- •Диагностика
- •Боль в груди: вероятностный анализ в диагностике ибс
- •Боль в груди: диагностическая схема
- •Методы диагностики
- •Преходящая ишемия, вызванная коронарным атеросклерозом
- •Общие сведения
- •Стенокардия напряжения Диагностика
- •Лечение
- •Безболевая ишемия миокарда
- •6 Если имеются выраженные изменения сегмента st в нескольких отведениях, артериальная гипотония, отек легких, дисфункция лж или ранее проводилось кш, некоторые сразу направляют больных на бка.
- •Неатеросклеротические поражения коронарных артерий
Неатеросклеротические поражения коронарных артерий
Этиология |
Лечение |
Примечания |
||
Аневризмы (см. также ниже — болезнь Кавасаки)
|
Антиагреганты и антикоагулянты. Операции по восстановлению перфузии показаны при выраженных симптомах, неэффективности медикаментозного лечения, опасных для жизни осложнениях, иногда — как профилактическая мера при очень больших аневризмах
|
Аневризматически расширенные сегменты, как правило, более чем в 1,5 раза шире нормального сосуда. Аневризмы бывают мешотчатые и веретенообразные, одиночные и множественные, атеросклеротические и врожденные. Турбулентный характер потока в аневризматически измененном сегменте предрасполагает к образованию тромба, эмболиям дистальных отделов коронарного русла и тромботической окклюзии. Первыми проявлениями могут быть стенокардия, ИМ, внезапная смерть или разрыв аневризмы |
||
Врожденные аномалии коронарных артерий отхождение ствола ЛКА от правого коронарного синуса |
КШ. если ствол ЛКА проходит между аортой и легочной артерией (повышен риск внезапной смерти при физической нагрузке) |
В остальных случаях (ствол ЛКА проходит перед выносящим трактом ПЖ или позади восходящей аорты) такое расположение неопасно и не требует лечения |
||
отхождение ПКА от левого коронарного синуса |
То же, что при ИБС атеросклеро-тического происхождения (см. с.79)
|
По-видимому, риск внезапной смерти не повышен, но имеющиеся данные противоречивы
|
||
отхождение ОА от правого коронарного синуса или ПКА |
То же, что при ИБС атеросклеротического происхождения (см. с.79)
|
Из аномалий коронарных артерий — наиболее частая (распространенность — 0,7%). На прогноз не влияет
|
||
Мышечные мостики
|
При стенокардии — в- адреноблокаторы, верапамил или дилтиазем. При неэффективности терапии — КШ или миоэктомия
|
Врожденное состояние. Часто сочетается с ГКМП. Ишемию вызывает сдавление коронарной артерии в систолу с замедленным расслаблением мышечных пучков в диастолу. В большинстве случаев напрогноз не влияет |
||
Расслаивание коронарной артерии
спонтанное
|
То же, что при ИБС атеросклеро-тического происхождения (см. с.79)
|
Во время беременности и, особенно, в ранний послеродовой период повышен риск внезапной отслойки интимы коронарных артерий. Самое частое прояление — ИМ, а не стенокардия |
||
вторичное при расслаивающей аневризме аорты
|
Бета- адреноблокаторы с последующим добавлением нитропруссида натрия или монотерапия лабеталолом. Операция по восстановлению перфузии с протезированием аорты |
ПКА поражается чаще, чем ствол ЛКА. Не назначать гепарин, аспирин и тромболитики
|
||
вторичное при БКА
|
Во время БКА: если отслойка сопровождается снижением кровотока в артерии, делают попытку «приклеить» интиму, держа баллон наполненным в течение длительных промежутков времени. Если отслойка локальная, то показана прямая атерэктомия, если большая по протяженности — установка стента, если осложнена тромбозом — интракоронарный тромболизис. При сохраняющейся ишемии устанавливают перфузионный катетер, начинают внутриаортальную баллонную контрпульсацию и проводят экстренное КШ. |
Возникает в 30% случаев БКА. При большой по протяженности и глубокой отслойке повышен риск окклюзии коронарной артерии. Если БКА прошла без осложнений, то интима обычно «приклеивается» самопроизвольно
|
||
|
После БКА: длительно (в течение 24—48 ч) вводят гепарин в/в. Если при отслойке образовался «карман», если она большая по протяженности, имеется тромб либо выраженный остаточный стеноз, то назначают варфарин в течение 4—6 нед (эффективность неизвестна). Показан также аспирин (160 мг/сут в сочетании с варфарином или 325 мг/сут без него) |
|
||
Коронарная фистула
|
Профилактика инфекционного эндокардита (см. с. 465).
При наличии жалоб, отношении легочного кровотока к системному выше 1,5 и после инфекционного эндокардита показана перевязка или эмболизация дефекта (с помощью отделяющегося баллончика) |
Этиология: врожденный дефект или осложнение КШ. Более чем в 90% случаев фистула открывается в правые отделы сердца, чаще всего — в ПЖ Нередко протекает бессимптомно. В половине случаев коронарная фистула приводит к СН, инфекционному эндокардиту, ишемии миокарда и разрыву аневризматически измененного сегмента. Часто выслушивается постоянный шум в сердце |
||
Эмболия коронарной артерии |
КАГ для подтверждения диагноза и гепарин в/в. Тромболизис или БКА показаны в первые 12 ч с момента появления боли в груди. Выявление и устранение источника эмболии |
Чаще всего — при мерцательной аритмии, протезированных клапанах и инфекционном эндокардите. Более редкие причины — тромбоз ЛЖ, приобретенные пороки сердца в отсутствие инфекционного эндокардита, открытое овальное окно (парадоксальная эмболия). Может возникать как осложнение КАГ или оперативного вмешательства. ПКА поражается чаще, чем ЛКА |
||
Коронарная артериопатия пересаженного сердца |
Дилтиазем, иммунодепрессанты и антиагреганты, диета и физические упражнения. При неэффективности медикаментозного лечения проводят БКА или повторную трансплантацию сердца |
В течение 3 лет после трансплантации сердца коронарная артериопатия возникает примерно у 40%. Важную роль в патогенезе играет хроническое отторжение. Первым проявлением часто бывает СН. Пересаженное сердце денервировано, поэтому стенокардии нет. Для постановки диагноза проводят КАГ в динамике и интракоронарное УЗИ. Дилтиазем замедляет развитие заболевания (N. Engl. J. Med. 1993; 328:164) |
||
Инфекционные поражения: сифилитический аортит |
см.с. 521 |
Поражение может распространяться на восходящую аорту, аортальный клапан и коронарные артерии (на ПКА чаще, чем на ЛКА). При сифилитическом поражении сердечно-сосудистой системы почти у 25% имеется стеноз устьев коронарных артерий из-за облитерирующего тромбангиита |
||
Воспалительные поражения
болезнь Кавасаки
узелковый периартериит, системная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани
эластическая псевдоксантома
|
Гамма-глобулин в/в и большие дозы аспирина (50—100 мг/кг/сут) в острую фазу заболевания. При неэффективности медикаментозного лечения показано КШ
|
Болезнь возникает в детском возрасте и проявляется асептическим конъюнктивитом, ротоглоточной эритемой, негнойной лимфаденопатией шейных узлов, позже — шелушением кожи на руках и ногах. Более чем у 20% развивается коронарный артериит (поражаются vasa vasorum), исходом которого, уже в зрелом возрасте, могут быть аневризмы коронарных артерий, фиброз, рубцовые изменения и ишемия миокарда. Аневризмы диаметром менее 4 мм обычно подвергаются обратному развитию, тогда как очень большие аневризмы (> 8 мм) остаются. Диагностика затруднена из-за отсутствия патогномоничных признаков на ранней стадии |
||
Лечение артериальной гипертонии. При тяжелом поражении сердца — большие дозы кортикостероидов
|
Сердечно-сосудистые проявления включают коронарный артериит, сопровождающийся спазмом, неинфекционный эндокардит, миокардит и перикардит. Часто бывает поражение почек, ведущее к артериальной гипертонии
|
|||
То же, что при ИБС атеросклероти-ческого происхождения (см. с. 79). Некоторые рекомендуют ограничивать употребление кальция
|
Наследственное заболевание, характеризующееся фрагментацией и кальцинозом соединительной ткани. Может приводить к прогрессирующему распространенному сужению коронарных артерий. Другие проявления: псевдоксантомы, ангиоидные полосы на глазном дне, желудочно-кишечные кровотечения |
Болезни обмена и наследственные болезни соединительной ткани
синдром Гурлер
гомоцистинурия
Лучевой фиброз
|
То же, что при ИБС атеросклероти-ческого происхождения (см. с. 79). Профилактика инфекционного эндокардита (см. с.465)
|
Врожденное нарушение обмена, относящееся к мукополисахаридозам и наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Недостаток лизосомальных ферментов ведет к накоплению гликозаминогликанов. Клинические проявления включают нанизм, умственную отсталость и множественный дизостоз. Сердечно-сосудистые проявления включают псевдо- ГКМП с застойной СН, низкий вольтаж ЭКГ, клапанную недостаточность или стеноз, раннее развитие ИБС |
|
То же, что при ИБС атеросклероти-ческого происхождения (см.с.79). В ряде случаев эффективна диета с низким содержанием метионина и пиридоксина
|
Врожденное нарушение аминокислотного обмена (дефицит цистатионинсинтетазы), приводящее к накоплению гомоцистеина в тканях. Клинические проявления: внешний вид больных напоминает таковой при синдроме Марфана, характерны умственная отсталость, частые артериальные и венозные тромбозы. Самые частые причины смерти — ИМ, ТЭЛА и инсульт. Цель терапии — нормализация функции тромбоцитов |
||
При неэффективности терапии — БКА или КШ. Проведение КШ бывает затруднено фиброзом средостения, миокарда и перикарда Необходимо свести лучевую нагрузку на сердце к минимуму; с этой целью, проводя лучевую терапию, используют защитные экраны и многопольное облучение |
Развивается после облучения средостения; доза радиации обычно превышает 6000 рад Чаще всего поражается проксимальный сегмент ПНА, так как он находится на передней поверхности сердца. Бывает стеноз ствола ЛКА, а так же поражение миокарда, перикарда и клапанов |
||
Стенокардия, вызванная нарушением микроциркуляции (синдром X)
|
Возможен эффект от приема нитратов, антагонистов кальция; изменение образа жизни также улучшает состояние. В ряде случаев показан аминофиллин (J. Am. Coli. Cardiol. 1989; 14:1450)
|
Характерна стенокардия в отсутствие коронарного атеросклероза (по данным КАГ). Вероятнее всего, ишемия обусловлена нарушением механизма дилатации мелких сосудов. Возможно, нарушена так же висцеральная чувствительность (изменение болевого порога). Приблизительно у 20% больных нагрузочная проба с ^iti и изо топная вентрикулография с нагрузкой дают положительный результат. |
|
|
|
Прогноз благоприятный, хотя в редких случаях возможно нарушение функции ЛЖ (Circulation 1989:80:1610). Другие состояния со сходными проявлениями: вазоспастическая стенокардия (см. ниже), заболевания пищевода, пролапс митрального клапана, психогенные нарушения (тревожно-мнительные состояния) |
|
Вазоспастическая стенокардия
Тяжелый приступ
|
Нитроглицерин, 100—200 мкг в/в струйно; иногда — в/в медленно (не быстрее чем за 2 мин) верапамил, 0,15 мг/кг в/в, или дилтиазем, 0,25 мг/кг.
При желудочковой экстрасистолии показаны антиаритмические средства, при АВ- блокаде — атропин или ЭКС
|
Вазоспастическая стенокардия обусловлена преходящим спазмом эпикардиальных коронарных артерий, возникающим без видимых причин. Стенокардия чаще всего возникает в покое и проявляется подъемом сегмента ST на ЭКГ. При этом возможны нарушения проводимости и желудочковые аритмии Приступы чаще всего возникают между 12ч ночи и 8 ч утра. В 70% случаев имеется также стеноз коронарных артерий (обычно проксимальных сегментов) и стенокардия напряжения. Среди больных вазоспастической стенокардией преобладают курящие, и возраст их моложе, чем тех, кто страдает типичной ИБС атеросклеротического происхождения |
|
|
Диагностика: эргометриновая проба. При подозрении на вазоспастическую стенокардию вводят в/в эргометрин в возрастающих дозах (от 50 мкг до 400 мкг) до возникновения локального спазма коронарной артерии. Возможны тяжелый приступ стенокардии и резкое повышение АД, поэтому пробу про водят в БИТ или лаборатории катетеризации сердца. Противопоказания к эргометриновой пробе: тяжелая артериальная гипертония, выраженная дисфункция ЛЖ, поражение ствола ЛКА или трехсосудистое поражение, аменорея. Течение заболевания: приступы стенокардии и сердечно-сосудистые осложнения возникают чаще всего в течение первых 6 мес; за это время у 20% больных развивается ИМ, 10% умирают. Далее наступает ремиссия; симптомы могут возобновиться спустя годы. Прогноз зависит от тяжести коронарного атеросклероза, а также от частоты возникновения приступов стенокардии и их тяжести. В отсутствие тяжелого коронарного атеросклероза прогноз благоприятный, хотя у больных с признаками ишемии одновременно передней и нижней локализации (с подъемом сегмента ST в соответствующих отведениях), повышен риск внезапной смерти |
||
предупреждение приступов (поэтапная схема)
|
1) Аспирин. 2) Нитраты (под язык во время приступа, препараты длительного действия с профилактической целью). 3) Антагонисты кальция: дилтиазем, нифедипин и верапамил, по-видимому, одинаково эффективны. Препараты назначают в максимальной дозе. |
||
|
4) В отсутствие эффекта используют другие антагонисты кальция или сочетание двух и более препаратов. В ряде случаев эффективен празозин |
||
дополнительные меры
при сочетании с коронарным атеросклерозом |
Избегать действия провоцирующих факторов, к которым относят курение, холод, эмоциональные нагрузки и некоторые препараты, вызывающие вазоконстрикцию (эфедрин, фенилпропаноламин, амфетамины). Устранение факторов риска ИБС. Часто возникает спонтанная ремиссия, поэтому в отсутствие симптомов в течение 6—12 мес антиангинальные средства пробуют отменить |
||
Бета- адреноблокаторы часто эффективны, но могут сами по себе вызвать спазм; при усугублении симптомов их отменяют. В редких случаях, когда ишемия не поддается лечению нитратами и антагонистами кальция (спазм возникает в стенозированном сегменте), показаны БКА или КШ. Прием нитратов и антагонистов кальция продолжают в течение 6 мес после вмешательства |
Клинические испытания
Название |
Описание |
Результаты |
RITA: Британское рандомизированное исследование хирургического лечения ИБС (Lancet 1993; 341:573)
|
Число больных — 1011, 80% из них — мужчины, средний возраст 59 лет. У всех больных имелись показания к БКА или КШ (неэффективность медикаментозного лечения или резко положительная нагрузочная проба). Рандомизация: БКА либо КШ
|
У 55% больных было двух- или трехсосудистое поражение. Спустя 2,5 года после вмешательства было обнаружено, что частота стенокардии, ИМ и летальность в группах БКА и КШ достоверно не отличались. Однако после КШ стенокардия была менее тяжелой, и количество больных, нуждающихся в антиангинальной терапии и дополнительном вмешательстве, также было меньше. В целом сердечно-сосудистые осложнения и частота повторных вмешательств в группе БКА составляла 38%, а в группе КШ — 11% |
ACME: Сравнение результатов БКА и медикаментозного лечения ИБС (N.Engl. J. Med. 1992; 326:10)
|
Число больных — 207. Больные со стенокардией или недавно перенесенным ИМ, с положительным результатом нагрузочной пробы и одно сосудистым поражением по данным КАГ. Рандомизация: БКА (100 больных) либо поэтапная терапия (нитраты, - адреноблокаторы и/или антагонисты кальция; 107 больных)
|
Через 6 мес наблюдения в группе, в которой проводили БКА, было больше случаев исчезновения стенокардии, чем среди тех, кому проводили медикаментозное лечение (64% против 46%), улучшилась так же переносимость физической нагрузки (2,1 мин против 0,5 мин; р<0,001). Среди тех, кому проводили БКА, у 5 развился ИМ, 19 потребовалась повторная БКА, 7 — КШ; общая длительность пребывания в стационаре составила 324 сут. Среди тех, кому проводили медикаментозное лечение, общая длительность пребывания в стационаре составила 191 сут; 1 умер, у 3 развился ИМ, 11 потребовалась БКА, не было проведено ни одной операции КШ. Планируется сообщение по результатам трехлетнего наблюдения |
SAPAT: Шведское испытание аспирина при стенокардии (Lancet 1992; 340:1421) |
Число больных — 2000. Больные со стенокардией напряжения. Рандомизация: аспирин (75 мг/сут) + соталол либо монотерапия соталолом
|
В группе получавших аспирин частота ИМ и летальность были достоверно ниже по сравнению с контрольной группой
|
RISK: Испытание аспирина при нестабильной стенокардии (Lancet 1990; 336:827)
|
Больные обоего пола с нестабильной стенокардией. Рандомизация: аспирин в низких дозах либо плацебо
|
Аспирин в низких дозах достоверно снижает риск ИМ и летальность. Однако эффект этот проявляется лишь через 4 сут лечения. Показано, что лечение аспирином следует начинать с насыщающей дозы 160—325 мг растворимого препарата, а затем уже переходить на низкие дозы |
STAI: Испытание тикло пидина при нестабильной стенокардии (Circulation 1990:82:17) 1 |
Больные с нестабильной стенокардией. Рандомизация: тиклопидин либо плацебо
|
Тиклопидин столь же эффективно снижает риск ИМ и летальность, что и аспирин. Это позволяет предположить, что тиклопидин может служить альтернативой аспирину при аллергии к последнему
|
Испытание гепарина и аспирина при нестабильной стенокардии, проведенное в Монреальском кардиологическом институте (N. Engl. J. Med.1988; 19:1105)
|
Больные с нестабильной стенокардией. Рандомизация: аспирин, гепарин в/в, аспирин + гепарин в/в либо плацебо
|
Среди получавших гепарин и/или аспирин была ниже частота ИМ; среди получавших гепарин снизилась также частота случаев устойчивой к лечению стенокардии. Сравнительный анализ 7 клинических испытаний позволяет заключить, что аспирин снижает риск ИМ и летальность примерно на 50% (Вг. Med. J. 1994; 308:81). Назначение аспирина после прекращения терапии гепарином предотвращает возобновление нестабильной стенокардии (N. Engl. J. Med. 1992; 327:141) |
GABI: Немецкое исследование сравни тельной эффективности БКАиКШ (Circulation 1993;88: 506)
|
Число больных — 358, 79% из них — мужчины, средний возраст 58 ± 8 лет. Больные с клиническими проявлениями ИБС, с двух- и трехсосудистым поражением коронарных артерий. Рандомизация: БКА (средний объем вмешательства —2,5 ± 0,5 стеноза) либо КШ (в среднем2,5 ± 0,5 шунта). Критерий эффективнос ти — выживаемость в те чение года после вмеша тельства
|
После КШ пребывание в стационаре было более длительным, чем после БКА (21 ± 12 сут против 7 ± 7 сут), частота больничных ИМ была выше (8,3% против 2,4%); летальность КШ и БКА достоверно не различалась. За год наблюдения повторные вмешательства понадобились 40% больных после БКА и 10% после КШ. Стенокардия III и IV функционального класса через год отмечалась у 7% больных в обе их группах. Выводы: 1) КШ требует более длительного пребывания в стационаре и сопряжено с большим риском послеоперационного ИМ; 2) отдаленные результаты БКА и КШ одинаковы; 3) после БКА достоверно чаще требуется повторное вмешательство |