XI пара - добавочный нерв (n. Accessorius).

Обследование начинают с осмотра грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц, отмечают положение головы. При сокращении грудино-ключично-сосцевидной мышцы голова поворачивается в противоположную сторону и вверх, таким образом, левая мышца поворачивает голову вправо, а правая – влево. Для обследования этой функции больного просят поворачивать голову в одну, а затем в другую сторону, а врач при этом оказывает ему противодействие, положив ладонь на ту сторону головы, в какую осуществляется движение.

При сокращении трапециевидной мышцы, поднимается надплечье. Для исследования силы этой мышцы больного просят «пожать плечами», а врач, положив ладони на надплечья больного, пытается ему противодействовать. Поражение нерва проявляется атрофией и парезом мышц, а раздражение – клонические судороги головы в противоположную сторону, тикообразные подёргивания надплечий, кивательные движения. Односторонний тонический спазм мышц вызывает кривошею (тортиколиз).

Хii пара - подъязычный нерв (n. Hypoglossus).

Исследование функции нерва начинают с осмотра языка полости рта, просят больного пошевелить языком, а затем показать его полностью, выдвинув за линию зубов. При двустороннем поражении язык полностью неподвижен в полости рта, не выдвигается за линию зубов, нарушается речь и глотание – это глоссоплегия. При одностороннем поражении (гемиглоссоплегия) язык выдвигается изо рта, но мышцы здоровой половины языка при высовывании отклоняют его в слабую сторону. Для исключения симуляции больного просят облизать противоположный угол рта.

Важно различать центральный и периферический парез мышц языка. При центральном поражении язык имеет нормальную складчатость с обеих сторон, атрофии, фасцикуляций нет. Язык отклоняется от очага поражения.

При периферическом парезе выявляется атрофия слизистой языка на стороне поражения в виде истончённости, повышенной складчатости, также здесь могут наблюдаться фасцикулярные подёргивания. Язык отклоняется в сторону очага. Периферический парез языка входит в состав бульбарного синдрома.

Обследование чувствительной сферы.

Для правильного и полного исследования чувствительной сферы необходимо, чтобы больной был раздет. Прежде необходимо выяснить где, когда и как бывают болевые ощущения, т.е. локализацию, периодичность и зависимость боли от каких либо факторов. Необходимо установить вид боли (местная, проекционная, иррадиирующая, отраженная) и её характер (острая или тупая, пульсирующая или давящая и т.д.).

Далее исследуют болевые точки и симптомы натяжения. При поражении плечевого сплетения выявляются болевые точки Эрба (на 2 см выше ключицы). При поражении пояснично-крестцового сплетения болевые точки Гара (над остистыми отростками L4, L5, S1 позвонков и паравертебрально на том же уровне). При поражении седалищного нерва болевые точки Балле (в месте выхода седалищного нерва из полости таза, в области ягодичной складки, в средней части подколенной ямки, кзади от головки малоберцовой кости, в средине икроножной мышцы, сзади от внутренней лодыжки).

Симптомы натяжения определяются при поражении задних корешков, сплетений и стволов периферических нервов.

1. Симптом Ласега: в положении больного лёжа, врач поднимает его выпрямленную ногу, при поражении седалищного нерва возникают боли по задней поверхности бедра и голени. Затем сгибают ногу в коленном суставе – боль исчезает.

2. Симтом Нери – сгибание головы вперёд вызывает боль в пояснице при пояснично-крестцовом корешковом синдроме.

3. Симптом Дежерина – при кашле, чихании, натуживании возникает боль в пояснице при пояснично-крестцовом корешковом синдроме.

4. Симптом Бехтерева – резкое прижатие колена к постели при положении больного на спине, вызывает боль по задней поверхности бедра и голени при поражении седалищного нерва.

5. Симптом Виленкина – сильная перкуссия ягодицы вызывает иррадиацию боли по ходу седалищного нерва.

6. Симптом Турина – резкое разгибание большого пальца стопы вызывает боль в области икроножной мышцы при пояснично-крестцовом корешковом синдроме.

7. Симптом Сикара – резкое тыльное сгибание стопы вызывает боли по ходу седалищного нерва.

8. Симптом Мацкевича – болезненность при натяжении бедренного нерва: у больного, лежащего на животе сгибают ногу в коленном суставе, при этом возникают боли по передней поверхности бедра.

9. Симптом Вассермана – больному, лежащему на животе пытаются поднять разогнутую в колене ногу. При поражении бедренного нерва боль возникает по передней поверхности бедра.

Для выявления парестезий, больного спрашивают, не бывают ли у него вне зависимости от занимаемой позы чувства онемения конечностей, необычных ощущений (покалывания, жжения, похолодания, «ползания мурашек»).

Исследуют тактильную чувствительность – чувство прикосновения. Больного предупреждают, что ему будут наноситься прикосновения, он должен говорить «чувствую» или «нет». Просят больного закрыть глаза и наносят лёгкие прикосновения кусочком бумаги или ваты в зонах сегментарной и невральной иннервации.

Вибрационная чувствительность исследуется с помощью камертона С128, который устанавливают на различные костные выступы тела больного (запястья, лодыжки, грудина, ключицы и т.д.), отмечается длительность и интенсивность вибрации.

Чувство давления исследуется с помощью надавливания тупым предметом на разные участки тела больного. Для выявления чувства массы больного просят определить разницу в массе двух предметов, положенных на ладони.

Затем проверяют болевую чувствительность. Больного предупреждают, что ему будут наноситься лёгкие уколы, а он должен говорить «остро» или «тупо». Болевую чувствительность проверяют по дерматомам и в зонах иннервации периферических нервов. По такому же принципу проверяют температурную чувствительность, прикладывая к коже больного пробирки с тёплой (40-45 градусов) и холодной (5-10 градусов) водой. Обычно область нарушения тепловой чувствительности шире, чем холодовой.

Глубокая или проприоцептивная чувствительность исследуется также с закрытыми глазами. Врач совершает пассивные движения небольшой амплитуды во всех суставах конечностей, начиная с дистальных. Больной при этом должен определить характер и направление движения. В норме определяется движение в межфаланговых суставах с амплитудой 1-2 градуса.

Кинестетическая чувствительность исследуется на туловище и лице передвижением кожной складки в различных направлениях.

Одновременно с исследованием проприоцептивной чувствительности определяется и чувство локализации, относящееся к сложным видам чувствительности. Больного спрашивают, к какому месту прикоснулся врач, какой он взял палец больного и т.д.

К сложным видам чувствительности также относится стереогноз – определение предметов на ощупь. Больному с закрытыми глазами вкладывают в руку предмет и просят его назвать или охарактеризовать. Необходимо помнить, что это исследование возможно при сохранности простых видов чувствительности (поверхностная, глубокая, тактильная).

Двумерно-пространственное чувство определяется на любом участке тела больного. Тупым предметом врач рисует на коже больного простые геометрические фигуры, буквы, цифры, и больной с закрытыми глазами должен их узнавать.

Чувство дискриминации - ощущение одновременно наносимых двух раздражителей, исследуется с помощью циркуля Вебера, ножки которого снабжены двумя иглами. Больного просят закрыть глаза и наносят ему лёгкий укол одновременно двумя ножками циркуля. Пациент должен сказать сколько уколов он ощущает, если два, то расстояние между ножками уменьшают до тех пор пока больной не будет различать два укола как один. Это расстояние отмечают. Оно различно на разных участках поверхности тела: 1мм на кончике языка, 2-4 мм на ладонной поверхности пальцев, 8-12 мм на ладони, 20-30 мм на тыле кисти, 60-70 мм в межлопаточной области.