Пневмонии
Актуальность проблемы распространенности ИНДП:
• Распространенность ВП – 450,5 на 100 тыс. (5 случаев на 1000 взрослых).
• По сравнению с 2012 г. заболеваемость взрослых возросла более чем на 19%.
• Ежегодно в мире умирает около 3 млн. человек (ВП).
• Дети (чаще до 5 лет) -около 700 тыс. смертей (12.1% от всех летальных исходов.)
• Пневмококковая инфекция – причина 55.4% всех летальных исходов от ИНДП во всех возрастных группах.
Актуальность:
• Более чем у 30% больных диагноз пневмонии устанавливается на 7-8 день болезни;
• Атипичные виды пневмонии: микоплазменная, легионеллезная пневмонии;
• Сложность диагностики на фоне сердечной недостаточности, ХОБЛ и других заболеваний;
• Похожесть основных симптомов разных заболеваний (лихорадка, кашель, одышка, боли в грудной клетке);
• Ограничение возможности R – графии легких;
• Сложности диагностики у людей старше 60 лет.
Диагностические ошибки составляют ≈ 20%
Внебольничная пневмония (в РФ 2005 – 2006 гг.)
• Стартовый режим антибактериальной терапии (АБТ), соответствовал национальным рекомендациям лишь в 15% случаев.
• Только 44% пациентов получали комбинированную АБТ, из них 72% комбинаций были нерациональными.
• Бактериологическое исследование крови выполнялось у 8% пациентов.
• Мокрота исследовалась у 35%.
Основные задачи:
• Поставить диагноз;
• Своевременно назначить этиотропную антибактериальную терапию.
Течение и прогноз определяют:
• Защитные силы макроорганизма;
• Вирулентность микроба;
• Резистентность возбудителя к антибиотикам;
• Этиотропная антибактериальная терапия (с учетом данных R в регионе).
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных воспалительных заболеваний легких, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
Основные возбудители внебольничной пневмонии:
• S.pneumoniae 50 – 70%
• M.pneumoniae на 1-ом месте у лиц до 30 лет (14-20%)
• C.pneumoniae 4-22%
• H.Influenzae 6-10%
• Legionella spp. 6-8%
• Гр - энтеробактерии 6-8%
• S. aureus 0,1-3%
• S. haemolithycus 2-5%
Противоинфекционную защиту нижних отделов дыхательных путей осуществляют:
• Аэродинамическая фильтрация,
• Разветвление бронхов,
• Надгортанник,
• Кашель и чихание,
• Колебательные движения мерцательного эпителия,
• Механизмы неспецифического и специфического иммунитета.
Причины воспалительной реакции:
• Снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма,
• Массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность.
4 Патогенетических механизма, обусловливающих развитие вп:
1. Аспирация секрета ротоглотки;
2. Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
3. Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит с поражением трикуспидального клапана, септический тромбофлебит);
4. Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
Необходимо отметить, что основными являются первые два из вышеперечисленных механизмов.
Ингаляция микробного аэрозоля – менее часто наблюдающийся путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella . Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например, Staphylococcus spp.) и прямое распространение возбудителя из очага инфекции.
Клиническая классификация пневмоний:
• Внебольничная
• Нозокомиальная
• Аспирационная
• Пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета.
ВП – Острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях – т.е. вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток, – сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очаговоинфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
Возбудители внебольничных пневмоний (не тяжелого течения):
• Streptococcus pneumoniae
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamidophyla pneumoniae
• Haemophilus influenzae
Наиболее актуальные возбудители внебольничной пневмонии (тяжелого течения):
• Streptococcus pneumoniae (другие его штаммы)
• Legionella spp.
• Гр - энтеробактерии
• S. aureus
• S. haemolithycus
Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония – пневмония, развивающаяся через 48 и более часов после госпитализации, при отсутствии инкубационного периода на момент поступления больного в стационар.
Классификация нозокомиальных пневмоний
• Ранняя НП – возникает в течении первых пяти дней с момента госпитализации, для которой характерны возбудители, чувствительные к традиционно используемым антибактериальным препаратам (АБП);
НП у лиц без факторов риска ПРВ;
НП у лиц с наличием факторов риска ПРВ.
• Поздняя НП – развивается не ранее пятого дня госпитализации, которая характеризуется высоким риском наличия полирезистентных бактерий и менее благоприятным прогнозом.
Факторы риска ПРВ:
• Пожилой возраст;
• Бессознательное состояние;
• Аспирация;
• Экстренная интубация;
• Длительная (> 48 часов) ИВЛ;
• Зондовое питание;
• Горизонтальное положение;
• Проведение операций и анестезий;
• ОРДС;
• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
Диагностические критерии нозокомиальной пневмонии:
1. Появление на рентгенограмме «свежих» очагово- инфильтративных изменений в легких.
2. Два из приведенных ниже признаков:
Лихорадка > 38,3°С
Бронхиальная гиперсекреция
РаО2 /FiO2 < 240
3. Два из приведенных ниже признаков:
Кашель, тахипноэ, локально выслушиваемые инспираторная крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание.
Лейкопения (<4,0x109/л) или лейкоциоз (12,0х109/л), палочкоядерный сдвиг (>10%)
Гнойная мокрота / бронхиальный секрет (>25 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения при малом увеличении – х100).
Основные факторы риска тяжелого течения пневмонии:
• Алкоголизм
• Возраст старше 65 лет
• Тяжелая сопутствующая патология (СД, СН, ХОБЛ III-IV стадия, ХПН, цирроз печени)
• Нейтропения
• Аспирация – анаэробы, Г(- )энтеробактерии
При наличии модифицирующих факторов риска тяжелой пневмонии – Гр - энтеробактерии, стафилококк; при их отсутствии – пневмококк, легионелла
Критерии тяжелого течения пневмонии:
• Появление острой дыхательной недостаточности:
Обязательная госпитализация
Частота дыхания > 30 в минуту
SA O2 <92% (по данным пульсоксиметрии)
• Гипотензия:
САД < 90 мм рт.ст.
ДАД ≤ 60 мм рт.ст.
• ЧСС ≥125ударов в 1 минуту
• T тела <35 ºС или ≥ 40 ºС
• Нарушения сознания
• Билатеральное или многодолевое поражение легких
• Наличие полости распада, плевральный выпот
• Быстрое прогрессирование очаговых инфильтративных изменений в легких
• Острая почечная недостаточность: олигоанурия, креатинин в крови > 0,18 ммоль/л, мочевина >10 ммоль/л
• Количество лейкоцитов в периферической крови < 4*109/л или > 25*109/л
• Гемоглобин <90 г/л, гематокрит < 30%
• Внелегочные очаги инфекции (менингит, перикардит и др).