- •Евсютина ЮлияВикторовна Клинико-морфологическиехарактеристики гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни, рефрактернойклечению ингибиторамипротоннойпомпы
- •Оглавление
- •Глава1обзорлитературы…………………………………………….. 10
- •Актуальностьтемы
- •Цельисследования
- •Задачи исследования
- •Научнаяновизнаисследования
- •Практическаязначимость
- •Реализациярезультатов исследования
- •Публикации
- •Объемиструктура диссертации
- •Глава1.Обзор литературы
- •Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь–«заболеваниеXxIвека»
- •Формыгастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- •Причины рефрактерноготеченияГэрб
- •Роль24-часовой рН-импедансометрии пищеводавдиагностикерефрактерной гэрб
- •Другиефакторы,предопределяющиерефрактерноетечениеГэрб
- •Новый взгляднапроблемурефрактерноготеченияГэрб
- •Глава2общаяхарактеристика обследованныхпациентовиметодовисследования
- •Критериивключениявисследование:
- •Критерииисключенияизисследования:
- •Планобследованияпациентов
- •Клиническоеобследование
- •Лабораторноеобследование
- •Методикаопределенияуровнясистемныхцитокинов
- •Подготовительныйэтап
- •Определение уровня цитокинов с помощью метода проточнойцитофлоуриметрии
- •Инструментальноеобследование
- •Электрокардиография(экг)
- •Принцип метода
- •АппаратдляпроведениярН-импедансометрии
- •МетодикапроведениярН-импедансометрии
- •АнализданныхрН-импедансометрии
- •Показатели рН-импедансометрии пищеводавнорме
- •Эзофагогастродуоденоскопия
- •Морфологическоеисследование
- •Рентгенологическоеисследованиепищеводаижелудка
- •Статистическиеметоды
- •Глава3клинико-морфологические характеристикипациентовсгастроэзофагеальной рефлюксной болезнью,рефрактернойклечениюингибиторамипротоннойпомпы
- •Демографическиехарактеристикипациентовосновнойиконтрольнойгрупп
- •Клиническиехарактеристики пациентовосновнойиконтрольныхгрупп
- •Длительностьтечениязаболевания
- •Основныесимптомыгастроэзофагеальной рефлюксной болезниупациентов,основнойиконтрольной групп
- •Пищеводныежалобы
- •ВнепищеводныепроявленияГэрб
- •Диспепсическиежалобы
- •Правое подреберье 0
- •Влияниеобразажизнинатечениегастроэзофагеальной рефлюкснойболезнииответналечение
- •СопутствующиезаболеванияупациентовсГэрб
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •АнализпоказателейрН-импедансометрииупациентовсгастроэзофагеальной рефлюксной болезнью,рефрактернойклечению ингибиторамипротоннойпомпы
- •Показатели объемногоихимическогоклиренсапищевода
- •Количественноераспределениерефлюксов поуровню кислотностиприизмерениирНвзонена5 смвыше нпс
- •Количественноераспределениерефлюксов поуровню кислотностиприизмерениирНвзонена15смвыше нпс
- •Количественноераспределениерефлюксов посоставувзонена5смвышеНпс
- •Количественноераспределениерефлюксов посоставувзонена15смвышеНпс
- •Общеевремяэкспозиции болюсавпроксимальномидистальномотделахпищевода
- •Индекссимптомаивероятностьассоциации симптомасразличнымитипамирефлюксов
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Эндоскопическиеирентгенологическиехарактеристики пациентов
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Морфологическиеизмененияслизистойоболочки пищеводаупациентовосновнойиконтрольной групп
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Клинический пример№1
- •Клинический пример№2
- •Цитокиновыйпрофильупациентовсгастроэзофагеальной рефлюкснойболезнью
- •УровеньциркулирующихцитокиновупациентовсразличнымиформамиГэрб
- •Уровеньциркулирующихцитокиновупациентов основнойиконтрольной групп
- •Частотарецидива,%
- •Подводя итоги содержаниюподглавы можноотметить,что:
- •Глава4обсуждение полученных результатов
- •Практическиерекомендации
- •Списоклитературы
- •Приложения Приложение1
Глава1.Обзор литературы
Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь–«заболеваниеXxIвека»
Гастроэзофагеальнаярефлюкснаяболезнь(ГЭРБ),согласноМонреальскомуопределению,принятомув2006году,представляетсобойсостояние,котороеразвивается,когдарефлюкссодержимогожелудкавызываеттревожащиесимптомыи/илиосложнения[117].
ГЭРБявляетсяоднимизсамыхраспространенныхзаболеванийиподаннымпоследнихэпидемиологическихисследованийклиническиеиэндоскопическиепризнакиГЭРБможновыявитьу18,1-27,8%населенияСевернойАмерики,8,8-25,95%-Европы,2,5-7,8%-ВосточнойАзии,8,7-33,1%-СреднейАзии,11.6%
-Австралиии23,0%-ЮжнойАмерики[52].ВРоссийскойФедерациираспространенностьГЭРБдостигает12-18%[14,17].ЗаболеваемостьГЭРБзапоследние15летзначительновозрослаисоставляетнанастоящиймомент5на1000населениявгод,чтопозволяетназватьее«болезньюXX1века» [52].
Большинствопопуляционныхисследований,призванныхоценитьраспространенностьданногозаболевания,основанонаоценкеклиническихжалобпациентов.Так,интереснопроследитьнеуклоннопрогрессирующийростсимптомовГЭРБстечениемвременивразныхстранахмира.ВРоссиис2003по2009годраспространенностьжалобнаизжогуирегургитациювырослас9до17,6%[13,14],вСШАс6,5%в1992годудо18,1в2007году[76,114],вШвеции
c16,7%в2000годудо25,6%в2006году[106,115],вКитаес4,8%в2002году
до6%в2010[69,72].
Несмотрянатакоеогромноеколичествоэпидемиологическихисследований,истиннуюраспространенностьГЭРБоценитьдостаточносложно,чтосвязаносбольшойвариабельностьюклиническойкартины–отэпизодическивозникающейизжогидоосложненныхформзаболевания,чтонагляднобылопроиллюстрированоещев1985годуD.Castell,когдаонпредложилсхему
«айсбергаГЭРБ».Егоподводнаячасть,представляющаяпациентовс
маловыраженнымииспорадическимисимптомами,которыенеобращаютсякврачам,самостоятельнопринимаютантацидыилипользуютсясоветамизнакомых(«телефонныерефлюксы»).Среднюю,надводнуючастьайсберга,составляютпациентыспостояннымииливыраженнымисимптомамиирефлюкс-эзофагитом,которыенаблюдаютсяспециалистамииполучаютсоответствующеелечение.Инаконец,вершинуайсбергапредставляютпациентысосложнениямиГЭРБ(стриктурыпищевода, кровотечения,пищеводБаррета)[116].
ВопрекисовершенствованиюметодовдиагностикиилеченияГЭРБ,остаетсяоченьмногонеразрешенныхвопросов,главнымизкоторыхявляютсяпациентысрефрактернымтечением,укоторыхпроводимаятерапиянеприводиткулучшениюклиническойиэндоскопическойкартины,а,подчас,несмотряналечение,происходитпрогрессированиеболезниипоявлениеязвпищеводаитакихосложнений,какпептическаястриктурапищевода, кровотеченияипищеводБаррета, которыйотноситсякпредраковымзаболеваниям[24].
ПослеустановлениязависимостизаживленияэрозивныхпораженийслизистойоболочкипищеводаубольныхГЭРБотпродолжительностиповышениявнутрипищеводногорНвтечениесуток(правилоБелла)иобнаруженияспособностиингибиторовпротоннойпомпы(ИПП)поддерживатьнеобходимуюдлительностьповышениярНвпищеводе(>4)приГЭРБ[30]создалосьвпечатление,чтовсепроблемы,связанныеслечениемвышеупомянутогозаболевания,успешнорешены.БылиопределенытребуемаяпродолжительностьлеченияидозыИПП,обеспечивающиедостижениеклиническогоиэндоскопическогоэффектовприлеченииГЭРБ[28].
Однако,делатьтакиеоптимистичныевыводыоказалосьпреждевременным,ведьподаннымпоследнихпубликаций,числобольных,рефрактерныхктерапииИППварьируетот40до50%[34,41].
Так,согласнорезультатамисследования,проведенногоподэгидойАмериканскойГастроэнтерологическойАссоциациив2010годуивключающемболее1000пациентовсГЭРБ,сохранениесимптомовпослеИПП-терапиинаблюдалосьу38%,причем,половинарефрактерныхбольныхпринимала
дополнительнокИППдругиепрепараты(47%отдавалипредпочтениеантацидам)[45].
Определениепонятия«рефрактернаяГЭРБ»являетсяпредметомжаркихдискуссий,продолжающихсянапротяженииуженесколькихлет.ВнастоящеевремядлялеченияГЭРБвРоссииприменяютсяпятьингибиторовпротоннойпомпы:омепразол,лансопразол,пантопразол,эзомепразолирабепразол.Согласноклиническимрекомендациям,терапиюначинаютсостандартнойдозыИПП(20мгомепразола,30мглансопразола,40мгпантопразола,40мг
эзомепразолаи20мграбепразола)1развдень[6,8,82].
ЯвляетсялипациентрефрактернымктерапииИППприрежимеихпримененияодинразвсутки?Некоторыеспециалистысчитают,чтоотсутствиеудовлетворительногоответа(уменьшениесимптомов)притакомрежимедостаточнодляконстатациирефрактернойГЭРБ[71],другиепридерживаютсямнения,чтотолькосохранение(частичноеилиполное)симптомовнафонедвойнойдозыИППдаетправорасцениватьпациента,какрефрактерного[111].Очевидно,чтодлясужденияобэтомследуетучитыватьнетолькократностьприемаИПП,ноипродолжительность лечения[21,131].
КаковыжевременныекритерииприопределениифеноменанеэффективностиИПП?Здесьтакженетединогомнения.Одниавторысчитают,чтодлязаключенияонеэффективностиИППнеобходимо4-недельноеназначениепрепаратаприоднократномрежимеегоприема.Другиепредлагаютиспользоватьтермин«ГЭРБ,рефрактернаякназначениюИПП»втехслучаях, когданазначениепрепаратоввтечениекакминимум12недельдваждывсуткинедаетжелаемогорезультата[111].
ПоэтомумыпредлагаемпользоватьсярекомендациямРоссийскойГастроэнтерологическойАссоциации,АмериканскогоКолледжаГастроэнтерологовиАмериканскойГастроэнтерологическойАссоциации,согласнокоторымбольныесГЭРБмогутсчитатьсярефрактерными,еслиунихчерез8недельприменениялюбогоИППвстандартнойдозе1развдень,
частичноилиполностьюсохраняютсяжалобынаизжогу,отрыжкукислым,больвгруднойклеткеидр.[6, 82].