкина: г) прочие: гингивит, гиперплазия дёсен, остеомаляция (нарушения метаболизма витамина D), волчаночный синдром и др.

Класс 1С.

Таблица 17. Клиническая фармакология препаратов класса 1С

Всасывание в ЖК1	Флеканнид > 90%	Пропафенон > 90%	Этмозин > 90%
Связь с белка	40%	90%	> 90%
Выведение	70% печень	Печень	Печень (более
	30% почки		20 метаболитов)
Т К	12-24 ч	6-7 ч	Вариабельный

Терапевтический уровень	0,2-1 мг/л	0,2-1 мг/л	3-12 ч
Дозировка	100-200 мг 2 раза	150-300 мг 3 раза	200-300 мг 3 раза
ЖКТ — желудочно-ки Таблт	шечный тракт; Т И ia 18. Электрофи	г - период полувыв! [зиологические с	едения. войства препаратов класса 1С
	Флекаинид	Пропафенон	Этмозин
Скорость проведения	Снижает +++	Снижает +++	Снижает ++
Рефрактерные перио;	хы Не меняет (может удлинять предсердный РП	Не меняет )
Автоматизм		Подавляет +	Подавляет+
Следовые деполяризации	-	-	Подавляет РСД иПСД
Риск ухудшения реципрокной аритми	и +++	+++	+++
Эффективность ФП/ТП	++	++	+
АВУ-ре-ентри	++	++	+
Макроре-ентри	++	++	+
ЖЭС	+-Н-	+++	++
ЖТ/ФЖ	++	++	++

АВУ — атриовентрикулярный узел; РСД — ранние следовые деполяризации; ПСД — поздние следовые деполяризации; ФП - фибрилляция предсердий; ТП - трепетание предсердий; ЖЭС - желудочковая экстрасистолия; ЖТ - желудочковая тахикардия; ФЖ - фибрилляция желудочков.

Флекаинид (Flecainide)

Патентованное название: Тамбокор. Выпускается в табл. по 50, 100 и 150 мг.

Особенности препарата:

1. Смешанного действия — на наджелудочковые и желудочковые аритмии.

2. Показание: предупреждение (эффект более чем у 60% больных) и купирование фибрилляции и трепетания предсердий; опасные для жизни желудочковые аритмии резистентные к другой терапии, в том числе при синдроме WPW. Обязателен контроль проаритмического действия по ЭФИ, мониторированию ЭКГ.

3. Препарат резерва, так как у больных с заболеваниями сердца вызывает увеличение смертности в связи с проаритмическим действием (высокий риск ухудшения реципрокных аритмий) и развитием шока при повторном инфаркте миокарда (CAST, 1989, 1991). Следует избегать назначения при ИБС.

4. Препарат подавляет проведение во всех отделах сердца — вызывает удлинение интервала PR и комплекса QRS без существенного действия на интервал QT.

5. Обладает выраженным отрицательным инотропным эффектом.

6. Противопоказания: АВ блокада И-Ш степени, гемифасцикулярная блокада, слабость синусового узла. Необходимо снизить дозу препарата при тяжёлой сердечной недостаточности и ХПН.

7. Переносится лучше, чем большинство антиаритмических препаратов. Самое частые побочные действия — нечёткость зрения, проаритмическое действие. Возможно усугубление сердечной недостаточности, развитие брадикардии, желудочно-кишечных расстройств, в высоких дозах - развитие остановки синусового узла.

Энкаинид (Encainide)

Энкаиннд - это препарат класса 1С. электрофизиологические и клинические свойства которого очень сходны с таковыми у флекаинида. Энкаинид исчез с рынка после проведения исследования CAST (1989 г., исследование препарата досрочно прекращено из-за увеличения общей смертности больных с ИБС в связи с развитием проаритмического действия и шока при повторном инфаркте миокарда) и сейчас не производится.

Пропафенон (Propafenone)

Патентованные названия: Ритмонорм. Ритмол. Норморитмин и др. Выпускается в таблетках по 150. 250. 300. 375 и 500 мг: таблетки пролонгированного действия по 250. 500. 750 мг и nol г: для парентерального введения в растворах по 100 и 500 мг/мл. Особенности препарата:

1. Смешанного действия - на наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма.

2. Показания аналогичны флекаиниду.

3. Препарат резерва, так как у больных с заболеваниями сердца вызывает увеличение смертности в связи с проаритмическим действием (высокий риск ухудшения реципрокных аритмий - CAST, 1989. 1991). Следует избегать назначения при ИБС (только после контроля проаритмий по ЭФИ, мониторированию ЭКГ).

4. Умеренно выраженное В-блокирующие и кальцийблокирующие свойства: умеренное отрицательное инотропное действие, уменьшение прироста ЧСС на нагрузку.

5. Противопоказания: тяжёлые обструктивные заболевания лёгких, миастения, тяжёлые электролитные нарушения, брадикардия, АВ блокада П-Ш степени, гемифасцикулярная блокада, слабость синусового узла, гипотония.

6. Самые частые побочные действия: головокружение, ощущение «лёгкости» в голове, атаксия, тошнота, металлический привкус во рту, иногда усугубление сердечной недостаточности, мышечная слабость, гепатит, агранулоцитоз, тромбоцитопения. гипонатриемия. Серьёзная проблема при использовании пропафенона — проаритмия у больных с заболеваниями сердца.

7. Повышает концентрацию дигоксина, пропранолола, метопролола, циклоспорина. Потенцирует эффект варфарина.

Этмозин (Etmozine)

Патентованные названия: Морицизин. Выпускается в таблетках по 100, 200, 250 и 300 мг; в виде 2,5% раствора для парентерального введения в ампулах по 2 мл. Форма для парентерального введения не нашла применения. Особенности препарата:

1. Отечественный препарат; производное фенотиазина.

2. Смешанного действия.

3. Показания: угрожающие жизни желудочковые аритмии, включая длительную ЖТ.

4. Препарат резерва — область применения сужена после исследования CAST (1989, 1991: выявлена тенденция к повышению уровня смертности). Назначение препарата возможно только после контроля проаритмий с помощью ЭФИ, мониторирования ЭКГ).

5. Укорачивает потенциал действия, рефрактерные периоды как и препараты IB класса (перенесён из подкласса 1С в подкласс IA).

6. Препарат довольно хорошо переносится пациентами. Чаще всего наблюдаются головокружение, головная боль, тошнота. Проаритмия встречается чаще, чем при назначении препаратов класса IB, но реже, чем при приёме других препаратов класса 1С.

7. Циметидин увеличивает концентрацию этмозпна. Этмозин повышает уровень теофиллина в плазме.

Этацизин (Aethacizine)

Выпускается в таблетках по 50 мг. В виде 2,5% раствора для в/в введения в ампулах по 2 мл (50 мг) препарат практически не применяют. Особенности препарата:

1. Производное этмозина (диэтиловый аналог).

2. Смешанного действия.

3. Более продолжительное действие, чем у этмозина.

4. Показания: желудочковые и наджелудочковые аритмии, рефрактерные к другой антиаритмической терапии.

5. Этацизин не исследовали в строгих контролируемых исследованиях, как этмозин. Априорно можно предположить аналогичное этмозину влияние на летальность.

6. Высокая частота (до 31%) побочных действий. Частое появление увеличения PQ, расширения QRS, гипотензни привело практически к отказу от в/в введения.

Таблица 19. Основные побочные эффекты препаратов I класса

Препараты	Общая токсичность
Хинидин	ЖКТ (диарея), цинхонизм (отравление алкалоидами хины), гемолитическая анемия, тромбоцитопения. идиовентрикулярный ритм.
Прокаинамид	Гипотензия (при в/в введении), волчаночный синдром, ЖКТ (тошнота), агранулоцнтоз
Дизопирамид	Сердечная декомпенсация, задержка мочи, сухость слизистых губ и глаз.
Лидокаин Мексилетин	ЦНС (дизартрия, парестезии, обмороки). ЖКТ (тошнота), ЦНС (тремор, атаксия).

Фенитоин	ЖКТ (тошнота, гепатит), ЦНС (атаксия, нистагм), реакция гиперчувствительности (сыпь, гематологичес­кие: тромбоцитопения, лимфома, псевдолимфома, лимфогрануломатоз), остеомаляция мегалобласти-ческая анемия.
Флекаинид	Нечёткость зрения, ЖКТ (тошнота), сердечная деком­пенсация.
Пропафенон	ЖКТ (тошнота), ЦНС (головокружение, атаксия), сер­дечная декомпенсация (редко).
Этмозин	Головокружение, головная боль, тошнота
Этацизин	АВ блокада, внутрижелудочковая блокада

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ЦНС — центральная нервная система.

Препараты II класса: р-адреноблокатры.

В-адреноблокаторы оказывают антиаритмическое действие путём подавления аритмогенных эффектов катехоламинов. По сравнению с другими антиаритмическими средствами В-адреноблокаторы обладают лишь средневыражекной эффективностью в подавлении явных нарушений сердечного ритма. Тем не менее в-адреноблокаторы приводят к достоверному уменьшению частоты внезапной смерти в любых подгруппах пациентов.

Электрофизиологические свойства Р-адреноблокаторов:

1. Поскольку адренергическая стимуляция наиболее выражена в синоатриальном (СА) и атриовентрикулярном (АВ) узлах, В-адреноблокаторы подавляют в СА и АВ узлах фазу 4 деполяризации. Это приводит к снижению автоматизма и замедлению сердечного ритма.

2. Вызывают выраженное замедление проведения по АВ узлу и удлинение рефрактерных периодов.

3. Слабое влияние на СА-проводимость у нормальных индивидуумов, но могут заметно удлинять СА-узловое проведение (вплоть до блокады при выходе из синусового узла) у пациентов с патологией СА-узла.

4. Выраженное влияние на скорость проведения и рефрактерность в ишемизированном или поврежденном миокарде предсердий и желудочков, но мало влияют на нормальный миокард. Антиишемическое действие приводит к снижению частоты аритмий, повышению порога желудочковой фибрилляции.

5. Профилактика аритмий ре-ентрн. рецнпрокных аритмий в ишемизированном миокарде, путём устранения местных различий рефрактерных периодов и автономной стимуляции сердца в условиях ишемии.

6. В больших дозах В-адреноблокаторы оказывают мембран-стабилизирующее действие.

Следует учитывать, что препараты с ВСА могут не давать протекторный эффект у лиц, перенёсших инфаркт миокарда. Чёткие клинические показания к использованию препаратов с ВСА не установлены, поэтому лучше избегать их назначение в качестве антиаритмических средств.

Таблица 20. Клиническая фармакология Р-адреноблокаторов

Препарат Ацебуталол Атенолол Карведилол Эсмолол Лабетолол Метопролол Пиндолол Пропранолс Тимолол ВСА-внутре

Bi-селек-гивность + ++ [ 0 ++ 0 [ ++ 0 ш 0 0 нняя симпато

ВСА + 0 0 0 + 0 ++ 0 0 миметич!

Класс I + 0 ++ 0 0 0 + 0 зская ai

: Вазоди-тататор 0 0 + + + 0 0 0 0 сгивность.

Раствори­мость Умеренная Низкая Умеренная Низкая Низкая Умеренная Умеренная Высокая Низкая

Ти (час) 3-10 6-9 7-10 9 мин 3-4 3-4 [ 3-4 3-4 4-5

Сосудорасширяющая активность присуща некоторым 6-адреноблокаторам вследствие блокады a i —

рецепторов (карведилол). прямой стимуляции В -i —рецепторов (дилевалол) или сочетания этих эффектов

(лабетолол).

Растворимость В-адреноблокаторов в липидах частично определяет, как метаболизируются эти

препараты (растворимые в липидах препараты обычно метаболизируются) в печени, а растворимые в

воде — экскретируются почками) и проходят ли они через гематоэнцефалический барьер, вызывая

побочные эффекты со стороны центральной нервной системы (утомление, депрессию, бессонницу.

галлюцинации).

Показания:

1. Наджелудочковые аритмии — синусовая тахикардия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, мерцательная аритмия, трепетание предсердий, синдром WPW (в случаях повышения симпатического тонуса как инициатора пароксизмов).

2. Желудочковые аритмии — желудочковая экстрасистолия и стойкая желудочковая тахикардия, особенно при интоксикации дигиталисом и при ишемии, вызванной физической нагрузкой, при пролапсе митрального клапана, при синдроме врождённого удлинения интервала QT, при гипертрофической кардиомиопатии; пароксизмальная желудочковая тахикардия при рефрактерности к другим антиаритмнческим препаратам, фибрилляция желудочков в случаях интоксикации дигиталисом или гиперкатехолеминэмии, при проведении электрической дефибрилляции; профилактика фибрилляции желудочков.

В-адреноблокаторы менее эффективны, чем препараты класса I (например, хинидин) при лечении наджелудочковой тахикардии, малоэффективны при аритмиях у больных с синдромом WPW. В то же время они более эффективны, чем препараты класса IV, при желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), возникающей под влиянием физической нагрузки или стресса. Однако они уступают этим препаратам при лечении ЖЭ, возникающей в состоянии покоя. При рецидивах стойкой ЖТ препараты классов II и IV менее эффективны, чем препараты I класса.

Препараты III класса

Антиаритмические препараты III класса удлиняют потенциал действия путем блокирования калиевых каналов, опосредующих реполяризацию, и таким образом увеличивают рефрактерные периоды сердечной ткани.

На выраженность блокады калиевых каналов препаратами III класса влияет частота сердечного ритма — характерна обратная частотная зависимость, что означает наиболее выраженный эффект удлинения потенциала действия (ПД) при медленном ритме; при учащении сердечного ритма эффект уменьшается. Это относится к препаратам, связывающимися с закрытыми калиевыми каналами, т.к. при медленном ритме фаза 4 ПД длиннее и калиевые каналы дольше времени закрыты. Нежелательные последствия этого: 1) низкий эффект при учащении ритма, 2) возможность тахикардии типа torsade de pointes.

Таблица 21. Клиническая фармакология препаратов III класса

Всасывание в ЖК1 Выведение Период Т Yi Дозировка 1

Амиодарон 30-50% Печень > 30-106 дней 800-1600 в/в мг/день в течение 3-10 дней, затем 100-400мг/день шутрь

Бретилий Почки 9-10 ч 5 мг/кг в/в 1-2 мг/мин при в/в инфузии

Соталол >90% Почки 12 ч 160-320 мг/день внутрь

Ибутилид Почки 2-12 ч 10 мг при инфузии в течение 10 мин: при необ­ходимости повторить

П еченочное и почечное выделение амиодарона минимальны. ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, в/в -внутривенно.

Исключение составляет амиодарон, т.к. он связывается преимущественно с открытыми калиевыми

каналами и имеет менее выраженную обратную частотную зависимость. То есть значительное снижение

эффективности амиодарона при учащении сердечного ритма отсутствует.

Несмотря на различия в свойствах, препараты III класса пока не разделены на подгруппы. Но эти

препараты не взаимозаменяемы.

Таблица 22. Электрофизиологические свойства препаратов III класса

Амиодарон

Бретилнй

Соталол

Ибутилид

Скорость проведения	Снижает +	0	0	0
Рефрактерные периоды	Увеличи­вает ++	Увеличи­вает ++	Увеличи­вает ++	Увеличи­вает ++
Автоматизм	Подавляет ++	Подавляет +	Подавляет +	Подавляет +
Следовые деполя­ризации	РСД	РСД	РСД	РСД
Другие эффекты	II и IV классов	Антиадрен.	II класса
Эффективность ФП/ТП	++	0	++	++
АВУ-реентри	+++	0	++	0
Макрореентри	+++	+	++	0
ЖЭС	+++	+	++	0
ЖТ/ФЖ	+++	+++	++	0

АВУ — атриовентрикулярный узел; РСД — ранние следовые деполяризации; ФП — фибрилляция предсердий; ТП - трепетание предсердий: ЖЭС - желудочковая экстрасистолия; ЖТ - желудочковая тахикардия: ФЖ — фибрилляция желудочков.

Амиодарон (Amiodarone)

Патентованные названия: Кордарон, Кординил, Седакорон и др. Выпускается в таблетках по 200 мг; в виде 5% раствора для в/в введения в ампулах по 3 мл. (150 мг). Особенности препарата:

1. Антиаритмический эффект включает в себя электрофизиологические свойства всех 4 классов препаратов: удлиняет ЭРП тканей сердца, включая дополнительные проводящие пути, за счёт калийблокирующего действия, вызывает умеренно выраженную блокаду открытых и инактивированных натриевых каналов (эффект 1 класса), неконкурентную 6-адренергическую блокаду* (эффект II класса) и в некоторой степени - блокаду кальциевых каналов.

2. Кинетика: абсорбция 30-50%, распределяется сначала во внутрисосудистое пространство, потом во внутренние органы, затем — в жировую ткань. Связь с белками плазмы 95%. Метаболизм в печени до активного дезэтиламиодарона. Элиминация преимущественно с желчью.

3. Сильное антифибрилляторное средство — уменьшает риск внезапной смерти на 50%.

4. Уменьшает ЧСС на 15-20%, увеличивает интервалы PR и QT почти на 10%.

5. Крайне редко проаритмическое действие.

6. Показания: любой тип тахиаритмий (наджелудочковые и желудочковые), в том числе препарат 1- й линии при синдроме WPW.

7. Побочные действия: 1) анорексия, тошнота, рвота в нагрузочную фазу встречается в 25% случаев; 2) тяжёлые пневмониты (интерстициальные, альвеолярные) с клиникой острой дыхательной недостаточности у 10-17% больных: 3) пигментация роговицы с появлением у 3% больных зрительных нарушений (сине-зелёный круг около яркого источника света, двоение, сухость, зуд глаз); 4) развитие гипотироидизма или гипертироидизма в 1-5% случаев, т.к. амиодарон содержит в своей молекуле йод и структурно похож на тироксин, тормозит конверсию Ti в Т.).. повышает уровень Tj. понижает Т.ч. повышает уровень неактивного ревертированного Тл - контроль функции щитовидной железы каждые 3- 6 месяцев: 5) повышение печёночных ферментов, реже - гепатит: 6) фоточувствительность в 20% случаев с появлением серовато-синеватого оттенка кожи на открытых солнцу участках: 7) редко со стороны ЦНС - кошмарные сны, бессонница, парестезии, атаксия, тремор, депрессия и др: 8) эмбриотоксичность.

8. Противопоказания: синдром слабости синусового узла, брадикардия, АВ блокада И-Ш степени. ФВ менее 40%, обмороки, гипокалиемия и пролонгированный QT (риск проаритмического действия возрастает), беременность, лактация.

9. Потенцирует эффекты дигоксина, варфарина, с другими антиаритмическими препаратами всех классов.

Дозирование: 1) 1200 - 1600 мг/сут. в 4 приёма в течение 5-18 дней, затем 400-600 мг/ сут. (1 мес). затем поддерживающая доза 200-400 мг/сут. 2) В/в инфузия: нагрузочная доза 300-450 мг медленно за 3 мин, затем поддерживающая инфузия 300 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы в течение 20 мин - 2 часов., через 24 часа инфузию можно повторить в дозе 600 - 1200 мг 250-500 мл такого же раствора, а затем переходить на приём внутрь по 400-600 мг/сут. в течение 8-15 дней, затем по 200 мг/сут. 5 дней в неделю и 2 днями перерыва.

Бретилий (Bretylium)

Патентованные названия: Бретилия тонзилат, Бретилол, Бретнлат, Орнид и др. Выпускается в ампулах по 10 н20 мл с содержанием 50 и 100 мг/мл. либо в 5% растворе глюкозы по 1, 2 и 4 мг/мл в ампулах по 10 мл.

Особенности:

I Сложный двухфазный фармакологический эффект: 1) 1-я фаза - высвобождение норадреналина _из адренергических нервных окончаний вследствие конкурентного ингибирования ацетилхолинэстеразы, что сопровождается повышением ЧСС. АД и сократимости миокарда, укорочение ЭРП; 2) 2-я фаза — препарат захватывается периферическими нервными окончаниями, и, как следствие, блокирует выброс и обратный захват норадреналина. чем и обусловлено его антиадренергическое действие через15-30 мин со снижением ЧСС, АД и возвращением к исходной сократимости миокарда, антиаритмического действия (удлинение ЭРП. блокада ионных калиевых каналов).

2. Фармакокинетика: после в/в введения бретилий широко распределяется в тканях, не метаболизируется в печени, незначительно (1-10%) связан с белками, выводится почками

3. Показания: фибрилляция желудочков, в том числе резистентная к электрической дефибрилляции, реже — профилактика фибрилляции.

4. Побочные действия: гипотония (чаще постуральная); в период начального адренергического эффекта препарата — тахикардия, гипертензия, гиперемия, желудочковые аритмии в течение нескольких минут, редко до 1 часа; тошнота рвота.

5. Противопоказания: стеноз аорты, тяжёлая лёгочная гипертензия, острые нарушения мозгового кровообращения, тяжёлая ХПН.

Соталол (Sotalol)

Патентованные названия: Бетапейс, Берлекс, Сотакор, Соталекс и др. Представляет собой рацемическую

смесь d.l-Соталола. Выпускается в таблетках по 40, 80. 160, 200 и 240 мг; в ампулах, содержащих раствор

для в/в введения по 40 мг в 4 мл: а также комбинированный препарат (соталол н пщрохлортиазид) под

название Сотазид.

Особенности:

1. Соталол — это смесь d-Соталола, имеющего свойства III класса; и 1-Соталола. имеющего 6- блокирующие свойства, по выраженности составляющие примерно 1/3 по сравнению с таковыми у пропранолола.

2. Удлиняет сердечный потенциал действия в предсердиях и желудочках.

3. Препарат вызывает зависимое от дозы увеличение интервала QT, что может служить признаком передозировки и сопровождаться проаритмическим действием с риском развития тахикардии torsade de pointes (чаще при применении высоких доз препарата, риск выше на фоне низкой ЧСС, при гипокалиемии), вплоть до фибрилляции желудочков.

4. Фармакокинетика: хорошо абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, не метаболизируется в печени, выводится почками.

5. Препарат показан для лечения тяжёлых желудочковых аритмий (при наджелудочковых аритмиях редко применяют). Считается, что соталол более эффективен, чем препараты класса IA, но не столь эффективен, как амиодарон.

6 Побочные действия: 1) удлинение интервала QT с риском развития тахикардии torsade de pointes, 2) за счёт неселективного В-блокирующего действия — брадикардия, отрицательное инотропное действие (особенно у больных с ФВ менее 35%), бронхоспазм. синдром отмены. 3) лейкопения и эозинофилия.

7. Противопоказания: удлинение интервала QT, брадикардия. АВ блокада П-Ш степени, кардиогенный шок. тяжёлая сердечная недостаточность, бронхоспазм, обструктивные заболевания лёгких, аллергия на сульфаниламиды, псориаз.

8. Применение: 80-160 мг/сут. в 2 приёма, при необходимости дозу постепенно увеличивают до 320 мг/сут. Отмену препарата проводят постепенно, в связи с синдромом отмены.

Ибутилид (Ibutilide)

Это новый антиаритмический препарат III класса для в/в применения с целью купирования

фибрилляции и трепетания предсердий.

Особенности:

1. Уникальный препарат III класса, поскольку он удлиняет потенциал действия преимущественно путем блокирования входящих натриевых потоков, а не выходящих калиевых. Как и соталол, ибутилид вызывает зависимое от дозы удлинение интервала QT.

2. Кинетика: После в/в инфузии ибутилид активно метаболизируется с образованием восьми соединений. Более 80% препарата выводится почками, только 7% в неизменном виде.

"• Показания: купирование фибрилляции (мерцательная аритмия) и трепетания предсердий (после двукратного введения 1 мг препарата эффективность составила 44%). Препарат следует рассматривать как альтернативу электроимпульсной кардиоверсии постоянным током.

*■ Побочные реакции: удлинение интервала QT с риском развития в первый час после введения препарата желудочковых аритмий (до 10%). в том числе тахикардии torsade de pointes (чаще у больных с

застойной сердечной недостаточностью). Нельзя комбинировать с антиаритмическими препаратами IA и III класса и назначать их в течение 4-6 часов после инфузии ибутилида, а также с фенотиазинами, трициклическими и тетрациклическими антидепрес-сантами, антигистаминными препаратами, блокирующими Н I —рецепторы.

Дофетилид (Dofetilide)

Представляет собой новый «чистый» препарат III класса по фармакологическим свойствам.

1. Аналог N-ацетилпрокаинамида. селективный блокатор калиевых каналов.

2. Биодоступность при приёме внутрь более 90%. Максимальная концентрация — через 2 часа. Ti« составляет 7-13 ч. Выведение препарата: 70% - через почки, 30% - метаболизм в печени.

3. Не взаимодействует с дигоксином, пропранололом, варфарином.

4. Возможно удлинение интервала QT с развитием тахикардии torsade de pointes в 1-3% случаев.

5. Показан для купирования пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердии при в/в введении.

Азимилид (Azimilide)

Новый препарат III класса, который проходит клинические испытания.

1. Блокатор компонентов как быстрой активации, так и медленной активации калиевых каналов.

2. Значительно удлиняет потенциал действия (ПД) и ЭРП.

3. По результатам многоцентрового исследования ALIVE (1998), в которое были включены 3381 больной со снижением ФВ после острого инфаркта миокарда, терапия азимилидом в дозе 100 мг/сут. не обнаружила преимуществ перед плацебо в отношении влияния на смертность.

Препараты IV класса - антагонисты кальция

Антиаритмическим действием обладают верапамил и дилтиазем. Препараты данной группы рассмотрены нами в главе, посвященной антиангинальным средствам.