- •Евсютина ЮлияВикторовна Клинико-морфологическиехарактеристики гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни, рефрактернойклечению ингибиторамипротоннойпомпы
- •Оглавление
- •Глава1обзорлитературы…………………………………………….. 10
- •Актуальностьтемы
- •Цельисследования
- •Задачи исследования
- •Научнаяновизнаисследования
- •Практическаязначимость
- •Реализациярезультатов исследования
- •Публикации
- •Объемиструктура диссертации
- •Глава1.Обзор литературы
- •Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь–«заболеваниеXxIвека»
- •Формыгастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- •Причины рефрактерноготеченияГэрб
- •Роль24-часовой рН-импедансометрии пищеводавдиагностикерефрактерной гэрб
- •Другиефакторы,предопределяющиерефрактерноетечениеГэрб
- •Новый взгляднапроблемурефрактерноготеченияГэрб
- •Глава2общаяхарактеристика обследованныхпациентовиметодовисследования
- •Критериивключениявисследование:
- •Критерииисключенияизисследования:
- •Планобследованияпациентов
- •Клиническоеобследование
- •Лабораторноеобследование
- •Методикаопределенияуровнясистемныхцитокинов
- •Подготовительныйэтап
- •Определение уровня цитокинов с помощью метода проточнойцитофлоуриметрии
- •Инструментальноеобследование
- •Электрокардиография(экг)
- •Принцип метода
- •АппаратдляпроведениярН-импедансометрии
- •МетодикапроведениярН-импедансометрии
- •АнализданныхрН-импедансометрии
- •Показатели рН-импедансометрии пищеводавнорме
- •Эзофагогастродуоденоскопия
- •Морфологическоеисследование
- •Рентгенологическоеисследованиепищеводаижелудка
- •Статистическиеметоды
- •Глава3клинико-морфологические характеристикипациентовсгастроэзофагеальной рефлюксной болезнью,рефрактернойклечениюингибиторамипротоннойпомпы
- •Демографическиехарактеристикипациентовосновнойиконтрольнойгрупп
- •Клиническиехарактеристики пациентовосновнойиконтрольныхгрупп
- •Длительностьтечениязаболевания
- •Основныесимптомыгастроэзофагеальной рефлюксной болезниупациентов,основнойиконтрольной групп
- •Пищеводныежалобы
- •ВнепищеводныепроявленияГэрб
- •Диспепсическиежалобы
- •Правое подреберье 0
- •Влияниеобразажизнинатечениегастроэзофагеальной рефлюкснойболезнииответналечение
- •СопутствующиезаболеванияупациентовсГэрб
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •АнализпоказателейрН-импедансометрииупациентовсгастроэзофагеальной рефлюксной болезнью,рефрактернойклечению ингибиторамипротоннойпомпы
- •Показатели объемногоихимическогоклиренсапищевода
- •Количественноераспределениерефлюксов поуровню кислотностиприизмерениирНвзонена5 смвыше нпс
- •Количественноераспределениерефлюксов поуровню кислотностиприизмерениирНвзонена15смвыше нпс
- •Количественноераспределениерефлюксов посоставувзонена5смвышеНпс
- •Количественноераспределениерефлюксов посоставувзонена15смвышеНпс
- •Общеевремяэкспозиции болюсавпроксимальномидистальномотделахпищевода
- •Индекссимптомаивероятностьассоциации симптомасразличнымитипамирефлюксов
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Эндоскопическиеирентгенологическиехарактеристики пациентов
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Морфологическиеизмененияслизистойоболочки пищеводаупациентовосновнойиконтрольной групп
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Клинический пример№1
- •Клинический пример№2
- •Цитокиновыйпрофильупациентовсгастроэзофагеальной рефлюкснойболезнью
- •УровеньциркулирующихцитокиновупациентовсразличнымиформамиГэрб
- •Уровеньциркулирующихцитокиновупациентов основнойиконтрольной групп
- •Частотарецидива,%
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Глава4обсуждение полученных результатов
- •Практическиерекомендации
- •Списоклитературы
- •Приложения Приложение1
Клиническиехарактеристики пациентовосновнойиконтрольныхгрупп
Длительностьтечениязаболевания
Упациентовосновнойгруппывыявлялосьболеепродолжительноетечениесимптомовпосравнениюсбольнымивконтрольнойгруппе(p<0,0001),приэтомдлительностьболее5летотмеченау15(42,9%)изосновнойгруппыивсеголишьу2(5,7%)изконтрольной,тогдакакменее1года–у2(5,7%)и16(45,81%)
соответственно(Рисунок8).
p<0,0001 p<0,0001
48,648,6
Доля пациентов,%
50 45,740
42,9
30
20
10 5,7
0
2,8 5,7
0
<1года 1-3года 3-5лет >5лет
Контрольнаягруппа Основнаягруппа
Рисунок8 -Длительность течениясимптомовГЭРБупациентовосновнойиконтрольнойгрупп
Основныесимптомыгастроэзофагеальной рефлюксной болезниупациентов,основнойиконтрольной групп
АнализжалобпациентовсГЭРБпозволилвыделитьнесколькогруппсимптомов,которыебылихарактерныкакдлябольныхсрефрактерным,такинерефрактернымтечениемзаболевания.Ихможноразделитьна:пищеводные(изжога, регургитация,отрыжка,дисфагия,одинофагия),внепищеводные(больза
грудиной,осиплостьголоса,одышка,кашель)идиспепсические(боливразличныхотделахживота,горечьворту,тошнота).
Пищеводныежалобы
Однойизосновныхжалоб,котораявстречаласьабсолютноувсехпациентовсГЭРБ,былаизжога(Таблица9).Приэтомеечастотадостоверноразличаласьупациентовосновнойиконтрольнойгрупп(p<0,0001).Восновнойгруппе17(48,57%)отмечалиее4-7развнеделю,16(45,71%)-2-3разавнеделю,2(5,71%)
1развнеделю,тогдакаквконтрольнойгруппе–5(14,28%),11(31,42%)и19
(54,28%), соответственно.
Однойизхарактеристикизжогивыступалаееинтенсивность,котораябыларазделенананесколькостепеней:интенсивную,умереннуюислабую.Восновнойгруппе22(62,85%)характеризовалиеекакинтенсивную,12(34,28%)–какумереннуюи1(2,85%)-какслабую.Вгруппепациентов,ответившихнатерапиюИПП,3(8,57%)отмечалиинтенсивнуюизжогу,20(57,14%)–умереннуюи12(34,28%)–слабую.Различиямеждугруппамидостиглистатистическойзначимости(p<0,0001).
Необходимосказать,чтовремявозникновенияизжогиявляетсяоченьважнымпараметром,которыйможетопределитьпрогнозтечениязаболевания.Вгруппепациентов,рефрактерныхклечениюИПП,у19(54,28%)изжогавозникаланочью,тогдакаквконтрольнойгруппетолькоу7(20,0%)(p=0,005).Возникновениеизжогипослеедытакжедостоверночаще(p=0,025)быловыявленовосновнойгруппепосравнениюсконтрольной-27(77,14%)и17(48,57%),соответственно.
Помимоэтого,14(40,0%)изосновнойгруппыи8(22,85%)–изконтрольнойимелиизжогуутром/натощак(p=0,197).Изжогупровоцировалитакиефакторы,какприемгоризонтальногоположенияу26(74,28%)восновнойгруппеи18(51,42%)вконтрольной(p=0,082);наклонытуловищавнизивпереду19(54,28%)восновнойгруппеиу11(31,42%)вконтрольной(p=0,09);физическаянагрузка–у12(34,28%)и 5(14,28%), соответственно(p=0,09).
Ночнаяизжогаявляетсяоднимизсимптомов,сильнонарушающихкачествожизнипациентовсГЭРБвпервуюочередьиз-заеевлияниянасон.Пациентыосновнойгруппыдостоверночаще(p=0,003)отмечали,чтоизжогамешаетимвыспаться:4-7развнеделю–2(5,71%),2-3разавнеделю–9(25,71%),1развнеделю–8(22,85%);вконтрольнойгруппеночнаяизжогаоказывалавлияниенасонтолькоу6пациентов (Рисунок9).
Купированиеизжогипроисходилосамостоятельноу1(2,85%)изосновнойгруппыиу 4(11,42%)–изконтрольной(p=0,356),послеприемаводыилипищи–у9(25,71%)и8(22,85%),соответственно(p=1).Изжогапрекращаласьнафонеантацидов/альгинатовдостоверночаще(p<0,0001)упациентовконтрольнойгруппыпосравнениюсосновной(у80%иу20%,соответственно).ПрименениеИППиН2-блокаторовсопровождалоськупированиемизжогиу14(40%)восновнойгруппеи у25(71,42%),p=0,093.
Таблица9-Характеристикиизжогиупациентовосновнойиконтрольнойгрупп
Характеристикаизжоги |
Основная группа |
Контрольная группа |
р |
Частота |
|||
4-7развнеделю |
17 48,57% |
5 14,28% |
<0,0001 |
2-3разавнеделю |
16 45,71% |
11 31,42% |
|
1раз внеделю |
2 5,71% |
19 54,28% |
|
Нетизжоги |
0 0,0% |
0 0,0% |
|
Интенсивность |
Характеристикаизжоги |
Основная группа |
Контрольная группа |
р |
Интенсивная |
22 62,85% |
3 8,57% |
<0,0001 |
Умеренная |
12 34,28% |
20 57,14% |
|
Слабая |
1 2,85% |
12 34,28% |
|
Нетизжоги |
0 0,0% |
0 0,0% |
|
Времявозникновения |
|||
Ночью |
19 54,28% |
7 20,0% |
0,005 |
Натощак/утром |
14 40,0% |
8 22,85% |
0,197 |
Послееды |
27 77,14% |
17 48,57% |
0,025 |
Приприемегоризонтальногоположения |
26 74,28% |
18 51,42% |
0,082 |
Принаклонахтуловищавнизивперед |
19 54,28% |
11 31,42% |
0,09 |
Прифизическихнагрузках |
12 34,28% |
5 14,28% |
0,09 |
Исчезновение |
Характеристикаизжоги |
Основная группа |
Контрольная группа |
р |
Послеприемапищииливоды |
9 25,71% |
8 22,85% |
1 |
Послеприемаантацидов/альгинатов |
7 20% |
28 80% |
<0,0001 |
ПослеприемаИПП/Н2-блокаторов |
14 40% |
25 71,42% |
0,093 |
Самостоятельно |
1 2,85% |
4 11,42% |
0,356 |
Доля пациентов,%
100
80
60
40
20
0
05,71 5,71
25,71
22,85
11,42
p=0,00182,87
45,73
4-7раз 2-3раза 1 раз нет
Контрольнаягруппа Основнаягруппа
Рисунок9-Влияниеизжогинаночнойсон
Пациентысгастроэзофагеальнойрефлюкснойболезньюоченьчастонаравнесизжогойотмечалирегургитациюкислым(заброскислогосодержимогожелудкавротовуюполость).Анализпоказал,что5(14,28%)пациентовизосновнойгруппыотмечалирегургитацию4-7развнеделю,21(60,0%)-2-3разавнеделю,7(20,0%)1развнеделю,посравнениюс2пациентами(5,71%)изконтрольнойгруппы,укоторыесимптомвозникал4-7развнеделю,7(20,0%)–2-3разав
неделюи14(40,0%)–1развнеделю,чтоговоритостатистическизначимыхразличияхмеждудвумягруппами(р<0,0001)(Рисунок10).
p=0,0002
60
Доляпациентов,%
5040
30
20
105,71
0
60
20
14,28
p<0,000140
34,29
20
5,72
4-7раз 2-3раза 1раз нет
Контрольнаягруппа Основнаягруппа
Рисунок10 -Частотарегургитациикислымупациентовосновнойиконтрольнойгрупп
Отрыжкакислымтакжедостоверночащевстречаласьупациентов,рефрактерныхклечениюИПП:у2,85%-4-7развнеделю,у34,28%-2-3разавнеделю,у42,85%-1развнеделюпосравнениюспациентамиконтрольнойгруппы(20,00%-2-3разавнеделю,11,42%-1развнеделю),p<0,0001(Рисунок11).
58 p<0,0001
70
Доля пациентов,%
6050
40
30
20
10 0 2,85
0
34,28
20
p=0,006
42,85
11,42
68,58
20,02
4-7раз 2-3раза 1 раз нет
Контрольнаягруппа Основнаягруппа
Рисунок11 -Частотаотрыжкикислымупациентов основнойиконтрольнойгрупп
ВажнымкритериемэффективностиназначаемойтерапииупациентовсГЭРБявляетсянеобходимостьвдополнительномприемелекарственныхпрепаратовбезрекомендацийврача.Средиосновнойгруппы11,42%пациентовприбегаликдополнительномуприемулекарств4-7развнеделю,34,28%-2-3разавнеделю,45,71%-1развнеделю.Вконтрольнойгруппе2,85%пациентовдополнительнопринималипрепараты4-7развнеделю,2,85%-2-3разавнеделю,22,85%-1развнеделю.Уровеньразличийдостигстатистическойзначимости(p<0,0001)(Рисунок12).
p<0,0001
80
Доля пациентов,%
7060
50
40
30
20
102,85
0
11,42
p=0,001
34,28
2,85
45,71
22,85
71,45
8,59
4-7раз 2-3раза 1 раз нет
Контрольнаягруппа Основнаягруппа
Рисунок12 -Необходимостьвприемедополнительныхлекарственныхпрепаратовпоповодуизжоги/регургитации(растворпитьевойсоды, маалокс,ренни, альмагельит.д.)втечениенеделибезрекомендацийврачаупациентовосновнойиконтрольнойгрупп
Пищеводнаядисфагия(нарушениепрохожденияпищипопищеводу,котороепациентыощущаюткакзатруднениеприглотании,локализованноеретростернальноилиумечевидногоотростка)иодинофагия(больприпрохождениипищипопищеводувовремяеепроглатывания)служатнередкопризнакамиформированиястриктурыпищевода,опухолиубольныхсГЭРБ,нотакжемогутявлятьсяпризнакомдискинезиипищевода.Упациентов,включенныхванализ,этисимптомывстречалисьдостаточноредко–у7(20,0%)восновнойгруппеиу3(8,57%)вконтрольнойотмечаласьдисфагияприпрохождениитвердойпищипопищеводу(p=0,305);у20%пациентовизосновнойгруппыи у14,28%изконтрольнойбылаодинофагия (p=0,67)(Таблица10).
Учитываятотфакт,чтоподаннымЭГДСнебыловыявленостриктуриопухолевыхобразованийвпищеводе,дисфагияиодинофагияносили,по-видимому,дискинетическийхарактер.ПоэтомупациентамсГЭРБ,имеющим
такиеклиническиепроявления,необходимопроведениерентгенологическогоисследованияпищеводасконтрастированиемиманометриипищевода.
Таблица10-Дисфагияиодинофагияупациентовосновнойиконтрольнойгрупп
Симптом |
Основная группа |
Контрольная группа |
р |
Дисфагия (нарушениепрохождениятвердойпищипопищеводу) |
7 20,0% |
3 8,57% |
0,305 |
Дисфагия (нарушениепрохожденияжидкойпищипопищеводу |
0 0,0% |
0 0,0% |
1 |
Одинофагия |
7 20,0% |
5 14,28% |
0,670 |