III Практическая часть.
Задача №1
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз: Основное заболевание: Хронический колит, в стадии обострения.
Паспортная часть.
Ф.И.О. Чалова Зоя Анатольевна
Возраст 77 лет.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ: на тупые, ноющие боли в левой подвздошной области и около пупка, возникшие после употребления кефира, на запор, на вздутие и урчание в животе; Также предъявляет жалобы на тяжесть в правом подреберье, возникающую через 1-2 часа после приема жирной, острой пищи, сопровождающейся тошнотой, иногда рвотой боли проходят в покое, при применении баралгина; также предъявляет жалобы на чувство дискомфорта, тяжести, иногда тупые боли локализующиеся в эпигастральной области и возникающие сразу после приема пищи, эти боли, как правило, проходят самостоятельно, также предъявляла жалобы на общее недомогание, слабость, головную боль.
Жалобы на момент курации на незначительные тянущие боли в левой подвздошной области, появляющиеся, как правило, во второй половине дня, через 3-4 часа после приема пищи; на запор (до 1-2 дней).
Anamnesis morbi
Считает себя больной с 2005 года, когда после перенесенной дизентерии (по поводу которой госпитализировалась в больницу им. С. П. Боткина), когда появились постоянные ноющие боли, локализующиеся в левой подвздошной области и около пупка, которые возникали, как правило, после приема острой пищи, кисломолочных продуктов, капусты и свеклы; с этого же время стала отмечать склонность к запорам (до 1-2 дней), часто боли сопровождались вздутием живота, урчанием в животе. В связи с этим принимала активированный уголь, слабительные средства (касторовое масло, настой листьев сены, капустный сок, кефир). До настоящего времени примерно два раза в год отмечала ухудшения течения заболевания - усиление болей, появление тянущих болей при дефекации, появление слабости, головной боли, по поводу чего обращалась в поликлинику по месту жительства, где неоднократно обследовалась был поставлен диагноз хронический колит.
Anamnesis vitae
Родилась в Калининградской области, в 1933 году, единственным ребенком в семье. Основное заболевание: Хронический колит, в стадии обострения.
ПРОГНОЗ. В отношении жизни - благоприятный , в отношении выздоровления относительно неблагоприятный, однако при соблюдении рекомендаций возможная длительная ремиссия.
ПРОФИЛАКТИКА. Необходимо соблюдение рационального режима питания, полноценной диеты, тщательного прожевывания пищи, своевременной санации полости рта, а при необходимости - протезирования зубов, занятий физической культурой и спортом, укрепления нервной системы.
Проблемы пациента |
Цели |
Сестринское вмешательство |
ожидаемый результат |
|
зависимые |
Независимые |
|||
Пациент не знает как избавиться от головной боли.
|
Приступ боли будет купирован
|
По назначению врача назначить лекарственные препараты (Nifedipine 10 мл сублингвально |
Обучит пациента и его членов семьи измерению АД. Поставить холодный компресс на лоб.
|
Цель достигнута |
пациент не может справиться с недомоганием |
Знает как справиться с недомоганием |
|
Назначить постельный режим, следить за соблюдением. Обеспечить комфорт. |
|
Пациент не знает как справиться с вздутием живота.
|
Пациент через сутки не будет испытывать вздутие живота.
|
Поставить газоотводную трубку Обеспечить по назн. врача настой ромашки, активированный уголь для уменьшения газообразования. |
Обеспечить четкое выполнение назначенной диеты и режима питания. Применить тепло на живот. (грлка,согревающий компресс). Обучить пациента сомомассажу и ЛФК.
|
Вздутие живота не беспокоит пациента |
Пациент не знает как справиться с запором
Пациент не знает как справиться со слабостью |
Пациент не будет страдать от запора
Чувство слабости будет купирован |
Применить при запоре регулакс Пикосульфат, (Regulax Picosulfat)капли во флаконах 10,20-50 мл.солевые слабительные по назначению врача.
|
Вести в рацион продукты, ускоряющие опорожнение кишечника: пюре из чернослива, фруктовые и овощные соки, свежий кефир.Объяснить пациенту необходимость соблюдение диеты. Обеспечить уход за промежностью.Обеспечить доступ свежего воздуха.Обеспечить полноценное питание.Оказывать помощи при перемещении |
Ожидаемый результат достигнут |
Задача №2
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз: Хронический неспецифический язвенный колит, средней степени тяжести, обострение .
(паспортная часть)
1. Ф.И.О: Иванов Станислав Владимирович
2. Возраст - (27 года)
3. Пол - мужской
Диагноз при поступлении: Хронический неспецифический язвенный колит
Жалобы больного связанные с основным заболеванием: на частый жидкий стул похудание, слабость,
- Боли в животе, разлитого характера
- Слабость, недомогание
- Потливость, озноб
- Плохой сон.
Anamnesis morbi
Больным себя считает с 2008 года.Обследовался в городской поликлинике по месту жительства.
Ухудшение с февраля 2011 г., был госпитализирован в хирургическое отделение , где выставлен диагноз: Хронический неспецифический язвенный колит.
Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение для уточнения диагноза и лечения.
Anamnesis vitae
Родился в г. Москва, образование средне - специальное (газоэлектросварщик ), Служил в армии 1995-1997гг. в войсках связи. Перенесенные заболевания детского и взрослого возраста: корь, ОРВИ редко. В 2001 году - ушиб головного мозга.В контакте с инфекционными больными не был. Живот мягкий, болезненный при пальпации . Сознание ясное, неохотно вступает в контакт, ориентируется в пространстве и во времени, память сохранена, тошноты, рвоты нет, двигательные функции в норме.
Проблемы пациента |
Цели |
Сестринское вмешательство |
Ожидаемый результат |
|
зависимые |
независимые |
|||
Пациент не знает как справиться с болью животе |
Приступ боли в животе будет купирован |
Поставить газоотводную трубку.Обеспечить по назн. врача настой ромашки, активированный уголь для уменьшения газообразования. |
Обеспечить четкое выполнение назначенной диеты и режима питания. Применить тепло на живот.(грлка,согревающий компресс).Обучить пациента сомомассажу и ЛФК |
Боль в животе не беспокоит |
Пациент не может спать спокойно ночью |
Уже через сутки пациент будет спокойно спать ночью |
По рекомендации врача применить перед сном легкие снотворные средства. |
Организовать перед сном прогулку или проветривание помещения |
|
Пациент не может кушать из-за болей |
Ограничение в приеме пищи из-за болей |
Проводить контроль за своевременным приемом пациентом лекарственных препаратов |
Провести беседу с пациентом о необходимости систематического приема лекарственных препаратов для уменьшения болей. Взвешивать пациента 2 раза в неделю |
|
Пациент не знает как справиться с ознобом |
Не будет беспокоить озноб через день |
|
Уложить пациента в постель; приложить к ногам грелки, дать горячее питье. |
Цель достигнута |
Пациент не знает как справиться слабостью, потливостью |
Пациент знает как справиться с потливостью ,слабостью |
|
Создать пациенту положение сприподнятым ножным концом; приложить к ногам и рукам грелки; дать крепкий чай или кофе; обеспечить динамическое наблюдение за пациентом. |
Цель достигнута |