4. Местная анестезия.

1. Местные анестетики. Классификация. Современные взгляды на механизм действия.

Регионарную анестезию осуществляют с помощью препаратов особого класса — местных анестетиков. Местные анестетики вызывают преходящую сен­сорную, моторную и вегетативную блокаду от­дельной области тела.

Теории действия местных анестетиков

Благодаря активному транспорту и пассивной диффузии ионов в нервных клетках поддержива­ется мембранный потенциал покоя. Натрий-кали­евый насос перекачивает ионы натрия из клетки, а ионы калия, наоборот, внутрь клетки. Это созда­ет трансмембранный градиент (т. е. разницу) кон­центраций, который способствует диффузии ка­лия во внеклеточное пространство, а натрия — внутрь клетки. Так как клеточная мембрана более проницаема для калия, чем для натрия, то внутри клетки образуется относительный избыток отри­цательно заряженных ионов (анионов). Следова­тельно, потенциал покоя имеет отрицательный за­ряд и составляет приблизительно - 70 мВ.

При химической, механической или электри­ческой стимуляции импульс распространяется вдоль аксона. Распространение импульса сопро­вождается деполяризацией клеточной мембраны аксона. Если деполяризация превышает порого­вый уровень (мембранный потенциал > -55 мВ), то натриевые каналы открываются, что мгновенно приводит к мощному потоку ионов натрия в клет­ку. В результате перемещения ионов натрия внутрь клетки возникает относительный избыток положительно заряженных ионов (катионов) в клетке, так что мембранный потенциал становится равен +35 мВ. Затем натриевые каналы закрыва­ются, а калиевые открываются, ионы калия по гра­диенту концентрации поступают из клетки во внеклеточное пространство, и мембранный потенциал возвращается к исходному уровню. После закры­тия ионных каналов натрий-калиевый насос по­степенно восстанавливает исходное распределе­ние ионов по сторонам мембраны. Изменения мембранного потенциала, обусловленные распрост­ранением импульса по аксону, получили название потенциала действия.

Большинство местных анестетиков связывает­ся с инактивированными натриевыми каналами, предотвращая их активацию и поступление нат­рия в клетку при деполяризации мембраны. Это не влияет на потенциал покоя или пороговый уровень, но замедляет деполяризацию. Потенциал действия не распространяется по аксону, потому что порого­вый уровень не может быть достигнут. Считают, что эффект местных анестетиков обусловлен взаи­модействием со специфическими рецепторами, расположенными внутри натриевых каналов.

Некоторые местные анестетики могут пенетри-ровать клеточную мембрану, вызывая ее утолще­ние и нарушая конфигурацию ионных каналов,— аналогично гипотезе критического объема для об­щих анестетиков (гл. 7). Альтернативная теория поверхностного заряда постулирует, что частич­ное проникновение местного анестетика в мембра­ну аксона увеличивает трансмембранный потенци­ал и ингибирует деполяризацию.

2. Токсические эффекты местных анестетиков (системные и локальные в месте введения). Технология “LipidResque”.

Общее токсическое воздействие на ЦНС:

• МА подавляют активность тормозящих волокон и центров (мозолистое тело) и приводит к тонико-клоническим судорогам.

• ЦНС-токсичность повышается при повышении РаСО₂ и снижается барбитуратами, бензадиазепинами и ингаляционными анестетиками.

Местное токсическое воздействие на НС:

• МА и/или адъюванты могут вызвать дегенеративные изменения шванновских клеток и аксона с проявлениями неврального дефицита.

• Локальная тканевая токсичность редка при использовании предписанных концентраций МА и тщательной технике блокады. Однако известны случаи развития транзиторных неврологических синдромов после субарахноидального применения концентрированного раствора лидокаина

Токсическое воздействие на кровообращение:

• Высокая системная концентрация МА (обычно в 4-7 раз выше, чем вызывающая судороги) может вызвать снижение сократимости сердца, рефрактерные сердечные аритмии и вазодилятации., приводя в итоге к коллапсу, резистентному к терапии.

• МА вызывают дозазависимую задержку передачи сердечного импульса из-за своего действия на Na-каналы. Бупивакаин кардиотоксичнее лидокаина, т.к. он медленно диссоцирует из натриевых каналов во время диастолы при ЧСС 60-150мин^-1 приводя к устойчивой блокаде Na-каналов. Бупивакаин в 70 раз сильнее лидокаина в своем блокировании проводимости сердца при физиологических значениях ЧСС.

Аллергические реакции на местноанестезирующие средства встречаются относительно редко и в основном носят характер кожных высыпаний (крапивница, волдыри). Преимущественно эти реакции возникают после введения анестетиков эфирного типа. Редкие аллергические реакции, возникающие в ответ на введение амидных анестетиков, связаны чаще всего не с самим анестетиком, а со стабилизатором, находящимся в растворе (метабисульфит натрия), концентрация которого может достигать до 2 мг/мл

(Дж. Леви, 1990).

Больным, имеющим в анамнезе аллергические реакции на местные анестетики или больным с полиаллергией, рекомендуется выполнение кожных тестов для определения лекарственных средств, которые являются для них безопасными.

Тест проводится по истечению месяца после аллергической реакции. Больной не должен принимать антигистаминные и симпатомиметические средства, метилксантины, средства от кашля и простуды. Местные анестетики разводят непосредственно перед использованием в изотоническом растворе хлористого натрия. Кожу предплечья обрабатывают спиртом и с помощью шариковой ручки или фломастера наносят клеточки размером 2,5x2,5см.

Лекарственные средства вводят внутрикожно в центр квадрата до появления волдыря размером 1-2мм (0,01-0,02мл раствора). При отрицательных результатах готовят и вводят растворы местных анестетиков, имеющих в 10 раз большую концентрацию (табл.17).

Дозы местноанестезирующнх средств, вводимых при кожных тестах

Внутрикожный 0,02 мл 1:100

Подкожный 0,1 мл 1:100

Подкожный 0,1 мл 1:10

Подкожный 0,1 мл не разведенный

Подкожный 0,5 мл не разведенный

Подкожный 1,0 мл не разведенный

Реакция считается положительной при появлении в течение первых 10 минут инфильтрата диаметром не менее 7мм и существование его не менее 30 минут, при возникновении и сохранении в течение 30 минут очагов гиперемии кожи, при генерализованных кожных реакциях (кожный зуд).