Глава 2. Сестринская история болезни
I. Титульный лист
Наименование лечебного учреждения БМУ КОКБ
Дата и время поступления 01.03.2014 г. в 17.20.
Отделение кардиологическое палата №5
Непереносимость лекарственных препаратов нет
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет и прочие нет
Ф.И.О. Козлов Николай Петрович
Возраст 63 года
Постоянное место жительства: Курская обл., Курский р-н, п. Анахино, ул. Лесная, 1
Место работы, профессия, должность пенсионер
Телефон экстренной связи тел. 26-45-01
Кем направлен поликлиника Курского района
Клинический диагноз Гипертоническая болезнь, II стадия
Студент Григорьева Ирина Андреевна группа 3 м/с
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами.
Субъективные данные |
Объективные данные |
Проблема пациента |
ДЫХАНИЕ Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________ ____________________________________________________________ |
Окраска кожных покровов и слизистых бледные Частота дыхания 16 в мин Глубина дыхания средней глубины Ритм дыхания ритмичное Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая) Запах: да нет Пульс 92 в мин.; ритмичный аритмичный АД 180 / 100 мм рт.ст. Пульс твердый, напряженный |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Тахикардия Повышение артериального давления (гипертензия)
|
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ Жажда: да нет Аппетит (сохранен повышен понижен отсутствует) Что предпочитает жареную, жирную пищу Погрешности в диете: да нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться: да нет Дополнения/замечания сестры: не знает о диете при повышении АД |
Диета № 10 Рост 179 см. Вес 85 кг Долженствующий вес 79 кг Суточное потребление жидкости 1000 мл Характер рвотных масс съеденной пищей Зубные протезы: да нет Нарушение жевания: да нет Нарушение глотания: да нет Гастростома: да нет ___________________________________________________________________________ |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Снижение аппетита Дефицит знаний о рациональном питании, о диете
|
ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула 1 раз в сутки Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси нет Недержание кала: да нет Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество 700 мл Встает ночью: да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________
|
Колостома (илеостома) нет Вздутие живота: да нет Характер мочи (обычная мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер нет _________________________ Цистостома: да нет _________________________ Отеки: да нет
|
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена
|
СОН Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессоница) Постельный комфорт: да нет ______________ Дополнения/замечания сестры: _____________ |
Спит ночью: да нет Днем: да нет _____________________________________________________________________________________________________________________________ |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена
|
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд: да нет Локализация ________ Заботится ли о своей внешности да Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться да Дополнения/замечания сестры: _____________ |
Состояние кожи и слизистых (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор сохранен Пролежни нет Другие дефекты (расчесы, опрелости) нет Слизистые оболочки чистые Запах изо рта: да нет Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная) |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена
|
ПОДДЕРЖАНИЕ температуры ТЕЛА Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________ |
Температура тела 36,6°С ____________________________________________________________________________________________________ |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена
|
БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия нет Курение не курит Алкоголь (избыточно) нет Падения: да нет Частые стрессовые ситуации: да нет Другие нет Отношение к болезни спокойное Способность самостоятельно принимать лекарства есть Потребность в информации имеется Боль да, головная боль в затылочной области Что дает облегчение прием гипотензивных средств, положение полулежа Дополнения/замечания сестры: не считает это состояние заболеванием |
Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: да, нет, бывают эпизоды дезориентации нет Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные протезы, трость, др. нет Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нет
|
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Головная боль в затылочной области Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике
|
ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно: да, нет Передвигается с помощью без посторонней помощи Ходит до туалета: да нет Поворачивается в постели: да нет Дополнения/замечания сестры: отмечает головокружение |
Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)
|
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Головокружение |
ОБЩЕНИЕ Семейное положение женат Поддержка семьи: да нет Поддержка вне семьи родственники Трудности при общении нет Дополнения/замечания сестры: _____________ |
Сознание ясное Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память соответствует возрасту Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен) |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена
|
ОТДЫХ И ТРУД Досуг сельхозработы в огороде Трудоспособность: да нет Дополнения/замечания сестры: не может работать и отдыхать из-за головной боли и головокружения
|
|
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Нарушение работоспособности и возможности отдыхать
|
Нарушенные потребности:
Есть.
Пить.
Выделять.
Избегать опасности.
Быть здоровым.
Двигаться.
Работать.
Отдыхать и общаться.
Проблемы пациента:
Настоящие:
Головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД.
Гипертензия.
Головокружение, мелькание мушек перед глазами.
Рвота.
Тахикардия.
Снижение аппетита.
Снижение трудоспособности.
Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике.
Дефицит знаний о диете.
Приоритетная:
Головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД.
Гипертензия.
Потенциальные:
Риск ухудшения состояния.
Высокий риск развития осложнений (гипертонического криза, нарушения зрения, острого инфаркта миокарда, мозгового инсульта, острой почечной недостаточности).