Глава II общие данные о современных методах лечения пораженных и больных

Лечение, или терапия (therapeia - гр.), - совокупность мероприятий, направленных на устранение или облегчение страданий и восстановление здоровья и трудоспособности больного человека.

Современная медицина использует средства и методы лечения, обеспечивающие воздействие на целостный организм больного, находящегося в неразрывной связи с окружающей его физической и социальной средой, и на отдельные проявления болезни.

Лечение, влияющее по преимуществу на причины, вызвавшие и усугубляющие болезнь, называется этиологическим. Лечение, воздействующее на механизмы развития болезни, именуется патогенетическим. Лечение, методы которого влияют на патологически измененные функции, а через них - на структуры вовлеченных в болезненный процесс тканей и органов, называется функциональным. Лечение, избирательно воздействующее на отдельные проявления заболевания, например уменьшающее боли, снимающее тошноту, способствующее отделению мокроты и т.д., называется симптоматически действующим. Сочетанное применение взаимодополняющих друг друга этиологически, патогенетически и симптоматически влияющих средств и методов терапии называется комплексным лечением.

Средства и методы лечения, используемые современной медициной, можно подразделить на три группы:

к первой группе относятся двигательный режим и лечебная физическая культура, лечебное питание, естественные природные и преформированные физические и бальнеологические факторы (физиотерапия, бальнеотерапия, климатотерапия, рентгенотерапия, массаж, механотерапия), уход за больным, психотерапия и трудотерапия;

вторую группу составляет лекарственная терапия;

в третью группу входят кровавые и бескровные оперативные вмешательства.

Двигательный режим. Характер двигательного режима зависит от задач лечения и тяжести состояния больного. В условиях стационара используются строгий постельный, постельный, палатный и свободный двигательные режимы. Строгий постельный режим исключает самостоятельные движения больного (в том числе смену положения) и имеет целью максимально использовать охранительное торможение, развивающееся при полном покое в центральной нервной системе, и предотвратить осложнения, которые могут возникнуть под влиянием движений (значительное усиление болей, смещение отломков костей при переломах, сдавление спинного мозга или нервных стволов при повреждениях позвоночника, возобновление остановленного кровотечения и др.). Наряду с лечебным воздействием строгий постельный режим может привести и к неблагоприятным последствиям, обусловленным резким ограничением движений (застойные явления в легких, образование тромбов в сосудах, нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта и др.). Строгий постельный режим применяется по специальным показаниям и, как правило, в течение короткого времени (например, в первые часы после операции, при обширных инфарктах миокарда, при множественных переломах и т.п.). Постельный режим допускает выполнение больным самостоятельно или с помощью медицинского персонала ряда активных движений (прием пищи, туалет, повороты лежа в кровати). С улучшением состояния больному разрешается садиться в кровати, не опуская ног. Этот режим не нарушает основных проявлений охранительного торможения и в то же время менее опасен неблагоприятным воздействием гиподинамии. Палатный режим назначается при показаниях к увеличению двигательной активности больного. Ему разрешается сидеть, вставать и медленно ходить в пределах палаты. Развитие осложнений, вызываемых гиподинамией, при этом почти исключается. При свободном режиме двигательная активность больного регулируется путем ее дозировки (ограничение ходьбы, подъемов по лестнице, прогулок и общей длительности пребывания в движении на протяжении дня). Некоторым больным разрешается участвовать в малоутомительных спортивных играх или развлечениях (настольный теннис, крокет, простейшие аттракционы и т.п.).

В санаторно-курортных и амбулаторно-поликлинических условиях используются щадящий, тонизирующий и тренирующий двигательные режимы. Для щадящего режима характерна двигательная активность, противодействующая неблагоприятным проявлениям гиподинамии, но не превышающая пределов сниженной приспособляемости больного к мышечной деятельности. При тонизирующем режиме двигательная активность должна мобилизовывать и постепенно увеличивать приспособление организма к мышечной деятельности и предупреждать проявление неблагоприятных последствий гиподинамии. При тренирующем режиме двигательная деятельность должна способствовать совершенствованию функций и морфологических структур организма, восстановлению работоспособности, являясь ведущим средством реабилитации больных.

Назначаемый больным двигательный режим меняется в соответствии с течением заболевания.

Физические упражнения как основное средство лечебной физической культуры являются наиболее существенной составной частью двигательного режима.

Лечебное питание (диетотерапия). Этот вид лечения при большинстве заболеваний обеспечивает активное вмешательство в течение патологических процессов, воздействие на патогенез и реже на этиологию заболевания. Диетотерапия может являться одним из основных средств комплексного лечения (при нарушении обмена веществ, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и т.п.), создавать в организме необходимый лечебный фон, усиливать действие лекарственных средств (сердечных, желчегонных, мочегонных и т.п.) и обеспечивать специфические методы лечебного воздействия (при бессолевой диете, при диете, богатой витаминами, и др.). В зависимости от задач диетотерапии определяются состав пищи, ее калорийность, способы приготовления, режим питания. Состав пищи может характеризоваться снижением в нем углеводов, жиров, хлористого натрия и других питательных веществ или значительным увеличением белков, витаминов, некоторых солей, дополнением препаратов железа, йода, магния и т.п. Общая калорийность пищи может быть пониженной (при ожирении, при резко сниженной двигательной активности), вплоть до использования в необходимых случаях голодной диеты, или повышенной (при росте энерготрат организма, вызванных эндокринными и другими Заболеваниями, сопровождающимися повышенным обменом веществ, и при явлениях истощения). Существенны способы приготовления пищи. При необходимости максимально щадить желудочно-кишечный тракт от механических раздражений и экстрактивных веществ пища подвергается возможно большему размельчению, приготовляется на пару, исключается использование раздражающих приправ и т.д. Специальные диеты применяются при диабете, ожирении, заболеваниях печени. Имеются особые диеты: противоаллергические, противосклеротические, противовоспалительные и др. Время и число приемов пищи на протяжении суток, состав и калорийность отдельных приемов определяются в соответствии с конкретными задачами диетотерапии. Например, после резекции желудка легкоусвояемая жидкая или полужидкая пища высокой калорийности принимается малыми дозами на протяжении ряда месяцев.

Уход за больным (гипургия). Это одна из составных частей комплексного лечения. К уходу относятся обеспечение гигиенической обстановки, наблюдение за больным, выполнение врачебных назначений. Гигиеническая обстановка создается путем поддержания чистоты в палатах, регулярного их проветривания, своевременного использования гигиенических ванн, частой смены белья, систематического обмывания или обтирания больных, которым по их состоянию противопоказана ванна, дезинфицирующими жидкостями (спиртом и др.), применения подкладных кругов для предупреждения пролежней и т.д. В палатах и прилегающих к ним помещениях необходимо соблюдать достаточную тишину. Медицинский персонал должен бесшумно выполнять все манипуляции по уходу за больными и уборке палат и подсобных помещений. Тяжелых больных, мешающих покою остальных, следует изолировать в отдельные палаты. Репродукторы и телевизоры надо размещать в холлах и комнатах отдыха и включать их в строго определенные часы. К числу мероприятий по уходу за больными относится наблюдение медицинского персонала за их состоянием и изменениями этого состояния (общий вид больного, пульс, окраска кожи, дыхание, состояние полости рта, деятельность кишечника, мочеотделение и др.). Если наблюдение должно быть непрерывным, выделяется индивидуальный пост медицинской сестры, готовой при первом появлении признаков ухудшения в состоянии больного оказать ему немедленную помощь и при необходимости вызвать дежурного врача. Специальным разделом ухода является выполнение врачебных назначений (выдача лекарств, инъекции лекарственных веществ, наложение компрессов, проведение различных втираний, постановка пиявок и др.). К этому же разделу относится подготовка больных к диагностическим мероприятиям - рентгенологическим и электрокардиографическим исследованиям, исследованиям желудочного сока и т.п., а также контроль за их своевременным выполнением.

При некоторых заболеваниях больные требуют специального ухода: изоляции при инфекционных заболеваниях, дыхания кислородом после операций на грудной клетке и т.п.

При всех мероприятиях по уходу за больными крайне важно заботливое, ровное, внимательное отношение к ним, стремление возможно полнее и лучше выполнить не только врачебные назначения, но и просьбы больных, максимально щадить психику больных и создавать у них уверенность в благоприятном исходе заболевания. Это в равной мере относится как к врачебному, так и к среднему и младшему медицинскому персоналу.

Психотерапия. К психотерапии относятся различные виды психического воздействия на больного, используемые медицинским персоналом по строгой системе в соответствии с формой заболевания и особенностями личности больного. Оно основано на том, что слово для человека - условный раздражитель, обладающий таким широким диапазоном действия, как никакие другие. Через вторую сигнальную систему слово оказывает влияние на подкорку и все соматические и - эндокринно-вегетативные функции. При сочетании слова с безусловнорефлекторным раздражителем их совместное воздействие значительно сильнее, чем при раздельном применении. Наиболее широко психотерапия используется при функциональных заболеваниях центральной нервной системы и при психических заболеваниях. Методы психотерапии подразделяются на осуществляемые в состоянии бодрствования и применяемые в гипнозе (сугесгивная терапия).

Психотерапия в состоянии бодрствования предусматривает:

- ознакомление больного с сущностью его заболевания и обсуждение его реакций на болезнь с целью преодолеть тревожно-мнительное или негативное отношение к лечению;

- обсуждение с больным травмирующих его переживаний, условий жизни и других причин, усугубляющих заболевание, а также возможностей исключить их действие и сосредоточить совместные усилия на выздоровлении;

- мобилизацию, больного на тщательное выполнение лечебных мероприятий и режима.

Одной из задач психотерапии в состоянии бодрствования является потенцирование (усиление) действия отдельных средств и методов лечения: следует разъяснять сущность и высокую эффективность терапевтического влияния применяемого лечебного средства или метода, многократно обращать внимание больного на признаки этого положительного влияния, предварять использование лечебного средства или метода напоминанием о его большой лечебной ценности. Психотерапия в состоянии бодрствования применяется как в индивидуальной форме, так и в групповой (при однородных заболеваниях).

Сугестивная психотерапия проводится в форме внушения при погружении больного в гипноз. Она сочетается с методами психологического воздействия, используемыми в состоянии бодрствования.

Трудовая терапия. Этот вид лечения предусматривает Применение трудовых процессов (или их элементов) и трудовой деятельности в лечебных целях. При использовании трудовых процессов в форме отдельных трудовых операций (строгание, распиловка и т.п.), не завершающихся изготовлением каких-либо предметов, воздействие трудотерапии не отличается существенно от воздействий скальной лечебной гимнастики. Несколько больший лечебный эффект трудотерапии обусловлен целенаправленностью движений, их многократным выполнением, психологическим влиянием обстановки мастерская), в которой она проводится. Эта форма трудотерапии используется преимущественно при лечении различных нарушений движений верхних конечностей вследствие повреждений, заболеваний, оперативных вмешательств. Трудотерапия в форме деятельности, завершающейся изготовлением того или иного продукта труда (конверты, переплет книги, вышивка и т.п.) или выполнением конкретного задания (уборка снега с определенной территории, прополка обусловленного заданием количества грядок, выполнение чертежа, печатание рукописи на машинке), может быть использована для завершения восстановления нарушенной функции верхней конечности, для активизации двигательного режима больного, для обучения определенным видам труда при необходимости смены профессии, в целях психотерапевтического воздействия. Такая трудотерапия имеет особенно большое значение для восстановления профессиональной трудоспособности или для предстоящего трудоустройства больного, переводимого на инвалидность.

Характеристика физиотерапии, массажа и лечебной физической культуры, относящихся к первой группе средств и методов лечения, дана в специальных главах (см. главы III, IV, V).

Лекарственное лечение. Современная медицина владеет очень богатым и постоянно расширяющимся арсеналом лекарственных средств. К ним относятся разнообразные лекарственные растения (например, красавка, содержащая атропин, обладающий широким диапазоном лечебного действия: расслабление гладкой мускулатуры, снижение секреции желез, повышение возбудимости дыхательного центра и др.; ревень, гликозиды которого действуют как слабительные и вяжущие вещества); неорганические, (например, йод, кальций, соляная кислота) и органические (например, сахара, спирты) химические вещества, в том числе многие специально синтезируемые лекарственные препараты; эндокринные (гормональные) препараты, получаемые из желез внутренней секреции и других органов животных или синтезируемые химическим путем (например, инсулин, адренокортикотропный и другие гормоны); витамины, получаемые из растений, из различных органов и тканей животных и искусственно синтезируемые.

К широко распространенным лекарственным веществам принадлежат антибиотики - вещества микробного (например, пенициллин, продукт одной разновидности плесени), животного (например, лизоцин, экмолин) и растительного (например, фитонциды) происхождения. Большинство антибиотиков добывается путем выращивания продуцирующих их организмов на соответствующих средах и последующей обработки, необходимой для получения чистых продуктов.

Как лекарственные вещества применяются также кровь и кровезаменители, желудочный сок, желчь и другие препараты, получаемые с использованием специальной технологии, и, наконец, различные яды животного и растительного происхождения (змеиный и пчелиный, опий и его производные, стрихнин и др.).

Лекарственные вещества в зависимости от способов их использования подразделяются на наружные, наносимые на кожу и видимые слизистые; внутренние, вводимые через рот или прямую кишку; ингаляционные, применяемые путем вдыхания парообразных или газообразных веществ и распыленных мельчайших частиц раздробленных твердых веществ или жидкостей; вводимые с нарушением целостности кожных покровов или слизистых (парентерально) внутрикожно, подкожно, внутримышечно, в кровеносные сосуды (в вены и реже в артерии), суставы, спинномозговой канал ,брюшную полость и полость черепа при помощи шприца и иглы для инъекций или специальных приспособлений для вливаний.

Различают твердые, жидкие, мягкие, промежуточной консистенции, ингаляционные формы лекарственных веществ. К твердым лекарственным веществам относятся порошки, таблетки, пилюли и др.; к жидким - растворы, микстуры, капли, настои, отвары, эмульсии и слизи; к мягким и промежуточным - мази, пасты, пластыри, свечи; к ингаляционным - парообразные и газообразные вещества, а также распыленные настои, отвары и мельчайшие раздробленные твердые вещества.

При непосредственном влиянии на ткани лекарственные вещества в месте соприкосновения могут вызвать местный эффект (например, прижигающее действие) или изменения рефлекторного характера (например, местное расширение сосудов или местное обезболивание). При всасывании в кровь лечебный эффект зависит от особенностей избирательного или общего действия лекарственного вещества. Он может проявиться в улучшении сердечной деятельности, нормализации, (повышении или понижении) кровяного давления, снижении высокой температуры, уменьшении возбуждения, болей, развитии сонного торможения, активизации моторной и секреторной функций желудочно-кишечного тракта, повышении выделительной деятельности почек, активизации или угнетении воспалительных процессов, подавлении жизнедеятельности или уничтожении болезнетворных организмов и т.п. Отдельные лекарственные вещества, например способствующие отхаркиванию мокроты, оказывают свое лечебное влияние в фазе их выведения из организма.

Используемые лекарственные вещества дозируются по количеству, потребляемому за один прием, по числу приемов в сутки и по количеству дней применения. Однократный прием назначается для веществ, оказывающих непосредственное быстрое действие, например при острых приступах болей за грудиной (при стенокардии). Действие большинства лекарственных веществ проявляется лишь при их многократном использовании (курс лечения), при суммарном (коммулятивном) влиянии, например при применении антибиотиков.

Лекарственные вещества применяются по самым различным показаниям (при заболеваниях внутренних органов, инфекционных заболеваниях, заболеваниях нервной системы, заболеваниях глаза, уха, горла и носа, хирургических и других заболеваниях).

Средства и методы лечения, относящиеся к первым двум группам, называются консервативными.

К третьей группе лечебных средств и методов принадлежат кровавые оперативные вмешательства, производимые с рассечением кожных покровов и других тканей, например удаление воспаленного отростка слепой кишки (аппендэктомия) или воспаленного желчного пузыря (холецистэктомия), и бескровные хирургические вмешательства, например бескровное вправление вывиха сустава или грыжи живота, устранение непроходимости кишечника, исправление деформации стопы (косолапости) методом этапных редрессаций и др.

Современная хирургия подразделяется на большое число узких специальностей. К ним относятся хирургия брюшной полости, грудная хирургия (хирургия сердца, легких и крупных сосудов), нейрохирургия (хирургия центральной и периферической нервной системы), ортопедия и травматология (хирургия опорно-двигательного аппарата), урология (хирургия почек и мочевыводящих путей), оперативная офтальмология (хирургия глаз), оперативная оториноларингология (хирургия уха, горла, и носа), челюстно-лицевая хирургия и др.

Каждая из узких хирургических специальностей имеет свои разработанные методы кровавых и бескровных вмешательств и так называемого специализированного лечения (уход, диетотерапия, лекарственная терапия, физиотерапия и др.).