- •Кубанский государственный медицинский университет
- •Оглавление
- •Список сокращений и условных обозначений
- •Предисловие
- •Введение
- •Глава 1. Понятие предмета клиническая токсикология
- •1.1. Классификация токсикантов
- •1.2. Классификация отравлений
- •Глава 2. Этиология и патогенез острых отравлений.
- •2.1. Определение понятия интоксикация.
- •2.2. Токсикокинетика.
- •2.3. Токсикодинамика.
- •2.4. Факторы, определяющие тяжесть интоксикации.
- •2.5. Свойства токсикантов и рецепторы токсичности.
- •2.6. Синдром эндогенной интоксикации.
- •2.7. Детоксикационные системы организма.
- •Глава 3. Основные методы диагностики и лечения экзогенных отравлений.
- •3.1. Клиническая диагностика острых экзогенных отравлений.
- •1. Токсический гастрит и гастроэнтерит:
- •2. Органические поражения пищеварительного тракта:
- •3.1.1.4 Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности при острых экзогенных отравлениях.
- •Глава 4. Интенсивная терапия острых экзогенных отравлений.
- •I. Стимуляция естественных процессов элиминации токсикантов из организма:
- •II. Антидотная (фармакологическая) детоксикация.
- •III. Методы искусственной физико-химической детоксикации.
- •4.1.1.2. Метод форсированного диуреза
- •1. Осмотические диуретики.
- •4.1.1.3. Лечебное гиперпноэ (Лечебная гипервентиляция).
- •4.1.2.1. Регуляция ферментативной активности.
- •4.1.2.2. Усиление окисления
- •4.1.2.3. Лечебная гипотермия
- •4.1.2.4. Гипербарическая оксигенация.
- •4.2. Специфическая (антидотная) детоксикация.
- •4.2.1. Химические (токсикотропные) противоядия.
- •4.2.2. Биохимигеские (токсико-кинетигеские) антидоты.
- •4.2.3. Фармакологигеские антидоты.
- •4.2.4. Антитоксическая иммунотерапия.
- •4.3. Методы искусственной физико-химической детоксикации.
- •4.3.1. Аферетические методы
- •4.3.1.1. Методы разведения крови (гемодиллюция)
- •4.3.1.2. Гемаферез – операция замещения крови.
- •4.3.1.3. Плазмаферез (плазмообмен)
- •4.3.2.1. Гемодиализ.
- •4.3.2.5. Перитонеальный диализ
- •4.3.3. Методы сорбционной детоксикации.
- •4.4. Симптоматическая терапия.
- •4.4.1. Медицинские мероприятия при химическом ожоге органов жкт:
- •4.4.3. Интенсивная терапия острых экзогенных отравлений, сопровождающихся формированием одн.
- •4.4.4. Интенсивная терапия синдрома острой сердечно-сосудистой недостаточности.
- •4.4.5. Интенсивная терапия гепаторенальной недостаточности при острых экзогенных отравлениях.
4.1.2.1. Регуляция ферментативной активности.
Биотрансформация токсикантов является одним из важнейших путей естественной детоксикации организма. Данный метод детоксикации организма основан на изменении активности ферментативных систем, принимающих участие в биотрансформации токсинов, таким образом, чтобы максимально снизить концентрацию наиболее токсичных веществ путем усиления их метаболических превращений в менее токсичные, или не токсичные соединения (индукция), или предотвращение образования более токсичных соединений (ингибирование) – например, ингибирование метаболических систем, участвующих в т.н. летальном синтезе. Наибольшей активностью в этом плане обладают ферментативные системы печени - микросомальное окисление ксенобиотиков с участием ферментов системы цитохрома Р450.
Индукторы в настоящее время применяют при отравлении веществами, метаболиты которых отличаются значительно меньшей токсичностью, чем исходно попавшее в организм токсическое вещество.
Наиболее изученными индукторами являются:
Барбитураты (фенобарбитал, бензобарбитал);
Гепатопротекторы (флумецинол по 50—100 мг на 1 кг массы тела 4 раза в день);
Реамбирин (5% раствор 400 мл внутривенно в течение 2-3 суток)
Гипохлорит натрия;
ГБО.
Особенностями действия индукторов ферментативной активности является то, что лечебное действие большинства этих препаратов начинает проявляется через 1,5-2 суток. С связи с этим применение этих препаратов целесообразно прежде всего при отравлениях, для которых характерна длительная токсикогенная фаза.
Применение индукторов ферментативной активности показано при отравлениях:
- стероидными гормонами
- антикоагулянтами кумаринового ряда
- контрацептивными средствами стероидной структуры
- анальгетиками группы пиразолона
- сульфаниламидами
- противоопухолевыми препаратами (цитостатиками)
- витамином D3
- инсектицидами из группы карбаминовой кислоты (диоксикарб, пиримор, севин, фурадан)
- фосфорорганическими соединениями (актеллик, валексон, хлорофос).
Ингибиторы используют преимущественно при отравлении такими соединениями, биотрансформация которых протекает по типу «летального синтеза», т.е. с образованием более токсичных метаболитов.
Представителями ингибиторов являются:
- ниаламид (ингибитор моноаминооксидазы);
- хлорамфеникол (2-10 г/сут внутрь при отравлении дихлорэтаном и бледной поганкой);
- этанол (отравление метиловым спиртом) и др.
Как и при использовании индукторов ферментативной активности клиническая эффективность ингибиторов при отравлении веществами, претерпевающими в организме летальный синтез, ограничена, так как их ингибирующее действие развивается на 3-4-е сутки, когда токсикогенная фаза большинства отравлений уже на исходе.
4.1.2.2. Усиление окисления
Наиболее доступным методом усиления окисления в организме в настоящее время является инфузия гипохлорита натрия (ГХН). Использование этого препарата позволяет:
- ускорить биотрансформацию токсичных веществ за счёт освобождения активного кислорода и хлора, которые интенсивно окисляют гидрофобные токсичные вещества;
- способствует окислению липидных структур бактериальных клеточных мембран, нарушая их проницаемость;
- модификация деятельности окислительных ферментов - модуляция детоксикационной функции печени (цитохрома Р450);
- умеренная активность в отношении дезагрегации эритроцитов и тромбоцитов;
- улучшение оксигенационных характеристик крови (повышение парциального давления кислорода, насыщение крови кислородом, возрастание капиллярно-венозной разницы по кислороду).
- уменьшение выраженности эндотоксикоза за счёт быстрого снижения в крови уровня «средних молекул».
Таблица
Методика терапии острых отравлений гипохлоритом натрия
Технологические параметры |
Оборудование, техника проведения, режимы |
Аппаратура |
Аппарат электрохимической детоксикации организма ЭД0-4 с магистралями |
Сосудистый доступ |
Катетеризация центральных вен Катетеризация периферических вен |
Предварительная подготовка |
Не требуется |
Гемодилюция |
Медикаментозная и инфузионная коррекция гипогликемии, гипокалиемии и ацидоза. До сеанса рекомендуется введение хлоропирамина (1-2 мл 1% раствора), преднизолона (30-60 мг) в/м, в/в |
Премедикация |
Не требуется |
Гепаринизация |
Не требуется |
Способ инфузии ГХН |
Внутривенно капельно |
Скорость инфузии ГХН |
При изолированном применении — 7-10 мл/мин При использовании в экстракорпоральном контуре — 13 мл/мин |
Объем инфузии ГХН |
400 мл |
Рекомендуемые режимы |
При использовании одновременно с гемосорбцией — инфузия ГХН в течение первых 30 мин на входе в колонку. Для лечения метгемоглобинемии и алкогольной интоксикации — однократная инфузия. При алкогольном делирии — 3-4 ежедневных инфузии, в случаях его тяжелого течения — до двух инфузий ГХН в день. Рекомендуемая концентрация ГХН — 600 мг/л (0,06%) |
Показания к применению |
Клинические: - отравление лекарственными препаратами, - алкогольный делирий, - алкогольная интоксикация; - отравления метгемоглобинобразователями Лабораторные: - лабораторные признаки эндотоксикоза; - длительная экспозиция токсических веществ в организме. |
Противопоказания |
ОССН (коллапс), ЖКК; Отравления ФОС (токсикогенная фаза); Гипогликемия; Гипокалиемия; Ацидоз; Выраженная коагулопатия |
Осложнения |
Нейровегетативные: - озноб; - гипертермия; - нестабильность АД; - асептические периферические флебиты |
В процессе проведения терапии растворами ГХН следует учитывать, что раствор с концентрацией 300 мг/л имеет низкую клиническую эффективность, а растворы с концентрацией 1200 мг/л применяют только наружно. Оптимальная концентрация ГХН, таким образом, концентрация, равная 600 мг/л.